KV.2015.00030

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00030 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Sager Urteil vom

11. August 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die Y.___ Staatsangehörige X.___, geboren 1981, ist seit dem 1 8. August 2014 bei der Z.___ GmbH in A.___ angestellt (vgl. Urk. 3/4 Ziff. 10.1 = Urk. 6/10 Ziff. 10.1) und ist

gleichen Datums nach A.___ zugezogen (Wohnsitzbestätigung, Urk. 6/2).

Am 2 9. Oktober 2014 ersuchte sie die städtischen Gesundheitsdienste der Stadt A.___ sinngemäss um Prüfung der Befreiung von der Krankenversicherungs pflicht (Urk. 6/1). Ihr Gesuch wurde daraufhin an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) weitergeleitet (Urk. 6/3). Mit Schreiben vom 1. Dezember 2014 (Urk. 6/4) forderte die Gesundheitsdirek tion die Gesuchstellerin auf, weitere Unterlagen einzureichen. Mit Verfügung vom 6. Februar 2015 (Urk. 6/6) lehnte sie das Gesuch betreffend Aufschub der Krankenversicherungspflicht ab. Dagegen erhob die Gesuchstellerin mit Schrei ben vom 1 1. Februar 2015 sinngemäss Einsprache (Urk. 6/7-9), welche mit Entscheid vom 1 9. März 2015 abgewiesen wurde. Ferner verpflichtete die Ge sund heitsdirektion die Gesuchstellerin, bis zum 30 . Juni 201 5 bei einer aner kannten Schweizer Krankenversicherung eine Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) abzuschliessen und der Wohngemeinde einen Versiche rungsnachweis zukommen zu lassen (Urk. 6/14 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 9. März 2015 (Urk.

2) erhob

X.___ am 1 6. April 2015 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Auf hebung des angefochtenen Entscheids und die Befreiung von der Versiche rungspflicht (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 8. Mai 2015 (Urk.

5) bean tragte die Gesundheitsdirektion die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 1 3. Mai 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die Beschwerdeführerin ist Y.___ Staatsangehörige mit Wohnadresse in der Schweiz (vgl. Urk. 6/11) . Es liegt damit ein internationaler Sachverhalt vor. Der Streit betrifft eine sozialversicherungsrechtliche Frage. Zu prüfen ist deshalb zunächst, ob ein Sachverhalt vorliegt, der vom Personenfreizügigkeits abkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eid genossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mit gliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. 1.2

Art. 8 FZA verweist für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit auf den Anhang II, der gemäss Art. 15 FZA wie auch die übrigen Anhänge und Protokolle zum FZA dessen Bestandteil darstellt. Auf den 1. Mai 2010 wurden in den 27 Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) die Verordnung (EWG) 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemein schaft zu- und abwandern (nachfolgend: VO 1408/71) und die Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der VO 1408/71 durch die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 883/2004) und die (Durchführungs-)Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 987/2009) ersetzt. 1.3 1.3.1

Die beiden genannten gemeinschaftlichen Verordnungen sind für die Schweiz durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 31. März 2012 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft getreten (AS 2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom 4. Mai 2012 E. 2.1) und in zeitlicher Hinsicht auf den vorliegenden Fall anwendbar, da der zu beurtei lende Sachverhalt nach dem 1. April 2012 begonnen hat. 1.3.2

In persönlicher Hinsicht sind das FZA beziehungsweise die darin als anwendbar erklärte VO 883/2004 anwendbar, da die Beschwerdeführerin Staatsangehörige von Y.___ und damit Staatsangehörige eines Mitgliedstaates ist, für welche die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten (Art. 1 FZA, Art. 2 Abs. 1 VO 883/2004). 1.3.3

In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit . a der VO 883/2004 zur Diskussion stehen. 1.4

Gestützt auf das FZA beziehungsweise die Verordnungen ist das anwendbare Lan desrecht festzulegen.

Die Beschwerdegegnerin hat gestützt auf Art. 11 Abs. 3 lit . a VO 883/2004 das schweizerische Recht auf den vorliegenden Sachver halt angewendet (Urk. 2 S. 1 f.), was im Hinblick auf die unselbständige Erwerbstätigkeit der Beschwerde führerin (vgl. Urk. 3/4, Urk. 6/10) nicht zu beanstanden ist. 2.

2.1

Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetz lichen Vertreterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG unter den Versicherern nach Art. 11 KVG (Krankenkassen nach lit . a oder pri vate Versicherungseinrichtungen mit entsprechender Bewilligung nach lit . b) frei wählen kann. Personen mit einer Aufenthaltsbewilligung von mehr als drei Monaten nach Art. 32 und 33 des Bundesgesetzes über die Ausländerinnen und Ausländer (AuG) oder einer Kurzaufenthalts- oder Aufenthaltsbewilligung von mehr als drei Monaten nach dem FZA oder dem EFTA-Übereinkommen unter stehen dem schweizerischen Krankenversicherungsobligatorium (Art. 1 Abs. 2 lit . a und f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). 2.2

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versiche rungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit . a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztli chen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit . b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit . c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten Kol lisionsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglich keit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versi cherungsobligatorium befreit zu werden. 2.3

2.3.1

Nach Art. 2 Abs. 8 KVV sind insbesondere Personen, für welche eine Unterstel lung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatz versichern könnten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenom men. 2.3.2

Gemäss der Rechtsprechung kommt die Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht allen Personen zugute, für die eine Unterstellung unter die schwei ze rische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versiche rungs schutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversi chern könnten, sondern nur jenen, bei denen Letzteres auf ihr Alter und/oder ihren Gesundheitszustand zurückzuführen ist. Die Norm schützt somit nicht all gemein Personen, für die der Wechsel zum schweizerischen System zwar einen teureren und/oder weniger guten Versicherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicherweise nicht im bisherigen Umfang, aber doch insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang garantierende Versicherun gen in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetzliche Mini mum (obligatorische Krankenpflegeversicherung) hinaus zusatzversichern können (privatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den Versi cherungsvertrag, VVG; vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG). Sie kann nur von den jenigen Personen mit Erfolg angerufen werden, die sich - im Rahmen des in der Schweiz nutzbaren Versicherungsangebots - nur deshalb nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzversicherungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen abschliessen können. Art. 2 Abs. 8 KVV soll mit anderen Worten nicht den Nachteil verhindern, den eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem aus ländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht. Er soll vielmehr den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen ausländischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 2.3.3

Gemäss der Rechtsprechung wird auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit demjenigen nach dem KVG vorausgesetzt, obwohl im Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV (im Gegensatz zum Wortlaut von Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV) nicht explizit ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird. Denn die Tatsache des Fehlens einer aus drücklichen Erwähnung der Voraussetzung eines gleichwertigen Versiche rungs schutzes ist schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) - jedenfalls wenn sie erheblich ist - auch angesichts der mit dem Ver si che rungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kran ken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versiche rungs pflicht behoben werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 1 2. September 2011 E. 4.4.2). 2.3.4

Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). Für die Anwen dung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbeson dere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versiche rungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (SVR 2009 KV Nr.

10 S. 35, 9C_921/2008 E. 4.3). Sie soll aber immerhin den Nachteil vermei den, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen aus ländischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhande nen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6; Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 1 2. September 2011 E. 2.2). 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 1 9. März 2015 (Urk.

2) davon aus, dass der Umfang des Versicherungsschutzes der Y.___

V ersicherung der Beschwerdeführerin die Voraussetzung der Gleichwertigkeit mit dem KVG nicht erfülle, weshalb auch die Voraus setzungen für eine Befreiung von der Versicherungspfli cht nicht gegeben seien (S. 3). 3.2

Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung zu einer wesentlichen Verschlechterung ihr er Situation führe (Urk. 1). 3.3

St r ittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin nach den schweizerischen Rechtsvorschriften Anspruch auf Befreiung von der Krankenversicherungs pflicht hat. 4. 4.1

Die Beschwerdeführerin hat unbestrittenermassen Wohnsitz in der Schweiz (vgl. Urk. 6/2), ist Inhaberin einer B-Aufenthaltsbewilligung (Urk. 6/11), unselbstän dig erwerbstätig (Urk. 6/10) und untersteht deshalb grundsätzlich der Versiche rungspflicht (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 2.1). Umstritten ist, ob sie vom Versiche rungsobligatorium auszunehmen ist.

Nach Lage der Akten ist erstellt, dass d ie Beschwerdeführerin unter keinen der in Art. 2 Abs. 4-7 KVV aufgezählten Befreiungstatbestände fällt, weshalb die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht nach Art. 2 Abs. 8 KVV zu prüfen ist. 4.2

Gemäss den Akten hat die Beschwerdeführerin bei der „UNIQA“ einen Versi cherungsschutz für Auslandaufenthalte abgeschlossen (Urk. 6/9) . Bei dieser Kran kenversicherung handelt es sich um eine nicht-obligatorische, freiwillige Versi cherung und damit um eine Zusatzversicherung zur obligatorischen Kran ken versicherung. Insofern ist der vorliegende Sachverhalt daher grundsätzlich vom Anwendungsbereich der Regelung von Art. 2 Abs. 8 KVV erfasst. Da, wie bereits erwähnt (vgl. vorstehend E. 2. 3 .3), ein gleichwertiger Versicherungs schutz mit demjenigen nach dem KVG auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV vorausgesetzt wird, gilt es zu prüfen, ob die ausländische Versicherung der Beschwerdeführerin bei der „UNIQA“ mindestens sämtliche Leistungen nach dem KVG übernimmt. 4.3

Der Leistungsübersicht der „UNIQA“ zum Versicherungsschutz „ Expat Gold“ lässt sich entnehmen, dass die Kostendeckung teilweise auf eine Obergrenze fixiert ist. So sind unter anderem etwa Kostenübernahmen insbesondere für ambulante und unter gewissen Voraussetzungen auch für stationäre Heilbe handlungen pro Kalenderjahr auf einen fixen Betrag begrenzt (Urk. 3/3, Urk. 6/9). Demgegenüber kennt das KVG grundsätzlich keine b etragliche Ober grenzen und es werden, abgesehen von Selbstbehalt und der Franchise, die Kosten einer erforderlichen, zweckmässigen und wirtschaftlichen medizinischen Behandlung von Krankheiten ohne weitere Einschränkungen übernommen (vgl. Art. 24 KVG) .

Im Übrigen hat die „UNIQA“ das von der Beschwerdegegnerin herausgegebene „Formular H“, wonach sie im Krankheitsfall die gleichen Leistungen wie eine schweizerische Krankenversicherung übernehmen würde, nicht unterzeichnet und begründet dies mit der fehlenden Deckung im Bereich von Pflegeleistungen (Urk. 3/1 S. 3).

Das KVG sieht demgegenüber auch bei Pflegebedürftigkeit eine Leistungspflicht vor (Art. 25 Abs. 2 lit . a und Art 25a KVG) . Richtigerweise ging

die Beschwerdegegnerin daher davon aus, dass die bestehende Versicherung der Beschwerdeführerin keinen gleichwertigen Versicherungsschutz bietet (vgl. Urk. 2 S. 3) .

Hinzu kommen entsprechend den vorgenannten Hinweisen ver schiedene Leistungseinschränkungen, die dem KVG unbekannt sind. Eine klare Schlechterstellung ist bei der Unterstellung der Beschwerdeführerin unter die schweizerische Versicherung nach KVG nicht zu erblicken. 4. 4

Die Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV kommt vorliegend indes noch aus einem weiteren Grund nicht zum Zuge.

Denn diese Bestimmung setzt voraus, dass sich die Betroffenen in der Schweiz nicht oder nur zu kaum trag baren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatz versicherungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedin gungen abschliessen können.

Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht festhält (vgl.

Urk. 5 S. 3), lassen sich den Akten keine Anhaltspunkte entnehmen, dass die im Jahr 1981 (Urk. 6/11) geborene Beschwerdeführe rin auf Grund ihres Alters oder ihres Gesundheitszu standes beim Abschluss von Zusatzversicherungen in der Schweiz erheblich eingeschränkt wäre und von den in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Angeboten an Krankenzusatzversicherungen wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen könnte.

Die Beschwerdeführerin hat sodann in keiner Weise dargetan, dass sie sich aus krankheitsbedingten Gründen in der Schweiz nicht gleichwer tig versichern könnte. Die blosse Behauptung, die sie gegenüber der Gesund heitsdirektion und darauf bezugnehmend auch in der Beschwerde erhoben hat, reicht dazu nicht aus. Eine Erschwernis wegen des Alters ist in Anbetracht des Jahrgangs ohnehin zu verneinen und wird praxisgemäss erst etwa ab dem 5 5. Alters jahr angenommen. 5.

Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 1 9. März 2015 (Urk. 2)

einen Anspruch der Beschwerdeführenden auf Befreiung von der Krankenversiche rungspflicht verneinte, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannSager