KV.2015.00035

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00035 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom

10. Januar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Krankenkasse Wädenswil Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

Die 1956 geborene X.___ war im Jahr 2014 bei der Kranken kasse Wädenswil obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 7/3). W egen ein es

ze rebellären Syndrom s mit Downbeat - Nystagmus und weitere n Symp tome n war sie in ärztlicher Behandlung.

Am 1 6. Oktober 2014 führten die Ärzte der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ bei der Versicherten zum Ausschluss einer paraneoplastischen Kleinhirndegeneration und zur Tumorsuche eine FDG (F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose) PET (Positronen-Emissions-Tomographie)–Untersuchung durch (Urk. 3/4 -5). 1.2

Mit Verfügung vom 2 6. Januar 2015 und gestützt auf Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes (Urk. 3/3, Urk. 3/5) lehnte die Krankenkasse Wädenswil die Übernahme der Kosten der FDG- PET-Untersuchung mit der Begründung ab, diese sei keine Pflichtleistung gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken versicherung (KVG). D er Verfügung legte sie eine Kopie des Bericht s

ihres Vertrauensarztes Dr. med.

Z.___, Facharzt für Rechtsmedizin, vom 2 0. Januar 2015 sowie der Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin für FDG-PET/CT-Untersuchungen vom 2 8. April 2011 bei (Urk. 7/1). Am 1 9. Februar 2015 erhob die Versicherte dagegen Einsprache. Nebst der Nichtübernahme der Untersuchungskosten bemängelte sie, dass ihr der in der Begründung der Verfügung erwähnte Bericht von Dr.

Z.___

nur unvollständig und der ebenfalls erwähnte Befund bericht der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ gar nicht zugestellt worden seien, und ersuchte um deren nachträgliche Zus endung (Urk. 3/6). Die Krankenkasse Wädenswil stellte der Versicherten die bisher nicht über mittelte zweite Seite des vertrauensärztlichen Berichts von Dr. Z.___ (Urk. 3/5) sowie den

- auf Veranlassung der Versicherten erstellten (Urk. 1 S.

1) - Bericht der Klinik für Neurologie des Y.___ vom 9.

Februar 2015 (Urk. 3/4) zu

und räumte der Versicherten eine Frist zur Ergänzung ihrer Einsprache ein (Urk. 2 S. 1). In einem Schreiben vom 25.

Fe bruar 2015 an das Y.___

(mit Kopie an die Versicherte)

wies die Krankenkasse Wädenswil darauf hin, ihr Vertrauensarzt habe wei tere Unterlagen erhalten und geprüft und sei zur Beurteilung gelangt, dass seine bishe rigen Stellungnahmen weiterhin G ültigkeit behielten. Deshalb werde die Übernahme der Kosten der FDG- PET-Untersuchung vom 16.

Okto ber 2014 weiterhin abgelehnt (Urk. 3/7). Mit Schreiben vom 27.

März 2015 verzichtete die Versicherte auf eine Ergänzung ihrer Einspra che (Urk. 3/8).

Mit Entscheid vom 8. April 2015 wies die Krankenkasse Wädenswil die Ein sprache ab (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3 0. April 2015 Beschwerde und beantragte, es sei die Krankenkasse Wädenswil zu verpflichten, die Kosten der FDG- PET-Untersuchung vom 1 6. Oktober 2014 zu übernehmen. Sinngemäss machte sie zudem eine Verletzung des rechtlichen Gehörs gel tend (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1 5. Mai 2015 beantragte die Krankenkasse Wädenswil die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert der strittigen Untersuchung mit einem Betrag von Fr. 2‘100.-- (Urk. 3/3) Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Ablehnung einer Übernahme der Kosten der FDG- PET-Untersuchung damit, d er

Verdacht auf das Bestehen eines paraneoplastischen Syndroms werde in der Liste mit Indikationen in Kapitel 1 der Klinischen Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin für FDG-PET/CT-Untersuchungen vom 2 8. April 2011, wel che gemäss Anhang 1 Ziff. 9.2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) für die Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung massgeblich sei, nicht erwähnt. Auch eine andere der in den Richtlinien aufgeführten onkologischen Indikationen sei nicht gegeben. Dies ergebe sich aus der ausführlichen Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. Z.___ vom 2 0. Januar 201 5. Die in den Richtlinien aufgeführten Indi kationen seien abschliessend, da in der KLV den Empfehlungen der Gesell schaft für Nuklearmedizin normativer Charakter verliehen worden sei und im Falle einer Erweiterung der vergütungspflichtigen Indikationen über die Richtlinien hinaus die vom Verordnungsgeber gewünschte Rechtssicher heit nicht mehr gegeben wäre (Urk. 7/1). Daran ändere auch der Umstand nichts, dass die Addition verschiedener einzelner Abklärungen in den betroffenen Körperregionen möglicherweise höhere Kosten verursacht hätte, da es im Bereich des KVG

grundsätzlich keine Austauschbefugnis in dem Sinne gebe, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen zulasten der Kranken versicherer ersetzt werden dürften (Urk. 2) . Im Übrigen seien der Beschwerde führerin sämtliche verlangten Unterlagen zugestellt worden und es sei ihr im Einspracheverfahren Gelegenheit gegeben worden, dazu Stel lung zu nehmen. Damit sei ihr Anspruch auf rechtliches Gehör gewahrt wor den (Urk. 6). 2.2

Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, die FDG-PET-Unter suchung vom 1 6. Oktober 2014 sei aufgrund der von ihr geschilderten, neu aufgetretenen Symptome zur Tumor-Suche verordnet worden, da die Symp tome ein mögliches Zeichen für Tumore in mehreren Körperregionen seien. Die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklear medizin seien eingehalten worden, was sich auch aus dem Bericht der Klinik für Neurologie des Y.___ vom 9. Februar 2015 ergebe . Dr.

Z.___ habe seine abschlägige Beurteilung einzig auf die Resul tate der PET-Untersuchung basiert, ohne ihre Krankengeschichte zu berück sichtigen und ohne sie untersucht zu haben. Deshalb habe sie Anspruch auf Vergütung der Kosten der FDG-PET-Untersuchung . Im Übrigen habe sie die im Bericht von Dr. Z.___ erwähnten Resultate der PET-Unter su chung von der Krankenkasse Wädenswil immer noch nicht erhalten

(Urk. 1). 3. 3.1

3.1.1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die aner kannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss

Art. 25

31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraus setzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss

Art. 25 - 31 KVG umfassen unter anderem solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wozu nach dem Leistungskatalog des Art. 25 Abs. 2 KVG auch die von Ärzten und Ärztinnen, Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie von ärztlich beauftragten Per sonen vorgenommenen Untersuchungen und der Untersuchung dienenden Mittel und Gegenstände gehören (Art. 25 Abs. 2 lit . a und b KVG). 3.1.2

Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch über prüft (Art. 32

Abs. 2 KVG). Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztin nen oder von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). Dementsprechend wurde gestützt auf Art. 33 der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV) die Kr ankenpflege-Leistungs verordnung

(KLV) erlassen. Deren Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistun gen, die von der Leistungs

- und Grundsatz kommission geprüft wurden, sowie die Voraussetzungen für deren Übernahme (Art. 1 KLV). 3.1.3

Anhang 1 KLV enthält

gemäss den einleitenden Bemerkungen keine abschlies sende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistun gen . Aufgenommen wurden Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs

- und Grundsatz kommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen oder gar nicht übernommen werden. Es sind auch Leistungen enthalten, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernom men werden. Weiter sind besonders kostspielige oder schwierige Leistungen enthalten, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur ver gütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durch geführt werden (Anhang 1 einleitende Bemerkungen). 3.1.4

In der Radiologie

richtet sich die Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung

für FDG- PET- Untersuchung en nach

Kapitel 1.0 der klinischen Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedi zin (SGNM) vom 2 8. April 2011 zu FED-PET (vgl. Ziff. 9.2 des Anhangs 1 der KLV). 3.2

Gemäss dem Bericht der Klinik für Neurologie des Y.___ vom 9. Februar 2015 wurde die FDG-PET-Untersuchung zum Ausschluss einer paraneoplastischen Kleinhirndegeneration und zur Tumorsuche durch geführt (Urk. 3/4). Der Vertrauensarzt der Krankenkasse Wädenswil Dr. Z.___ wies in seiner Stellungnahme vom 2 0. Januar 2015 darauf hin, dass in Kapitel 1 der Richtlinien der SGNM vom 2 8. April 2011

mit den onkologi schen Indikationen für eine FDG- PET-Untersuchung nirgends ein paraneoplastisches Syndrom erwähnt werde. Zudem sei das B estehen eines die Symptomatik verursachenden Primärtumors im Vorfeld der Untersuchung nur eine Möglichkeit gewesen, es habe damals nicht ein mal ein hochgradiger Verdacht bestanden. Die FDG-PET-Untersuchung diene gemäss den Richt lin i en der SGNM vom 2 8. April 2011 der gezielten Suche nach Ver ände rungen infolge umschriebener Tumore, nicht hingegen einem allge meinen und unsp ezifischen Tumorscreening (Urk. 3/5 S. 2). Diese Aus führungen des Vertrauensarztes treffen mit Blick auf die Richtlinien der SGNM vom 2 8. April 2011 grundsätzlich zu (Urk. 3/2 S. 2 f f .).

Zu ergänzen ist, dass die behandelnden Ärzte die Tumorsuche mittels der PET-Untersuchung nicht auf eine bestimmte Körperregion beschränkten, wie sich aus dem Bericht der Klinik für Neurologie des Y.___ vom 9. Februar 2015 ergibt (Urk. 3/5 S. 1; vgl. auch Urk. 3/5 S. 1). Im Kapitel 1 der Richtlinien der SGNM vom 2 8. April 2011 sind als onkologische Indi kationen für die FDG-PET-Untersuchung konkrete Tumortypen in bestimm ten Körperregionen aufgelistet, nicht aber die generelle Suche im ganzen Körper beziehungsweise in mehreren Körperregionen bei Verdacht auf einen (unbestimmten) Tumor . Zudem wird in den allgemeinen Erläute rungen am Ende de r Richtlin i en darauf hingewiesen, dass das Screening im Rahmen einer Tumorvorsorgeuntersuchung keine recht fer tigende Indikation für eine FDG- PET-Untersuchung darstelle (Urk. 3/2 S. 2 ff.). Deshalb steht fest, dass sich eine allfällige Leistungspflicht der Krankenkasse Wädenswil für die FDG-PET-Untersuchung vom 1 6. Oktober 2014 nicht gestützt auf Anhang 1 der KLV Ziff. 9.2 in Verbindung mit den Richtlinien der SGNM vom 2 8. April 2011 begründen lässt. 3.3

Ent gegen der Ansicht der Krankenkasse Wädenswil ist sie nicht bloss

vergü tungspflichtig, wenn die FDG-PET- Untersuchung als Pflichtleistung in Ziff. 9.2 des Anhang s 1 der KLV beziehungsweise im darin erwähnten Kapitel 1 der Richtlinien der SGNM vom 2 8. April 2011 aufgeführt wird . In der Ein leitung des Anhangs 1 der KLV wird nämlich ausdrücklich festgehalten, dass der Anhang 1 der KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält. Zu prüfen bleibt folglich, ob die Untersuchung die allgemeinen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG erfüllt (vgl. das Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2008.00014 vom 1 5. Oktober 2009, E. 4.4-5 sowie E. 5).

Die Krankenkasse Wädenswil hat es unterlassen, ihre Leistungspflicht an hand der allgemeinen Kriterien zu prüfen. Insbesondere hat ihr Vertrauensarzt Dr.

Z.___

bloss eine Kostenübernahme gestützt auf die Richtlinien der SGNM vom 2 8. April 2011 geprüft und nicht in allgemeiner Weise zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der PET-Untersuchung Stellung genommen. Auch hat er sich nicht zu alternativ in Frage kommen den, ebenfalls zweckmässigen, aber allenfalls kostengünstigeren beziehungs weise wirtschaftlicheren Untersuchungsmethoden geäussert (Urk.

3/3, Urk. 3/5, Urk. 3/7) . Die Krankenkasse Wädenswil, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird diese Abklärungen, falls nötig unter Beizug eines spezialisierten Facharztes für Onkologie und/oder Radiologie, nachzu holen haben. Hernach wird sie erneut über ihre Leistungspflicht zu verfügen haben, wobei sie im Falle einer erneuten Ablehnung der Leistungspflicht eingehend zu begründen haben wird, weshalb die FDG-PET-Untersuchung vom 1 6. Oktober 2014 die allgemeinen Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässig keit und Wirtschaft lich keit nicht erfüllt.

4. 4.1 4.1.1

Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) und Art. 42 Satz 1 des

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persön lichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, wel cher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Ent scheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368

E.

3.1 mit Hinweisen). 4.1.2

Das Recht auf Akteneinsicht ist wie das Recht, angehört zu werden, formeller Natur. Die Verletzung des Rechts auf Akteneinsicht führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Vorbehalten bleiben praxisgemäss Fälle, in denen die Verletzung des Akteneinsichtsrechts nicht besonders schwer wiegt und dadurch geheilt wird, dass die Partei, deren rechtliches Gehör verletzt wurde, sich vor einer Instanz äussern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (BGE 132 V 387

E. 5.1). 4.1.3

Das Akteneinsichtsrecht im Besonderen bezieht sich auf sämtliche ver fahrens bezogenen Akten, die geeignet sind, Grundlage des Entscheids zu bilden. Die Akteneinsicht ist demnach auch zu gewähren, wenn dadurch der Entscheid in der Sache nicht beeinflusst werden kann. Die Einsicht in die Akten, die für ein bestimmtes Verfahren erstellt oder beigezogen wurden, kann demnach nicht mit der Begründung verweigert werden, die betreffen den Dokumente seien für den Verfahrensausgang belanglos. Es muss dem Betroffenen selber überlassen sein, die Relevanz der Akten zu beurteilen (BGE 132 V 387

E. 3.2). 4.2

Die Beschwerdeführerin hat im Einspracheverfahren (Urk. 3/6 S. 1) und

erneut in der Beschwerdeschrift vom 3 0. April 2015 (Urk. 1 S. 1) gerügt, dass ihr der im Bericht von Dr. Z.___ vom 2 0. Januar 2015 erwähnte PET- Befundbericht der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ vom 1 6. Oktober 2014 (Urk. 3/5) – also der Bericht über die strittige Untersuchung -

nicht zu ge stellt worden sei . Trotz dem hat die Krankenkasse Wädenswil den fraglichen Bericht weder der Beschwerdeführerin im Ein spracheverfahren

übermittelt (vgl. Urk. 1 S. 1, Urk. 2 S. 1) noch dem Sozial versicherungsgericht im Beschwerdeverfahren mit dem Dossier eingereicht (vgl. Urk. 6, Urk. /1-3) . Die Krankenkasse hat sich damit begnügt, sowohl im angefochtenen Einspracheentscheid als auch in der Beschwerdeantwort darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführerin sämtliche verlangten Unter lagen zugestellt worden seien (Urk. 2 S. 1, Urk. 6 S. 2 f.). Selbs t wenn der einverlangte Bericht nicht existieren oder ein anderweitiges Missver ständnis vorliegen würde, hätte die Krankenkasse Wädenswil dies der Beschwerdeführerin zumindest mitteilen müssen. Ihr Vorgehen stellte eine klare, nicht einer Heilung zugängliche V erletzung des Akteneinsichtsrechts beziehung s weise des rechtlichen Gehörs

dar, welche für sich allein zur Auf hebung des angefochtenen Einspracheentscheids führt. Die Krankenkasse Wädenswil, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird der Beschwerde führerin vor dem Erlass ihrer neuen Verfügung über ihre Leistungspflicht im Sinne der vorstehenden Erwägung 3 den PET Befund bericht der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ vom 1 6. Oktober 2014 zuzu stelle n und

der Beschwerdeführerin Gelegenheit zur Stellungnahme einzu räumen haben . Sollte der Bericht nicht existieren oder ein anderes Missver ständnis bestehen, wird die Krankenkasse dies der Beschwerdeführerin mit zuteilen haben. 5.

Es bleibt darauf hinzuweisen, dass das von der Krankenkasse Wädenswil im vorliegenden Verfahren eingereichte Dossier (Urk. 7/1-3) auch unter Berück sichtigung der Beschwerdebeilagen (Urk. 3/2-8) offensichtlich nicht sämtliche in dieser Sache ergangenen Akten umfasst. So fehlen die im Bericht des Ver trauensarztes

Dr. Z.___ vom 2 0. Januar 2015 erwähnten Unterla gen, insbesondere der wie bereits erwähnt von der Beschwerdefü hrerin ver langte PET-Befundber icht der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ vom 1 6. Oktober 2014 (Urk.

3/5 S. 1) . Weiter ist die im Bericht des Vertrauensarztes vom 2 0. Januar 2015 und in einem Schreiben der Kran kenkasse Wädenswil an das Y.___ vom 8. Januar 2015 erwähnte erste vertrauensärztliche Stellung nahme von Dr. Z.___ nicht in den Akten enthalten (Urk. 3/3, Urk. 3/5 S. 1) . Aufgrund der vorste henden Erwägungen kann indes auf ei ne V ervollständigung des Dossiers im vorliegenden Verfahren verzichtet werden. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefo chtene Ein sprache entscheid vom 8. April 2015 aufgeho ben und die Sache an die Kranken kasse Wädenswil zu rückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen ver fahre und hernach neu über ihre Leistungspflicht verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Krankenkasse Wädenswil - Bundesamt für Gesundheit 4 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber Maurer ReiterKlemmt