KV.2014.00115

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00115 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

15. März 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen PROVITA Gesundheitsversicherung AG c/o SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur vertreten durch SWICA Krankenversicherung AG , SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst , Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1970 , war bei der Krankenkasse PRO VITA Gesund heitsversi cherung AG ( Provita ) , welche die SWICA Krankenversicherung

AG ( Swica ) ermächtigte , alle Handlungen im Namen und auf Rechnung

der Pro vita

vorzunehmen (vgl. PROVITA

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung

gemäss KVG , Ausgabe 2010, S. 3; www.swica.ch),

obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versi cherung (KVG) krankenversichert ( Urk. 10/1-3) , als er diese durch seine behan delnden Ärzte des Y.___ , Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, am 5. Dezember 2013 um Kostengut sprache für eine Abdomino

- und Flankenplastik beidseits zur Behand lung einer störenden Fettschürze ersuchte (Urk. 7/14 ) . Mit Schreiben vom 1 6. Dezember 2013 (Urk. 7/13 ) lehnte die Swica gegenüber den Ärzten des Y.___

eine Kos ten be teiligung ab . Am 3 1. Juli 2014 ersuchten die Ärzte der psychiatrischen Klinik Z.___

die Swica

um Kosten gut sprache für eine operative Behandlung der störenden Fettschürz e abdominal ( Urk. 7/12), worauf die Swica gegenüber dem Versicherten mit Schreiben vom 2 0. August 2014 ( Urk. 7/11) und gegenüb er der Klinik Z.___ mit Schreiben vom 1 0. September 2014 ( Urk. 7/9) eine Leistungspflicht der obliga torischen Krankenpflege versicherung für eine Beteiligung an den Kosten einer Behandlung der

Fettschürze verneinte. 1.2

Mit Verfügung vom 9. September 2014 ( Urk. 7/8) verneinte die Swica

einen Anspruch des Versicherten auf eine Beteiligung an den Kosten

für die geplante Abdomin alplastik beziehungsweise plastische abdominale Korrekturoperation . Die vom Versicherten am 1. Oktober 2014 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/7 ) wies die Swica

mit Entscheid vom 7. Oktober 2014 (Urk. 7 / 6 = Urk. 2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid der Swica

vom 7. Oktober 2014 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 4. November 2014 Beschwerde und bean tragte sinngemäss , dieser sei aufzu heben und es sei die Swica

zu verpflichten, die Kosten der geplanten Abdomino

- und Flankenplastik zu übernehmen

(Urk. 1 S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 8. Dezember 2014 ( Urk. 6) beantragte die Swica

die Abweisung der Beschwerde (S. 2). Mit Verfügung vom 9. Januar 2015 (Urk. 11) wurden die Akten der Invalidenversicherung in Sachen des Beschwer deführers beigezogen ( Urk. 13/1-77). Mit Eingabe vom 2 1. Januar 2015 ( Urk.

16) verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme dazu. Der Beschwerdeführer liess sich nicht vernehmen. Das Gericht

zieht in Erwägung: 1. 1.1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit . a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchti gung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die

eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundes gesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit . a KVG). 1.2

Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag nos tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück sichti gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.

6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh reren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Bei vergleich ba rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die je nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster , Kranken ver si che rung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.). 1.3

Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver bindung mit Art. 33 lit . a Verordnun g über die Krankenversicherung, KVV ). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab klärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit . c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis tung en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit . a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer den ( lit . a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden ( lit . b) oder nicht über nommen werden ( lit . c). 1.4

Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Einzelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit . a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi der spricht (vgl. BGE 124 II 241 E. 3, 122 V 85 E. 5a/ bb , je mit Hinweisen), und legen sich insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zurückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3). 1.5

Im Anhang 1 zur KLV wird zwar die operative Adipositasbehandlung

zur Behandlung von Übergewicht erwähnt . Operative Massnahmen zur Entfernung von Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze sind im An hang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich da bei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung zu vergütende medizinische Leis tungen handelt. Nach der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E . 2 mit Hinweisen ) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verur sachten ästhetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, wes halb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Re gel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krankheits r isiko zählt . Soweit aber ein ästhetischer Man gel indes Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verur sacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun gen durch opera tive Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Ferner hat der Krankenversi cherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter äs thetischer Mängel , namentlich äusserliche r Verunstaltungen vor allem an sicht baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - be sonders im Gesicht -, zu übernehmen.

D ies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation behe ben lässt, wenn der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheits folgen

leis tungspflichtig war und wenn die durchgeführte kosmetische Opera tion sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft lich keit hält (BGE 121 V 119 E. 1, 111 V 229 E . 1c, je mit Hinweis; RKUV 2005 Nr. KV 345 S. 368 E . 2.2; Urteile des Bundesgerichts

K

87/02 vom 2 4. Dezember 2002 E. 1.2, K

50/05

vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2 und K 15/04

vom 2 6. August 2004 E . 2.2).

1.6

Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich gemäss der Rechtsprechung grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil des Bundesgerichts K 15/04

vom 2 6. August 2004 E . 3.2.2). Dazu gehört die gesell schaftliche Anschauung und die Frage, inwiefern der von der Norm abwei chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Es ist sodann von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert ver ursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 2.3) . 1.7

Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E . 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E . 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken ( Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1

und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E . 2.2 ). 1.8

Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion ( Fettschürze; Urteil des Bundes gerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197).

Nach der Rechtsprechung ist ein operatives Vorgehen nicht von der obligatori schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn schon einfache hygie nische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus überlappenden Körperteilen resultieren den Hautbeschwerden führen ( Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 2.2 und K 50/05 , vom 2 2. Juni 2005 E . 3.1.1, und

K 15/04

vom 2 6. August 2004 E . 3.2.1).

In einem Fall ,

bei welchem die versicherte Person im Bereich der Fettschürze unter rezidiv ierenden, intertriginösen

Exzemen

litt, hat das Bundesgericht erwo gen (Urteil K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 2.2), dass eine chirurgische Korrek tur die Hautprobleme , obwohl diese damit dauernd beseitig t hätten werden kön nen, nicht einen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung auf weise , weil bereits inter mittierende lokale Behandlungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylakti schen Puderapplikationen zu einer Besserung geführt hätten, weshalb es sich bei der Abdominalplastik im Vergleich zur medikamentösen Behandlung nicht um die wirtschaftliche Therapieform handle . Die Frage, ob der Bauch einen „ sichtba ren und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, hat das Bundesge richt indes offen gelassen.

In einem weiteren Fall , bei welchem

die v ersicherte Person unbestrittenermassen wegen der Hautfalten an einer depressiven Störung litt, hat das Bundesgericht er wogen , dass es sich bei der Psychotherapie im Vergleich zur operativen Behandlung der Hautfalten um die wirtschaftliche Therapieform (der depressiven Störung) handle, und dass von der versicherten Person im Rahmen des allgemei nen Grundsatzes der Schadenminderungspflicht zumindest der Versuch einer längerdauernden psychiatrisch-psycho therapeutischen Behandlung

hätte verlangt werden können (Urteil des Bundesgerichts 9C_560/2014

vom 3.

November 2014 E. 5.3). 1.9

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7.

Oktober 2014 (Urk. 2) davon aus, dass es sich bei der Fettschürze , unter wel cher der Beschwerdeführer leide, um einen ästhetischen Mangel handle, welcher weder somatische noch psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe. Insbesondere handle es sich bei der psychischen Gesundheits beeinträchti gung im Sinne einer Depression, unter welcher der Beschwerdeführer leide, um ein vorbestehendes Leiden, weshalb der Kausalzusammenhang zur Fettschürze zu verneinen sei (S. 4). 2.2

Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor, dass er durch die Fettschürze in psy chischer Hinsicht stark beeinträchtigt werde, und dass die Fettschürze seinen schon vorher beeinträchtigten psychischen Gesundheitszustand zusätzlich ver schlechtert habe (S. 1). 3. 3.1

Der Beschwerdeführer macht nicht geltend, dass die Fettschürze erhebliche körper liche Beschwerden von Krankheitswert, wie beispielsweise namhafte kör perliche Schmerzen , Funktionseinbussen oder B ewegungsein sch ränkungen ver ursacht hätte, welche eine operative Behandlung rechtfertigten. Er macht indes geltend, dass die Fettschürze ein psychisches Leiden von Krankheitswert verur sacht habe beziehungsweise, dass sich durch die Fettschürze eine vorbestehende psychische Gesundheits beeinträchtigung massgeblich verschlech tert habe ( Urk. 1). Streitig und zu prüfen ist im Folgenden daher, ob die Fettschürze beim Beschwerdeführer einen psychischen Gesundheitsschaden verursacht hat oder ob durch die Fettschürze ein vorbestehende r p sychischer Gesundheitsschaden erheblich verschlimmert wurde. 3.2

Die Ärzte des A.___ stellten in ihrem Bericht vom 5. Oktober 2012 ( Urk. 13/9) die folgenden Diagnosen ( Ziff. 1.1) : - Epilepsie unklarer Syndromzuordnung mit generalisierten tonisch-kloni schen Anfällen bei unauffälliger zerebraler Bildgebung - im Kindesalter neuropsychologische Diagnose kognitiver Teilleistungs stö rungen im Sinne einer leichten bifrontalen

Hirnfunkti onsstörung - Status nach Magenbypass-Operation am 2 5. April 2012

Unter einer antikonvulsiven Medikation, die gut vertragen werde, sei der Beschwerdeführer dauerhaft anfallsfrei, weshalb aus epileptologischer Sicht gegenwärtig für die meisten Beruf e weder eine quantitative noch eine qualita tive Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit ausgewiesen sei ( Ziff. 1.6). 3.3

Die Ärzte des B.___ stellten in ihrem Bericht vom 1 1. Februar 2013 ( Urk. 13/13) die folgenden Diagnosen (Ziff. 1.1): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode ohne somatisches Syndrom, bestehend sei t der Pubertät - andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung mit selbst unsi cheren , paranoiden un d emotional instabilen Anteilen, beste hend seit dem frühen Erwachsenenalter

Der Beschwerdeführer leide unter anderem unter wiederholter Suizidalität, Lebens überdruss infolge der langanhaltenden Arbeitslosigkeit, Existenz- und Zukunftsängsten, schlechtem Selbstwertgefühl, Antriebs- und Lustlosigkeit und depressiven Verstimmungen. Auf Grund des bisherigen Krankheitsverlaufs mit schweren Traumatisierungen und langanhaltenden Belastungszuständen in der Kindheit könne eine vorsichtig positive Prognose gestellt werden ( Ziff. 1.4). In der bisherigen Tätigkeit als Informatiker sowie in einem angepassten Umfeld bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bis 100 % ( Ziff. 1.6).

Mit Bericht vom 8. April 2013 ( Urk. 7/17) stellten Ärzte des B.___ im Vergleich zu ihrem vorgängigen Bericht vom 1 1. Februar 2013 zusätzlich die Diagnose einer posttraumatischen Belastungs störung (S. 1) und erwähnten, dass die durchgeführte psycho therapeutische Behandlung auf eine weitere Stabilisierung, auf eine Verbesserung des affekti ven Zustandsbildes und der Emotionsregulierung, auf eine berufliche Rein tegration sowie auf die Bearbeitung der Traumata aus der Kindheit und Jugend gerichtet sei (S. 2). 3.4

Die Ärzte der C.___

stellten in ihrem Bericht vom 6. Mai 2014 (Urk. 13/69) die folgenden , sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkenden Diagno sen (S. 2): - rezidivierende depressive Episode, gegenwärtig leichte Episode, beste hend seit 1996 - posttraumatische Belastungsstörung, bestehend seit 1996 - sonstige andauernde Persönlichkeitsänderungen, bestehend seit 1996

Die Ärzte führten aus, dass der Beschwerdeführer vorgängig seit rund zwanzig Jahren im B.___ ambulant und vom 19.

Dezember 1995 bis 1 4. Juni 1996, vom 6. bis 3 1. August 1996 und vom 26.

bis 2 7. Februar 2013 stationär in der Klinik Z.___ behandelt wor den sei. Er sei wegen Schlafstörungen und einer progredienten depressiven Symptomatik in Form von Ängsten und Ratlosigkeit vor dem Hintergrund einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer andauernden Persönlichkeits ver än derung und bei sozialen und administrativen Problemen in die C.___

eingetreten. Die depressive Episode bei bekannter rezidivierender depressiver Störung habe sich unter der akuttagesklinischen Behandlung verbessert. Die andauernde Per sönlichkeitsveränderung und Störung nach extremer Belastung und nach post traumatischer Störung habe nicht suffizient behandelt werden können. Diesbe züglich bedürfe es einer längerfristigen psychotherapeutische n Behandlung (S.

3). 3.5

Die Ärzte der Klinik Z.___ diagnostizierten in ihrem Kosten gut sprache gesuch vom 3 1. Juli 2014 ( Urk. 7/12) eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht- bis mittelgradig , und einen Verdacht auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung und führten aus, dass sich beim Beschwerdeführer, welcher seit langer Zeit psychotherapeutisch behandelt werde, die depressive Symptomatik auf Grund des bariatrischen Eingriffs vom 2 5. April 2012 und der dabei verursachten Fettschürze verstärkt hätten. Die Fettschürze habe einen erheblich negativen Einfluss auf die Stimmung, auf das Selbstvertrauen und auf die sozialen Kompetenzen des Beschwerdeführers, wes halb sie um Übernahme der Kosten des operativen Eingriffs zur Korrektur der Fettschürze ersuchten (S. 2).

Mit Stellungnahme vom 2 4. Oktober 2014 ( Urk. 7/4) führten die Ärzte der Kli nik Z.___ aus, dass aus psychiatrischer Sicht für eine gute Prognose eine Operation der Fettschürze erforderlich sei, und dass dafür eine ausschliess lich psychotherapeutische Behandlung nicht ausreiche. 3.6

Dr. med. D.___ , Facharzt für orthopädische Chirurgie und Trau matologie, Vertrauensarzt der Swica , erwähnte in seiner Stellungnahme vom 5. Dezember 2014 ( Urk. 7/1), dass der Berater des vertrauensärztlichen Dienstes der Swica , Dr. med. E.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in einer Stellungnahme vo m 1. Dezember 2014 davon ausgegangen sei , dass die psychischen Probleme des Beschwerdeführer s

bereits vor dem Auftreten der Fettschürze bestanden hätten, und dass ein Kausalzusammenhang zwischen dem psychischen Leiden des Beschwerdeführers und der Fettschürze zu vernei nen sei (S.

5). 4. 4.1

Gestützt auf die obenerwähnten medizinischen Akten steht fest, dass der Beschwerdeführer schon seit der Kindheit oder dem frühen Erwachsenenalter (vorstehend E. 3.3) beziehungsweise seit dem Jahre 1996 (vorstehend E. 3.4) und mithin eine lange Zeit vor dem Zeitpunkt der Magenbypass-Operation vom 25.

April 2012 und dem anschliessend en

Auftreten einer Fettschürze unter einem psychischen Leiden im Sinne einer rezidivierenden depressiven Störung und einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung mit selbstunsicheren, paranoiden und emotional instabilen Anteilen (vorstehend E.

3.3) beziehungsweise unter einer rezidivierende n depressive Episode , einer posttraumatische Belastungsstörung und unter sonstige n, andauernde n

Persön lichkeitsänderungen (vorstehend E. 3.4) oder unter eine r rezidivierende n depressive n Störung und (im Sinne einer Verdachtsdiagnose) unter einer kom binierte n Persönlichkeitsstörung (vorstehend E. 3.5) litt, und dass er auf Grund dieses Leidens bereit s seit rund 20 Jahren (mit Unterbrüchen) in psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung stand. 4.2

Die Ärzte des B.___ (vorstehend E. 3.3) gingen davon aus , dass der Beschwerde führer, welcher in der Kindheit schwer traumatisiert worden sei und unter lang anhaltenden Belastungszuständen gelitten habe, an einer rezidivierenden depressiven Störung, an einer andauernde Persönlichkeits änderung nach Extrembelastung mit selbstunsicheren, paranoiden und emotional instabilen Anteilen und an einer Extrembelastung leide. Die Ärzte des B.___ führten die Verursachung des psychischen Leidens oder eine Verschlechterung der psychi schen Beschwerden nicht auf die bariatrische Operation vom 2 5. April 2012 beziehungsweise die infolgedessen aufgetretene Fettschürze zurück (vorstehend E. 3.3 ). 4.3

In Übereinstimmung mit der Beurteilung durch die Ärzte d es B.___ gingen die Ärzte der C.___ davon aus, dass die gegenwärtige, progrediente, depressive Symptomatik in Form von Ängsten und Ratlosigkeit durch eine rezidivierende depressive Störung, eine posttraumatische Belastungsstörung und eine andau ernde Persönlichkeits ver änderung verursacht werde. Obwohl den Ärzten der C.___ bekannt war, dass sich der Beschwerdeführer am 2 5. April 2012 einer Magenbypass operation unterzog en hatte ( Urk. 13/69 Ziff. 1.1) und dass er infolgedessen unter eine r Fettschürze litt , führten sie das psychische Leiden des Beschwerdeführers beziehungsweise dessen Verschlech terung nicht auf die Fettschürze zurück . 4.4

Demgegenüber vertraten die Ärzte der Klinik Z.___

die Ansicht, dass sich auf Grund der nach dem bariatrischen Eingriff vom 2 5. April 2012 aufge tretenen Fettschürze die depressive Symptomatik des Beschwerdeführers ver stärkt habe . Sie gingen davon aus , dass die Fettschürze einen erheblich negati ven Einfluss auf die Stimmung, auf das Selbstvertrauen und auf die sozialen Kompetenzen des Beschwerdeführers

habe , und dass das psychische Leiden beziehungsweise dessen Verschlechterung durch ein e operative Entfernung der Fettschürze zu behandeln sei (vorstehend E. 3.5). 5. 5.1

Die Beurteilungen durch die Ärzte der C.___ vom 6. Mai 2014 (vorstehend E. 3.4 ) und diejenigen durch die Ärzte des B.___ vom 1 1. Februar 2013 und vom 8. April 2013 ( vorstehend E. 3.3 ) erfüllen die nach der Rechtspre chung für eine beweis kräf tige medizi nische Entscheidungs grundlage vor aus ge setzten Kriterien (vgl. vor steh end E. 1. 9 ). Ihre nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerungen vermö gen sodann auch in inhaltlicher Hinsicht zu über zeugen. Insbesondere vermag zu überzeugen, dass die Ärzte des B.___ und die Ärzte der C.___ übereinstimmend davon ausgingen, dass der Beschwerdeführer seit seiner Kindheit beziehungsweise seit seinem frühen Erwachsenenalter unter einer psychisc hen Gesundheitsbeein trächtigung leide, dass er deswegen seit rund 20

Jahren psychiatrisch

behandelt worden sei , und dass weder das psychische Leiden noch dessen Verschlechterung im Sinne einer progredienten depressiven Symptomatik durch die Magenby passoperation vom 2 5. April 2012 beziehungsweise die infolgedessen aufgetre tene Fettschürze verursacht worden seien . Diese nachvollziehbaren Beurteilungen durch die Ärzte der C.___ und des B.___ vermögen zu überzeugen , weshalb vor liegend darauf abgestellt werden kann. 5.2

Nicht zu überzeugen verm ag indes die Beurteilung durch die Ärzte der Klinik Z.___

(vorstehend E. 4 .4 ). Denn diese Ärzte postulierten eine durch die Fettschürze verursachte Verschlechterung der psychischen Beschwerden, ohne diese Schlussfolgerung nachvollziehbar zu begründen. Mangels einer nachvoll ziehbaren Begründung der von ihnen

postulierten Kausalität einer Ver schlechterung des psychischen Gesundheitszustandes mit der nach der Magenby passoperation aufgetretenen Fettschürze kann auf die Beurteilung durch die Ärzte der Klinik Z.___ daher nicht abgestellt werden.

In Bezug auf die Beurteilung durch die Ärzte der Klinik Z.___ gilt es zudem zu berück sichtigen, dass diese die Beschwerdegegnerin in Vertretung des Beschwerdeführers um Kostengutsprache für die geplante operative Behandlung der Fettschürze ersuchten. Diesbezüglich gilt es die Erfah rungs tatsache zu beachten, wonach Hausärztinnen und Hausärzte sowie behan delnde Arztperso nen beziehungsweise Therapiekräfte mitunter im Hinblick auf ihre auftrags rechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Pa tien tinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_203/2015 vom 1 4. April 2015 E.

3.2 mit Hin weis auf Urteil des Bundesgerichts 4A_526/2014 vom 17. Dezember 2014 E. 2.4).

Auf die Beurteilung durch die Ärzte der Klinik Z.___ kann vorliegend d aher auch aus diesem Grunde nicht abgestellt werden. 5.3

Nach Gesagtem ist gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch die Ärzte des B.___ und der C.___ davon auszugehen, dass die psychischen Beschwer den, unter welchen der Beschwerdeführer leidet, weder durch die nach der Magenbypassoperation vom 2 5. April 2012 aufgetretene Fettschürze verursacht noch durch diese massgeblich verschlechtert wurden.

I m Übrigen wäre ein Leistungsanspruch des Beschwerdeführers für eine opera tive Behandlung der Fettschürze selbst dann zu verneinen, wenn erstellt wäre, dass das psychische Leiden beim Beschwerdeführer durch die Fettschürze ver ursacht oder durch diese massglich verschlimmert worden wäre. Denn gemäss der erwähnten Rechtsprechung (vorstehend E. 1.8 ) wäre der Beschwerdeführer in diesem Falle verpflichtet, sich in Nachachtung des allgemeinen Grundsatzes der Schadenminderungspflicht vorerst einer längerdauernden psychiatrisch-psy chotherapeutischen Behandlung zu unterziehen und ein Leistungsanspruch für eine operative Behandlung der Fettschürze könnte nur dann bejaht werden, wenn erstellt wäre, dass eine längerdauernde psy chiatrisch-psychotherapeuti sche Behandlung sich als erfolglos beziehungsweise unwirksam erwiesen hätte.

6. 6.1

Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher. Der aus schliesslich ästhetische Mangel ist kein Kriterium für die Leistungspflicht ( vor stehende E. 1.5 ). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernahme für die Operation der Fettschürze zu verhalten wäre. 6.2

Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich , wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.6), grund sätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche An schauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abwei chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich behandlung der Versicherten ( Art. 13 Abs. 2 lit . a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstel lend“ auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau ung, haben ausser Acht zu bleiben. 6.3

Der Bauch ist - wie auch die Brust - für das ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Die Frage, ob der Bauch wie das Gesicht einen „sichtbaren und äs thetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die streitige Leistungs pflicht in besonderer Weise zu stützen vermöchte (vgl. vorstehende E. 1.5 ), hat das Bundesgericht im Urteil K 1 35/04 vom 17. Januar 2006 (E. 2.3) offen gelassen. Diese Frage kann auch vorliegend offen bleiben. Denn selbst bejahen denfalls kann aufgrund der hier gegebenen, durch Fotos dokumentierten Ver hältnisse (vgl. Urk. 7/15), bei objektiver Betrachtungsweise nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden.

7 .

Nach Gesagtem ist daher eine Leis tungspflicht der Beschwerdegegnerin für eine chirurgische Entfernung der Fettschürze im Bereich des Unterleibs zu verneinen.

Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz