KV.2014.00122

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00122 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

27. Mai 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch den Ehemann Y.___ gegen EGK-Gesundheitskasse Hauptsitz Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1935, ist bei der EGK-Gesundheitskasse krankenpflege versi chert (Urk. 10/6). In der Zeit vom 4. April bis zum 2 0. Juni 2014 unterzog sie sich bei Dr. Z.___, eidg . dipl. Zahnarzt SSO, ei ner Zahnbe handlung (chirurgisch e Entfernung des Zahns 36 mit mehr facher Nachbe handlung der Wunde), wofür Dr. Z.___ ein Honorar von Fr. 2‘246.-- in Rechnung stellte (Aufstellung der Zahnschäden und des Befundes vom 3 1. Okto ber 2014 und Honorarrechnung vom 2 3. Juni 2014; Urk. 10/4, vgl. auch Urk. 3/1). Am 2 7. Juni 2014 ersuchte die Versicherte die EGK Gesund heitskasse um die Übernahme der Kosten für diese Behandlung zu Lasten der obligatorischen Grundversicherung (Urk. 3/2). Nachdem die Versi cherte und ihr Zahnarzt mit

der Krankenkasse betreffend die Kostenübe rnahme mehrfach korrespondiert hatten (vgl. Urk. 3/3 -3/9), verneinte die EGK-Gesund heitskasse mit Verfügung vom 1 4. November 201 4 den Anspruch der Versi cherten auf eine Vergütung der Zahnbehandlung zu Lasten der Grundversiche rung (Urk. 3/10). Mit Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2014 bestätigte die EGK-Gesund heitskasse

diesen Entscheid (Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2014 erhob die Versicherte am 1 1. Dezember 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Kosten für die nach der Zahnentfernung erforderlichen Infektionsbehandlungen und diejeni gen der nötigen Medikamente seien zu Lasten der Grundversicherung zu über nehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 2 1. Januar 2015 beantragte die EGK-Gesundheitskasse die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9).

Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. D i e Einzelrichter in zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2.

Zahnärztliche Behandlungen sind in der Regel keine gesetzlichen Pflichtleistun gen gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). In Art. 31 Abs. 1 lit . a-c KVG sieht das Gesetz jedoch

für die zahnärztliche Behandlung aufgrund einer nicht vermeidbaren und schweren Erkrankung des Kausystems,

für die zahnärztliche Behandlung aufgrund einer schweren Allgemeiner krankung

mit Auswirkungen auf das Kausystem und für zahnärztliche Eingriffe zur Ermöglichung der Behandlung ein er schweren Allgemeinerkrankung Aus nahmen vor, die vom Verordnungsgeber in Art. 17 bis 19a der Krankenpflege - Leistungsverordnung; KLV) konkretisiert worden sind. In Art. 17 bis 19 a KLV sind die zahnärztlichen Pflichtleistungen abschliessend aufgezählt.

Liegt kein Tatbestand gemäss Art. 17 bis 19a KLV vor, besteht keine Kosten über nahmepflicht für die betreffende zahnärztliche Behandlung (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. A., Basel 2007, S. 537 Rz 427 f. mit Hinweisen).

Bei der Durchführung von Nichtpflichtleistungen werden regelmässig Mittel eingesetzt, die für sich allein zu den Pflichtleistungen zählen. Dazu gehört unter anderem die Abgabe von in der Spezialitätenliste aufgeführten Medikamenten nach einer kosmetischen Operation oder eine N arkose im Falle einer nicht kas senpflichtigen zahnärztlichen Behandlung. Alle Einzelmassnahmen, die im Rahmen einer nicht anerkannten Behandlung smassnahme oder eines leistungs rechtlich nicht anerkannten Behandlungsziels eingesetzt werden, zählen gesamt haft zu den Nichtpflichtleistungen. Grenzfälle entstehen dort, wo zum Zwecke der Durchführung einer Nichtpflichtleistung die ärztliche Behandlung einer Krankheit nötig ist (Eugster, a.a.O., S. 609 Rz 634). 3. 3.1

Zur Begründung ihres Entscheides führte die Beschwerdegegnerin aus, die ope ra tive Entfe rnung des Zahnes 36 könne keiner der in der KLV genannten Posi tionen zugeordnet werden. Es liege weder eine schwere und unvermeidbare Erkrankung des Kausystems noch eine schwere Allgemeinerkrankung vor. Ebenso wenig sei der in Frage stehende Eingriff zu r Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung nötig gewesen. Zwar sei der Beschwerdeführerin operativ eine Herzklappe ersetzt worden und gemäss Art. 19 Abs. 1 lit . a KLV übernehme die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Massnahmen, die zur Unter stützung und Sicherstellung einer solchen Behandlung notwendig seien. I ndes sen sei der Herzklappenersatz im Jahr 2012 erfolgt. Für da nach auf ge tretene Schäden am Kausystem bestehe ke ine Leistungspflicht mehr (Urk. 2 S. 1-2, Urk. 3/10 S. 1, Urk. 9 S. 2). 3.2

Die Beschwerdeführerin macht zusammengefasst geltend, d ie hier in Frage stehende zahnärztliche Behandlung habe vom 4. April bis zum 2 0. Juni 2014 gedauert. Die Dauer von über zwei Monaten zeige, dass eine hartnäckige Infek tion im Kiefer bestanden habe sei. Nach jeder Operation bestehe die Möglichkeit einer Infek tion. Auch nach der Entfernung des apikal osteolytischen Zahns 36 sei dies so gewesen . Die Infektion im Kiefer sei anlässlich der Nachkontrolle festgestellt worden. Nachträgliche Infektionserkrankungen im Kiefer müssten von der Grundversicherung vergütet werde n . Eine Infektion im Kiefer könne andere Organe infizieren. Gerade Risikopatienten nach einer Herzklappenoper a tion seien gefährdet (Urk. 1 S. 1-2). 4. 4.1

Den Angaben von Dr. Z.___ ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin am Zahn 36 an einer apikalen Ostitis (Entzündung der Wurzelspitze) litt und der Zahn deswegen operativ extrahiert werden musste (Urk. 10/4 S. 1 Ziff. 3 und S. 2 Ziff. 7). Diese Erkrankung findet sich weder in der Aufzählung der Erkran kungen des Kausystems gemäss Art. 17 KLV noch in derjenigen der Allgemei nerkrankungen gemäss Art. 18 KLV. Eine Kostenübernahme unter diesem Blickwinkel kommt somit nicht in Frage. Eine schwere und nicht vermeidbar e Erkrankung des Kausystems beziehungsweise eine schwere Allgemeiner krankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit . a und b KVG liegt bezüglich der apikalen Ostitis nicht vor. 4.2

Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 19 lit . a KLV die Kosten zahnärztli cher

Vorkehren, die zur Unterstützung und Sicherstellung bei einem Herz klappenersatz notwendig sind. Dabei handelt es sich um Massnahmen zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit . c KVG. Unbestrittenermassen musste sich die Beschwer deführerin einer Herzoperation mit Ersatz einer Herzklappe unterzi ehen, wobei diese Behandlung auf das Jahr 2012 zurückgeht (vgl. Urk. 3/8, Urk. 10/5 S. 1). E rst nach der Durchführung einer der in Art. 19 KLV genannten Eingriffe nötig gewordene Kausystemschäden können

- was die Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten hat - nicht als Pflichtleistung eingestuft werden (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, Art. 31 Rz

32 mit Hinweisen). Die Kosten der erst zwei Jahre nach dem Herz klappen ersatz nötig gewordene n Extraktion des Zahns 36 können

somit nich t gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit . c KVG zu Lasten der Grundversicherung übernommen wer den. Da es sich bei der Extraktionsbehandlung um eine Nichtpflichtleistung handelt, können auch die anschliessende Nachbehandlung und die Nachkon trollen nicht zu Lasten der Grundversicherung abgerechnet werden, denn alle Einzelmassnahmen, die im Rahmen einer nicht anerkannten Behandlungsmass nahme oder eines leistungsrechtlich nicht anerkannten Behandlungsziels ein gesetzt werden, zählen gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen (vgl. vorste hende E. 2). 4.3

Zusammenfassend steht aufgrund der Ausführungen fest, dass die Beschwerde gegnerin eine Übernahme sowohl der Kosten für die Extraktion des Zahns 36 als auch diejenigen für die Nachkontrollen (Behandlung von Dr. Z.___ vom 4. April bis zum 2 0. Juni 2014) zu Lasten der obligatorischen Grundversiche rung zu Recht verneint hat. Da somit der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden ist, ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. Dass im fortgeschrittenen Alter der Abschluss einer Zusatzversicherung erschwert ist (vgl. Urk. 1 S. 2), kann im Übrigen nicht dazu führen, dass die Kosten einer Nichtpflichtleistung ausnahmsweise zu Lasten der G rundversicherung zu über nehmen wären. D i e Einzelrichter in erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - EGK-Gesundheitskasse - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber GrünigWilhelm