KV.2016.00020

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00020

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom

19. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der deutsche Staatsangehörige X.___, geboren 1956, wurde im September 2015 vom Bistum Y.___, an die Pfarrei Z.___ entsandt (Urk. 3/3, Urk. 6/3). Am 2 8. September 2015 ersuchte er die Gesundheitsdirektion des Kan tons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) um Prüfung der Be frei ung von der Krankenversiche rungspflicht (Urk. 6/1). Die Gesundheits direk tion wies das Gesuch mit Verfü gung vom

7. Oktober 2015 ab (Urk. 6/ 4). Dagegen erhob X.___

am 2 6. Oktober 2015 Einsprache (Urk. 6/ 5), welche die Gesund heitsdirektion mit Einspracheentscheid vom 4. März 2016 abwies (Urk. 6/ 7 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 4. März 2016 (Urk. 2) erhob X.___

am 2 9. März 2016 Beschwerde mit dem Antrag auf Be freiung vom Versicherungsobligatorium (Urk. 1). Mit Beschwerdeant wort vom 8. April 2016 (Urk. 5) beantragte die Beschwerdegegnerin die Ab weisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 1 2 . April 2016 mitgeteilt wurde (Urk. 7). Das Gericht

zieht in Erwägung: 1.

1.1

Der Beschwerdeführer ist deutscher Staatsangehörige r

mit Wohnadresse in de r Schweiz. Es liegt damit ein internationaler Sachver halt vor. Der Streit betrifft eine sozialversicherungsrechtliche Frage. Zu prü fen ist deshalb zu nächst, ob ein Sachverhalt vorlie gt, de r vom Personenfrei zügigkeitsab kommen (Ab kommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schwei zerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. 1.2

Art. 8 FZA verweist für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicher heit auf den Anhang II, der gemäss Art. 15 FZA wie auch die übrigen Anhänge und Protokolle zum FZA dessen Bestandteil darstellt. Auf den 1. Mai 2010 wurden in den 27 Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) die Ver ordnung (EWG) 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicher heit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehö rige, die inner halb der Gemeinschaft zu- und abwandern (nachfolgend: VO 1408/71) und die Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der VO 1408/71 durch die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordi nie rung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 883/2004) und die (Durchführungs-)Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Euro päischen Parla ments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modali täten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koor dinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 987/2009) ersetzt. 1.3

Die beiden genannten gemeinschaftlichen Verordnungen sind für die Schweiz durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 31. März 2012 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koor dinierung der Systeme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft ge treten (AS

2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom 4. Mai 2012 E. 2.1) und in zeitlicher Hinsicht auf den vorliegenden Fall an wendbar, da der zu beurteilende Sachverhalt nach dem 1. April 2012 begon nen hat.

In persönlicher Hinsicht sind das FZA beziehungsweise die darin als anwend bar erklärte V O 883/2004 anwendbar, da der Beschwerdeführer Staatsan ge hörige r

der Bundesrepublik Deutschland und damit Staatsangehörige r eines Mitgliedstaates ist, für welche die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten (Art. 1 FZA, Art. 2 Abs. 1 VO 883/2004).

In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwend bar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit. a der VO 883/2004 zur Diskussion stehen. 1.4

Gestützt auf das FZA beziehungsweise die Verordnungen ist das anwendbare Landesrecht festzulegen.

Der Titel II der VO 883/2004 umfasst unter der Überschrift „Bestimmung der anzuwendenden Rechtsvorschriften“ die Art. 11-16. Gemäss Art. 11 Abs. 1 V O 883/2004 unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, den Rechts vorschriften nur eines Mitgliedstaates. Vorbehaltlich der in den Art. 12-16 VO 883/2004 geregelten Konstellationen, welche auf den Be schwerdeführer im Zeitpunkt des Einspr acheentscheides im März 2016 nicht zutreffen, bestimmt sich das anwendbare Recht nach Art. 11 Abs. 3 lit. a-e VO 883/2004. A uf den Beschwerdeführer trifft die in Art. 11 Abs. 3 lit. a

VO 883/2004 geregelte Konstellation zu . Diese Norm be stimmt, dass eine Person, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung oder selbständige Erwerbstä tigkeit ausübt, den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaates unter liegt. 1.5

Der Beschwerdeführer wohnt in der Schweiz und geht in der Schweiz einer Erwerbstätigkeit nach. Aufgrund der vorgenannten Bestimmungen sind die Rechtsvorschriften der Schweiz auf die strittige Frage anzu wenden .

2.

2. 1

Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Kran kenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer ge setzlichen Vertreterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG unter den Versicherern, welche nach dem Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben,

frei wählen kann.

Auch Personen mit einer Aufenthaltsbe willigung von mehr als drei Monaten nach Art. 32 und 33 des Bundesgeset zes über die Ausländerinnen und Aus länder (AuG) oder einer Kurzaufent halts

- oder Auf enthaltsbewilligung von mehr als drei Monaten nach dem FZA oder dem EFTA-Übereinkommen unterstehen dem schweizerischen Kranken versiche rungs obligatorium (Art. 1 Abs. 2 lit. a und f der Verordnung über die Kran ken versicherung, KVV).

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versiche rungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vo m Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die akti ven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unter stellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliess lich zur ärzt lichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internati onalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbeson dere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten Kollisionsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Ge such hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. 2.2

Gemäss Art. 2 Abs. 2 KVV werden Personen auf Gesuch hin von der Ver siche rungspflicht ausgenommen, wenn sie nach dem Recht eines Staates, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht be steht, obligatorisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schwei ze ri sche Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sofern sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versiche rungsschutz verfügen. Nach der Rechtsprechung sieht die Bestimmung von Art. 2 Abs. 2 KVV nur die Befreiung jener Personen vom Obligatorium vor, die im Ausland über eine obligatorische Krankenversicherung verfügen, nicht jedoch derjenigen, die im Ausland über eine nicht-obligatorische, freiwillige Krankenversiche rung verfügen (BGE 13 2 V 310 E. 8.5.1, BGE 1 2 9 V 164 E. 3.1; RKUV 2 000 Nr. KV 10 2 S. 2 1 E. 4d und S. 22 E. 4e). Gleichwertiger Versicherungsschutz im Sinne von Art. 2 Abs. 2 KVV besteht, sofern die versicherte Person während der ganzen Geltungsdauer der Befrei ung über eine gleichwertige Versicherungsdeckung für die Behandlungen in der Schweiz verfügt. Der gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Die ausländische Versicherung muss mindestens die Kosten nach dem KVG übernehmen. Es dürfen beispielsweise bei der aus ländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kos ten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Zudem müssen sämtliche Leistungen nach KVG auch von der ausländischen Versicherung übernommen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/ 2 010 vom 5. November 2 010 E. 4.3; BGE 134 V 34 E. 5). 2.3

Gemäss Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV können Personen von der Versicherungs pflicht befreit werden, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungs schutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten. 2.4

Gemäss der Rechtsprechung kommt die Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht allen Personen zugute, für die eine Unterstellung unter die schwei ze rische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versiche rungs schutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversi chern könnten, sondern nur jenen, bei denen Letzteres auf ihr Alter und/oder ihren Gesundheitszustand zurückzuführen ist. Die Norm schützt somit nicht all gemein Personen, für die der Wechsel zum schweizerischen System zwar einen teureren und/oder weniger guten Versi cherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicher weise nicht im bisherigen Umfang, aber doch insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang garantierende Versicher ungen in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetzliche Minimum (obligatorische Krankenpflegeversicherung) hinaus zusatzversichern können (privatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den Versi che rungsvertrag, VVG; vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG).

A rt. 2 Abs. 8 KVV soll mit anderen Worten nicht den Nachteil verhindern, den eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versi cherungsschutz, den sie bisher unter dem aus ländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht. Er soll vielmehr den Nachteil ver meiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisheri gen ausländischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vor han denen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 2.5

Gemäss der Rechtsprechung wird auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit demjenigen nach dem KVG vorausgesetzt, obwohl im Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV (im Gegensatz zum Wortlaut von Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV) nicht explizit ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird. Denn die Tatsache des Fehlens einer aus drück lichen Erwähnung der Voraussetzung eines gleich wertigen Versiche rungs schutzes ist schon aus gesetzessystematischen Grün den und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Ver sicherungs schutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungs deckung (im Ver gleich zu den Mindestvorschriften des KVG) jedenfalls wenn sie erheblich ist - auch angesichts der mit dem Ver si che rungs obligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kran ken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versiche rungs pflicht behoben werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2). 2.6

Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn bei spielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versiche rung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E.

8.5.6). Für die Anwen dung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Mass stäbe zu setzen.

2. 7

Art. 6 Abs. 1 KVG auferlegt den Kantonen, für die Einhaltung der Versiche rungspflicht zu sorgen. Dabei sind Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, nach Art. 6 Abs. 2 KVG durch die vom Kan ton bezeichnete Behörde einem Versicherer zuzuweisen. Gemäss § 3 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum KVG (EG KVG) obliegt es den Gemeinden, für die Einhaltung der Versicherungspflicht von Personen zu sorgen, die nach Massgabe der Bestimmungen über die Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, und nach § 4 EG KVG teilt die Gemeinde Perso nen, die ihrer Pflicht, sich zu versichern, nicht nachkommen, einem Versi che rer zu. 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk.

2) davon aus, dass der Umfang des Versicherungsschutzes der deutschen Versicherung des Beschwerdeführers die Voraussetzungen der Gleichwertigkeit mit dem KVG nicht erfülle, weshalb auch die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht nicht gegeben sei (S. 4). 3.2

Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, dass eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung zu einer wesentli chen Verschlechterung seiner Situation führe (Urk. 1). 3.3

Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer nach den schweizerischen Rechtsvorschriften Anspruch auf Befreiung von der Krankenversicherungs pflicht hat.

4. 4.1

Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen Wohnsitz in der Schweiz (vgl. Urk. 6/3), ist Inhaber einer B-Aufenthaltsbewilligung, unselbständig erwerbstätig (vgl. Urk. 6/1) und untersteht deshalb grundsätzlich der Versi cherungspflicht (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 2.1). Umstritten ist, ob er vom Versicherungsobligatorium auszunehmen ist.

Nach Lage der Akten ist erstellt, dass der Beschwerdeführer unter keinen der in Art. 2 Abs. 4-7 KVV aufgezählten Befreiungstatbestände fällt . Insbeson dere liegen, obwohl der Arbeitgeber des Beschwerdeführers von „Entsen dung“ spricht (vgl. Urk. 3/3) keine Anhaltspunkte für eine Entsendung im Sinne von von Art. 14 Abs. 1 lit . a VO 1408/71 und Art. 2 Abs. 5 KVV vor. Somit sind die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungs pflicht nach Art. 2 Abs. 8 KVV zu prüfen . 4.2

Gemäss den Akten sowie Ausführungen des Beschwerdeführers ist dieser bei der „Pax- Familienfürsorge Krankenversicherung“ (nachfolgend Pax) versi chert (vgl. Urk. 6/1, Urk. 3/2) . Da, wie bereits erwähnt (vgl. vorstehend E.

2.5), ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit demjenigen nach dem KVG auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV vorausgesetzt wird, gilt es zu prüfen, ob die ausländische Versicherung des Beschwer deführers bei der Pax mindestens sämtliche Leistungen nach dem KVG übernimmt. 4.3

Der Leistungsübersicht der Pax zum Versicherungsschutz des Beschwerde führers (Urk. 6/1 S. 4 f.) lässt sich entnehmen, dass die Kostendeckung sowohl im ambulanten Bereich wie auch im stationären Bereich auf 50 % fixiert ist. Zudem werden psychotherapeutische Behandlungen lediglich bis zu 50 Sitzungen pro Kalenderjahr übernommen. Demgegenüber kennt das KVG grundsätzlich keine Obergrenzen und es werden, abgesehen von Selbst behalt und der Franchise, die Kosten einer erforderlichen, zweckmässigen und wirtschaftlichen medizinischen Behandlung von Krankheiten ohne wei tere Einschränkungen übernommen (vgl. Art. 24 KVG).

Im Übrigen hat die Pax das von der Beschwerdegegnerin herausgegebene „Formular H“, wonach sie im Krankheitsfall die gleichen Leistungen wie eine schweizerische Krankenversicherung übernehmen würde, nicht unterzeichnet (vgl. Urk. 3/1).

Aus den vorliegenden Akten geht

– entgegen den Ausführungen des Beschwer de führers – nicht hervor, inwiefern er zusätzlich zu dieser begrenz ten Krankenversicherung weitere Leistungen in Form einer Beihilfe erhält (vgl. Urk. 3/8). So ist dem von ihm eingereichten Schreiben des bischöflichen Generalvikariats Y.___ vom Oktober 2015 (Urk. 3/7) einzig zu entnehmen, dass er als Priester des Bistums Y.___ beihilfeberechtigt ist und der Beihil febemessungssatz der Diözese 50 % betrage. Welche Leistungen durch diese Beihilfe abgedeckt sind und

ob es sich bei der Pax-Versicherung gerade um die se

Beihilfeberechtigung in Form einer Versicherung – wie es die Be schwer degegnerin annimmt (vgl. Urk. 5)

- oder um eine zusätzliche Versi cherung handelt, geht aus den Akten nicht

hervor . Weitere sachdienliche Hinweise wurden vom Beschwerdeführer weder geltend gemacht noch dies bezügliche Unterlagen eingereicht. 4.4

Nach dem Gesagten steht jedenfalls fest, dass ein mit dem KVG gleichwerti ger Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz im Zusammen hang mit ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 25a KVG bei der Krankenversicherung des Beschwerdeführers nicht besteht.

Da es somit bereits an der Voraussetzung des gleichwertigen Versicherungs schutzes fehlt, kann die Frage, ob die weitere Voraus setzung der Aus nahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV, wonach sich die Betroffenen in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzversicherungen entweder über haupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen abschliessen können, offen gelassen werden. 4.5

Demnach steht fest, dass der Beschwerdeführer die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht mangels Gleichwertigkeit nicht erfüllt, weswegen sich auch die nähere Prüfung der weiteren Kriterien nach Art. 2 Abs. 8 KVV, namentlich allfällige Auswirkungen des Gesund heitszustandes auf die Versicherungsbedingungen und wir tschaftliche Aspekte, erübrigt. 5.

Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefoc htenen Einspracheentscheid vom

4. März 2016 (Urk. 2) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Be freiung von der Kranken versi che rungs pflicht verneinte, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzu weisen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach