KV.2015.00002

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00002 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom

2. Mai 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1944, ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. Urk. 7/1) . Am 9. April 2014 reichte der Versicherte der CSS diverse Rechnungen

im Zusam men hang mit einer in

Y.___

durchgeführten Behandlung eines

Prostata karzinoms mittels i rreversibler Elektroporation (IRE)

zur Rückerstattung ei n ( Urk. 7/3). Auf Aufforderung der CSS hin ( Urk. 7/4) liess der Versicherte dem v ertrauensärzt lichen Dienst der CSS

am 2. Juni 2014 weitere medizinische Unterlagen zukommen

( Urk. 7/5) . Mit Schreiben vom 2 5. Juni 2014 ( Urk. 7/6) lehnte die CSS die Übernahme der Kosten der in Y.___

durchgeführten IRE- Behandlung

sowie aller damit in Zusammenhang stehenden Behandlungen und Untersuchungen ab . Nachdem sich der Versicherte mit Schreiben vom 2. Juli 2014 ( Urk. 7/7) gegen den abschlägigen Bescheid der CSS gewandt hatte, holte der v ertrauensärztliche Dienst der CSS eine Stellungnahme beim Eidge nössischen Departement des Innern (EDI), Bundesamt für Gesundheit (BAG), ein ( Urk. 7/8). Nach ausgedehnter Korres pondenz

mit dem Versicherten hielt die CSS gestützt auf die Empfehlung ihres v ertrauensärztlichen Dienstes (vgl. Urk. 7/9, Urk. 7/13, Urk. 7/16) mit Verfügung vom 9. September 2014 ( Urk. 7/17) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. Die vom Versicherten dagegen am 7. Oktober 2014 erhobene Einsprache ( Urk. 7/18) wies die CSS mit Entscheid vom 2 5. November 2014 ( Urk. 7/19 = Urk.

2) ab. 2.

Der Versicherte erhob am 8. Januar 2015 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 2 5. November 2014 ( Urk.

2) und beantragte, die Verfügung vom 9. September 2014 sei aufgrund Nichteinhaltung der Frist gemäss Art. 17.1 des Reglements der CSS für ungültig zu erklären und die CSS habe die Kosten der Behandlung in Y.___ sowie allfällige Prozesskosten zu vergüten. Eventu ell sei die Verfügung vom 9. September 2014 aufgrund der Rechtslage und den materiellen Fakten aufzuheben und die Beschwerdegegnerin habe die Kosten der Behandlung in Y.___ sowie allfällige Prozesskosten zu vergüten. Zusätzlich beantragte der Versicherte , es sei festzuhalten, dass er berechtigt sei, Beträge, die er der Beschwerdegegnerin schulde, bis zur Streitsumme, solange der Rechtsstreit hängig sei, zurückzu be halten und dass er mit keinen Mahn gebühren beziehungsweise Betreibungskosten zu belasten sei ( Urk. 1 S. 1 unten, S. 2 oben).

Die CSS beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 9. Januar 2015 die Abwei sung der Beschwerde ( Urk. 6). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 3 0. Januar 2015 zur Kenntn is gebracht. Gleichzeitig wies das Gericht den Beschwerdefüh rer darauf hin , dass es den Versicherten nach Gesetz und Rechtsprechung ver wehrt ist, ausstehende Prämien oder Kostenbeteiligungen mit beanspruchten Leistungen zu verrechnen und eine Verrechnung selbst im Falle einer Gutheis sung der Beschwerde nicht möglich wäre ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1 .1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, sta tionär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden ( lit . a), die ärztlich durch geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation ( lit .

d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit . e).

Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweck mässig und wirt schaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nach gewiesen sein ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen wird vermutet. 1 .2

Das KVG untersteht dem Territorialitätsprinzip. Leistungen sind demnach nur kassenpflichtig , wenn

sie in der Schweiz erbracht werden . Dies ergibt sich aus Art. 34 Abs. 2 Satz 1 KVG; danach kann der Bundesrat bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).

Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das EDI nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das EDI von der Kompe tenzdelegation in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebrauch gemacht. Es existiert demnach keine Liste von kassenpflichtigen Auslandsleistungen i m Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV, was aber einer Vergütung der Kosten solcher Behandlun gen nicht von vornherein entgegensteht ( Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage 2016, S. 577 N 550 ff. mit Hinweisen auf die Rechtsprechung; Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1 4. Oktober 2010 E. 2.1).

Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche rung

sodann die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). 1 .3

Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Ver bin dung mit Art. 34 Abs. 2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass entweder in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Ein zelfall eine innerstaatlich praktizierte Behandlung im Vergleich zur auswärtigen Alternative für die betroffene Person bedeutende und erheblich höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwo rtbare und i n zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) Behandlung in der Schweiz nicht gewährleistet ist . Nur schwerwiegende Lücken im Behandlungsangebot („Ver sorgungslücken“) rechtfertigen ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip. Dabei handelt es sich in der Regel um Behandlungen, die hochspe zialisierte Techniken verlangen oder um seltene Krankheiten, für welche die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wenn hinge gen in der Schweiz eine in Fachkreisen allgemein anerkannte und zweckmäs sige Behandlungsmethode existiert, so liegt kein medizinischer Grund im Si nne von Art. 34 Abs. 2 KVG vor. Bloss geringfügige, schwer a b schätzbare oder gar umst rit tene Vorteile e iner auswärts praktiz ierten Behandlungsmethode aber auch de r

Umstand, dass eine spezialisierte K linik im Ausland über mehr Erfah rung im betreffenden Fach g ebi e t verfügt , werden nicht als medizinischer Grund betrachtet, der die Übernahme der Kosten einer Auslandbehandlung rechtfertigt. In diesem Sinne sind medizinische Gründe im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG nur mit Zurückhaltung anzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 2 7. Juni 2011 E. 2.3, Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1 4. Oktober 2010 E. 2.2, Eugster , a.a.O., S. 577 N 551 mit weiteren Hinweise n auf die Rechtsprechung). 1 .4

Liegt ein Sachverhalt vor, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkom men vom 2 1. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einer seits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit [FZA]) erfasst ist, muss zusätzlich geprüft werden, ob sich aus diesem Abkommen eine Leistungspflicht für Auslandbehandlungen ergibt, die über diejenige aufgrund des schweizerischen Rechts hinausgeht.

Eine solche Leistungspflicht könnte sich aus der Dienstleistungsfreiheit ergeben, wie sie im Vertrag der Europäischen Gemeinschaften (EG-Vertrag) insti t utiona li siert ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung enthält das FZA jedoch keine vergleichbaren Bestimmungen zu der im EG-Vertrag geregelten umfas senden Dienstleistungsfreiheit; dies e bildet nicht Bestandteil des „ acquis

com munautaire ", und deshalb kann aus dem FZA kein Anspruch auf Auslandbe hand lung abgeleitet werden, der über Art. 36 Abs. 1 KVV hinausgeht (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 3 0. Dezember 2008 E. 6.2). 1 .5

Ferner befasst sich Art. 20 der für die Schweiz seit dem 1. April 2012 geltenden (vgl. IV-Rundschreiben Nr. 309 des Bundesamtes für Sozialversicherungen, BSV, vom 1 5. Februar 2012) Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 2 9. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 883/2004) mit der Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Nach Art. 20 Abs. 1 VO 883/2004 muss ein Versicherter, der sich zur Inan spruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen. Auf Art. 20 Abs. 1 VO 883/2004 kann sich nicht berufen, wer nicht um Erteilung der Genehmigung des zuständigen Trägers nachgesucht hat, sich in das Gebiet eines anderen Abkommensstaats zu begeben, um dort eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten. Zudem muss eine Genehmigung gemäss Art. 20 Abs. 2 VO 883/2004 nur dann erteilt werden, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr die Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussicht lichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann (vgl. das unter der im Verhältnis zwischen der Schweiz und den EU-Mitgliedstaaten bis 3 1. März 2012 gültig gewesenen Verordnung [EWG] 1408/71 ergangene Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 3 0. Dezember 2008 E. 6.1). 2 . 2 .1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der im Februar 2014 in Y.___

durchgeführten IRE-Behandlung des

Prostata karzinoms

des Beschwerdeführers und der d amit in Zusammenhang stehenden, ebenfalls in Y.___ durchgeführten

Behandlungen (vgl. Urk. 7/3) aus der obligatori schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. 2 .2

In formeller Hinsicht machte der Beschwerdeführer vorab geltend, die Beschwer degegnerin habe die Verfügung vom 9. September 2014 nicht innert der in Art. 17.1 ihres Reglements zu den Versicherungen nach KVG, Ausgabe 01.2014 ( Urk. 7/2 , nachfolgend: Reglement ) , vorgesehene n Frist von 30 Tagen , welche mit seine r Nichteinverständniserklärung im Schreiben vom 2. Juli 2014 ( Urk. 7/7) zu laufen begonnen habe, erlassen und daher ihr Recht zur Leistungs verweigerung verwirkt ( Urk. 1 S. 6 f. Ziff. 2.1.1-6). 2 .3

Nach Art. 49

Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts ( ATSG ) hat der Versicherungsträger über Leistungen, For de rungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49

Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen

Verfahren behandelt werden, doch kann die betroffene Person den Erlass einer Verfügung verlangen ( Art. 51 Abs. 2 ATSG ).

In der Krankenversicherung werden gemäss

Art. 80 Abs. 1 KVG auch erhebliche Leistungen grundsätzlich im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG gewährt. Die Bestimmung tangiert indessen weder die in Art. 49 Abs. 1 ATSG verankerte Verpflichtung des Versicherungsträgers, bei fehlendem Einverständ nis der betroffenen Person schriftlich zu verfügen , noch deren Befugnis, gestützt auf Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung zu verlangen (BGE 133 V 188 E. 3.3). Der Wortlaut von Art. 49 Abs. 1 ATSG lässt offen, ob der Erlass der schriftlichen Verfügung erst auf besonderes Verlangen der betroffe nen Person oder bereits dann erfolgt, wenn der Versicherungsträger das feh lende Einverständnis erkennt ( Kieser , ATSG -Kommentar, 3. Auflage 2015, N 27 zu Art. 49). Gestützt auf Art. 27 Abs. 2 ATSG ist die betroffene Person aber jedenfalls über die Befugnis zu informieren, bei Nichteinverständnis eine schriftliche Verfügung zu verlangen. Im Unterschied zu alt Art . 80 Abs. 1 KVG, welcher eine Frist von 30 Tagen vorsah, bestimmt Art. 49 Abs. 1 ATSG nicht, innert welcher Frist der Versicherungsträger die verlangte schriftliche Ver fügung zu erlassen hat. Auch Art. 51 ATSG legt keine Frist fest, innert wel cher eine formelle Verfügung zu erlassen ist ( Kieser , a.a.O., N 30 zu Art. 49 und N 25 zu Art. 51) .

Im Bereich des Krankenversiche rungsrechts bestimmt Art. 127 KVV, dass der Versicherer eine auf Gr u nd von Art. 51 Abs. 2 ATSG verlangt e Verfügung innerhalb von 30 Tagen zu erlassen hat. Bei dieser Frist handelt es sich um eine Ordnungsfrist ( Eugster , a.a.O., S. 866 N 1540 ).

Als solche ist auch die in Art. 17.1 des Reglements der Beschwerdegegnerin vorgesehene Frist von 30

Tagen zum Erlass einer schriftlich begründeten Verfügung im Falle, dass eine versicherte Person mit einem Entscheid nicht einverstanden ist , zu werten . Denn das in Frage stehende Reglement wurde in Anwendung und Ergänzung des im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (einzig) massge benden KVG und der entsprechenden Ausführungsbestimmungen erlassen (vgl. Art. 1.1 des Reglements) . E s ist nicht vergleichbar mit im Privatversicherungs recht gängigen Versicherungsbedingungen, welche zu den massgebe nden

Ver tragsgrundlagen gehören. 2 .4

Ausweislich der Akten hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 1 2. August 2014 ( Urk. 7/14) auf sein Recht, eine einsprache fähige Verfügung zu verlangen, aufmerksam gemacht und am 9. September 2014 eine entsprechende Verfügung erlassen ( Urk. 7/17), nachdem sich der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 1 7. August 2014 mit dem leistungsver weigernde n Entscheid ( weiterhin ) nicht einverstanden erklärt hatte ( Urk. 7/15). Im Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist kein Verstoss gegen die geltende gesetzliche Regelung zu erblicken, da nach dem Gesagten (vorstehend E. 3.3) gesetzlich

keine zwingende Frist zum Verfügungserl ass vorges chrieben ist. Die Verfügung vom 9. September 2014 erging ohne weiteres innert angemessener Frist, zumal die Beschwerdegegnerin nach Eingang des Schreibens des Beschwerdeführers vom 2. Juli 2014, in welchem er erstmals kundgetan hatte, mit dem Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht einverstanden zu sein ( Urk. 7/7), noch weitere Abklärungen tätigte (vgl. Urk. 7/8-9). Im Übrigen hat die Beschwerdegegnerin zutreffend darauf hingewiesen, dass eine nicht innert einer reinen Ordnungsfrist ergangene Verfügung nicht die Leistungspflicht des Versicherers zur Folge hat ( Urk. 2 S. 4 Ziff. 2.2.2). 3 . 3 .1

In materieller Hinsicht verneinte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im angefochtenen Entscheid ( Urk.

2) mit der Begründung, dass weder eine Not fallbehandlung im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorliege noch eine Aus nahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG gemacht werden könne.

In der Schweiz bestünden geläufige Behandlungsmöglichkeiten einer Prostata-Krebserkrankung wie die Prosta tek to mie oder die Behandlung mittels hochintensivem fokussiertem Ult raschall (HIFU), welche breit anerkannten Formen entsprächen und welche dem Beschwerde führer von seinem behandelnden Urologen auch angeboten worden sei en. Eine Versorgungslücke bestehe nicht. Se lbst auf der Internetseite der vom Beschwerdeführer konsultierten Klinik Z.___ in A.___ ( Y.___ ) werde nebst der IRE-Behandlung die Behandlung mittels HIFU als schonende und minimal-invasive Alternativ e zur Prostatektomie angeboten. Dass es sich dabei noch nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behand lungsmethode handle, ergebe sich schliesslich aus der Tatsache, dass die Behandlung selbst in Y.___ noch als neuartig gelte und in verschiedenen Publikationen auf die noch fehlende Langzeiterfahrung hingewiesen werde. Die Wirksamkeit einer Behandlung sei denn auch nicht im Einzelfall nach dem individuell eingetretenen kurzfristigen Behandlungserfolg zu beurteilen, son dern eben gerade danach, ob sie nach wissenschaft lichen Methoden ausgewie sen sei (S. 4 Ziff. 2.3.2-3). Eine Leistungspflicht gestützt auf das FZA und Art. 20 VO 883/2004 sei schliesslich - aus näher dargelegten Gründen - eben falls zu verneinen (S. 5 Ziff. 2.3.4). 3 .2

Der Beschwerdeführer erläuterte in seiner Beschwerde ( Urk.

1) die Vorteile der IRE-Therapie im Vergleich zur HIFU-Therapie und wies auf die Gefahren und Nachteile der HIFU-Therapie und der Prostatektomie hin (S. 8 f. Ziff. 2.2.1-5). Sodann brachte er vor, dass die HIFU-Behandlung gemäss KLV eine Nicht pflichtleistung

sei und die

Prostatektomie gar nicht erwähnt werde , sodass er nicht nur eine minderwertigere Behandlung bekommen hätte , sondern auch noch selber dafür hätte aufkommen müssen. Die beiden in der Schweiz erhältli chen Alternativen seien aufgrund der Gefahren und Nachteile unzumutbar und eine Verstümmelung ( Prostatektomie ) nur in Kauf zu nehmen, wenn eine Hei lung nicht möglich sei (S. 9 Ziff. 2.3.2). Mit Blick auf die von der B eschwerde gegnerin vermisste Langzeiterfahrung machte der Beschwerdeführer sodann Ausführungen zum (weltweiten) Anwendungsbereich und den bisherigen Erfahrungen mit dem bei einer IRE-Therapie zum Einsatz kommende n

Nano K nife (S. 10 f. Ziff. 2.3.3). Weiter brachte er vor, dass das BAG die ihm oblie genden Verpflichtungen nicht gewissenhaft wahrnehme und dessen zu Handen der Beschwerdegegnerin abgegebene Empfehlung nur auf oberflächlichen Recherchen zur IRE-Behandlung beruhe (S. 11 f. Ziff. 2.4.1-7). Schliesslich machte der Beschwerdeführer Ausführungen zur Wirtschaftlichkeit, Zweckmäs sig keit und Wirksamkeit der IRE-Behandlung, der HIFU -Behandlung und der Prostatektomie (S. 12 ff. Ziff. 2.5.1-2). Z usammenfassend machte d er Beschwer deführer geltend, dass mangels einer qualifizi erten Stellungnahme des BAG, mangels einer Liste bezüglich im Ausland genehmigter/verbotener Leistungen, mangels Erwähnung der IRE-Behandlung im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), in Anbetracht dessen, dass die sowohl von seinem schweizerischen Onkologen als auch von der Beschwerdegegnerin als geeignet taxierte HIFU-Behandlung in Anhang 1 der KLV ausdrücklich als nichtpflichtige Leistung aufgelistet werde und im Übrigen keine geeigneten Behandlungsme thoden aufgelistet würden sowie in Anbetracht dessen, dass in der Schweiz vor handene Behandlungsmethoden (ob vom BAG bewilligt oder nicht) gegenüber einer IRE-Behandlung wesentliche Gefahren aufwiesen, er keine zumutbare Alternative gehabt habe, als eine Behandlung im Ausland zu suchen, weshalb die Beschwerdegegnerin die Kosten der IRE-Behandlung sowie d i e damit in Zusammenhang stehenden Kosten zu vergüten habe (S. 14 f. Ziff. 2.5.7). 4 .

4 .1

Bei der Abwägung, ob eine Ausland behandlung wie die vorliegend in Frage stehende

IRE-Behandlung zulasten der schweizerischen obligatorischen Kran ken versicherung geht, ist zu beachten, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG in die vorste hend dargelegte Rechtsprechung zu Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV ( vorstehend E. 2.3 ) eingeflossen sind. Die Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin ist demnach allein anhand dieser Rechtspre chung zu beurteilen; darüber hinaus haben die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit keine selbständige Bedeutung. 4 .2

Wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreff end und unstrittig feststellte, lässt sich eine Leistungspflicht vorliegend nicht auf Art. 36 Abs. 2 KVV stützen, da die IRE- Behandlung in Y.___ nicht not fallmässig erfolgte , sondern der Beschwerdeführer sich eigens für diese Therapie ins Ausland begab . Ebenfalls unstrittig ist, dass die IRE-Behandlung in der Schwei z nicht erbracht werden konnte (vgl. die Ausführungen des Beschwerde führers in Urk. 1 S. 10 Ziff. 2.3.3 lit . d . i und S. 11 lit . d.v ,

Urk. 7/3 S. 1 unten und S. 2 oben , Urk. 7/5 Ziff. 1 sowie

Urk. 7/10 Ziff. 2 am Ende ) . Gemäss der Stellungnahme des BAG vom 1 4. Juli 2014 ( Urk. 7/8)

ist das IRE-Verfahren in der Schweiz denn auch erst teilweise erhältlich .

Tierexperimentelle sowie erste klinische Erfahrungen für fortgeschrittene und vortherapierte Krebssituationen seien bisher wissenschaftlich publiziert worden .

4 .3

In der Schweiz bestehen geläufige Behandlungsmöglichkeiten zur Behandlung von Prostatakrebs-Erkrankungen. P rostatakrebs wird entweder operiert oder bestrahlt. Bei weiter fortgeschrittenen Tumoren kommen auch eine medika mentöse Hormonbehandlung oder eine Chemotherapie in Frage (vgl. Website der Krebsliga Schweiz, www.krebsliga.ch). Laut Angaben des Beschwerdeführers war ihm seitens seines schweizerischen Urologen die Prostatektomie oder eine HIFU-Behandlung angeboten worden ( Urk. 7/10 S. 2 Ziff. 2, Urk. 7/12 Mitte, Urk. 7/15 Mitte). Gemäss Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerde gegnerin vom 2 2. August 2014 handelt es sich dabei um etablierte und als gut wirksam geltende Methoden der Tumorbehandlung ( Urk. 7/16 S. 1 unten ). 4 .4

Soweit der Beschwerdeführer mit den Vorteile n der IRE -Behandlung

im Ver gleich zur Prostatektomie und zur HIFU-Behandlung argumentierte , ist festzu halten, dass das BAG dem Beschwerdeführer in seiner Stellungnahme vom 1 4. Juli 2014 ( Urk. 7/8) insofern beipflichtete, als es ausführte, dass die Abtö tung von Tumorzellen mittels IRE ein neues und vielversprech endes Verfahren zu sein scheine, insbesondere auch , weil seltener Nebenwirkungen auf das umliegende Gewebe aufträten. Allerdings wies das EDI dar auf hin, dass aus serhalb palliativer Indikationen noch keinerlei Daten zur Prostatakrebs-spezifi schen Effekt ivität und Sicherheit verfügbar seien. Langzeitneb enwirkungen seien nicht bekannt , wegen der fehlenden Daten sowie der Neuheit der Methode aber nicht auszuschliessen. Insbesondere in kurativen Situationen, in denen eine Heilung erreicht werden solle und bei denen etablierte und gut wirksame Methoden existierten, müsse eine solide Evidenzgrundlage mit Daten zu Lang zeit-Wirksamkeit und -Nebenwirkungen verlangt werden, um die WZW-Krite rien zu erfüllen. Nur eine kleinere Rate an kurzfristigen Nebenwirkungen oder ein günstigerer Preis als die Standardbehandlungen könne hier nicht genügen. Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit könnten für die Behandlung von Prostatakarzinomen als nicht erfüllt betrachtet werden. Selbst wenn die IRE- Behandlung in der Schweiz für diese Indikation angeboten würde, wäre mit der jetzigen Evidenzlage die Wahrscheinlichkeit zu hoch, dass sie als umstritten erklärt werden würde.

Zur Untermauerung seines Standpunkts verwies das BAG auf die Homepage des von Prof. Dr. mult . Michael K. Stehling geleiteten Instituts für bildgebende Diagnostik in Offenbach am Main (www.bild diagnostik.de) , welches im Pros tata -Center (www.prostata-center.de) die IRE-Therapie zur Behandlung von Prostatakarzinomen anbietet und gemäss Angaben auf der Homepage i m Laufe der letzten vier Jahre die IRE- Methode weltweit führend zur Einsatzreife für die Behandlung des Prostatakarzinoms entwickelt hat . Auf der Homepage des Pros tata-Centers räumte Prof. Stehling in der Rubrik „Häufig gestellte Fragen “ (zu finden unter dem Menüpunkt „Therapie“) ein, dass die IRE als fokale Behand lungsmethode bei Prostatakarzinomen immer noch als experimentelles Verfah ren einzustufen sei , weil bisher keine Langzeitergebnisse, weder für die fokale Therapie noch für die Prostatakarzinombehandlung mit dem NanoKnife vorlä gen (Frage 9) . Aus den Ausführungen von Prof. Stehling geht sodann hervor, dass offenba r (auch) die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland eine IRE-Behandlung von Prostatakarzinomen nicht vergüten, da sie in der Regel nur Verfahren bezahlen , die in den S3-Leitlinien P rostatakarzinom aufgeführt sind, nämlich die

Prostatektomie und die Strahlentherapie sowie die Hormon- und Chemotherapie (Frage 14) , während fokale Verfahren nicht in den S3 Leitlinien figurieren (vgl. Frage 3). 4 .5

Auch wenn die IRE-Behandlung - wie vom Beschwerdeführer vorgebracht – weni ger invasiv i st als etwa eine Prostatektomie und gemäss den Angaben auf der Homepage des Prostata-Centers in Offenbach am Main wie auch auf der Homepage der vom Beschwerdeführer aufgesuchten Klinik Z.___ in A.___

im Vergleich zu den herkömmlichen Therapiemethoden insbesondere weniger häufig bis gar nicht zu Inkontinenz oder Imp otenz

zu führen scheint, kann angesichts der Tatsache, dass bezüglich der Anwendung der IRE-Methode zur Behandlung von Prostatakrebs noch keine Langzeiterfahrungen vorliegen, nicht gesagt werden, dass die herkömmlichen in der Schweiz angewandten Behandlungsfo rmen im Vergleich zur IRE-Behan d l ung erheblich höhere Risiken mit si ch bringen beziehungswe ise die Vorteile der IRE-Behandl ung klar überwiegen . Angesichts der in der Schweiz zur Verfügung stehenden, in Fachkreisen allgemein anerkannten Behandlungsmöglichkeiten muss vielmehr davon ausgegangen werden, dass eine zweckmässige Behand lung des Beschwerdeführers in der Schweiz gewährleistet gewesen wäre. Eine schwerwiegende Lücke im Behandlungsangebot ist jedenfalls nicht erkennbar, zumal es sich bei einer Prostatakrebserkrankung nicht um eine seltene Krank heit handelt. G estützt auf die höchstrichterliche Rechtsprechung (vorstehend E.

2.3) ist damit ein medizinischer Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG zu verneinen und nicht zu beanstanden , dass die Beschwerdegegnerin nicht von einer Ausnahme vom T erritorialitätsprinzip ausging.

Die Tatsache, dass die dem Beschwerdeführer nebst der Prostatektomie ange botene HIFU-Behandlung gemäss Ziff. 1.4 des Anhang 1 zur KLV eine Nicht pflichtleistung darstellt, ist für die Beurteilung der Frage, ob die vorliegend in Frage stehende Auslandbehandlung zu vergüten ist, nicht von Relevanz. Entscheidend ist rechtsprechungsgemäss einzig, ob eine Versorgungslücke vor liegt, was vorliegend zu verneinen ist . 4 .6

Aufgrund der rechtlichen Ausführungen zur Dienstleistungsfreiheit (vorstehend E. 2.4) ist auch eine Leistungspflicht aus dem FZA zu verneinen. Eine Leis tungspflicht gestützt auf Art. 20 Abs. 1 VO 883/2004 fällt sodann schon des halb ausser Betracht, da der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin nicht um Erteilung der Genehmigung ersucht hat, sich zwecks Durchführung einer IRE-Behandlung nach Y.___ zu begeben (vgl. vorstehend E. 2.5 ). 4 .7

Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegeg nerin für die i n Y.___ durchgeführte

IRE-Behandlung

und die damit in Zusammenhang stehenden, ebenfalls in Y.___ durchgeführten Behandlungen nicht leis tungspflichtig ist.

Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde auf die Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes verwies ( Urk. 1 S. 2), ist mit der Beschwerdegeg nerin ( Urk. 6 S. 2 Ziff. 4) darauf hinzuweisen, dass im vorliegenden Verfahren einzig die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG zu beurteilen ist.

Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Abzuweisen ist schliesslich auch der Antrag des Beschwerdeführers betreffend Rückbehaltung von allfälligen der Beschwerdegegnerin geschuldeten Beiträgen und Belastung mit Mahn- und Betreibungskosten; d iesbezüglich kann auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts

im Schreiben vom 3 0. Januar 2015 ( Urk. 8 ; Sachverhalt Ziff. 2.5.3 )

verwiesen werden. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - CSS Kranken-Versicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannRyf