Sachverhalt
1.
X.___ , geboren 19 52 , ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nach folgend: Concordia) obligatorisch gemäss de m Bundesgesetz über die Kranken ver sicherung (KVG) krankenpflege ver si chert (Urk. 15/1-2 ). Mit Schreiben vom 24. Oktober 2014 holte die Con cordia den Bericht von Dr. med. Y.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psycho therapie und Arzt für Homöopathie, vom 3. November 2014 ein, wo nach die vorwiegend hausärztliche psychosomatische Behandlung bei ihm ab ge schlossen und es zu einem Arztwechsel gekommen sei (Urk. 15/4). Ab dem 4. September 2014 liess sich die Ver sicherte in der Praxis von Dr. med. Z.___ und des Psychotherapeuten lic . phil. A.___ , wo in der Regel einmal wöchentlich eine analytische Gesprächspsychotherapie durchge führt wurde , behandeln ( Bericht vom 1. Dezember 2014, Urk. 15/5 S. 1 ).
Die Con cor dia holte bei ihrer Vertrauensärztin Dr. med. B.___ , Fachärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medi zin, die Stellung nahmen vom
13. Januar 2015 (Urk. 15/6) ein und teilte Dr. Z.___
mit Kopie an die Versi cherte am 21. Jan uar 2015 mit, dass mangels Indikation für eine Psycho the rapie keine weiteren Kosten mehr übernommen würden (Urk. 15/8).
Die Versicherte verlangte daraufhin eine anfechtbare Verfügung (Urk. 15/9) . D ie Concordia holte die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 18. Februar 2015 (Urk. 15/7) ein . Im März 2015 erlitt die Beschwerdeführerin einen Herzinfarkt
(Urk. 15/26, Urk. 22 S. 2 ).
Die Concordia
stellte mit Verfü gung vom 9. April 2015 fest, dass sie an ihrem Entscheid vom 21. Januar 2015 fest halte und keine weiteren Kosten für eine Psychotherapie übernehme (Urk. 15/11).
Da gegen erhob die Versicherte am 5. Mai
2015 Einsprache (Urk. 15/ 12). Mit Schreiben vom 1 3. Juli 2015 fordert e
Dr. Z.___ die Concordia erneut auf, die Kosten für die laufende Psychotherapie zu über nehmen ( Urk. 15/15). Mit Einsprache ent scheid vom 10. August 2015 wies die Con cor dia die Einsprache der Ver sicherten ab (Urk. 2). 2.
Hiergegen erhob die Versicherte
mit Eingabe vom
14. September 2015 Be schwerde und bean tragte, der Einsprache entscheid vom
10. August 2015 sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen aus KVG, insbesondere die Kosten für die integrierte Psychotherapie sowohl rückwirkend als auch inskünftig vollständig zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Mit der Beschwerde reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr. Z.___ und des
Psy chologe n lic . phil. A.___ , vom 13. August 2015 (Urk. 3) sowie mit ergän zender Ein gabe vom 28. September 2015 (Urk. 6) den Bericht von Dr. Y.___ vom 16. September 2015 (Urk. 7) ein.
Die Beschwerdegegnerin stellte in der Beschwerdeantwort vom 4 . Februar 201 6
den Antrag, sie sei in teilweiser Gut heissung der Beschwerde zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus KVG für die delegierte Psychotherapiebehandlung der Be schwerdeführerin für den Zeitraum ab dem 30. März 2015 zu erbringen und die ent sprechen den Kosten zu übernehmen, soweit und solange sich diese als wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich erweisen würden . Im Übrigen, das heisse be treffend den Zeitraum vom 1. September 2014 bis 29. März 2015, sei die Be schwerde abzuweisen
(Urk. 14 S. 2). Mit der Beschwerdeantwort und den bis herigen Verfahrensakten reichte die Beschwerdegegnerin
das neue Gesuch von
Dr. Z.___
vom 9. Dezember 2015 um Kostengutsprache für ge leistete dele gierte Psycho therapie ab dem 1 2. Oktober 2015 (Urk. 15/26) und die Stel lungnahme ihr es Vertrauensarz tes Dr. med. C.___ , Facharzt für Psychiat rie und Psy chotherapie, vom 6. Januar 2016 (Urk. 15/28) ein , woraus unter anderem zu entnehmen ist, dass die Beschwerdeführerin im Oktober 2015 ei nen Thala musinfarkt erlitten hatte.
Die Beschwerdeführerin hielt in der Rep lik vom 3. März 2016 an ihren Anträgen fest (Urk. 18 S. 1) und gab mit Ein gabe vom 1 7. März
2016 ( Urk.
21) den Berich t von Dr. Z.___ vom 16. März
2016 (Urk. 22 ) zu den Akten. Die Be schwerdegegnerin nahm dazu in der Duplik vom 9. Mai 2016 unter Beilage des vertrauensärztlichen Be richts von Dr. C.___ vom 4. Mai 2016 ( Urk. 28) Stellung und hielt an ihren Anträgen fest ( Urk. 27 S. 2). Die Beschwerde führerin verzichtet e mit Eingabe vom 2. Juni 2016 auf eine weitere Stellung nahme ( Urk. 31 S. 2).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Mass gabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu über nehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behand lungen, die ambulant
von Ärzten und Ärztinnen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 1 KVG) und von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 KVG) , durchgeführt werden .
Nach Art. 26 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter dem Titel medizinische
Prävention ausserdem die Kosten für bestimmte Unter suchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vor sorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet. 1.2
Als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass die Leis tun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirt schaftlich sind.
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, thera peu tisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken ( BGE 130 V 299 E.
6.1 und E. 2.1.1; Urteil des Bundes gerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2 ).
Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allen falls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit einer Behandlung ist hin sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Bei ver gleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2. 2) . 1.3
1.3.1
Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztin nen ( oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen ) erbrachten Leistungen bezeich nen, deren Kosten von der obligatorischen Kranken pflegeversiche rung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen über nommen werden. Diese Kompe tenz hat er gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 5 KVG dem Eidge nös sischen Departement des Innern (EDI) übertragen ( Art. 33 lit . a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Das EDI hat in Art. 2 ff. der Verordnung über Leistungen in der obliga tori schen Krankenpflegeversicherung (Kranken pflege-Leistungsverordnung, KLV) die Leistungspflicht für die ärztliche Psy chotherapie geregelt. Gemäss Art. 2 Abs. 1 KLV in der seit 1. Juli 2009
gel tenden Fas sung übernimmt die Ver sicherung die Kosten fü r Leistungen der ärztlichen Psy chotherapie nach Metho den, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Als belegt gilt die Wirksamkeit der drei Hauptverfahren (psychodynamische Therapie, Ver hal tens therapie und systemische Therapie; Eugster , Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 20 16, S. 528 Rz 401).
Nur die von Ärzten durchgeführte Psychotherapie und die so genannte de le gierte, von nichtärztliche n Psychologen oder Psycho thera peuten durch ge führte
Psy chotherapie
zählen zu den Pflichtleistungen (BGE 125 V 441 E.
2d ; Eugster , a.a.O., S. 528
Rz 400 ). Damit die Krankenversicherung die Kosten der delegierten Psychotherapie vergütet, muss die psycho thera peutische Be hand lung durch einen von einem Arzt angestellten (nicht ärztlichen) Psycho logen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Auf sicht und Verantwortlichkeit durchgeführt werden (vgl. BGE 125 V 441 E. 2b). Diese Voraussetzungen erklären sich daraus, dass auch bei Vor liegen des Delegationsverhältnisses die Therapie nach wie vor als „ärztli che“ Leistung gilt, dass also eine engere Beziehung zwischen delegierender und delegiert arbeitender Person bestehen muss (vgl. Kieser , Delegierte Psy cho therapie, in: Schweizerische Ärztezeitung 2004 Nr. 11 S. 575).
Davon zu unterscheiden sind psychiatrische ambulante Be handlungen durch den Arzt, welche psychotherapeutische Ge spräche nicht ausschliessen, jedoch in der psychiatrischen Behandlung ins gesamt nicht im Vordergrund stehen. Es handelt sich dabei um integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Be handlungen (IPPB), welche nicht nach Art. 2 ff. KLV (vgl. dazu E. 1.3.2 f. hernach) abzurechnen sind. Auch bei einer solchen Be handlung ist die Versi cherung befugt, eine n Bericht vom behandelnden Psychiater zur Prüfung der Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu verlangen (vgl. zur Ab gren zung der Begriffe IPPB und delegierte Psycho therapie: Manual der Schwei zerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Ver sicherungsä rzte [SGV, SSMC], Kapitel 4 1. Psychiatrie und Psychotherapie, Update 3. Auflage Juni 2010; abrufbar unter www.vertrauens aerzte.ch/ manual /chapter41.html ). 1.3.2
Nach Art. 2 Abs. 2 KLV ist unter Psychotherapie eine Form der Therapie zu verstehen, die (a.) psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft, (b.) ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt. (c.) vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medika men tö se Therapie nicht ausschliesst, (d.) auf einer Theorie des normalen und pa tho lo gischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Di ag nos tik aufbaut, (e.) die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestal tung der therapeutischen Beziehung beinhaltet, (f.) sich durch ein Arbeits bündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapie sitz ungen aus zeich net und (g.) als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppen the rapie durchgeführt wird.
Primäre Voraussetzung einer Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (OKP) ist, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt , was die Stellung einer entsprec henden Diag nose nach einer aner kannten Diagnoseklassifikation verl angt ( Art. 2 Abs. 2 lit . a KLV). Nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichtete Zwecke, wie etwa Selbst erfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlichkeitsreifung oder die Bewältigung von Lebenskrisen ohne Krankheitswertigkeit, können nicht the ra peutisch es Ziel nach Art. 2 Abs. 2 KLV sein und damit keine Leistungs pflicht der OKP auslösen ( Eugster , a.a.O., S. 528 f. Rz 401 ; vgl. auch U rteil des Bundesgerichts K 105/04 vom 1 8. März 2005 E. 2.2 ). 1.3.3
Nach Art. 3 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Art.
3b KLV bleibt vorbehalten. Auch diese ersten 40 Sitzungen müssen den Geboten der Wirksamkeit, Zweck mäs sigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) genügen. Ver trauensärzt liche Interventionen sind schon vor Abschluss der 40 Sitzungen möglich und zulässig ( Eugster , a.a.O., S. 529 Rz 402).
Gemäss Art. 3b Abs. 1 KLV hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Ver trauensarzt oder der Vertrauens ärztin rechtzeitig zu berichten, falls die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Ver sicherung fort gesetzt werden soll . Der Vertrauensarzt oder die Ver trauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versic herung fortgesetzt werden kann ( Art. 3b Abs. 3 KLV in der seit Juli 2014 gültigen Fassung ).
Bei dieser Berichterstattung geht es um die Prüfung, ob weiterhin Krank heitsbe handlung vorliegt und Therapie notwendig ist. Ziel ist die Vermeidung unnötiger Langzeitbehandlung. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für ärztliche Psychotherapie indes weder hinsichtlich Dauer noch der Sitzungs frequenz begrenzt. Weitere Behandlungsperioden sind möglich und zulässig ( Eugster , a.a.O., S. 529 Rz 404). 2 . 2 .1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, die von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ vorge legten Schreiben liessen nur den Schluss zu, dass die Be schwerde führerin unter Ängsten, Verunsicherungen und Erschöpfung im Zusammenhang mit ihrer Arbeit und ihrer inzwischen erfolgreich überstandenen zweiten Knie opera tion leide . Als weitere Gründe habe sie aufgeführt, dass sie zurzeit hilflos sei und ihr das Körper gewicht zu schaffen mache. Derartige Zustände, welche sich im Sinne der Rechtsprechung als Beeinträchtigungen des so zialen Wohl ergehens und Belastungen infolge beruflicher Probleme sowie als psychi schen
Leidensdruck aufgrund ihres Körpergewichts bezeichnen liessen, wür den rec ht sprechungsgemäss indes keine psychische n Erkrankungen mit Krank heits wert und somit keine Pflichtleistungen der obligatorischen Kran kenversicherung darstellen . Auch sei Erschöpfbarkeit keine Erkrankung, wel che in erster Linie mittels Psychotherapie zu behandeln wäre, so dass auch die Wirksamkeit nicht nachgewiesen sei. Zu den im Bericht vom 1. Dezember 2014 von
Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ gestützt auf die vorbe schriebenen Zustände weiter klassi fizierten Krankheiten Angst und depres sive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und eines neurasthenischen Krank heitsbildes (ICD-10 F48.0) hätten sie nicht ausgeführt, in wieweit diese Diagnosen erfüllt seien. Die um schriebenen Ä ngste und Zu stände würden die betreffenden Anfor de rungen offensichtlich nicht er füllen. Zu diesem Schluss sei auch die Vertrau ensärztin Dr. B.___ gekom men, indem sie aus geführt habe, dass es sich um Zustände handle, welche in der Durchschnitts bevölkerung häufig vorkämen. Auch die Voraus setzungen von Art. 26 KVG seien nicht erfüllt.
Des Weiteren bestehe keine Pflicht zur Ü bernahme von 40 Abklärungs- und Therapie sitzungen, dies hier umso weniger als keine Erkrankung mit Krank heitswert vorliege. Im Übrigen sei das Erfordernis insoweit erfüllt, als die Be schwerdeführerin zuvor bereits bei einem anderen Fach arzt in Be handlung gewesen sei (Urk. 2 S. 5 ff.).
In der Beschwerdeantwort führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus, Dr. Y.___ habe bei der Beschwerdeführerin während rund 20 Jahren auch psychiatrisch e
Behandlungen durchgeführt, die er jeweils über Psychiat rie positionen abgerechnet habe. Die Zusammenstellung der Leistungen ab Oktober 2010, und zwar nach der Kostenart 101 = Psychiatrische Leistungen ambulant (Urk. 15/30), zeige, dass di ese Leistungen ärztliche Psycho therapie nach Art. 2 ff. KLV darstellen würden. Die 40 Abklärungs- und Therapie stunden nach Art. 2 KLV seien daher bereit s ausgeschöpft gewesen, als Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ zur Einreichung eines ärztlichen Berichtes auf gefordert worden seien. Aufgrund des Verfahrens nach Art. 3b KLV sei auch nicht zu beanstanden, dass kein persönliches Gespräch ( beim Ver trauens arzt) stattgefunden habe. Nachdem Dr. Z.___ am 9. Dezember 2015 zufolge eines Thalamusinfarktes ab Oktober 2015 um Kostengutsprache für die Über nahme der Kosten der delegierten Psychotherapie ab Oktober 2015 ersucht habe, habe der Vertrauenspsychiater Dr. C.___ die Kostenübernahme auch für die Zeit vor dem Herzinfarkt vom 3 0. März 2015 beurteilt. Auch er sei zum Schluss gekommen, dass damals lediglich ein oberflächliches Krank heitsbild vorgelegen habe, die keine wöchentliche delegierte psycho thera peutische Be handlung rechtfertige. Eine solche sei auch unwirt schaftlich. Wenn über haupt wäre eine integrierte psychiatrische Behandlung in Form einzelner Psychotherapie sitzungen durch einen Psychiater erfor derlich gewesen.
Des Weiteren sei ohne Behandlung die Gefahr einer drohenden Krankheit ange sichts des lediglich oberflächlichen Krank heitsbildes nicht ausgewiesen. Denn eine drohende Krankheit könne nur bei einer nicht ganz ent fernten, ernst zu nehmenden Gesundheitsschädigung zu einer Behandlungsbedürftig keit f üh ren.
Die Behandlung falle jedenfalls nicht unter Art. 26 KVG und die ge wählte Therapieform einer dele gierten analytischen Psychotherapie erweise sich in jedem Fall als die falsche Behandlungsform. Für die Zeit ab dem 30. März 2015 , mithin nach dem Herzinfarkt, seien die Voraus setzungen ge stützt auf die ver trauensärztliche Beurteilung von Dr. C.___ für eine dele gierte Psycho therapie hingegen erfüllt gewesen
(Urk. 14 S. 3 ff.). 2 .2
Die Beschwe rdeführerin bringt dagegen vor, i m Juli 2014 habe sie ihre erste Knieoperation gehabt (voll ständige Knieend o prothese ), Ende Oktober 2014 sei das zweite Knie operiert worden (ebenfalls eine Knieendoprothese ). Auf grund dieser Opera tionen sei sie bis August 2 015 teilweise arbeitsunfähig ge schrieben gewesen. Ende März 2015 hab e sie einen Herzinfarkt erlitten und sei anfänglich auf der Inten sivstation im D.___ sowie anschliessend 3 Monate in einer Herzrehabilitation ambulant behandelt worden. Ausserdem leide sie sei t längerer Zeit an psychischen Problemen, nicht zuletzt wegen der seit Jahren mas sivsten Kniebeschwerden und de r belastenden Operationen. Sie habe gefürchtet, in eine ernsthafte Depression abzugleiten, weshalb sie sich im Sep tember 2014 entschlossen habe , psychotherapeutische Hilfe zu suchen. Dr. E.___ habe sie mehr als 20 Jahre als Hausarzt homöopathisch und nach den Regeln der Schulmedizin behandelt gehabt . Obwohl er von der Aus bildung her Psychiater sei, habe er sie nie psychotherapeutisch im Sinne von Art. 2 KLV behandelt. Im Gegenteil habe er ihr auf grund ihrer schlechten psychischen Verfassung empfohlen, einen geeigneten Therapeuten aufzu su chen. Es sei daher nicht richtig, dass bereits 40 Abklärungs- und Therapie stunden nach Art. 3 KLVG aufgebraucht gewesen seien , als die Beschwerde gegnerin Dr. Z.___ um einen Bericht gebeten habe . Dies gelte selbst dann, wenn man davon ausginge, dass es sich um Therapiestunden gehandelt habe, was schon die von Oktober 2010 bis Oktober 2015 verbuchten gerin gen Kosten von insgesamt Fr. 2‘442.-- zeigen würden. Die fachkundige Hilfe ha be sie bei Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ , der als delegierter Therapeut in der gleichen Praxis arbeite, gefunden. Die integriert-psychotherapeutische Be handlung habe erst am 4. September 2014 begon nen. Bei der Ablehnung der Kostenübernahme für diese Behandlung habe sich die Beschwerde gegne rin allein auf das Schreiben von Dr. Z.___
vom 1. De zember 2014, worin dieser die Diagnosen Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und eines neurasthenischen Krankheitsbildes (ICD-10 F48.0 )
festge halten habe, abgestützt. Ein per sön liches Gespräch respektive eine Unter suchung hätten nicht stattge funden. Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ hätten in den weiteren Schreiben vom 1 3. Juli und 13. August 2015 darauf hingewiesen, dass sie nach dem Herzinfarkt vermehrt an Ängsten leide und sich die Diagnose einer Neuras thenie be stätigt habe sowie, dass ihre Beschwerden Krankheitswert hätten. Die Therapie habe denn auch genützt und die depres sive Ver stim mung habe bis im Sommer 2015 reduziert werden können . Sie befinde sich aber trotz unsicherer Kostenübernahme weiterhin in Behand lung, da sie aus psychi schen Gründen darauf angewiesen sei. Die Voraus setzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG dürften daher unumstritten sein, zumal der Rahmen nach Art. 3 KLV noch längst nicht ausgeschöpft sei. Die Einschätzung von Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ beruhe auf Erfahrung, wo gegen die Vertrauensärztin die gestellten Diagnosen ohne eigene Unter suchung und ohne überzeugende Be gründung als nicht bewiesen beurteilt habe. Diagnosen könnten ohnehin nicht strikt bewiesen werden. Zudem wirke sich die Interessenlage der Ver trauensärztin als im Auftrag der Ver sicherung handelnde Fachperson be weismindernd aus. Die Beschwerde gegnerin sei für die Leistungseinstellung be weispflichtig, habe aber den Beweis für die leistungsaufhebende Tatsache mittels vertrauensärztlicher Stellungnahme nicht erbracht. Der Vertrauens arzt Dr. C.___ habe lediglich als fragwürdig bezeichnet, ob eine integriert-psychotherapeutische Behand lung mit wöchent lichen Sitzungen durchgeführt werden müsse, er habe diese Frage aber offengelassen und eingestanden, dass das Krankheitsbild mit einigen psychotherapeutischen Sitzungen im Maxi mum behandelt werden könne. Aufgrund seiner Ausführungen können nicht darauf geschlossen werden, dass sämtliche Sitzungen im Zeitraum vom 1. September 2014 bis 2 9. März 2015 unwirtschaftlich gewesen seien. Die delegierte Psychotherapie in dieser Zeit falle unter die Pflichtleistung der obligatorischen Kranken versicherung. Sodann gehe es nicht um eine früh zeitige Erkennung einer Krankheit, der Krankheitsbegriff nach Art. 3 ATSG sei er füllt, Art. 26 greife nicht
(Urk. 1 S. 3 ff. , Urk. 18 ). 2 .3
2.3.1
Mit Blick auf die Berichte von Dr. Z.___ vom 9. Dezember 2015 (Urk. 15/26) sowie die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 6. Januar 2016 (Urk. 15/28) ist zu Recht n icht mehr strittig , dass die Beschwerdegegnerin für die Kosten der dele gierten Psychothera pie ab dem 30. März 2015 , mithin ab dem Herz in farkt der Beschwerdeführerin, aufkommen muss. Die Be schwerde ist daher in Bezug auf die Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie vom 30. März 2015 bis zum Erlass der an ge fochtenen Einspracheentscheides vom
10. August 2015 (Urk. 2)
ohne Wei te rungen gutzu heis sen.
Soweit die Beschwerdeführerin darüber hinaus
die Kostenübernahme für ihre Psychotherapie nach dem 1 0. August 2015 auf unbestimmte Zeit verlangt, indem sie beantragt, es seien „die Kosten für die integrierte Psycho therapie sowohl rückwirkend als auch inskünftig vollständig zu über nehmen“ (Urk.
1 S. 2), ist auf die Rechtsprechung zu verweisen, wonach der ange fochtene Entscheid die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungs befugnis bildet (BGE 132 V 2 15 E. 3.1.1, BGE 122 V 77 E. 2b, Urteile des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 1 9. Mai 2009 E. 2 und K 121/03 vom 10. August 2004 E. 4.1 , je mit Hinweisen).
Denn die Gesetzmässigkeit des Einspracheent scheides vom 10. August 2015 (Urk. 2) beurteilt sich nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gege ben war (BGE
121 V 362 E. 1b).
Auf die Beschwerde ist daher in Bezug auf das Begehren zur Kostenver gütung der betreffenden delegierten Psychotherapie ab dem 1 1. August 2015 nicht einzu treten. 2.3.2
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ im Zeitraum vom 1. September 2014 bis 2 9. März 2015 abge lehnt hat. Zu beurteilen ist insbesondere, ob in dieser Zeit ein behandlungs bedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorlag und ob die durchgeführte delegierte Psychotherapie bereits damals überwiegend wahrscheinlich
eine wirk sam e , zweck mässig e und wirtschaftlich e Behandlung
dieses Leidens im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 2 KLV war . 2.3.3
Dabei kommt der strit tigen Frage, ob bei Beginn der Behandlungen in der Praxis von Dr. Z.___
aufgrund der Behandlung durch den Psychiater und Homöopathen Dr. Y.___ (Urk. 15/4, Urk. 15/24) bereits 40 Abklärungs- und Therapie sitzungen im Sinne von Art. 3 KLV erreicht waren, keine mass gebliche Bedeutung zu.
Denn die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt schaft lichkeit müssen unabhä ngig davon erfüllt sein. Die Beschwerde gegne rin war daher befugt, bereits vor Er reichen von 40 Sitzungen von den be handelnden Ärzten einen Bericht zur Prüfung der massgeblichen Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu verlangen. Der B ericht mit dem Inhalt nach Art. 3b Abs. 1 lit . a-c KLV wurde denn auch bereits am 1. Dezember 2014 nach 8 Sitzungen bei Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ zuhanden des Ver trau ensarztes erstellt (Urk. 15/5) . Gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und dem Psycho therapeuten lic . phil. A.___ vom 16. März 2016 wurden vom 4. September
2014 bis 2 3. März 2015 insgesamt 22 Therapiestunden durch geführt ( Urk. 22 S. 3).
Im Übrigen weist die Definition der Psychotherapie nach Art. 2 Abs. 2 KLV darauf
hin, dass sich die 40 Stunden auf eine zusam menhängende Therapie bei demselben Therapeuten beziehen müssen , da ein definiertes thera peuti sches Ziel anzustreben ist ( lit . b) und die Therapie sich durch ein Arbeits bündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapie sitzungen aus zeichnet ( lit . f.) . Diese Voraussetzungen im Sinne eines ein heitlichen Thera piekonzeptes und -zusammenhanges sind bei den ärztlichen Behandlungen von Dr. Y.___ einerseits und den delegierten Psycho t herapiesitzungen in der Praxis von Dr. Z.___ andererseits nicht gegeben, zumal auch fraglich ist, ob dasselbe Leiden behandelt wurde. Im Übrigen ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens und daher nicht zu prüfen, ob die Leistungen von Dr. Y.___ zu Recht teilweise als Psychotherapie abge rechnet und von der Beschwerde geg nerin vergütet wurden (vgl. Urk. 15/30).
Damit kann letztlich offen bleiben, ob die Behandlungen durch den vor be handelnden Psychiater und Homöopathen Dr. Y.___ (Urk. 15/4, Urk. 15/24) teilweise als Psychotherapie im Sinne von Art. 2 KLV zu gelten haben res pektive zu Recht als solche abgerechnet wurden, sowie ob sich nach dem Sinn der Verordnung die nach Art. 3 KLV (ohne Berichterstattung) höchstens zu ver gütenden 40 Sitzungen auf eine zusammenhängende Therapie bei einem Therapeuten beziehen müssen. 2.3.4
Zu klären bleibt, ob die Beschwerdeführerin von Anfang September 2014 bis Ende März 2015 an einem behandlungsbedürftige n psychische n Ge sundheits schaden litt, d ess en Behandlung mittels der delegierten Psycho therapie in der Praxis von Dr. Z.___ wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich war.
3. 3.1 3.1.1
Gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und dem Psychotherapeuten
lic .
phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 suchte die Beschwerdeführerin deren Praxis An fang September 2014 wegen Erschöpfungszuständen verbunden mit Äng sten und Verun sicherungen hinsichtlich ihrer Arbeit als Mitarbeiterin im Schwei zerischen Arbeiterhilfswerk sowie wegen Ängsten vor der an stehen den (in zwischen gelungenen) zweiten Operation des linken Knie ge lenkes auf. Sie habe darüber geklagt, dass sie sich zurzeit „n eben den Schuhen fühle“, auch z eitweise hilflos sei und ihr auch ihr Körpergewicht zu schaffen mache. Man könne von einer Angst und depressiven Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) ausgehen, unter Betonung der Angst respektive Verunsicherung. Al lerdings könne auch von Ermüdbarkeit und Schwäche, sowie Sorge über die vermin derte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit gesprochen wer den, was dan n mehr einem neurasthenischen Krankheitsbild (ICD-10 F48.0) ent sprechen würde. Sie sei bei ihnen in einer integriert-psychothera peu tischen Behandlung und habe a b d em 4. September 2014 bisher acht Sitzungen wahrgenommen, davon eine telefonisch aus der Reha klinik F.___ . Es finde eine analytische Gesprächspsychotherapie statt, wenn mög lich einmal pro Woche. In der Zeit der Operation und Reha bilitation sei die Thera pie ( frequenz ) umständehalber reduziert worden, wes halb die Ergebnisse der Thera pie noch nicht eindeutig verif i zierbar seien. Es lasse sich aber klar fest stellen, dass die Beschwerdeführerin über eine gute Resilienz verfüge. Sie würden eine Fortführung der Psychotherapie im wöchent lichen Rhythmus vorschlagen, um eine schnelle Stabilisierung und Förderung der Resilienz der Beschwerdeführerin zu gewährleisten. Die schwierigen körperlichen Um stände und die Belastungen am Arbeitsplatz würden die zu behandelnden Themen der Therapie sein, unter Berück sichtigung der Thematik Pension / drittes Lebensalter. Zugleich werde durch die Therapie eine präventive Wir kung (vor Abgleiten in eine mögliche schwerere psychische Erkrankung) er hofft. Die Therapie werde sicher einige Monate in Anspruch nehmen (Urk. 15/5).
Im Schreiben vom 1 3. Juli 2015 erklärte n
Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
zu dem, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Beschwerdebild mit einer ein deutigen Diagnose nach ICD-1 0. Ihre Psychotherapie für die Be schwerde füh rerin sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Sie habe sich trotz des zwischenzeitlichen Herzinfarktes dank der Therapie wieder erholen können, so dass voraussichtlich ein stationärer Aufenthalt nicht mehr ins Auge ge fasst werden müsse ( Urk. 15/15 S. 1).
Im Bericht vom 1 3. August 2015 führten Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ weiter aus, die Diagnose einer Neurasthenie nach ICD-10 F48.0 habe sich im Laufe der Therapie - wenn auch nicht schon nach 8 Sitzungen - weiter be stätigt. Eine Psychotherapie sei daher not wendig. Es liege eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG vor und nicht einfach eine psychische Erkran kung ohne Krankheitswert, wie dies in der Erwägung 6 des Einspracheent scheides ( Urk. 2 S. 5) beschrieben sei. D ie Beschwerdeführerin erlebe nicht lediglich Zustände, die in der Normalbevölkerung häufig vorkommen wür den. Und zwar erlebe sie Ängste, Ver un sicherung und Erschöpfung. Diese Störungen gingen mit Konzen trations man gel und Gedächtnisstörungen wie Vergesslichkeit mit Planungs schwierigk eiten im Alltag einher. So sei sie zum Beispiel eine Stunde zu früh in die Therapie gekommen und habe über durch schnittlich häufig den Termin nicht mehr gewusst. Weiter habe sie über Mo nate im bisherigen Therapie zeitraum von extrem starkem Schlaf bedürfnis berichtet. Daher müsse von einer geistigen und körperlichen Er schöpfung/
Ermüdbarkeit ausgegangen wer den. Ausserdem habe sie von erhöhtem Stress erzählt, dies verstärkt noch in der Zeit (Februar 2015) vor dem Herzinfarkt. Die Sorge über abnehmendes geistiges und körperliches Wohlbefinden habe mehrere Monate ein über das Mass des Durchschnittes in der Normalbe völkerung erreicht und die Verun sicherung nach dem Herz infarkt ab dem 31. März 2015 habe zusätzlich stark zugenommen. Dank der psychothera peutischen Behandlung habe sie sich im Laufe der Monate bis vor den Sommer ferien 2015 etwas erholen und ihre Ängste und depressiven Stimmungen reduzieren können ( Urk. 15/14 S. 1 f.) . 3. 1. 2
Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. B.___ , kam nach Einsicht in den ersten Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 ( Urk. 15/5) am 1 3. Januar 2015 zum Schluss, es sei keine medizinische Indikation für eine Psychotherapie gege ben und die WZW-Kri terien seien nicht erfüllt ( Urk. 15/6). In der Stel lung nahme vom 18. Februar 2015 führte sie dazu aus, es sei der Krankheitswert be stritten, da es sich bei beiden vorgebrachten Diagnosen um in der Normalbevölkerung häufige Zustände handle, ohne dass deshalb eine Psycho therapie in An spruch ge nom men werden müsste. Die im Bericht erwähnte präventive Wir kung zur Ver meidung einer schweren psychischen Erkrankung sei weder bewiesen noch sei diese Form der Prävention eine Pflichtleistung der Obliga torische n Kran kenpflegeversicherung (OKP; Urk. 15/7).
Der psychiatrische Vertrauensarzt Dr. C.___ befand in seiner Stellungnahme vom 6. Januar 2016 nach Einsicht in die Akten betreffend den Zeitraum von September 2014 bis März 2015, es erscheine fraglich, ob für die Behandlung eines solchen, wie von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ beschriebenen wohl eher oberflächlichen Krankheitsbildes gleich eine integriert-psychothera peu tische Behandlung mit wöchentlichen Sitzungen durchgeführt werden müsse. Da ohnehin ein Psychologe die Behandlung durchführe, sei er nicht in der Lage, eine integriert-psychiatrische Behandlung wahrzunehmen , welche aus schliesslich von Ärzten respektive von Psychiatern vorgenommen werden könne. Eine delegierte Psychotherapie sei somit nicht als integrierte psychi a trische Behandlung zu verstehen. Weshalb zur Behandlung des Krankheits bildes gleich eine analytische Gesprächspsychotherapie stattfinden solle, ver stehe er nicht. Ein solches Krankheitsbild könne mit einigen psychothera peutischen Sitzung en im Maximum behandelt werden, ohne dass dafür eine langfristige Psychotherapie und insbesondere keine analytische Psycho the rapie erforderlich seien. Er könne Dr. B.___ daher zustimmen, dass wegen fehlender WZW-Kriterien keine medizinische Indikation für eine Psychotherapie bestanden habe. Vereinzelte Psychotherapiesitzungen hätten ak zeptiert werden können, aber sicher nicht eine länger dauernde intensive Psychotherapie analytischer Art mit wöchentlichen Sitzungen, welche zur Be handlung des erwähnten oberflächlichen Krankheitsbildes nicht ange messen, sondern unwirtschaftlich sei ( Urk. 15/28 S. 2) . 3.2 3.2.1
Die Stellungnahmen der beiden Vertrauensärzte enthalten unterschiedliche Argumentationen und widersprechen sich insofern, als Dr. B.___ bereits das Vorliegen einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung mit Krank heits wert verneint e , während Dr. C.___ von einem Krankheitsbild sprach und dessen Behandlungsbedürftigkeit nicht grundsätzlich verneinte , sondern lediglich die gewählte Behandlungsform und -häufigkeit in Frage stellt e .
Da es sich bei Dr. B.___ im Gegensatz zu Dr. C.___ nicht um eine psychiatrische Fachperson handelt, ist ihrer Einschätzung weniger Gewicht zuzumessen. Dr. C.___ hielt in diagnostischer Hinsicht in seiner Stellung nahme vom 6. Januar 2016 denn auch zutreffend fest ( Urk. 15/28 S. 2) , dass im Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ vom 1. Dezember 2014 von einer Angst und depressiven Reaktion gemischt , mithin von einer in einem an erkannten Diagnoseklassifikationssystem erfassten Erkrankung (ICD-10 F 43.22), geredet worden sei und differentialdiagnostisch von einem neu ras thenischen Krankheitsbild gemäss ICD-10 F48.0 (Urk. 15/5 S. 1). Dr. C.___ stellte dabei nicht in Abrede, dass diese Diagnose und Differen tialdiag nose korrekt gestellt worden und dass diese psychischen Gesund heitsbeeinträchti gungen behandlungsbedürftig sind . Die Behauptung der Beschwerdeg egnerin, die um schriebenen Ängste und Zustände würden die betreffenden Anfor de rungen der gestellten Diagnosen nicht erfüllen und lediglich allgemeine Zu stände im Sinne von Beeinträchtigungen des sozialen Wohlergehens und Belastungen infolge beruflicher Probleme sowie des Körpergewichts darstel len (Urk. 2 S. 6 ff. ) , stützt sich daher auf eine Selbst einschätzung ohne fach ärztliche Grundlage.
Die von der Beschwerdegegnerin sodann angeführte Rechtsprechung („Der artige Zustände stellen jedoch rechtsprechungsgemäss keine psychische Er kran kung mit Krankheitswert und somit keine Pflichtleistung der obligatori schen Kranken versicherung dar“; Urk. 2 S. 6 mit Verweis auf Ziffer 7 [ge meint wohl 6; Urk. 2 S. 5] ) ist für den hier zu beurteilenden Fall zudem nicht einschlägig. Denn dort ging es um je verschiedene
einzelne Belastungsfakto ren in verschiedenen Fällen ohne erhebliche Funktions störungen
(Stim mungs schwankungen, psychischer Leidensdruck oder Kom plexe wegen eines ästhe tischen Defizits, seelische Belastungen infolge ehelicher, fami liärer, schulische r und/oder beruflicher Probleme, Beein trächtigung des sozialen Wohlbe fin dens ; vgl. Urk. 2 S. 5; vgl. auch Eugster , a.a.O., S. 497 ff.) .
A uch in solchen Fällen
ist aber letztlich massgeblich, ob
pathologische Symptome
- wie hier namen t lich Erschöpfung, schnelle Ermüdbarkeit, Schwäche, Ängste, Verunsiche rung en, Gefühle von Hilflosig keit, Sorge über die verminderte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit ( Urk. 15/5 S. 1) - eingetreten sind und die Behandlung auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung patho lo gischer Zustände oder auf die Erhaltung der Gesundheit abzielt.
Des Weitern ist dem behandelnden Arzt insofern ein gewisser Spiel raum zuzu gestehen, als die ärztliche Behandlung anfangs zur Festlegung und/oder Fortführung der Therapiemassnahme auf die Abklärung respektive auf das Einordnen des Krankheitsgeschehens oder auch nur eines bestimmten Ver dachts abzielt und damit vorerst der Diag nostik dient. Für die Krank heitsbe handlung als Pflichtleistung genügt insofern ein konkreter Krank heitsver dacht (vgl. Art. 25 Abs. 1 KVG; Eugster , a.a.O., S. 514 f.
Rz
353 f. und Rz 356). Daher steht der Vergütungspflicht durch die Beschwerde gegnerin nicht entgegen, dass die Neurast h enie (ICD-10 F48.0) anfangs noch als Verdachtsdiagnose (Urk. 15/5) formuliert wurde. Die Diag nose einer Neuras the nie (ICD-10 F48.0) bestätigte sich gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 13. August 2015 zudem im weiteren Verlauf der Therapie (Urk. 15/19 S. 1 f.). 3.2.2
Damit und mit den Berichten von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 und 13. August 2015 ist ferner ausgewiesen , dass der Zweck der Behandlung nicht der Selbst erfahrung , Selbstverwirklichung, Per sön lichkeitsreifung, der Bewältigung einer Lebenskrise und ähnlichen Theme n diente, sondern dass es um die Linderung der komplexen patho lo gisch-reak tiven psychischen und psychosomatischen Auswirkungen der so matisch en Gesundheitsbeeinträchtigungen
sowie
der beruflich be dingten Be lastungs zu stände ging.
Der gesundheitsbedingte objektive Bedarf an diag nostischen und therapeutischen Massnahmen sowie das subjektive Verlangen nach medizi ni scher psychiatrisch-psychotherapeutischer Hilfe als Grund vo raussetzungen für die Behandlungsbedürftigkeit ( Eugster , a.a.O., S. 495 Rz
295) sind daher ab September 2014 zu bejahen.
Es
ist nach dem Gesagten davon auszu gehen, dass bereits ab September 2014 die primäre Leistungsvoraussetzung einer behandlungsbedürftige n
psychi sch er Gesundheitsschädigung
( Art. 2 Abs. 2 lit . a KLV) vorlag und das thera peu tische Ziel der delegierte n Psycho therapie ( Art. 2 Abs. 2 lit . b KLV ) geset zes gemäss auf die Linderung und Heilung der reaktiven Pathologie mit ängst lich-depres siver sowie neurasthenischer Symp tomatik ausgerichtet war .
Damit ist ebenfalls die Notwendigkeit der medizinischen Behandlung als Element der Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit ( Eugster , a.a.O., S. 509 Rz
332) gegeben. 3.3 3.3.1
Zu bejahen ist auch, dass die fachärztlich delegierte analytische Ge sprächs psychotherapie (Urk.15/5 S. 1) aus objektiver Sicht im Sinne einer wissen schaftlich belegten Methode ( Eugster , a.a.O., S. 528 Rz 401 ; vgl. auch BGE 103 V 1 73 ) mit einer gewis sen Wahrscheinlich keit geeignet ist , die ängstlich-depres sive und neurasthe nische Symp tomatik zumin dest zu lindern. Die Leis tungs voraus setzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit ( Art. 32 Abs. 1 KVG) sind damit erfüllt.
Zwar erklärte Dr. C.___ , dass er nicht ver stehe, weshalb zur Behandlung des vor liegenden Krankheitsbildes eine länger andauernde intensive Psycho the rapie analytischer Art mit wöchent lichen Sitzungen stattfinden solle, da dieses auch mit einigen psycho thera peutischen Sitzungen behandelt werden könne ( Urk. 15/28 S. 2) . Dr. C.___ verneint damit
jedoch nicht die Wirk sam keit oder Zweckmässigkeit der Behandlung, sondern die Wahl der Be hand lungsmethode respektive deren Intensität und explizit deren Wirt schaftlich keit ( Urk. 15/28).
Als kostengünstigere, gegebenenfalls ebenfalls zweckmässige Behandlungs alternative hätte die Beschwerdegegnerin
unter dem Titel der Aus tauschbe fugnis ( vgl. dazu Urteil e des B undesgerichts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4 und K 95/03 vom 1 1. Mai 2004 E. 4 , je mit Hinweisen ) zumindest diese empfohlene Variante einzelner Psychoth erapiesitzungen prüfen müssen.
3.3.2
Da die Therapie am 4. September
2014
kurz vor der Knieoperation im Oktober 2014 bego nnen wurde, ist jedoch nachvollziehbar, dass Dr. Z.___ eine engmaschigere, wöchentliche psychotherapeutische Begleitung indiziert sah. Die Begründung von Dr. C.___ überzeugt dagegen insofern nicht, als natur gemäss zu Beginn einer Psychotherapie , mithin noch vor der ab schliessenden diagnostischen Einordnung , und bei gleichzeitig anhal tenden belastenden somatischen Beschwerden sowie Behandlungen noch nicht abschätzbar ist, ob bereits mit einzelnen Psychotherapie sitzungen eine Besserung der An passungsstörung respektive der neurasthenischen Symp tomatik erreicht wer den kann .
Wenn Dr. C.___
einzelne Psychotherapiesitzungen als ausreichend erachtete, ohne indes die nähere Ausgestaltung ( Therapieform, Frequenz, Setting) an zu geben, wurde damit
zudem nicht eine Therapieform beschrieben , welche als e igentliche s medi zinisch begründete s Behandlungskonzept
nach einer wis s en schaftli ch aner kannten Methode mit den in Art. 2 KLV beschriebenen An forderungen fassbar ist. Ein vergleichbarer medizinischer Nutzen respek tive d ie Wirksamkeit nur einzelner weniger Psychotherapiesitzungen , mithin noch weniger als die durchgeführten 22 Sitzungen (Urk. 22 S. 3 ) , im Zeit raum von September 2014 bis März 2015 ist auch deshalb fraglich.
Als Schranke ver trauensärztlicher Leistungsprüfung gilt im Übrigen das diag nostische und therapeutische Er messen des behandelnden Arztes, welches sowohl der Ver trauensarzt als auch die rechtanwendenden Organe und Be hör den zu respektieren haben (Urteil des Bundesgerichts K 8/04 vom 1 4. Juni 2004 E. 2.4.2; Eugster , a.a.O., S. 481 Rz 249). 3.3.3
Die Wirtschaftlichkeit der von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ von September 2014 bis März 2015 durchgeführten delegierten Psychotherapie ist daher ebenfalls zu bejahen. 3.4
Nach dem Gesagten ist festzuhalten, das die von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ von September 2014 bis März 2015 durchgeführte delegierten Psy cho therapie die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 2 KLV erfüllt und die Beschwerdegegnerin daher für die se Kosten leistungspflichtig ist. Die Beschwerde ist folglich auch in Bezug auf diesen Zeitraum gutzu heissen. 4.
Insgesamt ist somit der angefochten e
Einspracheentscheid vom 1 0. August 2015 ( Urk.
2) in Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie in der Praxis von Dr. Z.___ vom
Erwägungen (10 Absätze)
E. 1 X.___ , geboren 19 52 , ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nach folgend: Concordia) obligatorisch gemäss de m Bundesgesetz über die Kranken ver sicherung (KVG) krankenpflege ver si chert (Urk. 15/1-2 ). Mit Schreiben vom 24. Oktober 2014 holte die Con cordia den Bericht von Dr. med. Y.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psycho therapie und Arzt für Homöopathie, vom 3. November 2014 ein, wo nach die vorwiegend hausärztliche psychosomatische Behandlung bei ihm ab ge schlossen und es zu einem Arztwechsel gekommen sei (Urk. 15/4). Ab dem 4. September 2014 liess sich die Ver sicherte in der Praxis von Dr. med. Z.___ und des Psychotherapeuten lic . phil. A.___ , wo in der Regel einmal wöchentlich eine analytische Gesprächspsychotherapie durchge führt wurde , behandeln ( Bericht vom 1. Dezember 2014, Urk. 15/5 S. 1 ).
Die Con cor dia holte bei ihrer Vertrauensärztin Dr. med. B.___ , Fachärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medi zin, die Stellung nahmen vom
13. Januar 2015 (Urk. 15/6) ein und teilte Dr. Z.___
mit Kopie an die Versi cherte am 21. Jan uar 2015 mit, dass mangels Indikation für eine Psycho the rapie keine weiteren Kosten mehr übernommen würden (Urk. 15/8).
Die Versicherte verlangte daraufhin eine anfechtbare Verfügung (Urk. 15/9) . D ie Concordia holte die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 18. Februar 2015 (Urk. 15/7) ein . Im März 2015 erlitt die Beschwerdeführerin einen Herzinfarkt
(Urk. 15/26, Urk. 22 S. 2 ).
Die Concordia
stellte mit Verfü gung vom 9. April 2015 fest, dass sie an ihrem Entscheid vom 21. Januar 2015 fest halte und keine weiteren Kosten für eine Psychotherapie übernehme (Urk. 15/11).
Da gegen erhob die Versicherte am 5. Mai
2015 Einsprache (Urk. 15/ 12). Mit Schreiben vom 1 3. Juli 2015 fordert e
Dr. Z.___ die Concordia erneut auf, die Kosten für die laufende Psychotherapie zu über nehmen ( Urk. 15/15). Mit Einsprache ent scheid vom 10. August 2015 wies die Con cor dia die Einsprache der Ver sicherten ab (Urk. 2).
E. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Mass gabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu über nehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behand lungen, die ambulant
von Ärzten und Ärztinnen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 1 KVG) und von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 KVG) , durchgeführt werden .
Nach Art. 26 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter dem Titel medizinische
Prävention ausserdem die Kosten für bestimmte Unter suchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vor sorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.
E. 1.2 Als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass die Leis tun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirt schaftlich sind.
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, thera peu tisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken ( BGE 130 V 299 E.
E. 1.3.1 Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztin nen ( oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen ) erbrachten Leistungen bezeich nen, deren Kosten von der obligatorischen Kranken pflegeversiche rung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen über nommen werden. Diese Kompe tenz hat er gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 5 KVG dem Eidge nös sischen Departement des Innern (EDI) übertragen ( Art. 33 lit . a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Das EDI hat in Art. 2 ff. der Verordnung über Leistungen in der obliga tori schen Krankenpflegeversicherung (Kranken pflege-Leistungsverordnung, KLV) die Leistungspflicht für die ärztliche Psy chotherapie geregelt. Gemäss Art. 2 Abs. 1 KLV in der seit 1. Juli 2009
gel tenden Fas sung übernimmt die Ver sicherung die Kosten fü r Leistungen der ärztlichen Psy chotherapie nach Metho den, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Als belegt gilt die Wirksamkeit der drei Hauptverfahren (psychodynamische Therapie, Ver hal tens therapie und systemische Therapie; Eugster , Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 20 16, S. 528 Rz 401).
Nur die von Ärzten durchgeführte Psychotherapie und die so genannte de le gierte, von nichtärztliche n Psychologen oder Psycho thera peuten durch ge führte
Psy chotherapie
zählen zu den Pflichtleistungen (BGE 125 V 441 E.
2d ; Eugster , a.a.O., S. 528
Rz 400 ). Damit die Krankenversicherung die Kosten der delegierten Psychotherapie vergütet, muss die psycho thera peutische Be hand lung durch einen von einem Arzt angestellten (nicht ärztlichen) Psycho logen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Auf sicht und Verantwortlichkeit durchgeführt werden (vgl. BGE 125 V 441 E. 2b). Diese Voraussetzungen erklären sich daraus, dass auch bei Vor liegen des Delegationsverhältnisses die Therapie nach wie vor als „ärztli che“ Leistung gilt, dass also eine engere Beziehung zwischen delegierender und delegiert arbeitender Person bestehen muss (vgl. Kieser , Delegierte Psy cho therapie, in: Schweizerische Ärztezeitung 2004 Nr. 11 S. 575).
Davon zu unterscheiden sind psychiatrische ambulante Be handlungen durch den Arzt, welche psychotherapeutische Ge spräche nicht ausschliessen, jedoch in der psychiatrischen Behandlung ins gesamt nicht im Vordergrund stehen. Es handelt sich dabei um integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Be handlungen (IPPB), welche nicht nach Art. 2 ff. KLV (vgl. dazu E. 1.3.2 f. hernach) abzurechnen sind. Auch bei einer solchen Be handlung ist die Versi cherung befugt, eine n Bericht vom behandelnden Psychiater zur Prüfung der Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu verlangen (vgl. zur Ab gren zung der Begriffe IPPB und delegierte Psycho therapie: Manual der Schwei zerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Ver sicherungsä rzte [SGV, SSMC], Kapitel 4 1. Psychiatrie und Psychotherapie, Update 3. Auflage Juni 2010; abrufbar unter www.vertrauens aerzte.ch/ manual /chapter41.html ).
E. 1.3.2 Nach Art. 2 Abs. 2 KLV ist unter Psychotherapie eine Form der Therapie zu verstehen, die (a.) psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft, (b.) ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt. (c.) vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medika men tö se Therapie nicht ausschliesst, (d.) auf einer Theorie des normalen und pa tho lo gischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Di ag nos tik aufbaut, (e.) die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestal tung der therapeutischen Beziehung beinhaltet, (f.) sich durch ein Arbeits bündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapie sitz ungen aus zeich net und (g.) als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppen the rapie durchgeführt wird.
Primäre Voraussetzung einer Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (OKP) ist, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt , was die Stellung einer entsprec henden Diag nose nach einer aner kannten Diagnoseklassifikation verl angt ( Art. 2 Abs. 2 lit . a KLV). Nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichtete Zwecke, wie etwa Selbst erfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlichkeitsreifung oder die Bewältigung von Lebenskrisen ohne Krankheitswertigkeit, können nicht the ra peutisch es Ziel nach Art. 2 Abs. 2 KLV sein und damit keine Leistungs pflicht der OKP auslösen ( Eugster , a.a.O., S. 528 f. Rz 401 ; vgl. auch U rteil des Bundesgerichts K 105/04 vom 1 8. März 2005 E. 2.2 ).
E. 1.3.3 Nach Art. 3 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Art.
3b KLV bleibt vorbehalten. Auch diese ersten 40 Sitzungen müssen den Geboten der Wirksamkeit, Zweck mäs sigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) genügen. Ver trauensärzt liche Interventionen sind schon vor Abschluss der 40 Sitzungen möglich und zulässig ( Eugster , a.a.O., S. 529 Rz 402).
Gemäss Art. 3b Abs. 1 KLV hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Ver trauensarzt oder der Vertrauens ärztin rechtzeitig zu berichten, falls die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Ver sicherung fort gesetzt werden soll . Der Vertrauensarzt oder die Ver trauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versic herung fortgesetzt werden kann ( Art. 3b Abs. 3 KLV in der seit Juli 2014 gültigen Fassung ).
Bei dieser Berichterstattung geht es um die Prüfung, ob weiterhin Krank heitsbe handlung vorliegt und Therapie notwendig ist. Ziel ist die Vermeidung unnötiger Langzeitbehandlung. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für ärztliche Psychotherapie indes weder hinsichtlich Dauer noch der Sitzungs frequenz begrenzt. Weitere Behandlungsperioden sind möglich und zulässig ( Eugster , a.a.O., S. 529 Rz 404). 2 . 2 .1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, die von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ vorge legten Schreiben liessen nur den Schluss zu, dass die Be schwerde führerin unter Ängsten, Verunsicherungen und Erschöpfung im Zusammenhang mit ihrer Arbeit und ihrer inzwischen erfolgreich überstandenen zweiten Knie opera tion leide . Als weitere Gründe habe sie aufgeführt, dass sie zurzeit hilflos sei und ihr das Körper gewicht zu schaffen mache. Derartige Zustände, welche sich im Sinne der Rechtsprechung als Beeinträchtigungen des so zialen Wohl ergehens und Belastungen infolge beruflicher Probleme sowie als psychi schen
Leidensdruck aufgrund ihres Körpergewichts bezeichnen liessen, wür den rec ht sprechungsgemäss indes keine psychische n Erkrankungen mit Krank heits wert und somit keine Pflichtleistungen der obligatorischen Kran kenversicherung darstellen . Auch sei Erschöpfbarkeit keine Erkrankung, wel che in erster Linie mittels Psychotherapie zu behandeln wäre, so dass auch die Wirksamkeit nicht nachgewiesen sei. Zu den im Bericht vom 1. Dezember 2014 von
Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ gestützt auf die vorbe schriebenen Zustände weiter klassi fizierten Krankheiten Angst und depres sive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und eines neurasthenischen Krank heitsbildes (ICD-10 F48.0) hätten sie nicht ausgeführt, in wieweit diese Diagnosen erfüllt seien. Die um schriebenen Ä ngste und Zu stände würden die betreffenden Anfor de rungen offensichtlich nicht er füllen. Zu diesem Schluss sei auch die Vertrau ensärztin Dr. B.___ gekom men, indem sie aus geführt habe, dass es sich um Zustände handle, welche in der Durchschnitts bevölkerung häufig vorkämen. Auch die Voraus setzungen von Art. 26 KVG seien nicht erfüllt.
Des Weiteren bestehe keine Pflicht zur Ü bernahme von 40 Abklärungs- und Therapie sitzungen, dies hier umso weniger als keine Erkrankung mit Krank heitswert vorliege. Im Übrigen sei das Erfordernis insoweit erfüllt, als die Be schwerdeführerin zuvor bereits bei einem anderen Fach arzt in Be handlung gewesen sei (Urk. 2 S. 5 ff.).
In der Beschwerdeantwort führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus, Dr. Y.___ habe bei der Beschwerdeführerin während rund 20 Jahren auch psychiatrisch e
Behandlungen durchgeführt, die er jeweils über Psychiat rie positionen abgerechnet habe. Die Zusammenstellung der Leistungen ab Oktober 2010, und zwar nach der Kostenart 101 = Psychiatrische Leistungen ambulant (Urk. 15/30), zeige, dass di ese Leistungen ärztliche Psycho therapie nach Art. 2 ff. KLV darstellen würden. Die 40 Abklärungs- und Therapie stunden nach Art. 2 KLV seien daher bereit s ausgeschöpft gewesen, als Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ zur Einreichung eines ärztlichen Berichtes auf gefordert worden seien. Aufgrund des Verfahrens nach Art. 3b KLV sei auch nicht zu beanstanden, dass kein persönliches Gespräch ( beim Ver trauens arzt) stattgefunden habe. Nachdem Dr. Z.___ am 9. Dezember 2015 zufolge eines Thalamusinfarktes ab Oktober 2015 um Kostengutsprache für die Über nahme der Kosten der delegierten Psychotherapie ab Oktober 2015 ersucht habe, habe der Vertrauenspsychiater Dr. C.___ die Kostenübernahme auch für die Zeit vor dem Herzinfarkt vom 3 0. März 2015 beurteilt. Auch er sei zum Schluss gekommen, dass damals lediglich ein oberflächliches Krank heitsbild vorgelegen habe, die keine wöchentliche delegierte psycho thera peutische Be handlung rechtfertige. Eine solche sei auch unwirt schaftlich. Wenn über haupt wäre eine integrierte psychiatrische Behandlung in Form einzelner Psychotherapie sitzungen durch einen Psychiater erfor derlich gewesen.
Des Weiteren sei ohne Behandlung die Gefahr einer drohenden Krankheit ange sichts des lediglich oberflächlichen Krank heitsbildes nicht ausgewiesen. Denn eine drohende Krankheit könne nur bei einer nicht ganz ent fernten, ernst zu nehmenden Gesundheitsschädigung zu einer Behandlungsbedürftig keit f üh ren.
Die Behandlung falle jedenfalls nicht unter Art. 26 KVG und die ge wählte Therapieform einer dele gierten analytischen Psychotherapie erweise sich in jedem Fall als die falsche Behandlungsform. Für die Zeit ab dem 30. März 2015 , mithin nach dem Herzinfarkt, seien die Voraus setzungen ge stützt auf die ver trauensärztliche Beurteilung von Dr. C.___ für eine dele gierte Psycho therapie hingegen erfüllt gewesen
(Urk. 14 S. 3 ff.). 2 .2
Die Beschwe rdeführerin bringt dagegen vor, i m Juli 2014 habe sie ihre erste Knieoperation gehabt (voll ständige Knieend o prothese ), Ende Oktober 2014 sei das zweite Knie operiert worden (ebenfalls eine Knieendoprothese ). Auf grund dieser Opera tionen sei sie bis August 2 015 teilweise arbeitsunfähig ge schrieben gewesen. Ende März 2015 hab e sie einen Herzinfarkt erlitten und sei anfänglich auf der Inten sivstation im D.___ sowie anschliessend 3 Monate in einer Herzrehabilitation ambulant behandelt worden. Ausserdem leide sie sei t längerer Zeit an psychischen Problemen, nicht zuletzt wegen der seit Jahren mas sivsten Kniebeschwerden und de r belastenden Operationen. Sie habe gefürchtet, in eine ernsthafte Depression abzugleiten, weshalb sie sich im Sep tember 2014 entschlossen habe , psychotherapeutische Hilfe zu suchen. Dr. E.___ habe sie mehr als 20 Jahre als Hausarzt homöopathisch und nach den Regeln der Schulmedizin behandelt gehabt . Obwohl er von der Aus bildung her Psychiater sei, habe er sie nie psychotherapeutisch im Sinne von Art. 2 KLV behandelt. Im Gegenteil habe er ihr auf grund ihrer schlechten psychischen Verfassung empfohlen, einen geeigneten Therapeuten aufzu su chen. Es sei daher nicht richtig, dass bereits 40 Abklärungs- und Therapie stunden nach Art. 3 KLVG aufgebraucht gewesen seien , als die Beschwerde gegnerin Dr. Z.___ um einen Bericht gebeten habe . Dies gelte selbst dann, wenn man davon ausginge, dass es sich um Therapiestunden gehandelt habe, was schon die von Oktober 2010 bis Oktober 2015 verbuchten gerin gen Kosten von insgesamt Fr. 2‘442.-- zeigen würden. Die fachkundige Hilfe ha be sie bei Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ , der als delegierter Therapeut in der gleichen Praxis arbeite, gefunden. Die integriert-psychotherapeutische Be handlung habe erst am 4. September 2014 begon nen. Bei der Ablehnung der Kostenübernahme für diese Behandlung habe sich die Beschwerde gegne rin allein auf das Schreiben von Dr. Z.___
vom 1. De zember 2014, worin dieser die Diagnosen Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und eines neurasthenischen Krankheitsbildes (ICD-10 F48.0 )
festge halten habe, abgestützt. Ein per sön liches Gespräch respektive eine Unter suchung hätten nicht stattge funden. Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ hätten in den weiteren Schreiben vom 1 3. Juli und 13. August 2015 darauf hingewiesen, dass sie nach dem Herzinfarkt vermehrt an Ängsten leide und sich die Diagnose einer Neuras thenie be stätigt habe sowie, dass ihre Beschwerden Krankheitswert hätten. Die Therapie habe denn auch genützt und die depres sive Ver stim mung habe bis im Sommer 2015 reduziert werden können . Sie befinde sich aber trotz unsicherer Kostenübernahme weiterhin in Behand lung, da sie aus psychi schen Gründen darauf angewiesen sei. Die Voraus setzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG dürften daher unumstritten sein, zumal der Rahmen nach Art. 3 KLV noch längst nicht ausgeschöpft sei. Die Einschätzung von Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ beruhe auf Erfahrung, wo gegen die Vertrauensärztin die gestellten Diagnosen ohne eigene Unter suchung und ohne überzeugende Be gründung als nicht bewiesen beurteilt habe. Diagnosen könnten ohnehin nicht strikt bewiesen werden. Zudem wirke sich die Interessenlage der Ver trauensärztin als im Auftrag der Ver sicherung handelnde Fachperson be weismindernd aus. Die Beschwerde gegnerin sei für die Leistungseinstellung be weispflichtig, habe aber den Beweis für die leistungsaufhebende Tatsache mittels vertrauensärztlicher Stellungnahme nicht erbracht. Der Vertrauens arzt Dr. C.___ habe lediglich als fragwürdig bezeichnet, ob eine integriert-psychotherapeutische Behand lung mit wöchent lichen Sitzungen durchgeführt werden müsse, er habe diese Frage aber offengelassen und eingestanden, dass das Krankheitsbild mit einigen psychotherapeutischen Sitzungen im Maxi mum behandelt werden könne. Aufgrund seiner Ausführungen können nicht darauf geschlossen werden, dass sämtliche Sitzungen im Zeitraum vom 1. September 2014 bis 2 9. März 2015 unwirtschaftlich gewesen seien. Die delegierte Psychotherapie in dieser Zeit falle unter die Pflichtleistung der obligatorischen Kranken versicherung. Sodann gehe es nicht um eine früh zeitige Erkennung einer Krankheit, der Krankheitsbegriff nach Art. 3 ATSG sei er füllt, Art. 26 greife nicht
(Urk. 1 S. 3 ff. , Urk. 18 ). 2 .3
2.3.1
Mit Blick auf die Berichte von Dr. Z.___ vom 9. Dezember 2015 (Urk. 15/26) sowie die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 6. Januar 2016 (Urk. 15/28) ist zu Recht n icht mehr strittig , dass die Beschwerdegegnerin für die Kosten der dele gierten Psychothera pie ab dem 30. März 2015 , mithin ab dem Herz in farkt der Beschwerdeführerin, aufkommen muss. Die Be schwerde ist daher in Bezug auf die Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie vom 30. März 2015 bis zum Erlass der an ge fochtenen Einspracheentscheides vom
10. August 2015 (Urk. 2)
ohne Wei te rungen gutzu heis sen.
Soweit die Beschwerdeführerin darüber hinaus
die Kostenübernahme für ihre Psychotherapie nach dem 1 0. August 2015 auf unbestimmte Zeit verlangt, indem sie beantragt, es seien „die Kosten für die integrierte Psycho therapie sowohl rückwirkend als auch inskünftig vollständig zu über nehmen“ (Urk.
1 S. 2), ist auf die Rechtsprechung zu verweisen, wonach der ange fochtene Entscheid die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungs befugnis bildet (BGE 132 V 2 15 E. 3.1.1, BGE 122 V 77 E. 2b, Urteile des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 1 9. Mai 2009 E. 2 und K 121/03 vom 10. August 2004 E. 4.1 , je mit Hinweisen).
Denn die Gesetzmässigkeit des Einspracheent scheides vom 10. August 2015 (Urk. 2) beurteilt sich nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gege ben war (BGE
121 V 362 E. 1b).
Auf die Beschwerde ist daher in Bezug auf das Begehren zur Kostenver gütung der betreffenden delegierten Psychotherapie ab dem 1 1. August 2015 nicht einzu treten. 2.3.2
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ im Zeitraum vom 1. September 2014 bis 2 9. März 2015 abge lehnt hat. Zu beurteilen ist insbesondere, ob in dieser Zeit ein behandlungs bedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorlag und ob die durchgeführte delegierte Psychotherapie bereits damals überwiegend wahrscheinlich
eine wirk sam e , zweck mässig e und wirtschaftlich e Behandlung
dieses Leidens im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 2 KLV war . 2.3.3
Dabei kommt der strit tigen Frage, ob bei Beginn der Behandlungen in der Praxis von Dr. Z.___
aufgrund der Behandlung durch den Psychiater und Homöopathen Dr. Y.___ (Urk. 15/4, Urk. 15/24) bereits 40 Abklärungs- und Therapie sitzungen im Sinne von Art. 3 KLV erreicht waren, keine mass gebliche Bedeutung zu.
Denn die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt schaft lichkeit müssen unabhä ngig davon erfüllt sein. Die Beschwerde gegne rin war daher befugt, bereits vor Er reichen von 40 Sitzungen von den be handelnden Ärzten einen Bericht zur Prüfung der massgeblichen Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu verlangen. Der B ericht mit dem Inhalt nach Art. 3b Abs. 1 lit . a-c KLV wurde denn auch bereits am 1. Dezember 2014 nach 8 Sitzungen bei Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ zuhanden des Ver trau ensarztes erstellt (Urk. 15/5) . Gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und dem Psycho therapeuten lic . phil. A.___ vom 16. März 2016 wurden vom 4. September
2014 bis 2 3. März 2015 insgesamt 22 Therapiestunden durch geführt ( Urk. 22 S. 3).
Im Übrigen weist die Definition der Psychotherapie nach Art. 2 Abs. 2 KLV darauf
hin, dass sich die 40 Stunden auf eine zusam menhängende Therapie bei demselben Therapeuten beziehen müssen , da ein definiertes thera peuti sches Ziel anzustreben ist ( lit . b) und die Therapie sich durch ein Arbeits bündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapie sitzungen aus zeichnet ( lit . f.) . Diese Voraussetzungen im Sinne eines ein heitlichen Thera piekonzeptes und -zusammenhanges sind bei den ärztlichen Behandlungen von Dr. Y.___ einerseits und den delegierten Psycho t herapiesitzungen in der Praxis von Dr. Z.___ andererseits nicht gegeben, zumal auch fraglich ist, ob dasselbe Leiden behandelt wurde. Im Übrigen ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens und daher nicht zu prüfen, ob die Leistungen von Dr. Y.___ zu Recht teilweise als Psychotherapie abge rechnet und von der Beschwerde geg nerin vergütet wurden (vgl. Urk. 15/30).
Damit kann letztlich offen bleiben, ob die Behandlungen durch den vor be handelnden Psychiater und Homöopathen Dr. Y.___ (Urk. 15/4, Urk. 15/24) teilweise als Psychotherapie im Sinne von Art. 2 KLV zu gelten haben res pektive zu Recht als solche abgerechnet wurden, sowie ob sich nach dem Sinn der Verordnung die nach Art. 3 KLV (ohne Berichterstattung) höchstens zu ver gütenden 40 Sitzungen auf eine zusammenhängende Therapie bei einem Therapeuten beziehen müssen. 2.3.4
Zu klären bleibt, ob die Beschwerdeführerin von Anfang September 2014 bis Ende März 2015 an einem behandlungsbedürftige n psychische n Ge sundheits schaden litt, d ess en Behandlung mittels der delegierten Psycho therapie in der Praxis von Dr. Z.___ wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich war.
3. 3.1 3.1.1
Gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und dem Psychotherapeuten
lic .
phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 suchte die Beschwerdeführerin deren Praxis An fang September 2014 wegen Erschöpfungszuständen verbunden mit Äng sten und Verun sicherungen hinsichtlich ihrer Arbeit als Mitarbeiterin im Schwei zerischen Arbeiterhilfswerk sowie wegen Ängsten vor der an stehen den (in zwischen gelungenen) zweiten Operation des linken Knie ge lenkes auf. Sie habe darüber geklagt, dass sie sich zurzeit „n eben den Schuhen fühle“, auch z eitweise hilflos sei und ihr auch ihr Körpergewicht zu schaffen mache. Man könne von einer Angst und depressiven Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) ausgehen, unter Betonung der Angst respektive Verunsicherung. Al lerdings könne auch von Ermüdbarkeit und Schwäche, sowie Sorge über die vermin derte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit gesprochen wer den, was dan n mehr einem neurasthenischen Krankheitsbild (ICD-10 F48.0) ent sprechen würde. Sie sei bei ihnen in einer integriert-psychothera peu tischen Behandlung und habe a b d em 4. September 2014 bisher acht Sitzungen wahrgenommen, davon eine telefonisch aus der Reha klinik F.___ . Es finde eine analytische Gesprächspsychotherapie statt, wenn mög lich einmal pro Woche. In der Zeit der Operation und Reha bilitation sei die Thera pie ( frequenz ) umständehalber reduziert worden, wes halb die Ergebnisse der Thera pie noch nicht eindeutig verif i zierbar seien. Es lasse sich aber klar fest stellen, dass die Beschwerdeführerin über eine gute Resilienz verfüge. Sie würden eine Fortführung der Psychotherapie im wöchent lichen Rhythmus vorschlagen, um eine schnelle Stabilisierung und Förderung der Resilienz der Beschwerdeführerin zu gewährleisten. Die schwierigen körperlichen Um stände und die Belastungen am Arbeitsplatz würden die zu behandelnden Themen der Therapie sein, unter Berück sichtigung der Thematik Pension / drittes Lebensalter. Zugleich werde durch die Therapie eine präventive Wir kung (vor Abgleiten in eine mögliche schwerere psychische Erkrankung) er hofft. Die Therapie werde sicher einige Monate in Anspruch nehmen (Urk. 15/5).
Im Schreiben vom 1 3. Juli 2015 erklärte n
Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
zu dem, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Beschwerdebild mit einer ein deutigen Diagnose nach ICD-1 0. Ihre Psychotherapie für die Be schwerde füh rerin sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Sie habe sich trotz des zwischenzeitlichen Herzinfarktes dank der Therapie wieder erholen können, so dass voraussichtlich ein stationärer Aufenthalt nicht mehr ins Auge ge fasst werden müsse ( Urk. 15/15 S. 1).
Im Bericht vom 1 3. August 2015 führten Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ weiter aus, die Diagnose einer Neurasthenie nach ICD-10 F48.0 habe sich im Laufe der Therapie - wenn auch nicht schon nach 8 Sitzungen - weiter be stätigt. Eine Psychotherapie sei daher not wendig. Es liege eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG vor und nicht einfach eine psychische Erkran kung ohne Krankheitswert, wie dies in der Erwägung 6 des Einspracheent scheides ( Urk. 2 S. 5) beschrieben sei. D ie Beschwerdeführerin erlebe nicht lediglich Zustände, die in der Normalbevölkerung häufig vorkommen wür den. Und zwar erlebe sie Ängste, Ver un sicherung und Erschöpfung. Diese Störungen gingen mit Konzen trations man gel und Gedächtnisstörungen wie Vergesslichkeit mit Planungs schwierigk eiten im Alltag einher. So sei sie zum Beispiel eine Stunde zu früh in die Therapie gekommen und habe über durch schnittlich häufig den Termin nicht mehr gewusst. Weiter habe sie über Mo nate im bisherigen Therapie zeitraum von extrem starkem Schlaf bedürfnis berichtet. Daher müsse von einer geistigen und körperlichen Er schöpfung/
Ermüdbarkeit ausgegangen wer den. Ausserdem habe sie von erhöhtem Stress erzählt, dies verstärkt noch in der Zeit (Februar 2015) vor dem Herzinfarkt. Die Sorge über abnehmendes geistiges und körperliches Wohlbefinden habe mehrere Monate ein über das Mass des Durchschnittes in der Normalbe völkerung erreicht und die Verun sicherung nach dem Herz infarkt ab dem 31. März 2015 habe zusätzlich stark zugenommen. Dank der psychothera peutischen Behandlung habe sie sich im Laufe der Monate bis vor den Sommer ferien 2015 etwas erholen und ihre Ängste und depressiven Stimmungen reduzieren können ( Urk. 15/14 S. 1 f.) . 3. 1. 2
Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. B.___ , kam nach Einsicht in den ersten Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 ( Urk. 15/5) am 1 3. Januar 2015 zum Schluss, es sei keine medizinische Indikation für eine Psychotherapie gege ben und die WZW-Kri terien seien nicht erfüllt ( Urk. 15/6). In der Stel lung nahme vom 18. Februar 2015 führte sie dazu aus, es sei der Krankheitswert be stritten, da es sich bei beiden vorgebrachten Diagnosen um in der Normalbevölkerung häufige Zustände handle, ohne dass deshalb eine Psycho therapie in An spruch ge nom men werden müsste. Die im Bericht erwähnte präventive Wir kung zur Ver meidung einer schweren psychischen Erkrankung sei weder bewiesen noch sei diese Form der Prävention eine Pflichtleistung der Obliga torische n Kran kenpflegeversicherung (OKP; Urk. 15/7).
Der psychiatrische Vertrauensarzt Dr. C.___ befand in seiner Stellungnahme vom 6. Januar 2016 nach Einsicht in die Akten betreffend den Zeitraum von September 2014 bis März 2015, es erscheine fraglich, ob für die Behandlung eines solchen, wie von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ beschriebenen wohl eher oberflächlichen Krankheitsbildes gleich eine integriert-psychothera peu tische Behandlung mit wöchentlichen Sitzungen durchgeführt werden müsse. Da ohnehin ein Psychologe die Behandlung durchführe, sei er nicht in der Lage, eine integriert-psychiatrische Behandlung wahrzunehmen , welche aus schliesslich von Ärzten respektive von Psychiatern vorgenommen werden könne. Eine delegierte Psychotherapie sei somit nicht als integrierte psychi a trische Behandlung zu verstehen. Weshalb zur Behandlung des Krankheits bildes gleich eine analytische Gesprächspsychotherapie stattfinden solle, ver stehe er nicht. Ein solches Krankheitsbild könne mit einigen psychothera peutischen Sitzung en im Maximum behandelt werden, ohne dass dafür eine langfristige Psychotherapie und insbesondere keine analytische Psycho the rapie erforderlich seien. Er könne Dr. B.___ daher zustimmen, dass wegen fehlender WZW-Kriterien keine medizinische Indikation für eine Psychotherapie bestanden habe. Vereinzelte Psychotherapiesitzungen hätten ak zeptiert werden können, aber sicher nicht eine länger dauernde intensive Psychotherapie analytischer Art mit wöchentlichen Sitzungen, welche zur Be handlung des erwähnten oberflächlichen Krankheitsbildes nicht ange messen, sondern unwirtschaftlich sei ( Urk. 15/28 S. 2) . 3.2 3.2.1
Die Stellungnahmen der beiden Vertrauensärzte enthalten unterschiedliche Argumentationen und widersprechen sich insofern, als Dr. B.___ bereits das Vorliegen einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung mit Krank heits wert verneint e , während Dr. C.___ von einem Krankheitsbild sprach und dessen Behandlungsbedürftigkeit nicht grundsätzlich verneinte , sondern lediglich die gewählte Behandlungsform und -häufigkeit in Frage stellt e .
Da es sich bei Dr. B.___ im Gegensatz zu Dr. C.___ nicht um eine psychiatrische Fachperson handelt, ist ihrer Einschätzung weniger Gewicht zuzumessen. Dr. C.___ hielt in diagnostischer Hinsicht in seiner Stellung nahme vom 6. Januar 2016 denn auch zutreffend fest ( Urk. 15/28 S. 2) , dass im Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ vom 1. Dezember 2014 von einer Angst und depressiven Reaktion gemischt , mithin von einer in einem an erkannten Diagnoseklassifikationssystem erfassten Erkrankung (ICD-10 F 43.22), geredet worden sei und differentialdiagnostisch von einem neu ras thenischen Krankheitsbild gemäss ICD-10 F48.0 (Urk. 15/5 S. 1). Dr. C.___ stellte dabei nicht in Abrede, dass diese Diagnose und Differen tialdiag nose korrekt gestellt worden und dass diese psychischen Gesund heitsbeeinträchti gungen behandlungsbedürftig sind . Die Behauptung der Beschwerdeg egnerin, die um schriebenen Ängste und Zustände würden die betreffenden Anfor de rungen der gestellten Diagnosen nicht erfüllen und lediglich allgemeine Zu stände im Sinne von Beeinträchtigungen des sozialen Wohlergehens und Belastungen infolge beruflicher Probleme sowie des Körpergewichts darstel len (Urk. 2 S. 6 ff. ) , stützt sich daher auf eine Selbst einschätzung ohne fach ärztliche Grundlage.
Die von der Beschwerdegegnerin sodann angeführte Rechtsprechung („Der artige Zustände stellen jedoch rechtsprechungsgemäss keine psychische Er kran kung mit Krankheitswert und somit keine Pflichtleistung der obligatori schen Kranken versicherung dar“; Urk. 2 S. 6 mit Verweis auf Ziffer 7 [ge meint wohl 6; Urk. 2 S. 5] ) ist für den hier zu beurteilenden Fall zudem nicht einschlägig. Denn dort ging es um je verschiedene
einzelne Belastungsfakto ren in verschiedenen Fällen ohne erhebliche Funktions störungen
(Stim mungs schwankungen, psychischer Leidensdruck oder Kom plexe wegen eines ästhe tischen Defizits, seelische Belastungen infolge ehelicher, fami liärer, schulische r und/oder beruflicher Probleme, Beein trächtigung des sozialen Wohlbe fin dens ; vgl. Urk. 2 S. 5; vgl. auch Eugster , a.a.O., S. 497 ff.) .
A uch in solchen Fällen
ist aber letztlich massgeblich, ob
pathologische Symptome
- wie hier namen t lich Erschöpfung, schnelle Ermüdbarkeit, Schwäche, Ängste, Verunsiche rung en, Gefühle von Hilflosig keit, Sorge über die verminderte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit ( Urk. 15/5 S. 1) - eingetreten sind und die Behandlung auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung patho lo gischer Zustände oder auf die Erhaltung der Gesundheit abzielt.
Des Weitern ist dem behandelnden Arzt insofern ein gewisser Spiel raum zuzu gestehen, als die ärztliche Behandlung anfangs zur Festlegung und/oder Fortführung der Therapiemassnahme auf die Abklärung respektive auf das Einordnen des Krankheitsgeschehens oder auch nur eines bestimmten Ver dachts abzielt und damit vorerst der Diag nostik dient. Für die Krank heitsbe handlung als Pflichtleistung genügt insofern ein konkreter Krank heitsver dacht (vgl. Art. 25 Abs. 1 KVG; Eugster , a.a.O., S. 514 f.
Rz
353 f. und Rz 356). Daher steht der Vergütungspflicht durch die Beschwerde gegnerin nicht entgegen, dass die Neurast h enie (ICD-10 F48.0) anfangs noch als Verdachtsdiagnose (Urk. 15/5) formuliert wurde. Die Diag nose einer Neuras the nie (ICD-10 F48.0) bestätigte sich gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 13. August 2015 zudem im weiteren Verlauf der Therapie (Urk. 15/19 S. 1 f.). 3.2.2
Damit und mit den Berichten von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 und 13. August 2015 ist ferner ausgewiesen , dass der Zweck der Behandlung nicht der Selbst erfahrung , Selbstverwirklichung, Per sön lichkeitsreifung, der Bewältigung einer Lebenskrise und ähnlichen Theme n diente, sondern dass es um die Linderung der komplexen patho lo gisch-reak tiven psychischen und psychosomatischen Auswirkungen der so matisch en Gesundheitsbeeinträchtigungen
sowie
der beruflich be dingten Be lastungs zu stände ging.
Der gesundheitsbedingte objektive Bedarf an diag nostischen und therapeutischen Massnahmen sowie das subjektive Verlangen nach medizi ni scher psychiatrisch-psychotherapeutischer Hilfe als Grund vo raussetzungen für die Behandlungsbedürftigkeit ( Eugster , a.a.O., S. 495 Rz
295) sind daher ab September 2014 zu bejahen.
Es
ist nach dem Gesagten davon auszu gehen, dass bereits ab September 2014 die primäre Leistungsvoraussetzung einer behandlungsbedürftige n
psychi sch er Gesundheitsschädigung
( Art. 2 Abs. 2 lit . a KLV) vorlag und das thera peu tische Ziel der delegierte n Psycho therapie ( Art. 2 Abs. 2 lit . b KLV ) geset zes gemäss auf die Linderung und Heilung der reaktiven Pathologie mit ängst lich-depres siver sowie neurasthenischer Symp tomatik ausgerichtet war .
Damit ist ebenfalls die Notwendigkeit der medizinischen Behandlung als Element der Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit ( Eugster , a.a.O., S. 509 Rz
332) gegeben. 3.3 3.3.1
Zu bejahen ist auch, dass die fachärztlich delegierte analytische Ge sprächs psychotherapie (Urk.15/5 S. 1) aus objektiver Sicht im Sinne einer wissen schaftlich belegten Methode ( Eugster , a.a.O., S. 528 Rz 401 ; vgl. auch BGE 103 V 1 73 ) mit einer gewis sen Wahrscheinlich keit geeignet ist , die ängstlich-depres sive und neurasthe nische Symp tomatik zumin dest zu lindern. Die Leis tungs voraus setzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit ( Art. 32 Abs. 1 KVG) sind damit erfüllt.
Zwar erklärte Dr. C.___ , dass er nicht ver stehe, weshalb zur Behandlung des vor liegenden Krankheitsbildes eine länger andauernde intensive Psycho the rapie analytischer Art mit wöchent lichen Sitzungen stattfinden solle, da dieses auch mit einigen psycho thera peutischen Sitzungen behandelt werden könne ( Urk. 15/28 S. 2) . Dr. C.___ verneint damit
jedoch nicht die Wirk sam keit oder Zweckmässigkeit der Behandlung, sondern die Wahl der Be hand lungsmethode respektive deren Intensität und explizit deren Wirt schaftlich keit ( Urk. 15/28).
Als kostengünstigere, gegebenenfalls ebenfalls zweckmässige Behandlungs alternative hätte die Beschwerdegegnerin
unter dem Titel der Aus tauschbe fugnis ( vgl. dazu Urteil e des B undesgerichts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4 und K 95/03 vom 1 1. Mai 2004 E. 4 , je mit Hinweisen ) zumindest diese empfohlene Variante einzelner Psychoth erapiesitzungen prüfen müssen.
3.3.2
Da die Therapie am 4. September
2014
kurz vor der Knieoperation im Oktober 2014 bego nnen wurde, ist jedoch nachvollziehbar, dass Dr. Z.___ eine engmaschigere, wöchentliche psychotherapeutische Begleitung indiziert sah. Die Begründung von Dr. C.___ überzeugt dagegen insofern nicht, als natur gemäss zu Beginn einer Psychotherapie , mithin noch vor der ab schliessenden diagnostischen Einordnung , und bei gleichzeitig anhal tenden belastenden somatischen Beschwerden sowie Behandlungen noch nicht abschätzbar ist, ob bereits mit einzelnen Psychotherapie sitzungen eine Besserung der An passungsstörung respektive der neurasthenischen Symp tomatik erreicht wer den kann .
Wenn Dr. C.___
einzelne Psychotherapiesitzungen als ausreichend erachtete, ohne indes die nähere Ausgestaltung ( Therapieform, Frequenz, Setting) an zu geben, wurde damit
zudem nicht eine Therapieform beschrieben , welche als e igentliche s medi zinisch begründete s Behandlungskonzept
nach einer wis s en schaftli ch aner kannten Methode mit den in Art. 2 KLV beschriebenen An forderungen fassbar ist. Ein vergleichbarer medizinischer Nutzen respek tive d ie Wirksamkeit nur einzelner weniger Psychotherapiesitzungen , mithin noch weniger als die durchgeführten 22 Sitzungen (Urk. 22 S. 3 ) , im Zeit raum von September 2014 bis März 2015 ist auch deshalb fraglich.
Als Schranke ver trauensärztlicher Leistungsprüfung gilt im Übrigen das diag nostische und therapeutische Er messen des behandelnden Arztes, welches sowohl der Ver trauensarzt als auch die rechtanwendenden Organe und Be hör den zu respektieren haben (Urteil des Bundesgerichts K 8/04 vom 1 4. Juni 2004 E. 2.4.2; Eugster , a.a.O., S. 481 Rz 249). 3.3.3
Die Wirtschaftlichkeit der von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ von September 2014 bis März 2015 durchgeführten delegierten Psychotherapie ist daher ebenfalls zu bejahen. 3.4
Nach dem Gesagten ist festzuhalten, das die von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ von September 2014 bis März 2015 durchgeführte delegierten Psy cho therapie die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 2 KLV erfüllt und die Beschwerdegegnerin daher für die se Kosten leistungspflichtig ist. Die Beschwerde ist folglich auch in Bezug auf diesen Zeitraum gutzu heissen. 4.
Insgesamt ist somit der angefochten e
Einspracheentscheid vom 1 0. August 2015 ( Urk.
2) in Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie in der Praxis von Dr. Z.___ vom
E. 2 Hiergegen erhob die Versicherte
mit Eingabe vom
14. September 2015 Be schwerde und bean tragte, der Einsprache entscheid vom
10. August 2015 sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen aus KVG, insbesondere die Kosten für die integrierte Psychotherapie sowohl rückwirkend als auch inskünftig vollständig zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Mit der Beschwerde reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr. Z.___ und des
Psy chologe n lic . phil. A.___ , vom 13. August 2015 (Urk. 3) sowie mit ergän zender Ein gabe vom 28. September 2015 (Urk. 6) den Bericht von Dr. Y.___ vom 16. September 2015 (Urk. 7) ein.
Die Beschwerdegegnerin stellte in der Beschwerdeantwort vom
E. 4 . Februar 201
E. 6 den Antrag, sie sei in teilweiser Gut heissung der Beschwerde zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus KVG für die delegierte Psychotherapiebehandlung der Be schwerdeführerin für den Zeitraum ab dem 30. März 2015 zu erbringen und die ent sprechen den Kosten zu übernehmen, soweit und solange sich diese als wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich erweisen würden . Im Übrigen, das heisse be treffend den Zeitraum vom 1. September 2014 bis 29. März 2015, sei die Be schwerde abzuweisen
(Urk. 14 S. 2). Mit der Beschwerdeantwort und den bis herigen Verfahrensakten reichte die Beschwerdegegnerin
das neue Gesuch von
Dr. Z.___
vom 9. Dezember 2015 um Kostengutsprache für ge leistete dele gierte Psycho therapie ab dem 1 2. Oktober 2015 (Urk. 15/26) und die Stel lungnahme ihr es Vertrauensarz tes Dr. med. C.___ , Facharzt für Psychiat rie und Psy chotherapie, vom 6. Januar 2016 (Urk. 15/28) ein , woraus unter anderem zu entnehmen ist, dass die Beschwerdeführerin im Oktober 2015 ei nen Thala musinfarkt erlitten hatte.
Die Beschwerdeführerin hielt in der Rep lik vom 3. März 2016 an ihren Anträgen fest (Urk. 18 S. 1) und gab mit Ein gabe vom 1 7. März
2016 ( Urk.
21) den Berich t von Dr. Z.___ vom 16. März
2016 (Urk. 22 ) zu den Akten. Die Be schwerdegegnerin nahm dazu in der Duplik vom 9. Mai 2016 unter Beilage des vertrauensärztlichen Be richts von Dr. C.___ vom 4. Mai 2016 ( Urk. 28) Stellung und hielt an ihren Anträgen fest ( Urk. 27 S. 2). Die Beschwerde führerin verzichtet e mit Eingabe vom 2. Juni 2016 auf eine weitere Stellung nahme ( Urk. 31 S. 2).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 6.1 und E. 2.1.1; Urteil des Bundes gerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2 ).
Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allen falls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit einer Behandlung ist hin sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Bei ver gleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2. 2) .
Dispositiv
- September 2014 bis mindestens 1
- August 2015 durch die Beschwerdegegnerin hat.
- Das Verfahren ist kostenlos. Der Beschwerdeführerin steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61 lit . g ATSG in Ver bin dung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rück sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit sache, nach der Schwierig keit des Prozesses, dem Zeit aufwand und den Barauslagen auf Fr. 2‘300. -- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) fest zusetzen ist. Das Gericht erkennt:
- In Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten wird, wird der ange foch tene Einsprache entscheid vom 10. August 2015 aufgehoben und es wird fest ge stellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten für die Psy chotherapie in der Praxis von Dr. Z.___ vom 1. September 2014 bis mindestens 10. August 2015 durch die Beschwerdegegnerin hat.
- Das Verfahren ist kostenlos.
- Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess entschädigung von Fr. 2‘300 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.
- Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Bernadette Zürcher - Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit
- Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00081 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil
vom
31. März 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher advokatur
rechtsanker Ankerstrasse 24, Postfach 9822, 8036 Zürich gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
X.___ , geboren 19 52 , ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nach folgend: Concordia) obligatorisch gemäss de m Bundesgesetz über die Kranken ver sicherung (KVG) krankenpflege ver si chert (Urk. 15/1-2 ). Mit Schreiben vom 24. Oktober 2014 holte die Con cordia den Bericht von Dr. med. Y.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psycho therapie und Arzt für Homöopathie, vom 3. November 2014 ein, wo nach die vorwiegend hausärztliche psychosomatische Behandlung bei ihm ab ge schlossen und es zu einem Arztwechsel gekommen sei (Urk. 15/4). Ab dem 4. September 2014 liess sich die Ver sicherte in der Praxis von Dr. med. Z.___ und des Psychotherapeuten lic . phil. A.___ , wo in der Regel einmal wöchentlich eine analytische Gesprächspsychotherapie durchge führt wurde , behandeln ( Bericht vom 1. Dezember 2014, Urk. 15/5 S. 1 ).
Die Con cor dia holte bei ihrer Vertrauensärztin Dr. med. B.___ , Fachärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medi zin, die Stellung nahmen vom
13. Januar 2015 (Urk. 15/6) ein und teilte Dr. Z.___
mit Kopie an die Versi cherte am 21. Jan uar 2015 mit, dass mangels Indikation für eine Psycho the rapie keine weiteren Kosten mehr übernommen würden (Urk. 15/8).
Die Versicherte verlangte daraufhin eine anfechtbare Verfügung (Urk. 15/9) . D ie Concordia holte die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 18. Februar 2015 (Urk. 15/7) ein . Im März 2015 erlitt die Beschwerdeführerin einen Herzinfarkt
(Urk. 15/26, Urk. 22 S. 2 ).
Die Concordia
stellte mit Verfü gung vom 9. April 2015 fest, dass sie an ihrem Entscheid vom 21. Januar 2015 fest halte und keine weiteren Kosten für eine Psychotherapie übernehme (Urk. 15/11).
Da gegen erhob die Versicherte am 5. Mai
2015 Einsprache (Urk. 15/ 12). Mit Schreiben vom 1 3. Juli 2015 fordert e
Dr. Z.___ die Concordia erneut auf, die Kosten für die laufende Psychotherapie zu über nehmen ( Urk. 15/15). Mit Einsprache ent scheid vom 10. August 2015 wies die Con cor dia die Einsprache der Ver sicherten ab (Urk. 2). 2.
Hiergegen erhob die Versicherte
mit Eingabe vom
14. September 2015 Be schwerde und bean tragte, der Einsprache entscheid vom
10. August 2015 sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen aus KVG, insbesondere die Kosten für die integrierte Psychotherapie sowohl rückwirkend als auch inskünftig vollständig zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Mit der Beschwerde reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr. Z.___ und des
Psy chologe n lic . phil. A.___ , vom 13. August 2015 (Urk. 3) sowie mit ergän zender Ein gabe vom 28. September 2015 (Urk. 6) den Bericht von Dr. Y.___ vom 16. September 2015 (Urk. 7) ein.
Die Beschwerdegegnerin stellte in der Beschwerdeantwort vom 4 . Februar 201 6
den Antrag, sie sei in teilweiser Gut heissung der Beschwerde zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus KVG für die delegierte Psychotherapiebehandlung der Be schwerdeführerin für den Zeitraum ab dem 30. März 2015 zu erbringen und die ent sprechen den Kosten zu übernehmen, soweit und solange sich diese als wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich erweisen würden . Im Übrigen, das heisse be treffend den Zeitraum vom 1. September 2014 bis 29. März 2015, sei die Be schwerde abzuweisen
(Urk. 14 S. 2). Mit der Beschwerdeantwort und den bis herigen Verfahrensakten reichte die Beschwerdegegnerin
das neue Gesuch von
Dr. Z.___
vom 9. Dezember 2015 um Kostengutsprache für ge leistete dele gierte Psycho therapie ab dem 1 2. Oktober 2015 (Urk. 15/26) und die Stel lungnahme ihr es Vertrauensarz tes Dr. med. C.___ , Facharzt für Psychiat rie und Psy chotherapie, vom 6. Januar 2016 (Urk. 15/28) ein , woraus unter anderem zu entnehmen ist, dass die Beschwerdeführerin im Oktober 2015 ei nen Thala musinfarkt erlitten hatte.
Die Beschwerdeführerin hielt in der Rep lik vom 3. März 2016 an ihren Anträgen fest (Urk. 18 S. 1) und gab mit Ein gabe vom 1 7. März
2016 ( Urk.
21) den Berich t von Dr. Z.___ vom 16. März
2016 (Urk. 22 ) zu den Akten. Die Be schwerdegegnerin nahm dazu in der Duplik vom 9. Mai 2016 unter Beilage des vertrauensärztlichen Be richts von Dr. C.___ vom 4. Mai 2016 ( Urk. 28) Stellung und hielt an ihren Anträgen fest ( Urk. 27 S. 2). Die Beschwerde führerin verzichtet e mit Eingabe vom 2. Juni 2016 auf eine weitere Stellung nahme ( Urk. 31 S. 2).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Mass gabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu über nehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behand lungen, die ambulant
von Ärzten und Ärztinnen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 1 KVG) und von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 KVG) , durchgeführt werden .
Nach Art. 26 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter dem Titel medizinische
Prävention ausserdem die Kosten für bestimmte Unter suchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vor sorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet. 1.2
Als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass die Leis tun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirt schaftlich sind.
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, thera peu tisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken ( BGE 130 V 299 E.
6.1 und E. 2.1.1; Urteil des Bundes gerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2 ).
Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allen falls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit einer Behandlung ist hin sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Bei ver gleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2. 2) . 1.3
1.3.1
Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztin nen ( oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen ) erbrachten Leistungen bezeich nen, deren Kosten von der obligatorischen Kranken pflegeversiche rung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen über nommen werden. Diese Kompe tenz hat er gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 5 KVG dem Eidge nös sischen Departement des Innern (EDI) übertragen ( Art. 33 lit . a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Das EDI hat in Art. 2 ff. der Verordnung über Leistungen in der obliga tori schen Krankenpflegeversicherung (Kranken pflege-Leistungsverordnung, KLV) die Leistungspflicht für die ärztliche Psy chotherapie geregelt. Gemäss Art. 2 Abs. 1 KLV in der seit 1. Juli 2009
gel tenden Fas sung übernimmt die Ver sicherung die Kosten fü r Leistungen der ärztlichen Psy chotherapie nach Metho den, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Als belegt gilt die Wirksamkeit der drei Hauptverfahren (psychodynamische Therapie, Ver hal tens therapie und systemische Therapie; Eugster , Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 20 16, S. 528 Rz 401).
Nur die von Ärzten durchgeführte Psychotherapie und die so genannte de le gierte, von nichtärztliche n Psychologen oder Psycho thera peuten durch ge führte
Psy chotherapie
zählen zu den Pflichtleistungen (BGE 125 V 441 E.
2d ; Eugster , a.a.O., S. 528
Rz 400 ). Damit die Krankenversicherung die Kosten der delegierten Psychotherapie vergütet, muss die psycho thera peutische Be hand lung durch einen von einem Arzt angestellten (nicht ärztlichen) Psycho logen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Auf sicht und Verantwortlichkeit durchgeführt werden (vgl. BGE 125 V 441 E. 2b). Diese Voraussetzungen erklären sich daraus, dass auch bei Vor liegen des Delegationsverhältnisses die Therapie nach wie vor als „ärztli che“ Leistung gilt, dass also eine engere Beziehung zwischen delegierender und delegiert arbeitender Person bestehen muss (vgl. Kieser , Delegierte Psy cho therapie, in: Schweizerische Ärztezeitung 2004 Nr. 11 S. 575).
Davon zu unterscheiden sind psychiatrische ambulante Be handlungen durch den Arzt, welche psychotherapeutische Ge spräche nicht ausschliessen, jedoch in der psychiatrischen Behandlung ins gesamt nicht im Vordergrund stehen. Es handelt sich dabei um integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Be handlungen (IPPB), welche nicht nach Art. 2 ff. KLV (vgl. dazu E. 1.3.2 f. hernach) abzurechnen sind. Auch bei einer solchen Be handlung ist die Versi cherung befugt, eine n Bericht vom behandelnden Psychiater zur Prüfung der Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu verlangen (vgl. zur Ab gren zung der Begriffe IPPB und delegierte Psycho therapie: Manual der Schwei zerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Ver sicherungsä rzte [SGV, SSMC], Kapitel 4 1. Psychiatrie und Psychotherapie, Update 3. Auflage Juni 2010; abrufbar unter www.vertrauens aerzte.ch/ manual /chapter41.html ). 1.3.2
Nach Art. 2 Abs. 2 KLV ist unter Psychotherapie eine Form der Therapie zu verstehen, die (a.) psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft, (b.) ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt. (c.) vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medika men tö se Therapie nicht ausschliesst, (d.) auf einer Theorie des normalen und pa tho lo gischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Di ag nos tik aufbaut, (e.) die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestal tung der therapeutischen Beziehung beinhaltet, (f.) sich durch ein Arbeits bündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapie sitz ungen aus zeich net und (g.) als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppen the rapie durchgeführt wird.
Primäre Voraussetzung einer Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (OKP) ist, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt , was die Stellung einer entsprec henden Diag nose nach einer aner kannten Diagnoseklassifikation verl angt ( Art. 2 Abs. 2 lit . a KLV). Nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichtete Zwecke, wie etwa Selbst erfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlichkeitsreifung oder die Bewältigung von Lebenskrisen ohne Krankheitswertigkeit, können nicht the ra peutisch es Ziel nach Art. 2 Abs. 2 KLV sein und damit keine Leistungs pflicht der OKP auslösen ( Eugster , a.a.O., S. 528 f. Rz 401 ; vgl. auch U rteil des Bundesgerichts K 105/04 vom 1 8. März 2005 E. 2.2 ). 1.3.3
Nach Art. 3 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Art.
3b KLV bleibt vorbehalten. Auch diese ersten 40 Sitzungen müssen den Geboten der Wirksamkeit, Zweck mäs sigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) genügen. Ver trauensärzt liche Interventionen sind schon vor Abschluss der 40 Sitzungen möglich und zulässig ( Eugster , a.a.O., S. 529 Rz 402).
Gemäss Art. 3b Abs. 1 KLV hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Ver trauensarzt oder der Vertrauens ärztin rechtzeitig zu berichten, falls die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Ver sicherung fort gesetzt werden soll . Der Vertrauensarzt oder die Ver trauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versic herung fortgesetzt werden kann ( Art. 3b Abs. 3 KLV in der seit Juli 2014 gültigen Fassung ).
Bei dieser Berichterstattung geht es um die Prüfung, ob weiterhin Krank heitsbe handlung vorliegt und Therapie notwendig ist. Ziel ist die Vermeidung unnötiger Langzeitbehandlung. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für ärztliche Psychotherapie indes weder hinsichtlich Dauer noch der Sitzungs frequenz begrenzt. Weitere Behandlungsperioden sind möglich und zulässig ( Eugster , a.a.O., S. 529 Rz 404). 2 . 2 .1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, die von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ vorge legten Schreiben liessen nur den Schluss zu, dass die Be schwerde führerin unter Ängsten, Verunsicherungen und Erschöpfung im Zusammenhang mit ihrer Arbeit und ihrer inzwischen erfolgreich überstandenen zweiten Knie opera tion leide . Als weitere Gründe habe sie aufgeführt, dass sie zurzeit hilflos sei und ihr das Körper gewicht zu schaffen mache. Derartige Zustände, welche sich im Sinne der Rechtsprechung als Beeinträchtigungen des so zialen Wohl ergehens und Belastungen infolge beruflicher Probleme sowie als psychi schen
Leidensdruck aufgrund ihres Körpergewichts bezeichnen liessen, wür den rec ht sprechungsgemäss indes keine psychische n Erkrankungen mit Krank heits wert und somit keine Pflichtleistungen der obligatorischen Kran kenversicherung darstellen . Auch sei Erschöpfbarkeit keine Erkrankung, wel che in erster Linie mittels Psychotherapie zu behandeln wäre, so dass auch die Wirksamkeit nicht nachgewiesen sei. Zu den im Bericht vom 1. Dezember 2014 von
Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ gestützt auf die vorbe schriebenen Zustände weiter klassi fizierten Krankheiten Angst und depres sive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und eines neurasthenischen Krank heitsbildes (ICD-10 F48.0) hätten sie nicht ausgeführt, in wieweit diese Diagnosen erfüllt seien. Die um schriebenen Ä ngste und Zu stände würden die betreffenden Anfor de rungen offensichtlich nicht er füllen. Zu diesem Schluss sei auch die Vertrau ensärztin Dr. B.___ gekom men, indem sie aus geführt habe, dass es sich um Zustände handle, welche in der Durchschnitts bevölkerung häufig vorkämen. Auch die Voraus setzungen von Art. 26 KVG seien nicht erfüllt.
Des Weiteren bestehe keine Pflicht zur Ü bernahme von 40 Abklärungs- und Therapie sitzungen, dies hier umso weniger als keine Erkrankung mit Krank heitswert vorliege. Im Übrigen sei das Erfordernis insoweit erfüllt, als die Be schwerdeführerin zuvor bereits bei einem anderen Fach arzt in Be handlung gewesen sei (Urk. 2 S. 5 ff.).
In der Beschwerdeantwort führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus, Dr. Y.___ habe bei der Beschwerdeführerin während rund 20 Jahren auch psychiatrisch e
Behandlungen durchgeführt, die er jeweils über Psychiat rie positionen abgerechnet habe. Die Zusammenstellung der Leistungen ab Oktober 2010, und zwar nach der Kostenart 101 = Psychiatrische Leistungen ambulant (Urk. 15/30), zeige, dass di ese Leistungen ärztliche Psycho therapie nach Art. 2 ff. KLV darstellen würden. Die 40 Abklärungs- und Therapie stunden nach Art. 2 KLV seien daher bereit s ausgeschöpft gewesen, als Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ zur Einreichung eines ärztlichen Berichtes auf gefordert worden seien. Aufgrund des Verfahrens nach Art. 3b KLV sei auch nicht zu beanstanden, dass kein persönliches Gespräch ( beim Ver trauens arzt) stattgefunden habe. Nachdem Dr. Z.___ am 9. Dezember 2015 zufolge eines Thalamusinfarktes ab Oktober 2015 um Kostengutsprache für die Über nahme der Kosten der delegierten Psychotherapie ab Oktober 2015 ersucht habe, habe der Vertrauenspsychiater Dr. C.___ die Kostenübernahme auch für die Zeit vor dem Herzinfarkt vom 3 0. März 2015 beurteilt. Auch er sei zum Schluss gekommen, dass damals lediglich ein oberflächliches Krank heitsbild vorgelegen habe, die keine wöchentliche delegierte psycho thera peutische Be handlung rechtfertige. Eine solche sei auch unwirt schaftlich. Wenn über haupt wäre eine integrierte psychiatrische Behandlung in Form einzelner Psychotherapie sitzungen durch einen Psychiater erfor derlich gewesen.
Des Weiteren sei ohne Behandlung die Gefahr einer drohenden Krankheit ange sichts des lediglich oberflächlichen Krank heitsbildes nicht ausgewiesen. Denn eine drohende Krankheit könne nur bei einer nicht ganz ent fernten, ernst zu nehmenden Gesundheitsschädigung zu einer Behandlungsbedürftig keit f üh ren.
Die Behandlung falle jedenfalls nicht unter Art. 26 KVG und die ge wählte Therapieform einer dele gierten analytischen Psychotherapie erweise sich in jedem Fall als die falsche Behandlungsform. Für die Zeit ab dem 30. März 2015 , mithin nach dem Herzinfarkt, seien die Voraus setzungen ge stützt auf die ver trauensärztliche Beurteilung von Dr. C.___ für eine dele gierte Psycho therapie hingegen erfüllt gewesen
(Urk. 14 S. 3 ff.). 2 .2
Die Beschwe rdeführerin bringt dagegen vor, i m Juli 2014 habe sie ihre erste Knieoperation gehabt (voll ständige Knieend o prothese ), Ende Oktober 2014 sei das zweite Knie operiert worden (ebenfalls eine Knieendoprothese ). Auf grund dieser Opera tionen sei sie bis August 2 015 teilweise arbeitsunfähig ge schrieben gewesen. Ende März 2015 hab e sie einen Herzinfarkt erlitten und sei anfänglich auf der Inten sivstation im D.___ sowie anschliessend 3 Monate in einer Herzrehabilitation ambulant behandelt worden. Ausserdem leide sie sei t längerer Zeit an psychischen Problemen, nicht zuletzt wegen der seit Jahren mas sivsten Kniebeschwerden und de r belastenden Operationen. Sie habe gefürchtet, in eine ernsthafte Depression abzugleiten, weshalb sie sich im Sep tember 2014 entschlossen habe , psychotherapeutische Hilfe zu suchen. Dr. E.___ habe sie mehr als 20 Jahre als Hausarzt homöopathisch und nach den Regeln der Schulmedizin behandelt gehabt . Obwohl er von der Aus bildung her Psychiater sei, habe er sie nie psychotherapeutisch im Sinne von Art. 2 KLV behandelt. Im Gegenteil habe er ihr auf grund ihrer schlechten psychischen Verfassung empfohlen, einen geeigneten Therapeuten aufzu su chen. Es sei daher nicht richtig, dass bereits 40 Abklärungs- und Therapie stunden nach Art. 3 KLVG aufgebraucht gewesen seien , als die Beschwerde gegnerin Dr. Z.___ um einen Bericht gebeten habe . Dies gelte selbst dann, wenn man davon ausginge, dass es sich um Therapiestunden gehandelt habe, was schon die von Oktober 2010 bis Oktober 2015 verbuchten gerin gen Kosten von insgesamt Fr. 2‘442.-- zeigen würden. Die fachkundige Hilfe ha be sie bei Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ , der als delegierter Therapeut in der gleichen Praxis arbeite, gefunden. Die integriert-psychotherapeutische Be handlung habe erst am 4. September 2014 begon nen. Bei der Ablehnung der Kostenübernahme für diese Behandlung habe sich die Beschwerde gegne rin allein auf das Schreiben von Dr. Z.___
vom 1. De zember 2014, worin dieser die Diagnosen Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und eines neurasthenischen Krankheitsbildes (ICD-10 F48.0 )
festge halten habe, abgestützt. Ein per sön liches Gespräch respektive eine Unter suchung hätten nicht stattge funden. Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ hätten in den weiteren Schreiben vom 1 3. Juli und 13. August 2015 darauf hingewiesen, dass sie nach dem Herzinfarkt vermehrt an Ängsten leide und sich die Diagnose einer Neuras thenie be stätigt habe sowie, dass ihre Beschwerden Krankheitswert hätten. Die Therapie habe denn auch genützt und die depres sive Ver stim mung habe bis im Sommer 2015 reduziert werden können . Sie befinde sich aber trotz unsicherer Kostenübernahme weiterhin in Behand lung, da sie aus psychi schen Gründen darauf angewiesen sei. Die Voraus setzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG dürften daher unumstritten sein, zumal der Rahmen nach Art. 3 KLV noch längst nicht ausgeschöpft sei. Die Einschätzung von Dr. Z.___ und lic . phil.
A.___ beruhe auf Erfahrung, wo gegen die Vertrauensärztin die gestellten Diagnosen ohne eigene Unter suchung und ohne überzeugende Be gründung als nicht bewiesen beurteilt habe. Diagnosen könnten ohnehin nicht strikt bewiesen werden. Zudem wirke sich die Interessenlage der Ver trauensärztin als im Auftrag der Ver sicherung handelnde Fachperson be weismindernd aus. Die Beschwerde gegnerin sei für die Leistungseinstellung be weispflichtig, habe aber den Beweis für die leistungsaufhebende Tatsache mittels vertrauensärztlicher Stellungnahme nicht erbracht. Der Vertrauens arzt Dr. C.___ habe lediglich als fragwürdig bezeichnet, ob eine integriert-psychotherapeutische Behand lung mit wöchent lichen Sitzungen durchgeführt werden müsse, er habe diese Frage aber offengelassen und eingestanden, dass das Krankheitsbild mit einigen psychotherapeutischen Sitzungen im Maxi mum behandelt werden könne. Aufgrund seiner Ausführungen können nicht darauf geschlossen werden, dass sämtliche Sitzungen im Zeitraum vom 1. September 2014 bis 2 9. März 2015 unwirtschaftlich gewesen seien. Die delegierte Psychotherapie in dieser Zeit falle unter die Pflichtleistung der obligatorischen Kranken versicherung. Sodann gehe es nicht um eine früh zeitige Erkennung einer Krankheit, der Krankheitsbegriff nach Art. 3 ATSG sei er füllt, Art. 26 greife nicht
(Urk. 1 S. 3 ff. , Urk. 18 ). 2 .3
2.3.1
Mit Blick auf die Berichte von Dr. Z.___ vom 9. Dezember 2015 (Urk. 15/26) sowie die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 6. Januar 2016 (Urk. 15/28) ist zu Recht n icht mehr strittig , dass die Beschwerdegegnerin für die Kosten der dele gierten Psychothera pie ab dem 30. März 2015 , mithin ab dem Herz in farkt der Beschwerdeführerin, aufkommen muss. Die Be schwerde ist daher in Bezug auf die Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie vom 30. März 2015 bis zum Erlass der an ge fochtenen Einspracheentscheides vom
10. August 2015 (Urk. 2)
ohne Wei te rungen gutzu heis sen.
Soweit die Beschwerdeführerin darüber hinaus
die Kostenübernahme für ihre Psychotherapie nach dem 1 0. August 2015 auf unbestimmte Zeit verlangt, indem sie beantragt, es seien „die Kosten für die integrierte Psycho therapie sowohl rückwirkend als auch inskünftig vollständig zu über nehmen“ (Urk.
1 S. 2), ist auf die Rechtsprechung zu verweisen, wonach der ange fochtene Entscheid die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungs befugnis bildet (BGE 132 V 2 15 E. 3.1.1, BGE 122 V 77 E. 2b, Urteile des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 1 9. Mai 2009 E. 2 und K 121/03 vom 10. August 2004 E. 4.1 , je mit Hinweisen).
Denn die Gesetzmässigkeit des Einspracheent scheides vom 10. August 2015 (Urk. 2) beurteilt sich nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gege ben war (BGE
121 V 362 E. 1b).
Auf die Beschwerde ist daher in Bezug auf das Begehren zur Kostenver gütung der betreffenden delegierten Psychotherapie ab dem 1 1. August 2015 nicht einzu treten. 2.3.2
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ im Zeitraum vom 1. September 2014 bis 2 9. März 2015 abge lehnt hat. Zu beurteilen ist insbesondere, ob in dieser Zeit ein behandlungs bedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorlag und ob die durchgeführte delegierte Psychotherapie bereits damals überwiegend wahrscheinlich
eine wirk sam e , zweck mässig e und wirtschaftlich e Behandlung
dieses Leidens im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 2 KLV war . 2.3.3
Dabei kommt der strit tigen Frage, ob bei Beginn der Behandlungen in der Praxis von Dr. Z.___
aufgrund der Behandlung durch den Psychiater und Homöopathen Dr. Y.___ (Urk. 15/4, Urk. 15/24) bereits 40 Abklärungs- und Therapie sitzungen im Sinne von Art. 3 KLV erreicht waren, keine mass gebliche Bedeutung zu.
Denn die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt schaft lichkeit müssen unabhä ngig davon erfüllt sein. Die Beschwerde gegne rin war daher befugt, bereits vor Er reichen von 40 Sitzungen von den be handelnden Ärzten einen Bericht zur Prüfung der massgeblichen Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu verlangen. Der B ericht mit dem Inhalt nach Art. 3b Abs. 1 lit . a-c KLV wurde denn auch bereits am 1. Dezember 2014 nach 8 Sitzungen bei Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ zuhanden des Ver trau ensarztes erstellt (Urk. 15/5) . Gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und dem Psycho therapeuten lic . phil. A.___ vom 16. März 2016 wurden vom 4. September
2014 bis 2 3. März 2015 insgesamt 22 Therapiestunden durch geführt ( Urk. 22 S. 3).
Im Übrigen weist die Definition der Psychotherapie nach Art. 2 Abs. 2 KLV darauf
hin, dass sich die 40 Stunden auf eine zusam menhängende Therapie bei demselben Therapeuten beziehen müssen , da ein definiertes thera peuti sches Ziel anzustreben ist ( lit . b) und die Therapie sich durch ein Arbeits bündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapie sitzungen aus zeichnet ( lit . f.) . Diese Voraussetzungen im Sinne eines ein heitlichen Thera piekonzeptes und -zusammenhanges sind bei den ärztlichen Behandlungen von Dr. Y.___ einerseits und den delegierten Psycho t herapiesitzungen in der Praxis von Dr. Z.___ andererseits nicht gegeben, zumal auch fraglich ist, ob dasselbe Leiden behandelt wurde. Im Übrigen ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens und daher nicht zu prüfen, ob die Leistungen von Dr. Y.___ zu Recht teilweise als Psychotherapie abge rechnet und von der Beschwerde geg nerin vergütet wurden (vgl. Urk. 15/30).
Damit kann letztlich offen bleiben, ob die Behandlungen durch den vor be handelnden Psychiater und Homöopathen Dr. Y.___ (Urk. 15/4, Urk. 15/24) teilweise als Psychotherapie im Sinne von Art. 2 KLV zu gelten haben res pektive zu Recht als solche abgerechnet wurden, sowie ob sich nach dem Sinn der Verordnung die nach Art. 3 KLV (ohne Berichterstattung) höchstens zu ver gütenden 40 Sitzungen auf eine zusammenhängende Therapie bei einem Therapeuten beziehen müssen. 2.3.4
Zu klären bleibt, ob die Beschwerdeführerin von Anfang September 2014 bis Ende März 2015 an einem behandlungsbedürftige n psychische n Ge sundheits schaden litt, d ess en Behandlung mittels der delegierten Psycho therapie in der Praxis von Dr. Z.___ wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich war.
3. 3.1 3.1.1
Gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und dem Psychotherapeuten
lic .
phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 suchte die Beschwerdeführerin deren Praxis An fang September 2014 wegen Erschöpfungszuständen verbunden mit Äng sten und Verun sicherungen hinsichtlich ihrer Arbeit als Mitarbeiterin im Schwei zerischen Arbeiterhilfswerk sowie wegen Ängsten vor der an stehen den (in zwischen gelungenen) zweiten Operation des linken Knie ge lenkes auf. Sie habe darüber geklagt, dass sie sich zurzeit „n eben den Schuhen fühle“, auch z eitweise hilflos sei und ihr auch ihr Körpergewicht zu schaffen mache. Man könne von einer Angst und depressiven Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) ausgehen, unter Betonung der Angst respektive Verunsicherung. Al lerdings könne auch von Ermüdbarkeit und Schwäche, sowie Sorge über die vermin derte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit gesprochen wer den, was dan n mehr einem neurasthenischen Krankheitsbild (ICD-10 F48.0) ent sprechen würde. Sie sei bei ihnen in einer integriert-psychothera peu tischen Behandlung und habe a b d em 4. September 2014 bisher acht Sitzungen wahrgenommen, davon eine telefonisch aus der Reha klinik F.___ . Es finde eine analytische Gesprächspsychotherapie statt, wenn mög lich einmal pro Woche. In der Zeit der Operation und Reha bilitation sei die Thera pie ( frequenz ) umständehalber reduziert worden, wes halb die Ergebnisse der Thera pie noch nicht eindeutig verif i zierbar seien. Es lasse sich aber klar fest stellen, dass die Beschwerdeführerin über eine gute Resilienz verfüge. Sie würden eine Fortführung der Psychotherapie im wöchent lichen Rhythmus vorschlagen, um eine schnelle Stabilisierung und Förderung der Resilienz der Beschwerdeführerin zu gewährleisten. Die schwierigen körperlichen Um stände und die Belastungen am Arbeitsplatz würden die zu behandelnden Themen der Therapie sein, unter Berück sichtigung der Thematik Pension / drittes Lebensalter. Zugleich werde durch die Therapie eine präventive Wir kung (vor Abgleiten in eine mögliche schwerere psychische Erkrankung) er hofft. Die Therapie werde sicher einige Monate in Anspruch nehmen (Urk. 15/5).
Im Schreiben vom 1 3. Juli 2015 erklärte n
Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
zu dem, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Beschwerdebild mit einer ein deutigen Diagnose nach ICD-1 0. Ihre Psychotherapie für die Be schwerde füh rerin sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Sie habe sich trotz des zwischenzeitlichen Herzinfarktes dank der Therapie wieder erholen können, so dass voraussichtlich ein stationärer Aufenthalt nicht mehr ins Auge ge fasst werden müsse ( Urk. 15/15 S. 1).
Im Bericht vom 1 3. August 2015 führten Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ weiter aus, die Diagnose einer Neurasthenie nach ICD-10 F48.0 habe sich im Laufe der Therapie - wenn auch nicht schon nach 8 Sitzungen - weiter be stätigt. Eine Psychotherapie sei daher not wendig. Es liege eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG vor und nicht einfach eine psychische Erkran kung ohne Krankheitswert, wie dies in der Erwägung 6 des Einspracheent scheides ( Urk. 2 S. 5) beschrieben sei. D ie Beschwerdeführerin erlebe nicht lediglich Zustände, die in der Normalbevölkerung häufig vorkommen wür den. Und zwar erlebe sie Ängste, Ver un sicherung und Erschöpfung. Diese Störungen gingen mit Konzen trations man gel und Gedächtnisstörungen wie Vergesslichkeit mit Planungs schwierigk eiten im Alltag einher. So sei sie zum Beispiel eine Stunde zu früh in die Therapie gekommen und habe über durch schnittlich häufig den Termin nicht mehr gewusst. Weiter habe sie über Mo nate im bisherigen Therapie zeitraum von extrem starkem Schlaf bedürfnis berichtet. Daher müsse von einer geistigen und körperlichen Er schöpfung/
Ermüdbarkeit ausgegangen wer den. Ausserdem habe sie von erhöhtem Stress erzählt, dies verstärkt noch in der Zeit (Februar 2015) vor dem Herzinfarkt. Die Sorge über abnehmendes geistiges und körperliches Wohlbefinden habe mehrere Monate ein über das Mass des Durchschnittes in der Normalbe völkerung erreicht und die Verun sicherung nach dem Herz infarkt ab dem 31. März 2015 habe zusätzlich stark zugenommen. Dank der psychothera peutischen Behandlung habe sie sich im Laufe der Monate bis vor den Sommer ferien 2015 etwas erholen und ihre Ängste und depressiven Stimmungen reduzieren können ( Urk. 15/14 S. 1 f.) . 3. 1. 2
Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. B.___ , kam nach Einsicht in den ersten Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 ( Urk. 15/5) am 1 3. Januar 2015 zum Schluss, es sei keine medizinische Indikation für eine Psychotherapie gege ben und die WZW-Kri terien seien nicht erfüllt ( Urk. 15/6). In der Stel lung nahme vom 18. Februar 2015 führte sie dazu aus, es sei der Krankheitswert be stritten, da es sich bei beiden vorgebrachten Diagnosen um in der Normalbevölkerung häufige Zustände handle, ohne dass deshalb eine Psycho therapie in An spruch ge nom men werden müsste. Die im Bericht erwähnte präventive Wir kung zur Ver meidung einer schweren psychischen Erkrankung sei weder bewiesen noch sei diese Form der Prävention eine Pflichtleistung der Obliga torische n Kran kenpflegeversicherung (OKP; Urk. 15/7).
Der psychiatrische Vertrauensarzt Dr. C.___ befand in seiner Stellungnahme vom 6. Januar 2016 nach Einsicht in die Akten betreffend den Zeitraum von September 2014 bis März 2015, es erscheine fraglich, ob für die Behandlung eines solchen, wie von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ beschriebenen wohl eher oberflächlichen Krankheitsbildes gleich eine integriert-psychothera peu tische Behandlung mit wöchentlichen Sitzungen durchgeführt werden müsse. Da ohnehin ein Psychologe die Behandlung durchführe, sei er nicht in der Lage, eine integriert-psychiatrische Behandlung wahrzunehmen , welche aus schliesslich von Ärzten respektive von Psychiatern vorgenommen werden könne. Eine delegierte Psychotherapie sei somit nicht als integrierte psychi a trische Behandlung zu verstehen. Weshalb zur Behandlung des Krankheits bildes gleich eine analytische Gesprächspsychotherapie stattfinden solle, ver stehe er nicht. Ein solches Krankheitsbild könne mit einigen psychothera peutischen Sitzung en im Maximum behandelt werden, ohne dass dafür eine langfristige Psychotherapie und insbesondere keine analytische Psycho the rapie erforderlich seien. Er könne Dr. B.___ daher zustimmen, dass wegen fehlender WZW-Kriterien keine medizinische Indikation für eine Psychotherapie bestanden habe. Vereinzelte Psychotherapiesitzungen hätten ak zeptiert werden können, aber sicher nicht eine länger dauernde intensive Psychotherapie analytischer Art mit wöchentlichen Sitzungen, welche zur Be handlung des erwähnten oberflächlichen Krankheitsbildes nicht ange messen, sondern unwirtschaftlich sei ( Urk. 15/28 S. 2) . 3.2 3.2.1
Die Stellungnahmen der beiden Vertrauensärzte enthalten unterschiedliche Argumentationen und widersprechen sich insofern, als Dr. B.___ bereits das Vorliegen einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung mit Krank heits wert verneint e , während Dr. C.___ von einem Krankheitsbild sprach und dessen Behandlungsbedürftigkeit nicht grundsätzlich verneinte , sondern lediglich die gewählte Behandlungsform und -häufigkeit in Frage stellt e .
Da es sich bei Dr. B.___ im Gegensatz zu Dr. C.___ nicht um eine psychiatrische Fachperson handelt, ist ihrer Einschätzung weniger Gewicht zuzumessen. Dr. C.___ hielt in diagnostischer Hinsicht in seiner Stellung nahme vom 6. Januar 2016 denn auch zutreffend fest ( Urk. 15/28 S. 2) , dass im Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ vom 1. Dezember 2014 von einer Angst und depressiven Reaktion gemischt , mithin von einer in einem an erkannten Diagnoseklassifikationssystem erfassten Erkrankung (ICD-10 F 43.22), geredet worden sei und differentialdiagnostisch von einem neu ras thenischen Krankheitsbild gemäss ICD-10 F48.0 (Urk. 15/5 S. 1). Dr. C.___ stellte dabei nicht in Abrede, dass diese Diagnose und Differen tialdiag nose korrekt gestellt worden und dass diese psychischen Gesund heitsbeeinträchti gungen behandlungsbedürftig sind . Die Behauptung der Beschwerdeg egnerin, die um schriebenen Ängste und Zustände würden die betreffenden Anfor de rungen der gestellten Diagnosen nicht erfüllen und lediglich allgemeine Zu stände im Sinne von Beeinträchtigungen des sozialen Wohlergehens und Belastungen infolge beruflicher Probleme sowie des Körpergewichts darstel len (Urk. 2 S. 6 ff. ) , stützt sich daher auf eine Selbst einschätzung ohne fach ärztliche Grundlage.
Die von der Beschwerdegegnerin sodann angeführte Rechtsprechung („Der artige Zustände stellen jedoch rechtsprechungsgemäss keine psychische Er kran kung mit Krankheitswert und somit keine Pflichtleistung der obligatori schen Kranken versicherung dar“; Urk. 2 S. 6 mit Verweis auf Ziffer 7 [ge meint wohl 6; Urk. 2 S. 5] ) ist für den hier zu beurteilenden Fall zudem nicht einschlägig. Denn dort ging es um je verschiedene
einzelne Belastungsfakto ren in verschiedenen Fällen ohne erhebliche Funktions störungen
(Stim mungs schwankungen, psychischer Leidensdruck oder Kom plexe wegen eines ästhe tischen Defizits, seelische Belastungen infolge ehelicher, fami liärer, schulische r und/oder beruflicher Probleme, Beein trächtigung des sozialen Wohlbe fin dens ; vgl. Urk. 2 S. 5; vgl. auch Eugster , a.a.O., S. 497 ff.) .
A uch in solchen Fällen
ist aber letztlich massgeblich, ob
pathologische Symptome
- wie hier namen t lich Erschöpfung, schnelle Ermüdbarkeit, Schwäche, Ängste, Verunsiche rung en, Gefühle von Hilflosig keit, Sorge über die verminderte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit ( Urk. 15/5 S. 1) - eingetreten sind und die Behandlung auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung patho lo gischer Zustände oder auf die Erhaltung der Gesundheit abzielt.
Des Weitern ist dem behandelnden Arzt insofern ein gewisser Spiel raum zuzu gestehen, als die ärztliche Behandlung anfangs zur Festlegung und/oder Fortführung der Therapiemassnahme auf die Abklärung respektive auf das Einordnen des Krankheitsgeschehens oder auch nur eines bestimmten Ver dachts abzielt und damit vorerst der Diag nostik dient. Für die Krank heitsbe handlung als Pflichtleistung genügt insofern ein konkreter Krank heitsver dacht (vgl. Art. 25 Abs. 1 KVG; Eugster , a.a.O., S. 514 f.
Rz
353 f. und Rz 356). Daher steht der Vergütungspflicht durch die Beschwerde gegnerin nicht entgegen, dass die Neurast h enie (ICD-10 F48.0) anfangs noch als Verdachtsdiagnose (Urk. 15/5) formuliert wurde. Die Diag nose einer Neuras the nie (ICD-10 F48.0) bestätigte sich gemäss dem Bericht von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 13. August 2015 zudem im weiteren Verlauf der Therapie (Urk. 15/19 S. 1 f.). 3.2.2
Damit und mit den Berichten von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___
vom 1. Dezember 2014 und 13. August 2015 ist ferner ausgewiesen , dass der Zweck der Behandlung nicht der Selbst erfahrung , Selbstverwirklichung, Per sön lichkeitsreifung, der Bewältigung einer Lebenskrise und ähnlichen Theme n diente, sondern dass es um die Linderung der komplexen patho lo gisch-reak tiven psychischen und psychosomatischen Auswirkungen der so matisch en Gesundheitsbeeinträchtigungen
sowie
der beruflich be dingten Be lastungs zu stände ging.
Der gesundheitsbedingte objektive Bedarf an diag nostischen und therapeutischen Massnahmen sowie das subjektive Verlangen nach medizi ni scher psychiatrisch-psychotherapeutischer Hilfe als Grund vo raussetzungen für die Behandlungsbedürftigkeit ( Eugster , a.a.O., S. 495 Rz
295) sind daher ab September 2014 zu bejahen.
Es
ist nach dem Gesagten davon auszu gehen, dass bereits ab September 2014 die primäre Leistungsvoraussetzung einer behandlungsbedürftige n
psychi sch er Gesundheitsschädigung
( Art. 2 Abs. 2 lit . a KLV) vorlag und das thera peu tische Ziel der delegierte n Psycho therapie ( Art. 2 Abs. 2 lit . b KLV ) geset zes gemäss auf die Linderung und Heilung der reaktiven Pathologie mit ängst lich-depres siver sowie neurasthenischer Symp tomatik ausgerichtet war .
Damit ist ebenfalls die Notwendigkeit der medizinischen Behandlung als Element der Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit ( Eugster , a.a.O., S. 509 Rz
332) gegeben. 3.3 3.3.1
Zu bejahen ist auch, dass die fachärztlich delegierte analytische Ge sprächs psychotherapie (Urk.15/5 S. 1) aus objektiver Sicht im Sinne einer wissen schaftlich belegten Methode ( Eugster , a.a.O., S. 528 Rz 401 ; vgl. auch BGE 103 V 1 73 ) mit einer gewis sen Wahrscheinlich keit geeignet ist , die ängstlich-depres sive und neurasthe nische Symp tomatik zumin dest zu lindern. Die Leis tungs voraus setzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit ( Art. 32 Abs. 1 KVG) sind damit erfüllt.
Zwar erklärte Dr. C.___ , dass er nicht ver stehe, weshalb zur Behandlung des vor liegenden Krankheitsbildes eine länger andauernde intensive Psycho the rapie analytischer Art mit wöchent lichen Sitzungen stattfinden solle, da dieses auch mit einigen psycho thera peutischen Sitzungen behandelt werden könne ( Urk. 15/28 S. 2) . Dr. C.___ verneint damit
jedoch nicht die Wirk sam keit oder Zweckmässigkeit der Behandlung, sondern die Wahl der Be hand lungsmethode respektive deren Intensität und explizit deren Wirt schaftlich keit ( Urk. 15/28).
Als kostengünstigere, gegebenenfalls ebenfalls zweckmässige Behandlungs alternative hätte die Beschwerdegegnerin
unter dem Titel der Aus tauschbe fugnis ( vgl. dazu Urteil e des B undesgerichts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4 und K 95/03 vom 1 1. Mai 2004 E. 4 , je mit Hinweisen ) zumindest diese empfohlene Variante einzelner Psychoth erapiesitzungen prüfen müssen.
3.3.2
Da die Therapie am 4. September
2014
kurz vor der Knieoperation im Oktober 2014 bego nnen wurde, ist jedoch nachvollziehbar, dass Dr. Z.___ eine engmaschigere, wöchentliche psychotherapeutische Begleitung indiziert sah. Die Begründung von Dr. C.___ überzeugt dagegen insofern nicht, als natur gemäss zu Beginn einer Psychotherapie , mithin noch vor der ab schliessenden diagnostischen Einordnung , und bei gleichzeitig anhal tenden belastenden somatischen Beschwerden sowie Behandlungen noch nicht abschätzbar ist, ob bereits mit einzelnen Psychotherapie sitzungen eine Besserung der An passungsstörung respektive der neurasthenischen Symp tomatik erreicht wer den kann .
Wenn Dr. C.___
einzelne Psychotherapiesitzungen als ausreichend erachtete, ohne indes die nähere Ausgestaltung ( Therapieform, Frequenz, Setting) an zu geben, wurde damit
zudem nicht eine Therapieform beschrieben , welche als e igentliche s medi zinisch begründete s Behandlungskonzept
nach einer wis s en schaftli ch aner kannten Methode mit den in Art. 2 KLV beschriebenen An forderungen fassbar ist. Ein vergleichbarer medizinischer Nutzen respek tive d ie Wirksamkeit nur einzelner weniger Psychotherapiesitzungen , mithin noch weniger als die durchgeführten 22 Sitzungen (Urk. 22 S. 3 ) , im Zeit raum von September 2014 bis März 2015 ist auch deshalb fraglich.
Als Schranke ver trauensärztlicher Leistungsprüfung gilt im Übrigen das diag nostische und therapeutische Er messen des behandelnden Arztes, welches sowohl der Ver trauensarzt als auch die rechtanwendenden Organe und Be hör den zu respektieren haben (Urteil des Bundesgerichts K 8/04 vom 1 4. Juni 2004 E. 2.4.2; Eugster , a.a.O., S. 481 Rz 249). 3.3.3
Die Wirtschaftlichkeit der von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ von September 2014 bis März 2015 durchgeführten delegierten Psychotherapie ist daher ebenfalls zu bejahen. 3.4
Nach dem Gesagten ist festzuhalten, das die von Dr. Z.___ und lic . phil. A.___ von September 2014 bis März 2015 durchgeführte delegierten Psy cho therapie die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 2 KLV erfüllt und die Beschwerdegegnerin daher für die se Kosten leistungspflichtig ist. Die Beschwerde ist folglich auch in Bezug auf diesen Zeitraum gutzu heissen. 4.
Insgesamt ist somit der angefochten e
Einspracheentscheid vom 1 0. August 2015 ( Urk.
2) in Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie in der Praxis von Dr. Z.___ vom 1. September 2014 bis mindestens 1 0. August 2015 durch die Beschwerdegegnerin hat. 5.
Das Verfahren ist kostenlos.
Der Beschwerdeführerin steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61 lit . g ATSG in Ver bin dung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rück sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit sache, nach der Schwierig keit des Prozesses, dem Zeit aufwand und den Barauslagen auf Fr. 2‘300. -- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) fest zusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten wird, wird der ange foch tene Einsprache entscheid vom 10. August 2015 aufgehoben und es wird fest ge stellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten für die Psy chotherapie in der Praxis von Dr. Z.___ vom 1. September 2014 bis mindestens 10. August 2015 durch die Beschwerdegegnerin hat. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess entschädigung von Fr. 2‘300 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Bernadette Zürcher - Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann