KV.2016.00028

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00028

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Keller Urteil vom

30. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Avanex Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1962, ist bei der Avanex Versicherungen AG (nachfolgend Avanex) für die Leistungen der obligatorischen Krank en pflegeversicherung versichert . Am 30. April

2015 ersuchte Dr.

med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, die Avanex um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene Feinnadelvibrationslipektomie (Urk. 9/M1).

Mit Verweis auf die Empfehlung des Vertrauensärztlichen Dienstes

lehnte die Avanex am 21. Mai 201 5 eine Kostenübernahme formlos ab (Urk. 9/K2). Nach Intervention durch die Versicherte (Urk. 9/K5)

nahm die Avanex weitere Abklärungen vor (Urk. 9/K7-K9, Urk. 9/M2) . In der Folge lehnte die Avanex mit Verfügung vom

6. November 2015 die Übernahme der Kosten für die Liposuktion aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung voll umfänglich ab (Urk. 9/K10).

Nach Eingang der von der Versicherten dagegen am 26. November 2015 und 12. Januar 2016 erhobene n Einsprache (Urk. 9/K11, Urk. 9/K13) nahm Dr.

med. Z.___, Vertrauensarzt Helsana Versicherungen AG, am

23. Febru ar 2016 Stellung (Urk. 9/M3). In der Folge wies die Avanex mit Entscheid vom 25. Februar 2016 (Urk. 9/K15 = Urk. 2) die Einsprache ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Februar 2016 (Urk. 2) erhob die Ver sicherte am 11. April 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzu heben und die Avanex sei zu verpflichten, die gesamten Kosten für die Operationen und Behandlung en im Totalbetrag per 13. April

2016 von Fr. 40‘300.-- zu übernehmen (Urk. 1 S. 2).

Die Avanex beantragte m it Beschwerdeantwort vom

28. April 2016 (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2. Mai 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leis tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 1.2

Die Übernahmepflicht des Kran kenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wo bei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.

Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diag nos tische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E.

6.1). Die Zweck mässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allen falls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlich keitserfordernis b ezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Ver hält nis mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missver hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass bei der Beschwerdeführerin keine körperlichen Beschwerden mit Krank heits wert vorliegen würden. Jedenfalls seien keine körperlichen Funktions stö rungen ausgewiesen, erst recht keine erheblichen (S. 5 Ziff. 7). Auch psy chi sche Beschwerden seien nicht ausgewiesen (S. 5 Ziff. 8). Ein Krankheits wert im Rechtssinne sei somit nicht hinreichend ausgewiesen, womit eine Leis tungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung entfalle (S. 6 Ziff. 9).

Auch die weitere Voraussetzung, wonach kostengünstigere Möglichkeiten der Behandlung der Beschwerden zu keinem genügenden Erfolg geführt hätten, sei nicht erfüllt (S. 6 Ziff. 10). Der Vollständigkeit halber sei darauf hinzu weisen, dass auch die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Feinnadel vibrationsliposuktion nicht hinreichend ausgewiesen sei (S. 6 Ziff. 11). Mit Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin ergänzend darauf hin, dass das Lipödem nicht geheilt werden könne. Die zur Leistungsübernahme erfor derlichen WZW-Kriterien, insbesondere die Wirksamkeit und Zweckmässig keit, seien nicht erfüllt (Urk. 8 S. 2 Ziff. 2). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte geltend,

dass es sich bei einem Lipödem um eine Krankheit handle. Eine Heilung d urch Lymphdrainage und Kompres sions strümpfe sei nicht möglich . Das Lipödem schmerze physisch und psy chisch. Eine Heilung sei durch eine Liposuktion möglich . Es handle sich um eine Krankheit, die nicht durch Eigenverschulden ausbreche. Nach den Richt linien der S1 sei Lipödem als Krankheit anerkannt. Es sei nicht die Folge von Übergewicht und die Entfernun g sei keine Schönheitsoperation

oder ein kosmetischer oder ästhetischer Eingriff (Urk. 1/1 S. 3 = Urk. 1/2 S. 6). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Lipo suktion im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu über nehmen hat. 3. 3.1

Aus medizinischer Sicht lässt sich den Akten folgendes entnehmen:

Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, A.___, nannte mit Schreiben vom 23. April 2015 (Urk. 9/M2) die folgenden Diag no sen (S. 1): - rechtes Bein: - Vena

saphena magna und Vena

saphena

parva ohne phlebo -pathologischen Befund - linkes Bein: - Vena

saphena magna und Vena

saphena

parva ohne phlebo -patho logischen Befund - beidseits: - Lipödem vom Ganzbeintyp mit Begleitadipositas - Lipödem vo m Oberarmtyp (Grad III)

Die bestehende Schwellneigung an beiden Beinen und die geschilderten Beschwerden könnten nicht mit einem phlebo -pathologischen Befund in Ver bindung gebracht werden. Am ehesten seien sie mit dem bestehenden Lipö dem zu erklären. Auf Grund neuerer Untersuchungen wisse man, dass es zu keiner primären Wassereinlagerung im Bereich der Beine komme, sondern zu einer kleinzelligen Fettzellvermehrung (S. 3 f.).

Die früher bei einem Lipödem eingesetzten therapeutischen Massnahmen wie eine komplexe physikalische Entstauung (Lymphdrainage, Kompressions ver bände beziehungsweise Kompressionsstrümpfe) könnten bei genannter Patho genese nicht zu einer Therapie des Lipödems angewendet werden. Als einzig e erfolgsversprechende Massnahme habe sich in den letzten Jahren die Fein nadelvibrationslipektomie herauskristallisiert. Die Beschwerdeführerin habe sich für die Operation entschieden und zwei ambulante Operationstermine für den 11. Mai 2015 zur Liposuktion der Oberarme und den 15. Juni 2015 zur Liposuktion der Unterschenkel vereinbart (S. 4). 3.2

Dr. Y.___

nannte mit Bericht vom 30. April 2015 (Urk. 9/M1) die sel ben

Diagnosen wie mit Schreiben vom 23. April 2015 (S. 1; vgl. vorsteh end E. 3.1).

Die klinische Untersuchung beider Arme und Beine im Stehen zeig e eine von Form und Morphologie symmetrische Arm

- und Beinsi l houette beidseits. Hier finde sich die klassische Blickdiagnose Lipödem. Die Oberarme, Hüfte, Oberschenkel, Knieinnenseiten sowie Unterschenkel seien durch die Fettge webshyperplasie deutlich verändert. Das Gewebe sei prallelastisch und druck schmerzhaft . Die Knöchelregion sei typischerweise nicht betroffen. Hier sei die klinische Abgrenzung zum Lymphödem. Beim Lymphödem seien immer der Knöchel, der Fuss rü cken und die Zehen mit betroffen (S. 2 Mitte) .

Bei der Versicherten lieg e ein Lipödem vom Oberarm- und Ganzbeintyp beid seits vor. Es sei zu einer fast symmetrischen Fettzellhyperplasie an beiden Armen und Beinen gekommen, welche d ie Patient in immer mehr belaste (S. 2 unten) .

Eine komplette physikalische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage sei auf Grund der bestehenden Pathophysio l ogie nicht Erfolg versprechend. Auch könne durch gezielte Ernährungsumstellung und Kalo rien reduktion keine Verbesserung des Lipödem erreicht werden. Mit der Fein nadelvibrationslipektomie könne nun erstmals das Lipödem therapiert werden (S. 3 oben) .

Er wolle nochmals darauf hinweisen, dass es sich um eine medizinische Er krankung hand le und die Therapie, nämlich die Liposuktion, kein kosme ti scher Eingriff sei (S. 3 Mitte) . 3.3

Der Vertrauensärztliche Dienst nahm am 30. Oktober und 6. November 2015 Stellung (Urk. 9/K9) und führte aus, dass beim symptomatischen Lipödem gemäss Guideline primär konservative Massnahmen wie Lymphdrainage, Ge wichtsreduktion, konsequente Kompressionsbehandlung und Physiotherapie auszuschöpfen seien. Gemäss seiner Recherchen seien bei der Beschwerde führerin keinerlei konservative Massnahmen durchgeführt worden. 3. 4

Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauens arzt Helsana Versicherungen AG, nahm am 23. Februar

2016 Stellung (Urk. 9/M3) und führte aus, die Liposuktion zur Verminderung der Fettzell masse solle dann zur Anwendung gelangen, wenn funktionell einschrän kende oder entstellende Fettansammlungen bestünden, wie zum Beispiel bei sogenannten Elefantenbeinen oder wenn trotz Kompressionstherapie keine Symptomkontrolle erreicht werde. Die Liposuktion sei keine endgültige The ra pie. Wohl komme es postoperativ zu einer Entlastung, doch müsse die Kompressionstherapie auch nach einer Liposuktion lebenslang durchgeführt werden. Ohne Kompression seien immer wieder Liposuktionen nötig. Lang fristig würden nur eine konsequente Therapie mit Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen, eine Stabilisierung des Gewichtes sowie Bewegung helfen. Oft werde suggeriert, da ss mit der neuen Feinnadelvibrationslipektomie eine Hei lung möglich sei. So eine Heilung verspreche zum Beispiel auch Dr. Y.___ auf seiner Homepage (S. 1 unten).

B ei der Behandlung des Lipödems seien konservative Massnahmen erfolgs ver sprechend . Die Kompressionsbehandlung stehe dabei im Zentrum (S. 2 Ziff. 1) . Unmittelbar postoperativ könne durch eine Liposuktion eine Symp tom reduktion erwartet werden. Es liege jedoch in der Natur des Leidens, dass sich mit der Zeit wieder ein Lipödem ausbreite, falls keine weiterführende Kompressionstherapie durchgeführt werde (S. 2 Ziff. 3).

Eine Funktionsstörung werde von der Beschwerdeführerin nicht beschrieben. Der Krankheitswert des Beschwerdebildes könne durchaus hinterfragt werden . Im vorliegenden Fall fehle der Nachweis einer langandauernden Kom pres sionsbehandlung (S. 2 Ziff. 2). 4. 4.1

Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht über nommen werden (Art. 1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV jedoch keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Be merkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht (vgl. Ent scheid des Bundesgerichts vom 14. April 2016, 9C_890/2015 E. 3.2) . 4.2

Der behandelnde Arzt Dr. Y.___ führte aus, e ine komplette physi kalische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage sei auf Grund der bestehenden Pathophysio l ogie nicht Erfolg versprechend. Auch könne durch gezielte Ernährungsumstellung und Kalorienreduktion keine Ver besserung des Lipödem erreicht werden. Mit der Feinnadelvibrations lipek tomie könne nun erstmals das Lipödem therapiert werden (vorstehend E. 3.2) .

Gestützt auf die ausführliche vertrauensärztliche Beurteilung (vgl. vorstehend E. 3.4)

kann dem jedoch nicht gefolgt werden. Dr. Z.___ stützte sich zur Beurteilung auf medizinische Fachliteratur und die Auskunft von Dr. med. B.___, welcher einen Facharzttitel für Angiologie besitzt (Urk. 9/M3). Dr.

Z.___

führte nachvollziehbar aus, dass eine Liposuktion zwar postoperativ zu einer Entlastung führen könne, doch müsse auch nach einer Liposuktion lebenslang eine Kompressionstherapie durchgeführt werden. Oh ne Kompression seien immer wieder Liposuktionen nötig. Langfristig würden nur eine konsequente Therapie mit Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen, eine Stabilisierung des Gewichtes sowie Bewegung helfen. Trotz jahrelangem Leiden (seit ihrem 2 3. Lebensjahr; Urk. 1/2 S. 2) hat die Beschwerdeführerin gemäss eigenen Angaben jedoch

bisher keinen Versuch unternommen, ihre Beschwerden mit Kompressionsstrümpfen zu lindern (Urk. 1/2 S. 1, S. 7).

Bei dieser Ausgangslage fällt eine Leistungsplicht der Beschwerdegegnerin aus mehreren Gründen ausser Betracht . Zum einen fehlt es an der Wirt schaftlichkeit der Leistung. So ist diejenige Variante mit dem besten Kosten-Nutzen-Verhältnis z u wählen (vgl. vorstehend E. 1.2) . Die Beschwerde füh rerin macht zwar geltend, sie habe Massnahmen wie Gewichtsreduktion und Lymphdrainage ergriffen. Auf eine Kompressionsbehandlung hat sie indessen verzichtet, mit der Begründung, dass eine solche nicht erfolgsversprechend sei. Dies

vermag

angesichts der Ausführungen von Dr. Z.___ nicht zu über zeugen. Die Kompressionsbehandlung hätte als kostengünstigere Variante als die Liposuktion zur Verfügung gestanden. A uch die Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der Liposuktion ist nicht ausgewiesen . Dr. Z.___ wies darauf hin, dass eine Liposuktion keine endgültige Therapie sei, und auch nach deren Durchführung eine Kompressionstherapie lebenslang durchgeführt werden müsse (vorstehend E. 3.4). Die Voraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind demnach nicht erfüllt.

Daran vermögen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin, seit der Fettabsaugung geniesse sie etliche Vorteile (Urk. 1/2 S. 6), nichts zu ändern . So führte Dr. Z.___ aus, dass nur g er ade unmittelbar postoperativ eine Symp tomreduktion erwartet werden könne (vorstehend E. 3. 4). Zudem ist darauf hinzuweisen, dass die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b, BGE 130 V 299 E. 5.2). 4.3

Des Weiteren muss auch die Frage, ob das Lipödem psychische Beschwerden mit Krankhei t swert verursacht ha t und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs war, verneint werden . So macht die Beschwerdeführerin zwar geltend, dass sie seelisch leide. Dies ist nachvollziehbar.

E in psychische s Leiden mit Krankheitswert ist jedoch nicht ausgewiesen .

So liegt weder ein fachärztlicher Bericht bei den Akten, wonach eine psychiatrische Diagnose bestehen sollte, noch bringt die Beschwerdeführerin vor, jemals in psychia trischer oder psychologischer Behandlung gewesen zu sein. 4.4

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die für eine Leistungspflicht der Be schwerdegegnerin vorausgesetzten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässig keit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sind. Die Beschwerdegegnerin bringt denn auch keinerlei Argumente vor, die geeignet wären, die rechtlichen Erwägungen im angefochtenen Entscheid zu entkräften (vgl. Urk. 1). Der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Avanex Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu entha l ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKeller