KV.2014.00082

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00082 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom

16. November 2015 in Sachen Stadt X.___ Beschwerdeführerin gegen Gemeinde Y.___ Beschwerdegegnerin vertreten durch Gemeinderat Y.___ Sachverhalt: 1.

Z.___ , geboren 1919, wohnte bis 30. April 2007 in der Gemeinde

Y.___ . Am 1. Mai 2007 trat sie in die Aussenstation des Pflegezentrums „ A.___ “ in der Stadt

X.___ ein, wo sie am 8. April 2012 verstarb. Nachdem am 1. Januar 2011 mit Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzie rung Änderungen des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) in Kraft getreten war en und gestützt darauf die Gemeinde Y.___ als ex terne Wohnsitzgemeinde ledig lich den Normdefizit-Beitrag geleistet hatte, er suchte die Stadt X.___ am 10. Mai

2012 die Gemeinde Y.___

um Abschluss einer rückwirkende n Leistungsver ein barung für den Aufenthalt von Z.___ (Übernahme der gesam ten Restkostenfinanzierung) und legte diesem Schreiben eine Musterleistungs verein barung bei (Urk. 2/3/2/1). Die Gemeinde Y.___ lehnte mit Beschluss vom

14. September 2012 die Übernahme von Pflegekosten des Pflegezentrums „ A.___ “ , welche über das Normdefizit hin aus gingen , ab (Urk. 2/2).

Dagegen erhob die Stadt X.___ am 9. Oktober 2012 Rekurs beim Bezirksrat B.___ und beantragte, dass die vom Pflegezentrum „ A.___ “ in X.___ gel tend gemachte n gesamten Pflegerestkosten von Z.___ im Zeit raum vom 1. Januar 2011 bis 8. April 2012 vollständig durch die Gemeinde Y.___ zu tragen seien (Urk. 2/1). In der Vernehmlassung vom 18. Dezember 2012 beantragte die Gemeinde

Y.___ die Abweisung des Re kurses (Urk. 2/3/10).

Mit Schreiben vom 17. Dezember 2013 sistierte der Bezirksrat B.___ das vor liegende Verfahren bis zur Klärung der sachlichen Zuständigkeit und verfügte

am

13. Juni 2014 ein Nichteintreten sowie

zuständigkeitshalber

die Überwei sung des Verfahrens an das hiesige Gericht (Urk. 1). 2.

Mit Verfügu ng vom 10. September 2014 (Urk. 3) holte das hiesige Gericht die Vernehmlassung von der Gemeinde Y.___ ein, welche am 3. Oktober 2014 mit Verweis auf ihre Rekursantwor t vor dem Bezirksrat B.___

auf Abweisung der Beschwerde schloss (Urk. 4 mit Verweis auf Urk. 5). Dies wurde der Stadt X.___ am 28. Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht (Urk. 6). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Das Bundesgericht hat im BGE 140 V 58 entschieden, dass das Verfahren ge mäss dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts (ATSG) auf Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegeleistungen nicht nur Anwendung findet, wenn ein kantonaler Gesetzgeber keine oder keine von der Bundesgesetzgebung abweichende Regelung getroffen hat, sondern auch dann, wenn - wie dies im Kanton Zürich der Fall ist - weder den kanto nalen Materialien noch den kantonalrechtlichen Normen ein Hinweis auf das anwend bare Verfahrensrecht entnommen werden kann. Das Verfahren betref fend die Pflegefinanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) richtet sich daher - auch im Kanton Zürich - nach dem in Art. 56 ff. ATSG vor ge zei chneten Rechtsweg und es ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zu ständig für die Beurteilung von Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegekosten. 1.2

Die Gemeinde Y.___ lehnte mit Beschluss vom 14. September 2012 die Über nahme der Restpflegekosten ab, woraufhin die Stadt X.___ Rekurs beim Be zirks rat B.___ führte, welcher das Verfahren zunächst sistierte und nach Ent scheid des Bundesgerichts betreffend sachlicher Zuständigkeit ( vgl. vorste hend E. 1.1)

mittels Nichteintretensentscheid dem hiesigen Gericht zur materi ellen Beurtei lung überwies.

Der Rekurs der Stadt X.___ vom 9. Oktober 2012 wurde vom hie sigen Gericht als Bes chwerde gemäss § 2 lit. d des Gesetzes über das Sozialver sicherungs ge richt (GSVGer)

entgegengenommen, so

dass vorliegend im Sinne der Prozess öko nomie davon auszugehen ist, dass es sich beim Beschluss der Gemeinde Y.___ vom 14. September 2012 um ein Anfechtungsobjekt gemäss Art. 56 ATSG han delt. 1.3

Zweck des Bundesgesetzes vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflege finanzierung war es einerseits, die bisherige sozialpolitisch schwierige Situation vieler pflegebedürftiger Personen zu entschärfen, zugleich aber eine zusätzliche Belastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verhindern. An der erseits begrenzte der Gesetzgeber aus sozialpolitischen Gründen die von den Heim bewohnern zu leistenden Pflegekosten betragsmäss ig (Art. 25a Abs. 5 KVG) und erleichterte zugleich für bedürftige Heimbewohner die Bezahlung dieser Pflegekosten durch die Erhöhung der Ergänzungsleistungen (vgl. die Re vision von Art. 10 und 11 des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen, ELG, durch das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung). Der ver bleibende Betrag, der weder von der Krankenversicherung noch von den Be woh nern bezahlt wird, ist von der öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht klar gesagt, aber gemeint ist. Für die Re ge lung der Restfinanzieru ng sind die Kantone zuständig (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG; BGE 138 V 377 E . 5.1). Leistungserbringer sind – je nach kantonaler Re gelung – Kantone oder Gemeinden, also Personen öffentlichen Rechts, die grund sätzlich nicht dem KVG unterstellt sind, zumal sie ihre Leistungen nicht zu Las ten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen (BGE 138 V 377 E . 5.2). 2.

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die ungedeckten Kosten der Pflege von Z.___ im Alters- und Pflegeheim „ A.___ “ in X.___ für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis 8. April 2012 zu übernehmen hat.

Während die Beschwerdegegnerin geltend macht, die rückwirkende Leistung von

über das Normdefizit hinausreichenden Beiträgen werde abgelehnt (Urk. 2/2) be ziehungsweise es sei keine Leistungsvereinbarung abgeschlossen worden (Urk. 5), stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, der Gesetzge ber habe es unterlassen, für die betroffenen Personen, welche vor dem Inkraft treten des Pfle gegesetzes in ein Heim eingetreten seien, eine Übergangsregelung zu erlassen, weshalb nach dem Grundsatz des Pflegegesetzes die gesamten Rest kosten von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien (Urk. 2/1). 3. 3.1

§ 9 des am

1. Januar 2011 in Kraft getretenen kantonalen Pflegegesetz es (PfleG) regelt die Finanzierung der Pflege(pflicht)-Leistungen. Die Kosten der Pflege leistungen gehen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfang und

bei Pflegeleistungen ambulanter Leistungs erbringer zur Hälfte des höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezü ger innen und -bezügern überbunden (Abs. 2), wobei die Gemeinden diese Kos tenbeteili gung ganz oder teilweise übernehmen können (Abs. 3). Die restlichen Kosten sind b ei Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 (vorliegend Pflegeheime) von der Gemeinde zu tragen. Der Kanton leistet daran pauschali erte Kostenan teile ge mäss § § 16 und 1 7.

Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes

oder beauftragtes Pflegeheim, das auf einer kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt ist, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen. Diese Beiträge entsprechen dem An tei l der öffentlichen Hand an den Pflegekosten des gewählten Leistungserbrin gers, höchstens aber dem gemäss § § 16 und 17 festgelegten Normdefizit für in ner kantonale Leistungserbringer (§ 15 Abs. 2 f. PfleG). 3.2

§ 9 Abs. 5 PfleG sieht vor, dass bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen die von der Gemeinde zu tragenden Restkosten von der Gemeinde zu leisten sind, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrecht lichen Wohnsitz hatte, und dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit begründet.

Die dem ELG nachempfundene Regelung im kantona len PfleG betrifft namentlich Fälle, wo jemand aus einer Gemeinde in ein Pfle g e heim in einer anderen Gemeinde des Kantons eintritt (so auch Mösch Payot, Pflegerestkostenfinanzierung durch die Kantone nach Art. 25a Abs. 5 KVG, in: Zwischen Schutz und Selbstbestimmung – Festschrift für Professor Christoph Häfeli zum 70. Geburtstag, Bern 2013, S. 246, mit Hinweis auf § 9 Abs. 5 PfleG).

4.

Auf den vorliegenden Fall bezogen ergibt sich aus den Akten, dass Z.___ vor dem Eintritt ins Pflegheim „ A.___ “ in X.___ am 1. Mai 2007 Wohnsitz in der Gemeinde Y.___ gehabt hat, weshalb gemäss den vorge nannten Bestimmungen (§ 9 Abs. 5 PfleG) die Beschwerdegegnerin grundsätz lich zur Übernahme der Pflegekostenbeiträge mindestens im Umfang des Norm defizits

verpflichtet ist. Die Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin ist auch un bestritten, weshalb sich Weiterungen hierzu erübrigen.

Ebenfalls ist erstellt, dass das Pflegheim höhere Pflegekosten auswies als die Normkosten. Während des Aufenthaltes vom 1. Januar 2011 bis 8. April 2012 betrugen die noch offenen Restkosten Fr. 33‘527.25 (Urk.2/3/15/1). 5. 5.1

Zu prüfen bleibt, ob die das Normdefizit übersteigenden Restkosten auch von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind oder nicht. 5.2

Z.___ trat am

1. Mai 2007 ins Pfle gheim „ A.___ “ in X.___ ein, mithin fast vier Jahre vor Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung am 1. Janu ar 201 1. Die Finanzierung des Aufenthaltes bot bis zu diesem Zeitpunkt nach Lage der Akten keine Probleme (vgl. Urk. 2/3/15/1).

Das neue Pflegesetz des Kantons sieht in § 14 vor, dass bei gemeindeeigenen oder beauftragten Pflegeheimen mit Leistungsauftrag die ehemalige Wohnge meinde weiterhin die Restkosten für die Pflege (höhere Pflegekosten als die Normkosten) trägt. Dies gilt auch dann, wenn die pflegebedürftige Person nicht durch den Leistungserbringer (Pflegeheim) der Gemeinde versorgt werden kann und die Gemeinde ein Ersatzangebot in einer fremden Gemeinde vermittelt. Al ler dings sind die Betroffenen frei in der Wahl der Pflegesituation. Wählt ein Leis tungsbezüger hingegen ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauf trag tes Pflegeheim, leistet die Einwohner-Gemeinde nur den einheitlichen Be trag an die Pflegekosten in Form des Normdefizits (§ 15 PfleG). Dass diese Wahlfreiheit gemäss § 15 Abs. 1 PfleG finanzielle Konsequenzen birgt, ist un bestritten. Dies bezüglich macht e die Beschwerdeführerin geltend, die finanziel len Folgen der Wahl sei en zum Zeitpunkt des Heimeintritts nicht erkennbar gewesen. Der Ge setz g eber habe es unterlassen, für die betroffenen Personen, welche vor dem Inkraft treten des Pflegegesetzes in ein Heim eingetreten s eien , eine Übergangs regelung zu erlass en (Urk. 2/1 Ziff. 4). 5.3

Aus den Akten ist ersichtlich, dass das Pflegezentrum „ A.___ “ in X.___ mit Schreiben vom 28. Juli 2011 der Beschwerdegegnerin eine präzisierte Rech nung zustellte und die Gemeinde auf die Änderungen des neuen Pfle gegesetzes hin wies, mithin aufgrund der höheren Kosten darlegte, dass es der zivilrechtlichen Gemeinde obliege, einen Rückgriff dieser Kosten auf die Be wohnerin vorzuneh men oder mit ihr eine allfällig e Umplatzierung zu vereinba ren (Urk. 2/3/2/4). Die Beschwerdegegnerin ihrerseits wies mit Schreiben vom 8. August 2011 (Urk. 2/3/2/5) und 4. Oktober 2011 (Urk. 2/3/2/6) die Rechnun gen, welche über das Normdefizit hinausg ingen , zur Korrektur zurück.

Am 16. Februar 2012 ersuchte das Pflegezentrum „ A.___ “ erneut die Be schwerdegegnerin um Übernahm e der gesamten Pflegekosten, begründete die Mehrkosten mit ein em qualitativ hohen Standard und strebte den Abschluss ei ner Einzelvereinbarung mit der Beschwerdegegnerin betreffend die fehlende Pflegekostendifferenz an. Sie begründete dies mitunter damit, dass sowohl die Beschwerdegegnerin als auch die Beschwerdeführerin eine Umplatzierung nicht verantworten könn t e n , da diese unabsehbare – insbesondere gesundheitliche

- Konsequenzen für Z.___ haben könne (Urk. 2/3/2/7). Mit (offen sichtlich fehlerhaft ) datiertem Schreiben vom „22. November 2011“ nahm die Be schwerdegegnerin Stellung zu diesem Schreiben und bat zur Prüfung dieses Gesuchs um Zusendung einer detaillierten Einzelvereinbarung (Urk. 2/3/2/8), welche die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. Mai 2012 (Urk. 2/3/2/1) zukommen liess.

Daraufhin beschloss die Beschwerdegegnerin anlässlich ihrer Sitzung vom 11. September 2012 die Ablehnung des Gesuchs der Beschwerde führerin um Abschluss einer rückwirkenden Leistungsvereinbarung im Zusam menhang mit dem Aufenthalt von Z.___ im Pflegezentrum „ A.___ “ und die rückwirkende Leistung von über das Normdefizit hinausreichen den Beiträgen (Urk. 2/3/2/2).

Nachdem die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 9. Oktober 2012 (Urk.

2/3/1) Rekurs gegen den Beschluss der Beschwerdegegnerin erhoben hatte, unterbrei tete die Beschwerdegegnerin mit Brief vom 21. Dezember 2012 (nicht in den Akten) ein Kompromissangebot in der Höhe von Fr. 14‘200.--, welches aber am 4. Februar 2013 von der Beschwerdeführerin abgelehnt wurde (Urk. 2/3/15/1). 5.4

Wie in Erwägung 5. 2 dargestellt, sieht die neue Pflegefinanzierung in § 15 Abs. 1 PfleG ein Wahlrecht vor, welches von der betroffenen Person ausgeübt werden kann . Entweder wählt sie ein von der Wohnsitzgemeinde betriebenes oder be auftragtes Pflegeheim, oder sie muss bei freier Wahl des Pflegeplatzes hin neh men, dass die Wohnsitzgemeinde nur die Normdefizitkosten für die Pflege leis tungen übernimmt.

Unbestrittenermassen befand sich Z.___ zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der neuen Pflegefinanzierung bereits im Pflege zentrum „ A.___ “ in X.___ , mithin einem Leistungserbringer, welcher nicht von der Beschwerdegegnerin , sondern von der Beschwerdeführerin betrieben wird und mit welchem die Beschwerdegegnerin als Wohnsitzgemeinde auch keine Leistungsvereinbarung abgeschlossen hat, weshalb gemäss § 15 Abs. 3 PfleG die Beschwerdegegnerin grundsätzlich nur die Kosten bis zum Normdefi zit zu übernehmen hat.

Diese reduzierte Pflegeleistungspflicht (nur Übernahme des Normdefizites) der Beschwerdegegnerin setzt aber ein von Z.___

zuvor ausgeübtes Wahlrecht voraus. Hierfür muss die betroffene Person aber vorgängig umfas send

informiert sein. Vorliegend ist weder aktenkundig noch geltend gemacht, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht gemäss Art. 28 ATSG

Z.___

im Hinblick auf die Einführung der neuen Pflegefinan zie rung auf dieses Wahlrecht hingewiesen und sie über die finanzi ellen Konse quenzen des Verbleibs im Pflegezentrum „ A.___ “ in X.___ aufge k lärt hätte .

Dies wäre aber gemäss § 10 Abs. 3 der Verordnung zum Pflegegesetz ihre Pflicht gewesen, sieht die genannte Bestimmung doch vor, dass die Gemeinde die Leistungsbezügerinnen und –bezüger über wichtige Änderungen der Pflege ver sorgung und –finanzierung zu informieren hat . Das Nichtwahrnehmen dieser Informationspflicht hat zur Folge, dass die Beschwerdegegnerin weiterhin voll umfänglich leistungspflichti g bleibt und sich nicht auf den Standpunkt stellen kann, sie sei nicht Trägergemeinde des Pflegezentrums „ A.___ “ in X.___ , wes halb nur Rechnungsbeträge bis zum Normdefizit zu übernehmen seien. 5.5

Auch geht das Argument der Beschwerdegegnerin fehl, wonach die in § 9 Abs. 4 PfleG geregelte Kostenpflicht der Gemeinde nicht auch auf Leistungser bringer ohne Bestehen einer Leistungsvereinbarung ausgeweitet werden könne (Urk. 5 S. 3 f.). Gerade eine solche

(Einzel-) Vereinbarung wollte ja das Pflege zentrum „ A.___ “ mit der Beschwerdegegnerin abschliessen (vgl. vorstehend E. 5.3) . Eine solche Vorgehensweise empfahl auch das Merkblatt der CURAVIVA KANTON ZÜRICH, Verband Heime und Institutionen, vom 26. Oktober 2010 ( „Wie wirkt sich das neue Pflegegesetz aus für … die stationäre Langzeitpflege“ )

hinsichtlich der Einführung der neuen Pflegefinanzierung . Darin heisst es, Pfle geheime, welch e höhere Kosten für die Pflege ausweisen als die Normkosten, müssen mit den beauftragenden Gemeinden eine spezielle Vereinbarung zur Deckung der Restkosten ab schliessen (S. 2).

Wenn die Beschwerdegegnerin Z.___ m onatelang im Pflege zen trum „ A.___ “ belassen hatte ,

ohne sie über das bezüglich Kostentragungs pflicht auswirkende Wahlrecht

zu informieren (was dann möglicherweise zu ei ner Um platzierung oder einer Kostenvereinbarung mit der Beschwerdeführerin geführt hätte) und nun

im Nachhinein darauf verweist , dass ( trotz stetiger Be mühung der Gegenseite )

eben keine Leistungsvereinbarung mit der Beschwer deführerin abgeschlossen wurde , handelt sie widersprüchlich. Dieses Verhalten fin det vorlie gend keinen Recht s schutz.

6.

Nach dem Gesagten ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin mangels un ter lassener umfassender Aufklärung der Heimbewohnerin Z.___ im Pflegezentrum „ A.___ “, X.___ , bezüglich der Änderungen der Pflegever sorgung und –finanzierung die gesamten Pflegerestkosten vom 1. Januar 2011 bis 8. April 2012 zu übernehmen hat.

Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Beschluss der Gemeinde Y.___ vom 14. September 2012 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Gemeinde Y.___

die gesamten Restpflegekosten von Z.___ im Zeitraum vom 1. Janu a r 2011 bis 8. April 2012 zu übernehmen hat. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt X.___ - Gemeinderat Y.___ - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler