KV.2015.00077

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00077 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom

25. Januar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1953, ist bei der Agrisano Krankenkasse AG (nach fol gend: Agrisano) obligatorisch krankenpflege- und gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) auch gegen Unfälle versichert (Urk. 7/26). Die Ver sicherte reichte die beiden Rechnungen vom 24. Juni 2014 im Betrag von Fr. 540.45 für orthopädische S chuheinlagen und im Betrag von Fr. 480.-- für Künzli -Schuhe

Ortho Sandale (U rk. 7/15) ein und ersuchte um Übernahme der Kosten.

Mit Schreiben vom 25. Juli 2014 lehnte die Agrisano die Übernahme der Kosten für die beiden Rechnungen ab (Urk. 7/2). Nach Intervention durch die Versi cherte erliess die Agrisano am 6. August 2014 erneut ein begründetes Ableh nungsschreiben (Urk. 7/3). Mit Schreiben vom 29. August 2014 (Urk. 7/12) ver langte die Versicherte eine einsprachefähige Verfügung, welche sodann am

19. Dezember 2014 er lassen wurde (Urk. 7/7).

Aufgrund der in der Zwischenzeit ergangenen Mitteilungen

der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 3. Februar 2015 (Urk. 7/21-24) und Verfügung vom 16. März 2015 (Urk. 7/25), wonach die IV-Stelle Kosten gutsprache für die orthopädischen Spezialschuhe, für Schuhzurich tungen an den orthopädischen Spezialschuhen und für eine Sprungge lenksorthese gewährte, hingegen eine Kostengutsprache für Schuheinlagen ab lehnte, erliess die Agrisano am 8. April 2015 eine neue Verfügung (Urk. 7/9). Die von der Versicherten dagegen am 24. April 2014 erhobene Einsprache (Urk. 7/14) wies die Agrisano

mit Entscheid vom 4 . August 201 5 (Urk. 7/10 = Urk. 2) ab . 2.

D agegen erhob d ie Versicherte am 2 . September 20 15 Beschwerde und bean tragte sinngemäss, der Einspracheentscheid vom 4 . August 201 5 sei aufzuheben und es seien die Kosten für die Spezialschuhe und die Schuheinlagen von der Agrisano zu übernehmen (Urk. 1).

In der Beschwerdeantwort vom 7 . Oktober 2015 beantragte die Agrisano die A b weisung der Beschwerde (Urk. 6). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1 2. Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beur tei lung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Ge setzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2

Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun gen nach Massgabe der in Art.

32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Kran kenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Be handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver ord neten, der Untersuchung oder Behandlung die nenden Mittel und Gegen stände (Art. 25 Abs. 2 l it . b KVG).

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos ten übernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaft lichen Methoden nachgewiesen sein muss. 1 . 3

Gemäss

Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenstä nden, die der Unter suchung oder Behand lung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge genstände nach Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit . e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).

Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kran ken pflegeversicherung (Krankenpf lege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Ver si cherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. D ie Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführt (Art. 20 a Abs. 1 KLV). 1 . 4

Nach de r Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste . Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hin weisen). Die Verrech n ung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E . 5.1). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid

(Urk. 2) fest, dass die Beschwerdeführerin bei ihr nach KVG versichert sei. Bei Unfall seien durch den Krankenversicherer die gleichen Leistungen zu gewähren wie bei Krankheit, wie es Art. 28 KVG ausdrücklich regle. Somit würden die mass gebenden Bestimmungen nach KVG und KLV sowie die Mittel- und Gegen stände-Liste (MiGel) auf den vorliegenden Fall angewendet (S. 4).

W ie aus Art. 65 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversi cherungsrechts (ATSG) hervorgehe, hätten die Sozialversicherungen ihre Leis tungen untereinander zu koordinieren. So habe die obligatorische Krankenversi cherung zum Beispiel keine Kosten für Hilfsmittel zu übernehmen, wenn die In validenversicherung diese bereits vergütet habe. So habe sie von der Verfügung der IV-Stelle vom 3. Februar 2015 Kenntnis erhalten und diese bei ihrem Ent scheid berücksichtigen müssen. Sie schiebe ihre Leistungspflicht dadurch nicht auf eine andere Sozialversicherung ab, sie habe die Reihenfolge gemäss Art. 65 ATSG einzuhalten . Auch wenn sie für die Künzli -Schuhe leistungspflichtig wäre, gehe die Leistungspflicht der Invalidenversicherung vor (S. 3 f.).

Schuheinlagen würden grundsätzlich von der Krankenversicherung nicht über nommen. Für orthopädische Schuheinlagen könne die obligatorische Kranken versicherung unter den Bedingungen der MiGel Pos. 23.01.01.00.1 leistungs pflichtig sein. Dementsprechend trage sie die Kosten nur subsidiär zur Invali denversicherung, wenn die medizinischen Voraussetzungen erfüllt wären, die antragstellende Person jedoch die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von IV-Leistungen nicht erfülle. Die Tatsache, dass die Invalidenver sicherung der Beschwerdeführerin Leistungen zuspreche, ge n ü ge für die An nahme, dass diese die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von IV-Leistungen erfülle. Es bestehe somit auch keine Leistungspflicht für die Übernahme von Kosten für Schuheinlagen (S. 5). 2.2

Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1), dass sie im Februar 2014 einen schweren Unfall mit Verletzungen am linken Fuss erlitten habe. Am Anfang ihrer Behandlung (1 6. Mai 2014) seien ihr The rapieschuhe und integrierte Schuheinlagen ärztlich verordnet worden. Es handle sich um die Erstversorgung und – behandlung nach dem Unfall, dessen Kosten von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien (S. 1). Da die Invalidenversi cherung die Übernahme der Kosten für die Schuheinlagen abgelehnt habe, habe eine subsidiäre Vergütung durch die Beschwerdegegnerin zu erfolgen. Die Leis tungspflicht der Beschwerdegegnerin für dieses Hilfsmittel (Schuheinlagen) sei eindeutig erfüllt (S. 2) . 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten der Künzli -Schuhe und der orthopädi schen Schuheinlagen aufzukommen hat. 3. 3.1

Bei Unfall sind durch den Krankenversicherer die gleichen Leistungen wie bei Krankheit zu erbringen (Art. 28 KVG), weshalb die Abgrenzung beider Risiken nur von beschränkter praktischer Relevanz ist (Eugster, Rechtsprechung des Bun desgerichts zum KVG, 2010, herausgegeben von Erwin Murer und Hans-Ulrich Stauffer, Rz 24 zu Art. 1a). Somit werden die massgebenden Bestimmungen nach KVG und KLV sowie die MiGel auf den vorliegenden Fall angewendet. 3.2

Die Beschwerdeführerin erlitt am 1 4. Februar 2014 einen Unfall mit Verletzungen des linken Fusses (vgl. Unfallanzeige vom 2 2. Mai 2014; Urk. 7/11). Am 1 6. Mai 2014 wurde ihr eine ärztliche Verordnung für einen stabilen Schuh mit/bei Ab stützung des Fussgewölbes ausgestellt (vgl. Urk. 7/16). Erst am 2 4. Juni 2014 wurden der Beschwerdeführerin die Künzli Schuhe Ortho Sandale übergeben (Urk. 7/15). Das Hilfsmittel dient nach der Verordnung der behandelnden Ärztin der medizinischen Abstützung des Fussgewölbes (Urk. 7/16) und wurde auf un bestimmte Zeit verschrieben (Urk. 7/19). Gestützt auf die Akten kann mit über wiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Künzli

Ortho Sandale nicht in der ersten Behandlungsphase nach dem Unfall zum Therapieren d er Fussverletzungen verwendet wurde, ansonsten diese direkt nach dem Unfall für höchstens ein bis zwei Monate eingesetzt und verordnet worden wäre. 3.3

Mit Mitteilung vom 3. Februar 2015 (Urk. 7/21) hat die Invalidenversicherung der Versicherten angezeigt, dass sie die Kosten für die Spezialschuhe gemäss Rech nung vom 2 4. Juni 2014 übernehme.

Gemäss Art. 65 ATSG gehen andere Sachleistungen, namentlich Hilfsmittel oder Eingliederungsmassnahmen nach den Bestimmungen des jeweiligen Einzelgeset zes und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung oder der Unfallversicherung (lit . a), der Invalidenversicherung oder der Alters- und Hin terlassenenversicherung (lit . b), der Krankenversicherung (lit . c). Gestützt auf diese Bestimmung entfällt

die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, zumal die Invalidenversicherung vorliegend die Kosten für die Spezialschuhe Künzli

Ortho Sandale bereits mit Mitteilung vom 3. Februar 2015 übernommen hat.

3.4

Es bleibt – der Vollständigkeit halber – anzumerken, dass Spezialschuhe (MiGel Pos. 23.01.03.00.1) von Therapieschuhen (MiGel Pos. 23.01.04.00.1) zu unter scheiden sind . Gemäss MiGel Produktegruppe 23.01 („Fuss-Orthesen“) werden Schuheinlagen, Massschuhe und Spezialschuhe (ausgenommen Therapieschuhe) von der obligatorischen Krankenversicherung grundsätzlich nicht vergütet. Eine Vergütung erfolgt nur subsidiär zur Invalidenversicherung, in den Fällen, wo die medizinischen Voraussetzungen der IV-Bestimmungen erfüllt wären, die antrag stellende Person aber die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung nicht erfüllt.

Die Künzli

Ortho Sandale wurde vorliegend – wie erwähnt (vgl. vorstehend E. 3.2) - nicht für eine befristete Zeit mit einem klar definierten Behandlungsziel ver schrieben, sondern wurde auf unbestimmte Zeit ohne konkretes Ziel verschrieben (vgl. Urk. 7/19) . Somit handelt es sich bei der Künzli

Ortho Sandale um einen Spezialschuh, welcher von der Krankenversicherung nicht übernommen werden müsste.

Die versicherungsmässigen Voraussetzungen der Invalidenversicherung sind vorlie gend erfüllt, weshalb auch keine subsidiäre Leistungspflicht der Beschwer degegnerin bestehen würde. Die Beschwerdegegnerin ist somit nicht leistungs pflichtig für die Künzli

Ortho Sandale, unwesentlich ob die Beschwerdeführerin diese Schuhe aus Unfall oder Krankheit benötigt (vgl. vorstehend E. 3.1).

3.5

Betreffend die Schuheinlagen ist auszuführen, dass diese grundsätzlich von der Krankenversicherung nicht beziehungsweise nur unter spezifischen Bedingungen übernommen werden (vgl. vorstehend E. 3.4; MiGel Pos. 23.01.01.00.1). Ob es sich bei den Schuheinlagen um ein Hilfsmittel zur Erstversorgung eines Unfalles handelt, ist - entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin – für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht von Bedeutung (vgl. auch vorste hend E. 3.1). Auch der ablehnende Entscheid der Invalidenversicherung (vgl. Urk. 7/24-25) vermag vorliegend nichts an der Leistungspflicht der Beschwerde gegnerin für die Schuheinlagen zu ändern. Wie bereits unter E. 3.3 ausgeführt, trägt die Krankenversicherung die Kosten nur subsidiär zur Invalidenversiche rung, wenn die medizinischen Voraussetzungen der IV-Bestimmungen erfüllt wären, die antragstellende Person aber die versiche - rungsmässigen Voraussetzun gen für den B ezug von Leistungen der Inva - lidenversicherung nicht erfüllt (MiGel Pos. 23.01.01.00.1). Vorliegend bezieht die Beschwerdeführerin Leistungen der Invalidenversicherung (vgl. vorstehend E. 3.3; Urk. 7/21-23), weshalb sie erwie senermassen die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung erfüllt. Eine subsidiäre Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entfällt somit.

4.

Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 8. April 2015 (Urk. 7/9) und mit dem diese bestäti gen den Einspracheentscheid vom 4. August 2015 (Urk. 2) einen Anspruch der Be schwerdeführerin auf Übernahme der Kosten für die Künzli Schuhe Ortho San dale und für die Kosten der Schuheinlagen aus der obligatorischen Krankenpfle geversicherung als Folge des Unfalls vom 1 4. Februar 2014 verneinte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Agrisano Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerSchüpbach