KV.2014.00044

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00044 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom

22. Juli 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch den Ehemann Y.___ gegen Wincare Versicherungen AG Konradstrasse 14, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1931, ist bei der Wincare Versicherungen AG (nachfolgend: Wincare ) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kran ken versicherung (KVG) versichert (Urk. 7/11). Gesundheitliche Probleme der Ver sicherten erforderten in der Nacht vom 21. Juli 2013 den Einsatz des Ret tungs dienstes Z.___ , wobei die Behandlung zu Hause vor Ort vorgenom men werden konnte und kein Transport notwendig wurde (Urk. 7/1). Mit Leis tungs abrechnung vom 14. August 2013 stellte die Wincare von den angefalle nen K os ten von insgesamt Fr. 977.-- die Hälfte, Fr. 488.50, der Versi cherten in Rech nung (Urk. 7/3). Nachdem die Versicherte die Wincare

in diver sen Schrei ben aufforderte, die K osten von Fr. 977.-- vollumfänglich zu über nehmen (Urk. 7/4 und Urk. 7/5 S. 2), hielt die Wincare mit Verfügung vom 8. November 2013 an ihrer Leistungsabrechnung vom 14. August 2013 fest (Urk. 7/6). Die dagegen von der Versicherte am 14. November 2013 erhobene Einsprache (Urk. 7/7), hiess die Wincare mit Einspracheentscheid vom 24. März 2014 teilweise gut und reduzierte den von der Versicherten zu übernehmenden Kostenanteil auf Fr. 395.75 (Urk. 7/10 S. 2 ff. = Urk. 2). 2.

Die Versicherte erhob am

14. April 2014 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 24. März 2014 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss , dieser sei auf zu heben und es sei auch der Restbetrag von Fr. 395.75 von der Wincare zu über nehmen (Urk. 1 ).

Die Wincare

beantragte mit Beschwerdeantwort vom

27. Mai 2014 (Urk. 6 ) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am

30. Mai 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8 ). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegever sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit . a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit . g KVG). Als Leistungserbringer zugelassen sind laut Art. 35 Abs. 2 lit . m KVG Transport- und Rettungsunternehmen. 1.3 Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen er brachten Leistun gen nach Artikel 25 Absatz 2 näher. Gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG kann der Bundesrat die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1–3 dem Departement des Innern oder dem Bundesamt übertragen. Der Bundesrat hat in Art. 33 KVV diese Kompetenz dem Departement des Innern übertragen. Gemäss Art. 33 lit . g KVV bezeichnet das Departement des Innern nach Anhören der zuständigen Kommission den in Artikel 25 Absatz 2 lit . g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten, wobei die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes Teil der stationären Behandlung darstellen. 1.4 Das Departement des Innern hat von dieser Kompetenzdelegation mit Erlass von Art. 26 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versicherung (KLV; betreffend die Transportkosten) und Art. 27 KLV (betreffend die Rettungskosten) Gebrauch gemacht. Laut Art. 27 KLV übernimmt die Ver si cherung für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 5'000.-- übernommen. Rettung ist mehr als medizinischer Notfalltran sport. Der Begriff der Rettungs kosten be schränkt sich daher nicht auf die Kosten für Rettungstransporte, sondern um fasst viel mehr alle Massnahmen, die zur Rettung notwendig sind. Rettung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit . g KVG umfasst drei Tatbestände: die Befreiung aus einer Gesundheit und Leben bedrohenden Lage oder die notfall mässige Zufüh rung zur medizinischen Versorgung oder beides (vgl. Gebhard Eugster , Kran kenver siche rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Sozi ale Sicherheit, Basel 2007, S. 536

Rz

421 ). Der Transport hat gemäss Art. 26 Abs. 2 KLV in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechen den Transport mittel zu erfolgen. Diese Bestimmung ist - zumindest analog - auch auf die Rettung s kosten gemäss Art. 27 KLV anwendbar (Alfred Maurer, Transport- und Rettungs kosten in der Krankenversicherung und anderen Zwei gen der Sozial versicherung, in: Mélanges en l’honneur de Jean-Louis Duc, Lausanne 2001, Seite 182). 1.5 Voraussetzung für die Kostenübernahme sind neben dem Erfordernis der Zulas sung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegever siche rung

(Art. 35 ff. KVG) unter anderem Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaft li chen Metho den nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 125 V 95, 127 V 138). Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimm ten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundes rat) festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Gemäss Art. 56 KVV können Transport- und Ret tungsunternehmen nur zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig sein, wenn sie mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchfüh rung von Transporten und Rettung abgeschlossen haben. 1. 6 Die Beschwerdegegnerin reichte den auf den 1. Januar 2007 in Kraft getretene n T arifvertrag zwischen der santésuisse und der Koordinationskonferenz Leis tungs erbringer Ambulanzdienst ein (Urk. 7/12). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, es hab e sich beim Einsatz des Rettungsdienstes vom 21. Juli 2013 um einen Ret tungs einsatz nach Art. 27 KLV gehandelt. Dieser sei nicht planbar gewesen und habe der notfallmässigen Zuführung zur medizinischen Versorgung gedient. Folglich seien 50 % der Kosten von der Versicherung zu übernehmen (S. 3 lit . C.13). Beim vorliegenden Einsatz habe mit einer medizinischen Behandlung vor Ort ein stabiler Gesundheitszustand erreicht werden können, sodass ein Trans port letztendlich nicht mehr notwendig geworden sei. Dies ändere aber nichts daran, dass die Transportkosten trotzdem geschuldet seien, von denen die Versi che rung 50 % übernehme (S. 3 lit . C.16).

Allerdings könnten Dienstleistungen der Rettungssanitäter vor Ort separat abge rechnet werden. Im Urteil des Bundesgerichts K 925/03 (richtig: K 92/03) vom 21. Juli 2004 sei bezüglich ärztlicher Dienstleistungen in einer Ambulanz ent schieden worden, dass diese unabhängig von den Transportkosten abgerechnet werden könnten. In Analogie zu diesem Urteil seien

auch die Kosten für Dienst leistungen von d iplomierte n Rettungssanitäter n separat auszuw e i sen und somit vollumfänglich zu rück zu erstatten. Diese Rechtsprechung, welche sich auf Trans port kosten nach Art. 26 KLV beziehe, müsse auch auf Rettungskosten nach Art. 27 KLV anwendbar sein (S. 3 lit . C.17). Folglich seien vorliegend der Gesam t betrag von Fr. 185.50 für diese Dienstleistungen keine Transportkosten (S. 3 lit . C.18). Die verbleibenden Rettungskosten würden sich damit auf Fr. 791.50 belaufen und seien zu 50 % durch die Beschwerdegegnerin zu ver güten. Damit bleibe ein Restbetrag von Fr. 395.75, für den die Beschwerdefüh rerin aufzu ko m men habe (S. 4 lit . c.19).

Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (Urk. 6). 2.2

Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin sinngemäss auf den Stand punkt (Urk. 1), sie habe die Kosten von Fr. 39 5 .75 nicht zu bezahlen, da die Be schwerdegegnerin die Kosten für den Einsatz des Rettungsdienstes vom 21. Juli 2013 vollumfänglich zu tragen habe. 2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht nur die Hälfte der angefallenen Rettungskosten übernommen hat.

Nicht umstritten ist die Notwendigkeit des Einsatzes des Rettungsdienstes. 3.

3.1

Dem Leistungsbeleg vom 21. Juli 2013 des Rettungsdienstes Z.___ sind folgende in Rechnung gestellte Posten zu entnehmen (Urk. 7/1):

- Grundtaxe Notfall

Fr. 470.--

- Kilometerpreis, pro km

Fr. 24.--

- angebrochene weitere 1/4 Stunden à Fr. 30.-- für Rettungssanitäter

Fr. 120.--

- Nachtzuschlag

Fr. 75.--

- Sonntags-/Feiertagszuschlag

Fr. 75.--

- NaCl 0.9 % 500 ml

Fr. 0.--

- Glucose 20 % 100ml

Fr. 0.--

- Hypoglykämie

Fr. 144.--

- Blutzuckertest

Fr. 10.--

- Administration / Wäsche / Reinigung

Fr. 27.50

- DVO / Patientenbeurteilung / Aufgebot Notfallarzt

Fr. 31.50

Total

Fr. 977.-- 3.2

Die ärzt lichen beziehungsweise durch die Rettungssanitäter erbrachten Dienst leistungen (Hypoglykämie, Blutzuckertest und DVO / Patientenbeurteilung / Aufgebot Notfallarzt) im Umfang von Fr. 185.50 übernahm die Beschwerdegeg nerin aufgrund der mit BGE 130 V 424 (publiziertes Urteil K 92/03 vom 21. Juli 2014) erfolgten Rechtsprechung vollumfänglich.

Die restlichen Kosten im Betrag von Fr. 791.50 sind als Rettungskosten im Sinne von Art. 27 KLV zu qualifizieren. Transportkosten setzen bei Rettungen spätestens mit dem Beginn der Anfahrt ein. Sie sind auch dann leistungsbe gründend , wenn sich bei der Ankunft herausstellt, dass keine medizinische Be handlung mehr notwendig ist ( E ugster , a.a.O., S. 536

Rz

421). Folglich spielt es

- worauf bereits die Beschwerdegegnerin hinwies (vorstehend E. 2.1)

- keine Rolle, ob der Rettungsdienst die Beschwerdeführerin wie vorliegend zu Hause behandeln konnte, ohne dass ein Transport in ein Spital notwendig wurde. Denn sobald ein Rettungseinsatz notwendig wird, fallen die damit verbundenen Grundkosten (beispielsweise für das Fahrzeug und die Infrastruktur oder die Grundtaxe) an.

Diese fallen unter Art. 25 Abs. 2 lit . g KVG und sind demzufolge lediglich mit limitierter Kostendeckung ausgestattet (vgl. BGE 130 V 424 E. 3.3).

Nicht unter die limitierte Kostendeckung fallen vorliegend die ärztlichen Dienst leistungen (vgl. Eugster , a.a.O., S. 536 Rz . 423 ), welche die Beschwerdegegnerin

- obwohl es sich vorliegend nicht um ärztliche, sondern um Dienstleistungen nichtärztlicher Begleitpersonen (Sanitäter) gehandelt hatte (vgl. Urk. 7/1) -

zu gunsten der Beschwerdeführerin analog zu den ärztlichen Dienstleistungen se parat vergütete (vorstehend E. 3.2). 3.3

Nach dem in Erwägung 1.5 Gesagten hat die Beschwerdegegnerin demzufolge richtigerweise lediglich 50 % dieser Kosten zu tragen. Die restlichen 50 %, vor liegen d Fr. 395.75, sind aufgrund der geltenden Normen von der Beschwerde führerin zu tragen.

Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerFonti