KV.2015.00005

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00005 I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

30. September 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG lic . iur . Y.___ Aeschenvorstadt 50, 4051 Basel gegen Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 19 8 7, war 2014 bei der Mutuel Assurance Maladie SA (nachfolgend: Mutuel) krankenversichert (obligatorische Krankenpflegever sicherung; Urk. 9/2). Vom 28. Februar bis zum 25. März 2015 hielt sich der Versicherte ferienhalber in Indien auf (Urk. 9/6/2). Am 7. März 2014 unterzog er sich in Indien einer Nasenseptumoperation . Zu diesem Zweck war er ab 6. bis zum 8. März 2014 hospitalisiert (vgl. Urk. 9/ 8/6 ff.). Der Versicherte bezahlte die Behandlungskosten in Indien, welche die Mutuel mit Fr. 3‘592.55 bezifferte (vgl. Urk. 2 S. 1, Urk. 8 S. 2, Urk. 9/4) direkt. Die Mutuel verneinte in der Folge eine Verpflichtung zur Vergütung dieser Kosten mit Verfügung vom 31. Juli 2014 (Urk. 9/7). An diesem Entscheid hielt die Mutuel auch nach durchgeführtem Einspracheverfahren (Urk. 9/8 f.) mit Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2 014 fest (Urk. 2 = Urk. 9/10). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2014 erhob der Versicherte am 15. Januar 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei en ihm die gesetzlichen Leistungen zuzu sprechen. Eventualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1). Die Mutuel beantragte in der Beschwerdeantwort vom 24. März 2015 die Abwei sung der Beschwerde (Urk. 8). Am

24. August 2016 nahm der Versicherte zu den Ausführungen in der Beschwerdeantwort Stellung (Urk. 13). Die Stellung nahme wurde der Mutuel am

29. August 2016 zugestellt (Urk. 14).

Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen hingewiesen. Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2.

2.1

Der Beschwerdeführer macht geltend, es liege eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor. Auf die Einsprachebegründung sei die Beschwerdegegnerin nicht näher eingegangen. Stattdessen habe sie das in der Verfügung bereits Ausge führte wiederholt, wobei es sich auch hierbei zumeist um allgemeine rechtliche Ausführungen in Form von sogenannten Textbausteinen handle und nicht um individuelle, fallbezogene Darlegungen (Urk. 1 S. 4). 2.2

Gemäss Art. 29 Abs. 2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Nach der Rechtsprechung kann eine Verletzung des rechtlichen Gehörs aus nahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rück weisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzöge rungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu ver einbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis). 2.3

Die sachbezogenen Darlegungen fielen sowohl in der Verfügung vom 31. Juli 2014 (Urk. 9/7/1) als auch im angefochtenen Einspracheentscheid

vom 1. Dezember 2014 (Urk. 2 S. 2) äusserst knapp und im Einspracheentscheid zudem ohne Bezugnahme auf die im Einspracheverfahren vorgebrachten Argu mente aus (vgl. Urk. 9/8/1-2). Eine damit einhergehende allfällige Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör ist indessen als geheilt zu betrachten, nachdem der Beschwerdeführer sich im Beschwerdeverfahren zu sämtlichen rechtlichen und tatsächlichen Aspekten hat äussern können (Urk. 1, Urk. 13) und die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zu verschiedenen Standpunkten des Beschwerdeführers Stellung genommen hat (Urk. 8). 3.

3.1

Gemäss Art. 34 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-31 KVG übernehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Vorausset zung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 3.2

Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grund sätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder ver anlasst werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3 . Auflage, Basel 20 16, S. 5 75

Rz 542). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).

Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Gemäss

Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Not fall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). 3.3

Ein Notfall liegt also vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall liegt vor, wenn die Rückreise medizinisch gesehen möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten zumutbar ist. In die Beurteilung sind stets die gesamten Umstände des Einzelfalles einzubeziehen (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesver waltungsrecht [SBVR], 3 . Aufl., Basel 20 16, S. 575 Rz 543; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, Art. 34 Rz 8). 4. 4.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, beim Eingriff in Indien habe es sich um eine freiwillige und geplante, nicht jedoch um eine Notfallbe handlung

gehandelt. Der Beschwerdeführer habe sich ferienhalber und damit vorübergehend in Indien aufgehalten. Seit 2008 sei er im Zusammenhang mit einer allergischen Diathese mit S ensibilisierung gegenüber Inhal ationsaller - genen Patient bei Dr. med. Z.___, Facharzt FM H für Allgemeine Medizin, in Behandlung. Die Diagnose einer Nasenseptumdeviation

sei bereits vor Antri tt der R eise bekannt gewesen. Während der Ferien sei eine Sinusitis hinzugekom men. Diese habe unbestrittenermassen zu Beschwerden geführt. Eine unmittel bare Notwendigkeit für eine operative Behandlung habe gleichwohl nicht vor gelegen. Diese Schlussfolgerung ergebe sich aus den eingereichten Unterla gen. Die operative Korrektur der Nasenscheidewand wäre aufschiebbar gewesen. Kurzfristig hätten die Folgen der Sinusitis mit konservativen Massnahmen, ins besondere mittels Medikamenten (Entzündungshemmer, abschwellendes Nasenspray), bis zur vorgesehenen Rückreise in die Schweiz gelindert werden können (Urk. 9/ 7/1, Urk. 2 S. 2, Urk. 8 S. 5

f.) . 4.2

Der Beschwerdeführer argumentiert, die Beschwerdegegnerin gehe zu Unrecht davon aus, er habe sich nach Indien begeben,

um sich dort der fraglichen Ope ration zu unterziehen. Diesen Eingriff hätte er, wäre es kein Notfall gewesen, ebenso gut auch in der Schweiz durchführen lassen können. Er habe sich ferien halber in Indien aufgehalten und dort Verwandte besucht. In schweren Fällen erfordere eine Nasenseptumdeviation eine operative Behandlung. Bei ihm habe es sich so verhalten. Die Beschwerdeführerin habe nicht dargetan, dass der Ein griff hätte aufgeschoben werden können (Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 3 ff.). 5.

5.1

Der Beschwerdeführer hielt sich im März 2014 ferienhalber in Indien auf und unterzog sich am

7. März 2014 einer Septumresektion (vgl. Urk. 9/8/17). Die Durchführbarkeit des in Frage stehenden operativen Eingriffs in der Schweiz steht ausser Frage. Nicht in Frage zu stellen ist sodann, dass beim Beschwerde führer eine operative Korrektur des Nasenseptums grundsätzlich indiziert

war . E ntscheidend ist, ob in Indien eine Notfallsituation vorlag, die eine sofortige chirurgische Intervention erforderlich machte . 5.2

Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Fach arzt FMH für Innere Medizin, verneint e dies zunächst in der Stellungnahme vom 29. Oktober 2014 (Urk. 9/9) ohne weitere Begründung und ein weiteres Mal in der Stellungnahme vom 9. Februar 2015 (Urk. 9/12). Der Beschwerdeführer litt an einer Deformation der Nasenscheidewand. Eine entsprechende Diagnose nannten die behandelnden Ärzte in Indien in ihrem (nicht datierten) Bericht (deviated nasal septum; Urk. 9/8/17). Die Verkrümmung der Nasenscheidewand

selber tritt gemäss den Darlegungen von Dr. A.___ nicht plötzlich und unvorhergesehen auf (Urk. 9/12/2 Ziff. 3). Hinweise auf eine mechanisch bedingte Schädigung fehlen und dies wurde auch nicht geltend gemacht. Es lag somit keine Akuterkrankung vor. Das Leiden bestand bereits vor der Abreise, auch wenn der Hausarzt des Beschwerdeführers am 9. September 2014 und damit nach dem ablehnenden Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin erwähnte, die Diagnose sei vor der Abreise noch nicht bekannt gewesen (Urk. 9/ 8/5). 5.3

In Indien bemerkbar machte n sich die Folgen einer Sinusitis. Die behandelnden Ärzte erwähnten die folgenden Symptome : Niesen, Kopfschmerz, laufende und verstopfte Nase sowie blockierte Gehörgänge (Urk. 9/8/17). Eine Akutbehand lung dieser Symptome (insbesondere medikame ntös) erfolgte laut Bericht der behandelnden Ärzte nicht . Gemäss

Dr. A.___ wird eine Sinusitis konservativ mit entzündungshemmenden Medikamenten und die Nasenschleimhaut abschwellenden Sprays behandelt (Urk. 9/12/2 Ziff. 4). Zudem war eine Rück reise ohne weitere Nachteile für die Gesundheit möglich und zumutbar. Dr. A.___ führte nachvollziehbar au s, eine Sinusitis beeinträchtig e die Rei sefähigkeit nicht, insbesondere nicht nach konservativer Behandlung (Urk. 9/12/2 Ziff. 5). Dass es sich bei der erfolgten Korrektur der Nasenscheide wand um einen nicht besonders teuren Eingriff gehandelt hat (vgl. Urk. 13 S. 1 f.), ändert daran nichts. 5.4

Zusammenfassend ergibt sich, dass im Zusammenhang mit der in Indien vorge nommenen Korrektur der Nasenscheidewand am 7. März 2014 kein Notfall vorlag, der es rechtfertigt, die Kosten der Auslandbehandlung zu Lasten der Grundversicherung ausnahmsweise zu übernehm en. Das Beweisergebnis ist ein deutig. Weitere Abklärungen sind nicht nötig . Somit ist es auch der Beschwer degegnerin nicht vorzuwerfen, keine weiteren Abklärungen veranlasst zu haben (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 2, Urk. 13 S. 1) . Die Beschwerdegegnerin hat eine Kosten übernahme zu Recht abgelehnt. Die gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Orion Rechtsschutz-Versicherung AG - Mutuel Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber SpitzWilhelm