KV.2015.00093

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00093 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 17. Februar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung für X.___, ge boren 1969, führt die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) . Dr. med. Y.___, Leiter des ärztlichen Dienstes der Justiz vollzugsan stalt (JVA) Z.___, in welcher der Versicherte sich im Straf vollzug befin det, stellte im Oktober 2012 ein Gesuch um Kostenübernahme für eine plastisch-chirurgische Korrektur von schmerzhaften und die Bewe gung ein schrän kenden Narben im Rumpf- und Bauchbereich (Urk. 7/2). Am 10. Juli 2013 (Urk. 3/3/7; vgl. auch Urk. 7/12) erteilte die SWICA Kosten gutsprache für eine operative abdominelle Narbenrevision mit Auflösung der Kontraktur durch Z-Plastiken im Rahmen einer stationären Behandlung im Spital in A.___ (vgl. Urk. 7/10). 1.2

Am 29. Januar 2015 gelangte Prof. Dr. B.___, Direktor der Klinik für Plas tische Chirurgie und Handchirurgie des Universitätsspitals C.___, an die SWICA, wies darauf hin, die Narbenproblematik bestehe weiterhin, da die seinerzeit vorgesehene Behandlung im Spital nicht stattgefunden habe, und ersuchte um Kostengutsprache für eine Narbenkorrektur im Sinne einer Exzision der Narbe mit Direktverschluss und postoperativer Radiotherapie. Vorgesehen sei ein tagesklinischer operativer Eingriff mit anschliessender am bulanter Nachbestrahlung (drei- bis fünfmal; Urk. 7/15). Nachdem die SWICA mit Schreiben vom 17. Februar 2015 in Aussicht gestellt hatte, das Gesuch abzulehnen (Urk. 7/16), erneuerte Prof. B.___ dieses am 27. Febru ar 2015, namentlich unter Hinweis auf die mit der Narbe verbunde nen funk tionellen Einschränkungen (Urk. 7/17). Nach Einholung einer medizi nischen Empfehlung ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie (vgl. Urk. 7/19), ver n einte die SWICA mit Verfügung vom 2. Juli 2015 eine Kos tengutsprache für die geplante operative Narbenkorrektur durch Prof. B.___ mit anschliess ender Radiotherapie (Urk. 7/21). Die vom Ver sicherten dagegen erhobene Ein sprache (Urk. 7/22) wies die SWICA mit Ein spracheentscheid vom 24. September 2015 ab (Urk. 2 = 7/25). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 24. September 2015 erhob der Versi cherte am 22. Oktober 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der ange fochtene Entscheid sei aufzuheben und zur Neubeurteilung der Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Kostengutsprache für die geplante operative Narbenkorrektur mit anschliessender Radiotherapie sei zu erteilen. Eventualiter sei abzuklären, in welchem Mass und Umfang das Leiden durch die geplante Operation gemildert werden könne respektive welche Folgen die Nicht-Durchführung der Massnahme hätte (Urk. 1). Die SWICA beantragte in der Beschwerdeantwort vom 3. November 2015 die Abweisung der Be schwer de . Eventualiter sei die Beschwerde im Sinne der dem Beschwer deführer am 30. Juli 2013 erteilten Kostengutsprache für die Narbenkorrek tur im Spital A.___ gutzuheissen (Urk. 6). In verschiedenen weiteren Ein gaben beton te der Beschwerdeführer die Dringlichkeit der geplanten operati ven Mass nahme (Urk. 9, Urk. 11, Urk. 14). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen . Die Leistungen umfassen die Kosten für Untersu chungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 KVG). Zur Krankheitsbehandlung gehören nur Massnahmen, die diagnostischen, thera peutischen oder pflegerischen Charakter haben. Krankheit im Rechtssinne (vgl. Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversi che rungsrechts; ATSG) ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geisti gen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist, und eine medizinische Be hand lung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Beein träch tigung der Gesundheit ist als Funktionsstörung verursacht durch pa tho logi sche Prozesse zu verstehen (vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversi cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Aufl., Zü rich 2016, S. 492 Rz 284 u. S. 514 ff. Rz 353 ff. mit Hinweisen). 1.2

Nach der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E.

2 mit Hinweisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten ästhetischen Mangel

- namentlich aufgrund von Narben - grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krankheitsrisiko zählt. Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medi zinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar.

Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor al le m ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E.

4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies g ilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglich keit erheblich einschränke n (Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt zur Begründung ihres Entscheides fest, im Jahre 2012 habe der Beschwerdeführer als Grund für die Narbenkorrektur er hebliche Schmerzen geltend gemacht. Nach Durchführung von Abklärungen sei die Indikation bejaht und die Kostengutsprache erteilt worden. Da die Be handlung trotz Kostengutsprache über Jahre nicht durchgeführt worden sei, könne die Notwendigkeit nun aber nicht mehr bejaht werden. Eine Beein trächtigung der Arbeitsfähigkeit durch die Narbe sei nicht belegt. Es mangle auch an einer erheblichen ästhetischen Beeinträchtigung. Die Narben befän den sich im Bauchbereich und nicht etwa im Gesicht. Der Beschwerdeführer habe verschiedene Gründe angegeben, weswegen die Operation im Spital A.___ unterblieben sei, jedoch seien diese weder belegt noch nachvollziehbar. Prof. B.___ habe in seinem Bericht vom 27. Februar 2015 lediglich Ein schränkungen bei Bewegung und Sport erwähnt. Hinzu komme, dass die nun mehr vorgesehene Behandlung nicht wirtschaftlich sei. Insbesondere die Not wendigkeit der Radiotherapie werde bestritten. Zweifelhaft sei schliesslich die Compliance des Beschwerdeführers, der sich im Strafvollzug befinde (Urk. 2 S. 3 ff. Ziff. 2 ff., Urk. 6 S. 3 ff. Ziff. 2 ff.). 2.2

Der Beschwerdeführer macht - wie bereits im Einspracheverfahren (vgl. Urk. 7/22) - geltend, die Beschwerdegegnerin habe die vorgesehene Behandlung von Beginn an abgelehnt, ohne aber die Gründe hierfür genauer dazulegen. Im Gegenteil habe sie festgehalten, dass sie die Operation nicht generell für wirkungslos halte (vgl. Urk. 3/3/16). Die Beschwerdegegnerin habe kein einziges Mal eine persönliche Untersuchung veranlasst, gleichwohl ziehe sie die fachärztlichen Empfehlungen der behandelnden Ärzte in Zwei fel. Dieses Vorgehen sei nicht nachvollziehbar. Die bestehenden Narben und die damit verbundenen Beeinträchtigungen seien genügend dokumentiert und könnten daher nicht in Zweifel gezogen werden. Ebensowenig könne von fehlendem Leidens druck gesprochen werden. Die im Strafvollzug begonnene Ausbildung in der Bäckerei habe er wegen der Narbenproblematik wieder abbrechen müssen. Auch die hernach begonnene Ausbildung in der Druck e rei könne er aufgrund der Narbensituation nur eingeschränkt absolvieren. Eine aufrechte Haltung sei schmerzfrei nicht möglich. Die Behandlung im Spital A.___ sei abge brochen worden, weil anstelle des anfänglich vor gesehenen Chirurgen eine andere Ärztin den operativen Eingriff auf eine andere Weise habe durchfüh ren wollen. Nach Rücksprache mit dem Arzt seines Vertrauens (Dr. Y.___) habe er die weitere Behandlung abgebrochen. Für ihn als Strafgefangenen sei es nicht möglich gewesen, unverzüglich eine alternative Behandlung zu evaluieren. Dies sei in seiner Situation ein auf wändiges Unterfangen. Auch die Beschwerdegegnerin mit ihrer ablehnenden Haltung habe dazu beigetra gen, dass ein operativer Eingriff bislang unter blieben sei (Urk. 1 S. 5 ff.). 3. 3.1

Das im Oktober 2012 gestellte Kostengutsprachegesuch für die operative Narbenbehandlung im Spital A.___ (Urk. 7/2) gedachte die Beschwerde geg nerin anfänglich abzulehnen (vgl. Urk. 7/7, Urk. 7/9). Gestützt auf den Kon siliumbericht des Spitals A.___ vom 21. Juni 2013 (Urk. 7/10) und eine sich nicht in den Akten befindliche vertrauensärztliche Stellungnahme er teilte die Beschwerdegegnerin schliesslich am 30. Juli 2013 Kostengut sprache (Urk. 7/12). Im Konsiliumbericht vom 21. Juni 2013 hatten die Ärzte des Spitals A.___ festgehalten, vor zweieinhalb Jahren sei der Beschwer de führer wegen einer Messerstichverletzung abdominell operiert worden. Im Verlauf habe sich eine zunehmend kontrakte Narbe gezeigt (vgl. die foto grafische Darstellung in Urk. 7/13), die dem Beschwerdeführer nunmehr stark e Schmerzen bereite. Die Untersuchung habe eine deutliche Kontraktur und Bewegungseinschränkung vor allem beim Aufrichten des Körpers gezeigt. Um Schmerzfreiheit zu erreichen sei der Beschwerdeführer gezwungen, in leicht gebeugter Haltung zu stehen. Aufgrund dieses nicht zumutbaren Um standes werde eine abdominelle Narbenrevision mit Auflösung der Kontrak tur durch Z-Plastiken empfohlen (Urk. 7/10). 3.2

Im Schreiben vom 5. Dezember 2014 hielt Prof. B.___ fest, störend seien die mediane Laparatomienarbe (25 cm lang und max. 11 mm breit) sowie vereinzelte dehiszente, teils hypertrophe Narben am Rippenbogen links und thorakal rechts. 2013 sei im Spital A.___ eine Steroidinfiltration der Narbe sowie eine Behandlung mit Silicongelpflastern durchgeführt worden, was zu einer gewissen Verbesserung der Narben- und auch der Schmerz problematik geführt habe. Mit dem Beschwerdeführer sei die Option einer Narbenkorrektur im Sinne einer Exzision der Narbe und Direktverschluss (mit oder ohne W-Plastiken) mit unmittelbar folgender postoperativer Radiothe rapie erörtert worden. Die Radiotherapie sei nötig, um eine Keloidbildung zu verhindern (Urk. 7/14). Am 29. Januar 2015 ergänzte Prof. B.___, der Ei n griff könne tagesklinisch in Narkose in der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie des P.___ durchgeführt werden. Die Nachbestrahlung könne ambulant (3-5 Sitzungen) in der Klinik für Dermatologie des C.___ er folgen (Urk. 7/15). Am 27. Februar 2015 betonte Prof. B.___, die aktuelle Narben situation schränke den Patienten bei Bewegung und beim Sport funk tionell ein. Die geplante Behandlung werde den Zustand verbessern (Urk. 7/17). 3.3

Dr. D.___, der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, äusserte sich zunächst in verschiedenen Stellungnahmen ablehnend in Bezug auf eine erneute Kostengutsprache. Insbesondere vertrat er den Standpunkt, der Narbe mit Keloidbildung fehle es am nötigen Krankheitswert, was sich insbesondere daran zeige, dass trotz erstmaliger Kostengutsprache keine Behandlung erfolgt sei. Es sei nicht genügend dargelegt worden, welche Beschwerden die Narbe verursache (Urk. 7/19 S. 1 ff.). Am 27. Mai 2015 hielt Dr. D.___ fest, die WZW-Kriterien (Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit, Wirksamkeit) seien medizinisch wohl erfüllt. Der vertrauensärztliche Dienst stelle die er folgte Untersuchung nicht in Frage und zweifle weder die Befunde noch das genannte nötige Vorgehen an. Aus diesem Grund seien Untersuchungen durch den vertrauensärztlichen Dienst nicht erforderlich. Wichtig sei indes sen die Abwägung, ob die nötige postoperative Compliance gegeben sei. Bei fehlender Compliance bestehe die Gefahr einer Verschlechterung trotz Korrek tur. Der Beschwerdeführer müsse durch die operierenden Ärzte gut auf die nötige Compliance vorbereitet werden. Die WZW-Kriterien seien wie gesagt erfüllt. Bezüglich der juristischen Zweckmässigkeit gelte es angesichts der nicht in Anspruch genommenen Behandlung im Spital A.___ und der drohenden mangelhaften Compliance postoperativ die Lage abzuschätzen. Aus medizinischer Sicht wolle er (Dr. D.___) nur das Beste für den Beschwerdeführer, aber mit der Nachbehandlung nach dem komplexen Ein griff scheine es schwierig zu werden. Gegebenenfalls sei es für den Be schwer deführer günstiger, sich nach dem Gefängnisaufenthalt der Behand lung zu unterziehen (Urk. 7/19 S. 5). 4. 4.1

Anfängliche medizinische Vorbehalte (fehlender Krankheitswert) verwarf der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner jüngsten Stellungnahme u nd bejahte nunmehr ausdrücklich nicht nur die Zweckmässigkeit und Wirksam keit der Behandlung durch die Ärzte des C.___, sondern auch die Wirtschaft lichkeit der Massnahme. Nachdem bereits die Ärzte des Spitals A.___ darauf hingewiesen hatten, die Narbe respektive deren Verhärtung (Keloid bildung) verhindere es, dass der Beschwerdeführer beschwerdefrei aufrecht stehen könne, ist der Krankheitswert ohne weiteres zu bejahen. So weit die Be schwerdegegnerin eine andere Auffassung vertritt (im Vordergrund stehen de kosmetische Motive), kann ihr nicht gefolgt werden. Einer Arbeits unfähigkeit bedarf es im Übrigen nicht zur Bejahung des für die Leistungs pflicht nötigen Krankheitswerts (vgl. Art. 3 Abs. 1 ATSG). 4.2

Die Auffassung, der geplante Eingriff im C.___ sei nicht wirtschaftlich, begründete die Beschwerdegegnerin im Übrigen nicht näher (vgl. Urk. 6 S. 4 Ziff. 3). Weitere Darlegungen dazu wären umso erforderlicher gewesen, als nicht nur die behandelnden Ärzte, sondern auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin die Wirtschaftlichkeit der Behandlung ausdrücklich bejahte. Ebenso wenig begründete die Beschwerdegegnerin ihre Behauptung, die nach der Operation vorgesehene Radiotherapie sei nicht notwendig (Urk. 6 S. 4 Ziff. 3). Tatsächlich dient diese dazu, einer erneuten Keloidbil dung vorzubeugen (Urk. 7/14). Weder die Argumente der Beschwerdegegne rin noch die Akten geben zu Zweifeln Anlass, dass die von Prof. B.___ emp fohlene Behandlung zweckmässig, wirksam und wirtschaftlich ist. Auch der Vertrauensarzt Dr. D.___ kam zu keiner abweichenden Schlussbe ur teilung. 4.3

Bedenken äusserte dieser einzig betreffend die Compliance des Beschwerde füh rers im Zusammenhang mit der nötigen postoperativen Behandlung (Radio t herapie). Aufgrund welcher Vorkommnisse respektive aus welchen Gründen er von einer mangelnden Compliance ausging, bleibt offen. Der Ver trauens arzt äusserte sich nicht weiter zu seinen Befürchtungen. Die Nach behandlung erschöpft sich gemäss den Darlegungen von Prof. B.___ in der bereits erwähnten Nachbestrahlung. Erforderlich sind drei bis fünf am bu lante Sit zungen (Urk.  7/15). Da sich der Beschwerdeführer im Strafvollzug befindet und in diesem vom Gefängnisarzt Dr. Y.___ betreut wird (vgl. auch Urk. 3/2, Urk. 7/2), ergeben sich jedoch hinsichtlich der Compliance keine begründeten Be denken. Die tatsächliche Teilnahme an der ambulanten Nach behandlung kann durch den gefängnisärztlichen Dienst gewährleistet werden. Über die Durchführung der gesamten Behandlung haben sich die Strafanstalt Z.___ und Prof. B.___ im Übrigen bereits verständigt (vgl. Urk. 3/3/9). Auch die Einhaltung weiterer ärztlicher Anordnungen, insbeson dere die Ein nahme von Medikamenten, kann durch den gefängnisärztlichen Dienst hin reichend sichergestellt werden. 4.4

Zusammenfassend ergibt sich, dass die Narbenkontraktur des Beschwerde führers Krankheitswert aufweist, die von Prof. B.___ vorge sehene Behand lung gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung wirksam, zweckmässig und wirt schaft lich ist und bezüglich der Compliance des Be schwerdeführers keine Bedenken angebracht sind. Die Kostengutsprache für die Behandlung hat die Beschwerdegegnerin somit zu Unrecht nicht erteilt. Der Beschwerdeführer hat Anspruch auf die Übernahme der Behandlungs kosten zu Lasten der Grund versicherung. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der

Beschwerde wird der Einspracheentscheid der SWICA Kranken ver sicherung AG vom 24. September 2015 aufgehoben und es wird festge stellt, das s der Beschwerdeführer Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die opera tive Narbenkorrektur im Universitätsspital C.___ hat (Exzision der Narbe mit Direktver schluss sowie postoperative Radiotherapie). 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigWilhelm