KV.2015.00092

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00092

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 28. April 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer Peyer Partner Rechtsanwälte Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich gegen KLuG Krankenversicherung Gubelstrasse 22, 6300 Zug Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Scheubel Niklaus Rechtsanwälte Lagerstrasse 14, 8600 Dübendorf Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1956 , ist bei der KLuG Krankenver siche rung (nachfolgend: KLuG) nach dem Bundesgesetz über die Kran kenver sicherung (KVG) gegen Krankheit versichert (Urk. 12/7/1-5). Im Sommer 2010 war er wegen eines Mesopharynx-Karzinoms im medianen Zungengrund mit einer kom binierten Radio-/Chemotherapie behandelt worden (Bericht des Tumor zen trums des Stadtspitals Y.___ vom 23. August 2010, Urk. 3/4). Mit Schreiben vom 3. März 2014 informierte der Zahnarzt des Versicherten, Dr. med. dent Z.___, die KLuG darüber, dass die Radio- und Chemotherapie eine massive Mundtrockenheit durch Schädigung der Spei chel drüsen verur sacht habe, wodurch das Dentin entkalke, so dass immer wieder Komposit- und Galsionomerfüllungen nötig seien, welche die Kran kenkasse nach Art. 18 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obli gatorischen Kranken pfle geversicherung (KLV) zu übernehmen habe (Urk. 3/6). Die KluG über nahm in der Folge die Kosten für die Rechnung vom 10. März 2014 im Betrag von Fr. 396.80 (Urk. 12/7/24-25, Urk. 12/7/R2). 1.2

Am 23. Sep tember 2014 reichte Dr. Z.___ der KLuG den Kosten vor an schlag für die Behandlung ka riöser Läsionen des Ver sicherten wegen extre mer Mund trockenheit im Ge samtbetrag von Fr. 3‘642.50 ein (Urk. 12/7/23). Gestützt auf die Stellung nahme ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. A.___ vom 2. Oktober 2014 (Urk. 12/7/20) lehnte die KLuG die Kosten vergütung für die Behand lung gemäss dem eingereichten Kostenvoranschlag mit Schreiben vom 2. Ok tober 2014 mit der Begründung ab, dass ein Kau sal zusammenhang zwischen einer Speichel drüsenerkrankung und einer unver meid baren Kausystemerkrankung über wiegend nachvollziehbar zu dokumen tieren sei, eine solche Dokumentation liege nicht vor (Urk. 12/7/19). Mit Schrei ben vom 27. Oktober 2014 (Urk. 12/7/16) hielt die KLuG an zusätz lichen Unterlagen zur Klärung der Frage der Leistungspflicht fest. Mit Schreiben vom 3. Februar 2015 lehnte die KLuG ihre Leistungspflicht für die Behandlung gestützt auf die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 3. Februar 2015 (Urk. 12/7/15) unter Hinweis auf verschiedene offene Fragen und einen fehlenden Speicheltest (Sialometrie) erneut ab (Urk. 12/7/14). Der Versicherte liess daraufhin am 9. März 2015 im Zentrum der Zahnmedizin der B.___ einen solchen Speicheltest durchführen (Urk. 3/14). Am 2. Mai 2015 nahm der Vertrauensarzt Dr. C.___ erneut zur Leistungs pflicht der KLuG hinsichtlich der Behand lungskosten für die kariö sen Zahn schäden Stellung (Urk. 12/7/13). Gestützt darauf teilte die KLuG Dr. Z.___ und dem Versicherten mit Schreiben vom 12. Mai 2015 mit, dass sie an ihrem abweisenden Standpunkt festhalte (Urk. 12/7/12), worauf hin der Versi cherte am 26. Juni 2015 eine anfechtbare Verfügung verlangte (Urk. 12/7/10). 1.3

Mit Verfügung vom 29. Juni 2015 wies die KLuG die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung gemäss dem Kostenvoranschlag im Betrag von Fr. 3‘642.50 ab (Urk. 12/7/9). Die dagegen mit Schreiben vom 27. August 2015 erhobene Einsprache des Versicherten (Urk. 12/7/8), mit welcher unter anderem der Bericht von Dr. Z.___ vom 10. Juni 2015 (Urk. 12/7/8.3) zu den Akten gereicht wurde, wies die KLuG gestützt auf die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 1. September 2015 mit Ein sprache ent scheid vom 21. September 2015 ab (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob der Ver sicherte mit Eingabe vom 23. Oktober 2015 Be schwerde (Urk. 1) und bean tragte , der Einspracheentscheid vom 21. September 2015 sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen nach Art. 19c KLV und/oder nach Art. 18d KLV zu erbringen, wobei insbesondere die Kosten für die zahnärztliche Behandlung durch Dr. Z.___ in der Höhe von derzeit Fr. 7‘220.50 zu übernehmen seien. In prozessualer Hinsicht stellte der Be schwerdeführer den Antrag, es sei eine mündliche Verhandlung im Sinne von

§ 19 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) durch zuführen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerde antwort vom 17. Februar 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 11 S. 2). In den weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 23. Mai 2016, Urk. 18 S. 2; Duplik vom 8. Sep tember 2016, Urk. 24 S. 2; Triplik vom 21. September 2016, Urk. 26 S. 2; Quadruplik vom 10. Januar 2017, Urk. 31 S. 2). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Kranken ver siche r ung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krank heit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versi che rungs rechts, ATSG), wobei  Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Be einträch ti gung der körperlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Be hand lung erfor dert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2

1.2.1

Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kran ken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufge liste ten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraus setz ungen zu übernehmen.

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 Abs. 2 KVG nicht als Leistungserbringer aufgeführt. 1.2.2

Erbringen Zahnärzte und Zahnärztinnen zahnärztliche Leistungen im enge ren Sinn, so sollen die Kosten für diese Leistungen der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 KVG überbunden werden, nämlich dann, wenn die Behandlung ent weder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1 lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 lit. c). 1.2.3

Sowohl die Kostenübernahme nach Art. 25 KVG als auch die Kosten über nahme nach Art. 31 KVG steht aber unter der generellen Voraussetzung nach Art. 32 KVG, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirt schaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewie sen sein muss. 1.3 1.3.1

Die ausnahmsweise geltende Leistungspflicht für krankheitsbedingte zahn ärzt liche Behandlungen wird in Art. 17-19a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) kon kre ti siert.

Die Aufzählungen in Art. 17-19 a KLV haben gemäss der konstanten Recht sprechung des Bundesgerichts abschliessenden Charakter (BGE 129 V 80 E. 1. 3 und 275 E. 3.2 mit Hinweisen). 1.3.2

In Art. 18 KLV sind Allgemeinerkrankungen aufgeführt, welche eine zahn me di zinische Behandlung erfordern können. Gemäss Abs. 1 dieser Be stimmung über nimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behand lungen, die durch die in lit. a bis lit. d aufgezählten schweren All gemeiner krankungen oder die durch ihre Folgen bedingt und zur Behand lung des Lei dens notwendig sind (Art.

31 Abs. 1 lit. b KVG). Nach lit. d von Art.18 Abs. 1 KLV stellen die Speicheldrüsenerkrankungen solche Krankheiten dar.

Gemäss Abs. 2 von Art. 18 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der in Abs . 1 aufgeführten Leistun gen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit aus drücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin .

Da Art. 18 KLV die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung der Erkran kung gleich setzt, kann die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge

Ur sache für die zahnärztliche Behandlung sein. Demnach kann auch eine (namentlich medikamentöse) Be handlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen ( BGE 128 V 66 E. 5b).

Entscheidend ist, dass die erforderlichen zahnärztlichen Massnahmen klare Folge der schweren Allgemeinerkrankung sind (BGE 124 V 351 E. 2f; Urteil des Bundesgerichts 9C_574/2015 vom 14. April 2016 E. 2). 1.3.3

Nach Art. 19 lit. c KLV übernimmt die Versicherung bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden

die Kosten der zahnärztlichen Behand lungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlun gen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG ) . 1.4

1.4.1

Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst - analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV - nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen der obliga to rischen Krankenpflegeversicherung aus; dabei wird grundsätzlich eine objek tive Unvermeidbarkeit vorausgesetzt. Die geforderte Unvermeidbarkeit ver langt eine nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde ge nü gende Mundhygiene. Massgebend ist, ob beispielsweise Karies oder Parodon titis hätte vermieden werden können, wenn die Mund- und Zahnhygiene genü gend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophy laxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (BGE 128 V 59 E. 4 und 128 V 66 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 9C_574/2015 vom 14. April 2016 E. 2) 1.4.2

Im Fall von BGE 128 V 59 , der eine an Xerostomie (Mundtrockenheit) infolge einer Speicheldrüsenerkrankung leidende Versicherte betraf, hat das Bundes gericht erwogen, es könne nicht entscheidend sein, ob diese eine weniger gute Mundhygiene gehabt habe, als vom Krankenversicherer als nötig und zu mutb ar erachtet werde, sondern viel mehr, ob die Zahnbehandlungen bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch verursachten Mundtrocken heit mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende und zumutbare Mund hygi ene hätten vermieden werden kön nen. Ersteres würde auf eine Sank tionierun g der Beschwerdeführerin hinaus laufen, indem sie wegen un genügender Mundhygiene der Pflichtleistung selbst dann verlustig ginge, wenn die Zahnschäden trotz optimaler, das heisst genügender und zumut barer Mundhygiene nicht vermeidbar wären. Eine versicherte Person, die auf Grund ih rer Konstitution, durchgemachter Krankheiten oder durchgeführte r Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkran kungen habe, könne es nicht mit der allge mein üblichen Mundhygiene bewen den lassen. Die Mundhygiene müsse aber in jedem Fall sowohl in der täglichen Durch führung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6c und d; Urteil des Bundesgerichts K 175/04 vom 1 5. Juni 2005 E. 1.3). 1.5

1.5.1

Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen kommt nach der Rechtsprechung ein vergleichbarer Beweiswert wie einem Gutachten zu, wenn sie den entsprechenden Anforderungen genügen (Urteile des Bundes gerichts 9C_204/2009 E. 3.3.2 [nicht publ. in: BGE 135 V 254] und 9C_492/2012 v om 25. September 2012 E. 5.1.2). Es kommt ihnen jedoch nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtli chen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutach ten zu, weshalb bei ausschliesslich gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen gefällten Entscheiden, insofern strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen sind, dass bei nur geringen Zweifeln an der Zu verlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Fest-stellungen, eine ver siche rungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen ist (BGE 135 V 465 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_800/2011 vom 3 1. Januar 2012 E. 2). 1.5.2

Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Ent scheidung an die Vo rin stanz zurückweisen, besonders wenn mit dem ange fochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozial versicherungsgericht, GSVGer). Ge mäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rück weisung – da diese das Ver fahren verlängert und ver teuert – abzusehen, wenn die Rechts mittelinstanz den Prozess ohne wesent liche Weiterungen er ledigen kann. In erster Linie kommt eine Rück weisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensent scheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheid relevante Sachverhalt unge nügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid mit der (wörtlich zitierten) Stellungnahme von Dr. A.___ vom 1. Sep tem be r 2015 (Urk. 12/7/7) auf den Standpunkt, entscheidend sei, ob eine genü gende und zumutbare individuelle sowie professionelle Mundhygiene einge halten wor den sei und ob diese in einem Fall wie hier mit massiver Xerosto mie Zahn schädigungen verhindern würde. Bei einem Gesunden werde als ge nü gende und zumutbare individuelle Mundhygiene das Zahnbürsten, fluor haltige Zahn pasten, einmal tägliche Interdentalhygiene, einmal wöchentliche Fluorapplikation oder tägliches Spülen mit einer fluorhaltigen Mundspülung ange sehen. Als professionelle Mundhygiene respektive Pro phylaxe würden ein bis zwei Dentalhygiene-Besuche à 45 bis 60 Minuten pro Jahr gelten, wobei der Zahnarzt der Dentalhygienikerin gleichgestellt sei. Im dokumen tierten Zeit raum seien jedoch trotz des vorliegenden Risikofalles noch nicht einmal diese Normalanforderungen erfüllt worden. Auch sei eine Bite-Wing-Rönt gen aufnahmen noch nicht einmal im für Nicht-Erkrankte regulären Intervall von einmal alle zwei Jahre gemacht worden. Die Be grün dung dazu, dass darauf wegen der sehr grossen therapeutischen Strah lendosen im Jahr 2010 ver zichtet worden sei, entbehre bei derart minimalen Expositionen bei Zahneinzel-Röntgenaufnahmen jeglicher wissenschaftlicher Evidenz. Die er wähnten 23 beziehungsweise sogar 31 Zahnarztbesuche im betreffenden Zeit raum (seit 2010) hätten praktisch keine vorbeugenden Mass nahmen be in hal tet, sondern es sei vorwiegend konservierend und endodontisch-konser vie rend behandelt worden. Es seien lediglich Prophylaxe à 40 Minuten im Jahr 2010 (8 x 4125; Urk. 12/7/R9), à 10 Minuten im Jahr 2012 (richtig: 2011; 2 x 4125; Urk. 12/7/R7) und keine Prophylaxe in den Jahren (richtig: 2012), 2013 und 2014 ausgewiesen (vgl. Urk. 12/12/7/R2-R9). Zur Frage, ob Karies vermeidbar gewesen wäre, falls wenigstens die professionelle Pro phy laxe inklusive einem normalen Intervall von Bite-Wing-(Bissflügel-)Rönt gen aufnahmen einge halten worden wäre, bedürfte es sicherlich einer Studie, welche ihm - dem Vertrauensarzt - keine bekannt sei. Jedenfalls sei die Kari esprävalenz der Xerostomie gegeben und nicht ver meidbar. Jedoch könne da von ausge gangen werden, dass Kariesbefunde mindestens früher hätten er hoben werden können und der Behandlungs-umfang, diktiert durch das Au s mass der (kariösen) Läsionen, sicherlich geringer gewesen wäre. Des Weite ren könne auf die Begründung in der Ver fügung vom 29. Juni 2015 (Urk. 12/7/9) verwiesen werden (Urk. 2).

In der Beschwerdeantwort führt die Beschwerdegegnerin aus, sie anerkenne in keiner Weise, dass die Zahnschäden nicht hätten vermieden werden können. Denn diverse Unterlassungen des Beschwerdeführers und des be han deln den Zahnarztes hätten mit an Sicherheit grenzender Wahrschein lichkeit dazu geführt, dass Läsionen zu spät erkannt worden seien und solche auch hätten vermieden werden können, zumal nicht sämtliche zumutbaren und im konkreten Fall angezeigten erhöhten Prophylaxebemühungen unter nommen worden seien. Massgebend für die Prophylaxe sei das Merkblatt „Betreuung von Xerostomie- und Oligosialiepatienten“ des Zentums für Zahnmedizin der B.___ (Urk. 12/1). Es sei demgemäss mit überwiegender Wahr scheinlichkeit davon auszugehen, dass bei genügender und angezeigter Pro phylaxe die Erkrankung des Kausystems hätte vermieden oder zumindest eingedämmt werden können, so dass die betreffenden Behandlungen nicht in die kassenpflichtige Materie fallen würden (Urk. 11 S. 5 ff.). 2.2

Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, es sei aufgrund der Kranken ge schichte und der edierten Rechnungen erstellt, dass zwischen Juli 2010 und Juni 2015 31 Konsultationen bei Dr. Z.___ stattgefunden hätten. Die Kosten für dessen Leistungen hätten in der Zeit von Juli 2010 bis Ende 2013 insgesamt Fr. 2’830.15 betragen. Die zahnärztlichen Behandlungen für die Zeit vom 30. Juli 2014 bis 15. Juli 2015 hätten weitere Kosten von insge samt Fr. 4‘390.35 verursacht. Bisher seien von ihm für Zahnbehandlungen die Kosten von somit insgesamt Fr. 7‘220.50 aufgewendet worden, welche alle samt direkte Folge der radiologischen Behandlung des Mesopharynx-Karzi noms im medianen Zungengrund darstellen würden. Es stehe jedoch bereits heute fest, dass diese Kosten in Zukunft noch weiter ansteigen wür den. Die betreffenden Behandlungen seien weder zur Unterstützung noch zur Sicher stellung der Behandlung des Mesopharynx-Karzinoms notwendig, wes halb die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin richtigerweise nach Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV zu beurteilen sei. Es sei unzutreffend, dass eine genügende und zumutbare individuelle Mundhygiene zwingend eine einmal wöchentlich durchzuführende Fluorapplikation mittels Gel oder ein tägliches Spülen mit einer fluoridhaltigen Mundspülung beinhalte, und es sei dem angefochtenen Einspracheentscheid nicht zu entnehmen, auf was sich die Beschwerde geg nerin dabei stütze. Gemäss der Empfehlung der Schwei zerischen Zahn ärzte-Gesellschaft (SSO) werde dies lediglich im Sinne einer Kann-Vorschrift emp fohlen. Auch bei den Empfehlungen des Zentrums der B.___ ge mäss dem Merkblatt „Betreuung von Xerostomie- und Oligosialie patien ten“ handle es sich nicht um zwingende Regelungen. Seine individuelle Mund hygiene übertreffe ferner die Empfehlungen der SSO und könne daher nicht beanstandet werden. Er reinige seine Zähne seit Jahren sehr gründlich mit Zahnbürste und fluoridhaltiger Zahnpasta sowie säubere täglich die Zwischen räume mit Zahnseide. Die kariösen Läsionen seien zudem nicht in terdental, sondern oral, bukkal respektive zirkulär aufgetreten, was eine ge nügende indi viduelle Interdentalhygiene belege. Auch verwende er täglich eine fluor id haltige Mundspülung sowie be nütze nach Möglichkeit in wö chent lichen Intervallen einen Elmex Fluorid-Gel. Dies sei teilweise unmög lich, da er wegen der Endokarditisprophylaxe mittels Anti biotika Nebenwir kungen wie zusätzliche Mundtrockenheit, Pilzinfektionen und dadurch Soor der Mund schleimhäute erleide. Aufgrund des rezidi vierenden oralen Soors ver trage er diverse, insbe sondere schärfere Fluoridgels nicht. Das mit der Medika men ten trägerschiene applizierte Emofluor-Gel sei von ihm überhaupt nicht toleriert worden. Gemäss den von der Beschwerde gegnerin edierten Fa cheditionen (Urk. 12/2 S. 1) bestehe ohnehin nur die Vermutung, dass der Einsatz von Fluoridmassnahmen auf die Bildung von Karies tatsächlich einen positiven Einfluss habe. Ausserdem treffe er verschiedene Vorkehrungen ge gen die sehr schmerzhafte Mund trockenheit; so wende er einen Aldimed-Gel an, kaue zuckerfreie Kaugummis und Lutsch-Dragees. Sodann müsse er mehr mals in der Nacht aufstehen, um die Mundhöhlen zu befeuchten.

Bezüglich der gerügten Intervalle der Bite-Wing-Röntgenaufnahmen sei auf das Schreiben von Dr. Z.___ vom 10. Juni 2015 (Urk. 12/7/8.3) zu verweisen, wonach die Rönt genbilder wegen der vorangegangenen Radio thera pie auf ein Minimum be schränkt worden seien. Die Behauptung der Beschwerdegegnerin, die Aus führungen von Dr. Z.___ würden jeglicher wissenschaft lichen Evidenz widersprechen, habe diese nicht belegt. Dem von der Beschwerdegegnerin vorgelegten Aufsatz (Urk. 12/2) sei denn auch ausdrücklich zu entnehmen, dass der Patient bei röntgenologischen Unter suchun gen einer stark iodnisierenden Strahlung ausgesetzt sei, weshalb die Strahlenexposition soweit wie möglich eingeschränkt werden sollte. Ein all fälliges Ver säumnis des Zahnarztes wäre ihm, dem Be schwerde führer, sodann nicht anzurechnen. Bezüglich der professionellen Mundhygiene sei darauf hinzu weisen, dass Dr. Z.___ gemäss dessen Schrei ben vom 6. Oktober 2015 bei jedem Arztbesuch stets alle Zähne kontrolliert habe sowie eine pro fes sionelle Zahnreinigung mit Gummikelch und fluoridhaltiger Reini gungs paste durch geführt habe. Aufgrund seines sehr schlechten Zustandes habe Dr. Z.___ diese zusätzlichen, prophy laktischen Arbeiten in der Kran kengeschichte nicht vermerkt. Dass die profes sionelle Pro phylaxebe handlung lege artis gewesen und genügend gewesen sei, sei jedoch durch den Schrei ben von Dr. Z.___ vom 6. Oktober 2015 belegt. Zudem seien die Inter dentalräume wegen der Zahn lücken im Unterkiefer gut einsehbar ge wesen. Die profunden kariösen Läsionen seien zudem erst zirka 2,5 Jahre nach der Behandlung des Mesopharynx-Karzinoms, mithin im Frühling 2013 aufge treten. Gründe dafür könnte die bis Dezember 2010 aufrechterhaltene Er nährung über die PEG-Sonde und die Prophylaxe-Be mühungen gewesen sein. Dr. Z.___ habe seinen Patienten unter Be rücksichtigung der Wirt schaft lichkeit und Zweckmässigkeit sowie nach bestem Wissen und Ge wissen behandelt. Eine Beurteilung ex post sei zudem nicht statthaft. Im Üb rigen aner kenne die Beschwerdegegnerin, dass die Zahnschäden aufgrund der Strahlentherapie auch bei der von ihr ge for derten Mundhygiene nicht hätten ver hindert werden können. Selbst dem beratenden Arzt seien hierzu keine Studien bekannt. An den ent standenen Zahnschäden hätten daher auch regel mässige Bite-Wing-Auf nahmen nichts geändert, zumal selbst nach Be kanntwerden der Befunde immer wieder neue Be handlungen notwendig geworden seien, und zwar auch unter Einhaltung streng ster individueller und professioneller Zahnhygiene, und gemäss Dr. Z.___ sich die Zahn flächen gut kon trollieren liessen. Mit zu sätzlichen Bite-Wing-Aufnahmen hätte möglicherweise der eine oder andere Zahnschaden früher erkannt wer den können. Dies respektive die Ver meidbarkeit des eingetretenen Scha dens sei indes nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit erstellt und werde be strit ten. So würden auch die Aus führungen des Vertrauensarztes dagegen spre chen. Auch wären die Zahn schäden früher oder später ohnehin einge tre ten. Die Leistungspflicht der Be schwerdegegnerin sei deshalb bei anerkannter Ka riesprävalenz der Xero stomie zu bejahen. Soweit bestritten, sei ein unab hän giges Gutach ten zu den Fragen einzuholen, ob das von Dr. Z.___

ange wandte Bite-Wing-Röntgenintervall dem medizinischen Standard res pek tive ob - wie in der Beschwerdeantwort behauptet (Urk. 11 S. 11 f.) - zwischen Juni 2011 bis Juli 2014 sechs Kontrollaufnahmen hätten gemacht werden müssen und in wiefern ihm, dem Beschwerdeführer, eine Prophylaxe durch Lokal applikation von fluoridhaltigen Gels sowie Mundspülungen zu mut bar gewesen sei. Ferner werde auch auf die Ausführungen in der Ein sprache (Urk. 12/7/8) verwiesen (Urk. 1 S. 6 ff., Urk. 18 S. 3 ff., Urk. 26 S. 3 ff.). 3. 3.1

verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund sätzlich nur Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs behörde vorgän gig verbindlich - in Form einer Ver fügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids - Stellung genom m en hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Ein sprache ent scheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegen stand. Umge kehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sa ch urteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung be ziehungs weise kein Einsprache entscheid er gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).

Dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 21. September 2015 ( Urk.

2) liegt die Verfügung vom 29. Juni 2015 zugrunde, mit welcher die Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin bezüglich der zahnärztlichen Be handlung gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. Z.___ vom 23. Sep tember 2014 im Betrag von Fr. 3‘642.50 (3 Wurzelbehandlungen der Zähne 26, 35 und 36, 7 Füllungen bei den Zähnen 14, 15, 16, 24, 26, 35 und 36 sowie Entfernung des Zahnes 46; Urk. 12/7/23 S. 2) beurteilt und verneint wurde (Urk. 12/7/9). Die Kosten für diese Behandlung bilden daher den An fechtungsgegenstand in diesem Verfahren.

Soweit sich das Rechtsbegehren des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 2) auf die Kostenvergütung von anderen zahnärztlichen Behandlungen durch Dr. Z.___ richtet, namentlich auf jene der Jahre 2010 bis 2012 (Urk. 12/7/R3-R9), ist auf die Beschwerde mangels Anfechtungsgegenstands nicht einzu tre ten. 3.2

3.2.1

Unbestritten ausgewiesen ist, dass beim Beschwerdeführer als Folge der Be handlung eines Mesopharynx-Karzinoms im medianen Zungengrund mittels einer kom binierten Radio-/Chemotherapie im Sommer 2010 (Urk. 3/4) eine Schädigung der Speicheldrüsen mit der Folge massiver Mundtrockenheit ein trat (Urk. 3/6, Urk. 3/14, Urk. 12/7/13). Die Parteien sind sich zudem zu Recht darin einig (Urk. 1 S. 8, Urk. 11 S. 5), dass sich die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung bedingt durch die Speicheldrüsenfunktionsstörung nach Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV und nicht nach Art. 19 lit. c KLV (aufgeführt noch in der Verfügung vom 29. Juni 2015, Urk. 12/7/9) beurteilt.

Ebenfalls unstrittig ist, dass aufgrund der durch die Speicheldrüsenfunktions störung ver ursachten Xerostomie eine erhöhte Kariesanfälligkeit (Karies prä valenz) resul tierte und dass dies als Hauptursache für die innert relativ kurzer Zeit aufge tretene Zunahme von kariösen Zahnläsionen anzu sehen ist (Urk. 2 S. 2, Urk. 12/7/9 S. 2, Urk. 12/7/23 S. 1). Gemäss der Stellung nahme des Ver trauens arztes Dr. A.___ vom 2. Mai 2015 (Urk. 12/7/13), welche in der Ver fügung vom 29. Juni 2015 zitierte wurde (Urk. 12/7/9 S. 2), waren in den Bite-Wing-Röntgenaufnahmen vom 8. Juni 2011 noch keine solchen kariö se n Läsionen ersichtlich, wogegen drei Jahre später durch die Bite-Wing-Auf nahme vom 30. Juli 2014 massive Schäden dokumentiert worden seien (vgl. auch den Bericht von Dr. Z.___ vom 6. Oktober 2015, Urk. 3/21). Davon ist auszugehen.

Weiter ist nicht strittig, dass die von Dr. Z.___ am 23. Sep tember 2014 vorge schlagene zahnärztliche Behandlung der kariösen Zahnschäden (Urk. 12/7/23 S. 2) wie veranschlagt notwen dig war. 3.2.2

Strittig und zu prüfen ist einzig, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht verneinte (Urk. 2, Urk. 12/7/9), weil die kariösen Schäden - gemäss dem Kosten voranschlag vom 23. Sep tember 2014 an den Zähnen 14, 15, 16, 24, 26, 35, 36 und 46 (Urk. 12/7/23 S. 2) - durch eine optimale, das heisst genügende und zu mutbare indi viduelle sowie professionelle Mund hy giene vermeidbar gewesen wären. 4. 4.1

Die strittige (un)zureichende Mundhygiene des Beschwerdeführers muss die Zeit vor Eintritt des Schadens und somit vor dem Kostenvoranschlag vom 23. September 2014 (Urk. 12/7/23) betreffen (vgl. BGE 128 V 59 E 6b). Dabei ist indes die Frage, ob die vom Beschwerdeführer nach der Chemo- und Ra di o therapie ab Herbst 2010 bis im Sommer 2014 eingehaltene Mund hygiene wirkungsvoll und insofern genügend war, nicht massgeblich .

Entscheidend ist vielmehr die hypothetische Frage, ob eine nach objektiven Gesichts punkten optimale, das heisst genügende und zumutbare Mund hygi ene nach der Chemo- und Radiotherapie ab Herbst 2010 bis im Sommer 2014 im konkreten Fall die kariösen Zahnschädigungen respektive deren zahn ärzt lichen Be handlungen gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. Z.___ vom 23. Sep tember 2014 (Urk. 12/7/23 S. 2) hätte verhindern können (vgl. BGE 128 V 59 E. 6c). Es ist indes nicht zielführend, die tat sächliche Mundhy giene des Beschwerdeführers zu ermitteln und gegeben enfalls als genügend zu beurteilen, um daraus zu schliessen, dass die Zahn schäden folglich, weil sie eingetreten sind, nicht vermeidbar waren.

Zu klären ist einerseits somit, was als hier optimale, mithin im konkreten Fall medizinisch-theoretisch genügende und dem Beschwerdeführer zumutbare Mundhygiene zu gelten hat (E. 4.2), sowie andererseits ob bei Einhaltung einer solchen Mundhygiene die kariösen Zahnschäden hätten vermieden werden können (E. 4.3). 4.2

4.2.1

Den Akten sind in zahnärztlicher Hinsicht betreffend die Mundhygiene des Be schwerde führers hauptsächlich Angaben zu den tatsächlich durchge führ ten Behandlungen zu entnehmen. Dr. Z.___ schilderte aber auch, wel che Besonderheiten für den Beschwerdeführer nach der Chemo- und Radio therapie ab Herbst 2010 be standen, was relevant ist für die Festlegung der zu klärenden Zumutbarkeit der Mundhygiene, wie sich aus dem Fol genden ergibt.

Im Zeitraum von Herbst 2010 bis Sommer 2014 wurden beim Beschwerde f üh rer zwei Bite- und Wing-Röntgenaufnahmen gemacht, nämlich am 8. Juni

2011 und am 30. Juli 2014 (Urk. 12/7/8.1 S. 3 f., Urk. 12/7/13 S. 1). Fest st eht auch, dass der Beschwerdeführer mehr als 20 mal bei Dr. Z.___, das heisst zirka fünf Mal pro Jahr, in zahn ärztlicher Behandlung war (Urk. 3/12, Urk. 12/7/8.1 S. 3 f.).

Zur professionellen Dentalhygiene in der massgeblichen Zeit von Herbst 2010 bis Sommer 2014 erklärte Dr. Z.___ im Schreiben vom 10. Juni 2015, er habe den Beschwerdeführer mit Zahnreinigung und Füllungs thera pie persönlich betreut (Urk. 3/20). Im Schreiben vom 6. Oktober 2015 führte er ausserdem aus, er habe immer zwei bis drei Dentalhygienikerinnen in seiner Praxis mit einem Arbeitspensum von 80 bis 120 % an gestellt , bei gewis sen Patienten, so wie im Fall des Beschwerdeführers, mache er die Kontrolle und Zahnreinigung jedoch selbst. Er habe bei den vielen Sitzungen in den Jahren 2010 bis 2014, bei denen der Versicherte häufig als Notfall erschienen sei, um Schmelz- oder Füllungskanten zu polieren oder um eine Füllung zu legen, stets alle Zähne kontrolliert und eine profes sionelle Zahn reinigung mit Gummikelch sowie fluoridhaltiger Reinigungspaste durch ge führt. Diese Ar beiten habe er häufig nicht verrechnet, da der Be schwerde führer in dieser Zeit häufig in einem sehr schlechten Zustand gewesen sei und am liebsten alle Zähne habe gezogen haben wollen. Der Be schwerde führer habe kaum Zahnstein, wie auch am Knochenverlauf auf den Rönt gen bildern ersichtlich sei, weshalb diese Art von Zahnreinigung nach seiner An sicht gerechtfertigt sei. Dass er diese Arbeiten nicht in der Kran kengeschichte vermerkt habe, sei ein Fehler seinerseits (Urk. 3/21).

Zu den in einem Abstand von drei Jahren vorgenommenen zwei Bite- und Wing -Röntgenaufnahmen erklärte Dr. Z.___ im Schreiben vom 10. Juni 2015, wegen der vorangegangenen Radiotherapie habe er die Rönt genbilder auf ein Minimum beschränkt. Zudem seien die meisten Zahnflächen beim Beschwerdeführer gut zu kontrollieren. Durch die Fluorgeltherapie, welche er schon früher gehabt habe, sei der Schmelz gestärkt wor den. Karies im Dentin werde dadurch häufig erst spät oder zu spät entdeckt (Urk. 3/20 S. 1). Im Schreiben vom 6. Oktober 2015 erklärte er weiter, da die Interdentalräume beim Beschwerdeführer gut einsehbar seien und Zahn lücken im Unterkiefer bestehen würden, sei er nicht damit einverstanden, dass eine Bite- und Wing- Röntgenaufnahme alle zwei Jahre zu machen sei. Die kariösen Läsio nen seien ja auch nicht interdental beginnend, sondern oral und bukkal res pektive zirkulär. Das freiliegende Wurzeldentin sei nach seiner Erinnerung lange so hart gewesen, dass keine Füllung nötig gewesen sei. Doch plötzlich im Jahr 2014 hätten viele profunde weiche Dentinläsionen vorgelegen (Urk. 3/21).

Sodann führte Dr. Z.___ zur Intensivprophylaxe mit Schiene und Fluor gel aus, der Beschwerdeführer sei nach der Radiotherapie in seine Kontrolle gekommen, da er diese Behandlung nicht mehr habe ertragen können (Schreiben vom 10. Juni 2015, Urk. 3/20). Eine Intensivprophylaxe mit Flu orgel hätte nicht durchgeführt werden können, da der Gel starke Schmer zen auf der Gingiva verursacht habe (Schreiben vom 21. Oktober 20 14, Urk. 3/12). 4.2.2

Der Vertrauensarzt Dr. A.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2. Mai 2015 zur professionellen Dentalhygiene von einem Nicht-Erkrankten könne von einer bis maximal zwei Dentalhygiene-Behandlungen ausgegangen wer den,

w obei der Zahnarzt der Dentalhygienikerin gleichgestellt sei. Die (von Dr. Z.___ , Urk. 3/12) erwähnten 23 be ziehungs weise sogar 31 Zahn arzt besuche im betref fenden Zeitraum (seit 2010) hätten praktisch keine vorbeu genden Mass nahmen beinhaltet, sondern es sei vorwiegend konservierend und endodontisch-konservierend behandelt wor den. Es seien (gemäss den Tarif-Posten in den Rechnungen) lediglich Prophylaxe à 40 Minuten im Jahr 2010 (8 x 4125; Urk. 12/7/R9), à 10 Minuten im Jahr 2012 (richtig: 2011; 2 x 4125; Urk. 12/7/R7) und keine Prophylaxe in den Jahren (2012), 2013 und 2014 ausgewiesen (Urk. 12/7/7 S. 2).

Zur Häufigkeit und Notwendigkeit von Bite-Wing-Röntgenaufnahmen hielt der Vertrauensarzt in der Stellungnahme vom 1. September 2015 fest, regulär sei bei Nicht-Erkrankten ein Intervall von einmal alle zwei Jahre. Die Be grün dung des behandelnden Zahnarztes, dass darauf wegen der sehr grossen therapeutischen Strah lendosen im Jahr 2010 ver zichtet worden sei, entbehre bei derart minimalen Expositionen bei Zahneinzel-Röntgenauf nahmen jegli cher wissenschaftlicher Evidenz (Urk. 12/7/7 S. 2).

Betreffend die Fluorapplikationen führte Dr. A.___ aus, beim Be schwerde führer sei hierfür seit der Herdabklärung eine Tiefziehschiene/Medikamenten trägerschiene im Juni 2010 im Zentrum für Zahnmedizin an der B.___ (Urk. 12/7/29) hergestellt worden. Diese könnten tatsächlich für die Weichteile unan genehm sein, wie auch dem Schreiben von Dr. Z.___ vom 21. Oktober 2014 (Urk. 3/12) zu entnehmen sei. Allerdings seien dies be züglich weniger saure Fluoridgels, als beispielsweise der weitverbreitete Elmex-Gel, auf den Markt gebracht worden, welche verträglicher seien und eine dementsprechend hohe Akzep tanz hätten (Stellungnahme vom 2. Mai 2015, Urk. 12/7/13).

Weiter bemerkte Dr. A.___, bei einem Nicht-Erkrankten beinhalte ge nü gende und zumutbare individuelle Mundhygiene das Zahnbürsten, fluor hal tige Zahn pasten, einmal tägliche Interdentalhygiene, einmal wöchentliche Fluorapplikation oder tägliches Spülen mit einer fluorhaltigen Mundspülung (Urk. 12/7/7 S. 2). 4.2.3

Der Vertrauensarzt hat damit Ausführungen zur vom Beschwerdeführer vor genommenen Mundhygiene gemacht und erläutert, dass diese selbst ge mes sen an jener für Nicht-Erkrankte nicht als genügende Mundhygiene an ge se hen werden könne. Insbesondere bezüglich der Häufigkeit der profes sionellen Dentalhygiene sowie der Bite- und Wing-Aufnahmen erklärte er nicht, was im Fall des Beschwerdeführers als genügend und gleichzeitig zumutbar zu gelten hätte. Auch liegt keine Stellungnahme zur weiteren Ausführung von Dr. Z.___, häufigere Bite- und Wing-Aufnahmen seien wegen der gut einsehbaren Interdentalräume beim Beschwerdeführer nicht notwendig ge wesen, vor.

Die massgebliche kausalrechtliche hypothetische Frage, welche Mundhygiene aus objektiver, fachärztlicher Sicht im Fall des Beschwerdeführers im Ein zel nen als genügend und für diesen als zumutbar anzusehen wäre - was hier festzulegen ist, um hernach die Frage der Vermeidbarkeit der Zahnschäden durch diese Mundhygiene beantworten zu können - hat der Vertrauensarzt somit nicht respektive nur teilweise beantwortet.

Des Weiteren wären hierzu auch die in der Beschwerde nunmehr vorge brach ten Be haup tungen des Beschwerdeführers, es sei ihm teilweise un möglich Elmex Fluorid-Gel zu benutzen, da er wegen der Endokarditis prophylaxe mittels Anti biotika Nebenwirkungen wie zusätzliche Mund trockenheit, Pilz infektionen und dadurch Soor der Mundschleimhäute erleide, sowie das mit Medikamententrägerschiene applizierte Emofluor-Gel sei von ihm überhaupt nicht toleriert worden (Urk. 1 S. 10), im Rahmen der Zumut barkeitsfrage zahn ärztlich zu würdigen. 4.3 4.3.1

Auch die hier interessierende Frage nach der Vermeidbarkeit der spätestens im September 2014 festgestellten kariösen Läsionen aufgrund einer ab Herbst 2010 bis im Sommer 2014 als fachärztlich im konkreten Fall genügende und zumutbare definierte Mundhygiene wird mit der Stellungnahme des Ver trau ens arztes Dr. A.___ vom 1. Septem ber 2015, worauf sich die Be schwerde gegnerin im angefochtenen Entscheid stützte (Urk. 2 S. 2), lediglich teilweise beantwortet.

Denn er erklärte, es bedürfte hierzu - bei vorausgesetzter wenigstens pro fessio neller Prophylaxe (mit mindestens einem normalen Intervall der Bite-Wing-Rönt genaufnahmen von zwei Jahren und ein bis zwei Dentalhygiene-Besuche à 45 bis 60 Minuten pro Jahr) - einer Studie, welche ihm keine bekannt sei. Die Kariesbefunde wären - bei vorhandener und nicht vermeid ba rer Karies prävalenz der Xerostomie - mit regelmässigeren Bite-Wing-Auf nahmen zu mindest früher erhoben worden und der Behandlungsumfang, korrelierend zum Ausmass der kariösen Läsionen, wäre dadurch geringer gewesen (Urk. 12/7/7 S. 2).

Damit sagte der Vertrauensarzt einerseits aus, dass er sich zur Beantwortung der Frage nach der Vermeidbarkeit der Zahnschäden im Fall optimaler (ge nügender und zumutbarer) Mundhygiene auf eine wissenschaftliche Fach stu die stützen müsste, die ihm indes nicht bekannt sei, und er die Frage somit nicht beantworten könne. Andererseits geht er davon aus, dass zu mindest eine teilweise Vermeidbarkeit im Sinne einer Eindämmung der Ausdehnung der Karies hätte erreicht werden können. Was dies für den konkreten Be handlungsumfang und die Kosten im Einzelnen bedeutet, erläuterte er indes nicht, obschon er damit anerkannte, dass zumindest ein Teil der zahnärztli chen Be handlung respek tive der Behandlungskosten nicht ver meidbar gewe sen wären. Demzufolge hätte die Beschwerdegegnerin zumin dest aber eine teilweise Leistungspflicht (analog zur Austausch befugnis, vgl. dazu: Urteil e des B undesgerichts 9C_36/2010 vom 7. April

2010 E.

4 und K 95/03 vom 1 1. Mai 2004 E. 4 , je mit Hinweisen) prüfen müssen. 4.3.2

Auf die Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 1. September 2015 (Urk. 12/7/7 S. 2) kann somit nicht abschliessend abgestellt werden.

Aber auch aufgrund keiner anderen Stel lungnahme des Vertrauensarztes (Urk. 12/7/13, Urk. 12/7/15, Urk. 12/7/17, Urk. 12/7/20) und keinem anderen fach- respektive zahnärztlichen Bericht, namentlich des behandelnden Zahn arztes Dr. Z.___ (Urk. 3/6-7, Urk. 3/10, Urk. 3/12, Urk. 3/20-21, Urk. 12/7/8.1), kann die Frage, ob die beim Be schwer deführer bis Sep tember 2014 vor handene Karies durch eine opti male (profes sionelle und individuelle) Mundhygiene zwischen Herbst 2010 bis Sommer 2014 überwiegend wahr scheinlich ver meidbar gewesen wäre, beantwortet werden und welches die Konsequenzen für die Behandlungskosten gewesen wären.

Daran ändern auch die von der Beschwerdegegnerin in diesem Verfahren eingereichten allgemeinen wissenschaftlichen zahnmedizinischen Abhand lungen (Urk. 12/1-6) nichts. Diese befassen sich mit der Prävention, nament lich mittels Bissflügel-Röntgenaufnahmen, der Qualitätssicherung in der Zahn medizin sowie mit den Behandlungsempfehlungen. Daraus ist jedoch nichts zu den konkreten Verhältnissen beim Beschwerdeführer und die vor erst zu klärende Frage der Vermeidbarkeit der Zahnschäden im kon kreten Fall zu entnehmen. Insbesondere kann mit Blick auf BGE 128 V 59 entgegen der Darstellung der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 11 S. 15 f.) nicht ohne Weiteres von der behaupteten unzureichenden Mund hy giene des Beschwerdeführers auf das Dahinfallen ihrer Leistungspflicht ge schlossen werden.

Wie ausgeführt ist vielmehr fachärztlich zu klären, ob respek tive in welchem Umfang die (spätestens) im September 2014 festgestellten kariösen Schäden (Urk. 12/7/23) bei jedenfalls genügender und zumut barer Mundhygiene hät ten vermieden werden können. 4.4

4.4.1

Bei gegebener unzureichender Aktenlage hat die Beschwerdegegnerin dies ergänzend abzuklären. Die Beschwerdegegnerin , an welche die Sache zurück zuweisen ist, wird zu dieser Frage zufolge der geltenden Untersuchungs maxime (Art. 43 ATSG) unter Wahrung der Parteirechte und Vorlage der Vorakten (inklusive Röntgenaufnahmen, Urk. 19, welche der Be schwerde führer zur Verfügung zu stellen hat) ein externes fach medizinisches Gutach ten anzuord nen (Art. 44 ATSG) und über den Leistungsanspruch neu zu befinden haben (vgl. BGE 128 V 59 E. 6e; Urteil des Bundesgerichts K 175/04 vom 15. Juni 2005 E. 2).

Die zahnärztliche Expertise wird hierzu vorerst für eine Laien verständlich begründet festzulegen haben , welche Mundhygiene im Fall des Be schwerde führers aus medizinischer Sicht von Herbst 2010 bis im Sommer 2014 - un abhängig von der tatsächlichen Mundhygiene - unter Berück sichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalls nach objektiven Gesichtspunkten als genügend und zumutbar zu gelten hat. Denn auch diesbezüglich ergibt sich aus den Akten , wie dargelegt (E. 4.3), kein abschliessendes Bild. 4.4.2

Sofern der Experte (im Sinne einer beweis kräftigen Entscheidungsgrundlage ) zum Schluss kommt, die im Jahr 2014 festgestellten kariösen Zahnschäden wären auch mit einer (im konkreten Fall medizinisch-theoretisch) genügen d en und (dem Beschwerdeführer) zumutbaren Mundhygiene teilweise oder ganz nicht vermeidbar gewesen, wäre eine (dem Ausmass nach) ent spre chende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin unabhängig von der tat sächlichen individuellen und professionellen Mundhygiene des Be schwerde führers zu bejahen.

Falls und soweit der Experte die Vermeidbarkeit der kariösen Zahnschäden bei (im konkreten Fall medizinisch-theoretisch) genügender und (dem Be schwerdeführer) zumutbarer Mundhygiene jedoch bejaht, wäre davon auszu gehen, dass die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht nicht er füllt wurden (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 175/04 vom 15. Juni 2005 E. 1.3), weshalb eine Leistungspflicht ausser Betracht fallen würde. 5.

5.1

Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Sep tember 2015 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache ist zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen (vgl. insbesondere E. 4.4) und erneutem Entscheid über den Leistungsanspruch für die Kosten der zahnärztlichen Be hand lung durch Dr. Z.___ im Sinne des Kosten voranschlages vom 23. Sep tember 2014 (3 Wurzelbehandlungen der Zähne 26, 35 und 36, 7 Füllung en bei den Zähnen 14, 15, 16, 24, 26, 35 und 36 sowie Entfernung des Zahnes 46; Urk. 12/7/23 S. 2) an die Beschwerdegeg nerin zurückzu weisen .

Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen, soweit darauf einzutreten ist. 5.2

Von den vom Beschwerdeführer beantragten Beweismassnahmen unter Durch führung einer mündlichen Verhandlung im Sinne von § 19 Abs. 3 GSVGer, namentlich die Einholung eines Gerichtsgutachtens, die Befragung von Dr. Z.___ als Zeugen und seiner eigenen Person im Sinne einer Beweis aussage (Urk. 1, Urk. 18, Urk. 26), ist ausgangsgemäss abzusehen. 6. Da die Rückweisung der Sache als vollständ iges Obsiegen gilt (ZAK 1987 S. 268 f. E. 5 mit Hinweisen), ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und

Art. 61 lit. g ATSG zu verpflichten, dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu bezahlen. Entsprechend der Bedeutung der Streit sache und dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses ist diese mit Fr. 3‘000.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird , soweit darauf eingetreten wird, in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom

21. September 2015 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess entschädigung von Fr. 3‘000.-- (inklusive Barauslagen und M ehrwertsteuer ) zu be zahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Grimmer - Rechtsanwalt Patrick Scheubel - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bun desge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann