KV.2014.00019

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00019 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom

29. Juni 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1949, ist bei der Visana AG (nachfolgend: Visana ) obli gatorisch krankenversichert. Am 12. August 2011 ersuchte der Versicherte res pek tive seine be handelnde Augenärztin, Dr. med.

Y.___ , Fachärztin für Ophthalmologie , die Visana um Übernahme der Kosten für eine Schlupflid ope ration (Urk. 7/1). Mit Schreiben vom 19. August 2011 lehnte die Visana die Kos tenübernahme für den Eingriff ab (Urk. 7/3). 1.2

Mit Schreiben vom 24. September 2013 ersuchte der Versicherte beziehungs weise wiederum Dr. Y.___ um Kostengutsprache für eine Schlupflidoperation mit der Begründung, das Gesichtsfeld sei inzwischen so stark eingeschränkt, dass die Fahrtauglichkeit nicht mehr gegeben sei (Urk. 7/4). Nach einer vertrauens ärztlichen Beurteilung (Urk. 7/5, Urk. 7/8 ) lehnte die Visa na mit Schreiben vom

2. Oktober 2013 die Kostenübernahme wiederum ab, da die vorgesehene Behand lung nicht zu den Pflichtleistungen gehöre (Urk. 7/6).

Auch ein am 5. November 2013 von der behandelnden Augenärztin gestelltes Wiedererwägungsgesuch (Urk. 7/9) wurde nach Prüfung durch den Vertrauens arzt (Urk. 7/11) von der Visana mit Verfügung vom 12. Dezember 2013 abge wiesen (Urk. 7/12). Die gegen diese Verfügung am 13. Januar 2014 erhobene Einsprache (Urk. 7/14 mit Verweis auf das ärztliche Schreiben vom 10. Januar 2014, Urk. 7/15) wies die Visana gestützt auf eine vertrauensärztliche Stellung nahme vom 23. Januar 2014 (Urk. 7/16) mit Einspracheentscheid vom 30. Janu ar 2014 ab (Urk. 7/17 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 30. Januar 2014 (Urk. 2) erhob de r Ver sicherte gestützt auf das Schreiben seiner Augenärztin vom 4. Februar 2014 (Urk. 3/7) am s elbigen Tag Beschwerde und beantragte sinngemäss die Über nahme der Kosten für die Schlupflidoperation (Urk. 1). In der Beschwerde ant wort vom 12. März 2014 beantragte die Visana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am

19. März 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 3/7 S. 2), fällt die Be urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). 2.

2.1

Nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegever si cherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. 2.2

Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Unter suchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungs rechts , ATSG).

Die Beeinträchtigung in diesem Sinne ist als Funktions stö rung aufgrund pathologischer Prozesse zu verstehen (BGE 121 V 289 E. 2b; BG E 121 V 302 E. 3). Die Rechtsprechung versteht sie auch als ein von der Regel oder Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand (BGE 134 V 83 E. 3.1). Sie zieht die Trennlinie zur Nichtkrankheit ferner vielfach mit dem Begriff des Krankheitswerts (statt vieler: BGE 129 V 32 E . 4.2.2). Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen (Urteil des Bundesgerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2) be ziehungsweise das Krankheitskriterium der Behandlungsbedürftigkeit zu erfüll en . Das heisst, nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit stellt eine Krankheit dar; vielmehr muss diese den sogenannten Krankheitswert erreichen ( Kieser , ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Art. 3 Rz 14).

Natürliche Schönheitsfehler sind demnach nicht Krankheiten im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbun den und zu erwarten sind. Sie können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträch tigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist (vgl. Urteil des Bundes gerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2). 2.3

Bei der Blepharochalase ist die Durchführung einer ophthalmologischen Gesichts feldmessung , welche als Mittel der Wahl zur Feststellung der Krankheits wertig keit gilt, Voraussetzung für den Nachweis der Beeinträchtigung (Urteil des Bun desgerichts K 117/01 vom 29. August 2002 E. 3b; K 62/05 vom 3. Oktober 2005 E. 2). 2.4

Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) empfiehlt in ihrem Stellung nahmepapier zur Unterscheidung funktioneller Operationsindikationen von ästhe tischen Indikationen bei der Blepharoplastik (Ausgabe 14. April 2009, Urk. 3/1) eine notwendige Operation bei erstens chronisch rezidiverenden Ekzemen, In ter trigo , zweitens bei Invertierung der Oberlidkante mit oder ohne Trichiasis und drittens bei Gesichtsfeldeinschränkungen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Gesichtsfeldeinschränkung von oben mit einer Einschränkung auf weniger als 40°, Gesichtsfeldeinschränkung von temporal mit einer Einschränkung von weni ger als 70°. 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die Verneinung der Pflicht zur Übernahme der Kosten für die Schlupflidoperation damit, dass die beidseitigen Lider schlaff ungen zu keinen alltagsrelevanten Gesichtsfel deinschränkungen führen würden , weshalb kein Krankheitswert im Sinne der Rechtsprechung vorliege (Urk. 2 S. 2). 3.2

D emgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, er sehe nicht mehr r ichtig zu den Augen heraus. Er habe ein eingeschränktes Gesichtsfeld, welches gemäss den Richtlinien der DOG eine Operation notwendig mache. Er sehe besser, wenn er die Augen mit der Hand aufhalte . Nach Hochheben der Lider komme er auch eine Zeile weiter beim Sehtest. Es bestehe kein vernünftiger Zweifel am Krankheitswert des Befundes (Urk. 3/7 S. 1 unten). 3.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Schlupfli doperation eine Pflichtleistung der Beschwerdegegnerin darstellt, sie mithin dafür aufzukommen hat. 4. 4.1

Im neuerlichen Gesuch um Kostengutsprache von Dr. Y.___ vom 24. September 2013 wurde sinngemäss festgehalten , der Beschwerdeführer leide an Blepharo cha lasis , eine Schlupflidoperation sei aufgrund des Gesichtsfeldbefundes indi ziert (Urk. 7/4).

Bei der Blepharochalasis handelt es sich um eine Atrophie und Erschlaffung der Oberlidhaut, die über den Lidrand hängen und die Pupillen bedecken kann (vgl. Psychrembel , Klinisches Wörterbuch, 259, A., Berlin New York 2002, S. 217). 4.2

Im vertrauensärztlichen Abklärungsbericht vom 4. Oktober 2013 (Urk. 7/8) wurde festgehalten, dass die beim Beschwerdeführer vorliegenden Schlupflider weder zu einem sekundären ophthalmologischen Leiden geführt hätten , noch sei eine wesentliche Einschränkung des Gesichtsfeldes ausgewiesen. Das Vorliegen eines Leidens mit Krankheitswert im Rechtssinn durch die Schlupflider müsse somit verneint werden (S. 1 f.). 4.3

Dr. Y.___ hielt mit Schreiben vom 5. November 2013 (Urk. 7/9) fest, beim L eiden des Beschwerdeführer s handle es sich nicht um einen Schönheitsfehler, sondern um eine zunehmende krankheitsbedingte Erschlaffung des periokulären Gewe bes,

welche ihn einschränke (S. 1). Hinsichtlich der Gesichtsfeldeinschränkung bejahte sie beide Kriterien der DOG (vgl. vorstehend E. 2.5 ), wobei bei der tem poralen Einschränkung ein Auge eine Einschränkung von deutlich weniger als 70° ausweise , beim anderen Auge das Kriterium ganz knapp nicht erfüllt sei (S. 2) . 4.4

Nach Einsichtnahme ins Dossier führte der Vertrauensarzt der Beschwerde geg nerin , Dr. med. Z.___ , in der Stellungna hme vom 27. November 2013 (Urk. 7/11) aus, die Fotodokumentation en würden das Vorliegen einer beidsei tigen Blepharochalase bestätigen. Die beiden Messungen des Gesichtsfeldes wür den eine Reduktion des vertikalen Gesichtsfeldes (Blick nach oben) auf beid seits zirka 30° dokumentieren . Das laterale Gesichtsfeld sei beidseits nicht ein geschränkt. Die behandelnde Augenärztin führe die nicht mehr gegebene Fahr taug lichkeit sowie eine nicht näher umschriebene Einschränkung im Alltag als Begründung für das Vorliegen eines Krankheitswertes im Rechtssinne an. Ein sekundäres Augenleiden, bedingt durch die Blepharochalase , liege offensichtlich nicht vor. Über den Verlauf der zwischenzeitlich aufgetretenen neurologischen Er krankung ( cerebrovaskulärer Insult) mit Schwindel, Gangstörungen und Blick richtungsnystagmus sei nichts bekannt. Eine Fahrtauglichkeit wäre beim Fort bestand dieser Symptome klar nicht mehr gegeben (S. 2). Der vorliegenden Ble pharochalase könne somit kein Krankheitswert im Rechtssinne attestiert werden (S. 3 oben). 4. 5

Dr. Z.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 23. Januar 2014 (Urk. 7/16) fest, die von der DOG zur Unterscheidung funktioneller Operationsmethoden von ästhetischen Indikationen bei der Blepharoplastik festgelegten Kriterien würden sich weitgehend mit den eigenen decken , wobei diejenigen von der DOG oftmals vom Gericht hätten präzisiert werden müssen . Gestützt auf die – näher ausge führten Erwägungen im Urteil des Sozialversicherungsgerichts A.___ vom 10. September 2013 – gehe auch die deutsche Rechtsprechung davon aus, dass die Liderschlaf fung zu einer wesentlichen, das heisst alltagsrelevanten ,

Gesichts feldeinschränkung führen müsse, damit die Leistungspflicht des Versicherers ausgewiesen sei. Dies sei im vorliegenden Fall nach wie vor nicht festgestellt . S omit könne der beidseitigen Liderschlaffung kein Krankheitswert im Sinne der Rechtsprechung attestiert werden (S. 1 f.). 4.6

Am 4. Februar 2014 (Urk. 3/7)

legte Dr. Y.___

ihren Standpunkt nochmals dar. Der Visus des Beschwerdeführers liege bei 0.8, mit Anheben des Lides und des Schlupflides bei 1.0. Gemäss der Bilddokumentation hänge das Lid bis vor die optische Achse und störe. Das eingeschränkte Gesichtsfeld zwinge ihn im Alltag zu einer chronischen Intervention des Stirnmuskels, um die Brauen zu heben und so die Einschränkung durch die hängenden Lider/Schlupflider zu kompen sieren (S. 1 unten ). Das Problem sei nicht das Lid ( Ptose ) und nicht das Schlupf lid , sondern bestehe darin, dass wie bei vielen übergewichtigen Menschen das Gewebe um den Augapfel herum sehr locker sei und bei Aufheben des volumi nö sen, schweren Schlupflides sich sofort auch das Lid anhebe (S 2 oben) . 5. 5.1

Rechtsprechungsgemäss hängt der Nachweis des Krankheitswertes von einer op h thalmologischen Gesichtsfeldausmessung ab, welche das diagnostische Mittel der Wahl ist, um die Krankheitswertigkeit einer B lepharochalasie festzustellen (vgl. vorstehend E. 2.4 ). Diesbezüglich hat Dr. Y.___ im Bericht vom

5. Novem ber 2013 unter Hi nweis auf von ihr durchgeführte Messungen des Gesichts fel des eine funktionelle Beeinträchtigung erwähnt , aber auch festgehalten, dass die erforderlichen Kriterien hinsichtlich der Gesichtsfeldeinschränkung betreffend „ von oben “ erfüllt, hingegen „ von temporal “ das Kriterium nur bei einem Auge deutlich gegeben sei und beim anderen Auge knapp nicht (vgl. vorstehend E. 4. 3 ). In welcher Weise sich diese festgestellten Beeinträchtigungen funktionell ungünstig oder gar behindernd auswirkt en , wurde von Dr. Y.___

zudem nicht näher dargelegt. Sie beschränkte sich auf den Hinweis, dass der Beschwerde füh rer nach Hochheben der Lider auch eine Zeile weit er sehe und das einge schrän kte Gesichtsfeld ihn im Alltag zu einer chronischen Innervation des Stirn musk els , um die Brauen zu heben und so die Einschränkung durch die hängenden Lider/Schlupflider zu kompensieren, zwinge ( vgl. vorstehend E. 4.6 ) .

Ebenso stellt d er Hinweis mit der Fahruntauglichkeit vor dem Hintergrund des erlitt enen Insults kein Grund mehr dar, die Einschränkung zu begründen, wie dies die Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten hat (Urk. 2). Auch vermag die von der behandelnden Ärztin geschilderte Schwere des Schlupflides (vgl. vorstehend E. 4.6) , welches allein vom subjektiven Empfinden abhängig ist, nicht ohne wei teres eine erhebliche Funktionseinschränkun g zu begründen (vgl. Urteil des Bun desgerichts K 117/01 vom 29. August 2002 E. 3b) . Schliesslich machte auch der Beschwerdeführer selbst keine näheren Ausführungen zu seiner Einschränkung . Damit wird aber die von der Rechtsprechung erforderliche qualifizierte Beein trächtigung des Wohlbefindens nicht beleg t . Dass ein Eingriff zu einer Verbesse rung führt , genügt für sich allein nicht, um eine Pflicht zur Kostenübernahme zu begründen. 5.2

Nebst der bestehenden Einschränkung

des Gesichtsfeldes, welche - wie unter E. 5.1 dargelegt - keine erhebliche körperliche Beeinträchtigung mit ausgepräg tem Krankheitswert bewirkt, liegen keine weiteren Beschwerden vor. Nament lich wurden keine chronischen Entzündungen oder Tränenfluss , mithin sekun däre ophthalmologische Leiden genannt und ergeben sich auch nicht aus den Akten beziehungsweise verneinten die Vertrauensärzte

der Beschwerdegegnerin das Vorliegen eines Augenleiden s in dieser Hinsicht (vgl. vorstehend E. 4.2, E. 4.4). 5.3

Es steht damit fest, dass in Bezug auf die Schlupflider ausschliesslich eine funk tionelle Beeinträchtigung durch Einschränkung des Gesichtsfeldes vorliegt. Eine derartige Beeinträchtigung ohne zusätzliche Beschwerden stellt für sich allein noch keine Krankheit dar (Urteil des Bundesgerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 3), zumal auch in den wiederholten Stellungnahmen von Dr. Y.___ nicht gesagt wird, der Beschwerdeführer werde dadurch in seiner beruflichen oder sonstigen Tätigkeit eingeschränkt. Wie unter E. 5.1 ausgeführt, nehmen die Schlupflider aber kein pathologisches Ausmass an, um rechtsprechungsgemäss K rankheitswert zu erhalten. Eine chirurgische Behebung kann somit nicht als Krankheitsbehandlung anerkannt werden.

Die Beschwerdegegnerin hat daher ihre Verpflichtung zur Übernahme der Kosten für einen operativen Eingriff zu Recht verneint.

Damit erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Visana AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu zu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber KächBrühwiler