KV.2013.00117

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00117 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom

23. Juni 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Dr. med. Y.___ zusätzlich vertreten durch Z.___ gegen Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , g eboren 1981, ist bei der Assura -Basis SA (nachfolgend: Assura ) obligatorisch krankenpflegeversichert. Seit Dezember 2004 steht sie bei Dr. med. Y.___ , Psychiatrie und Psychotherapie FMH , in psycho therapeutischer Behandlung, welcher die Psychotherapie an Z.___ , dipl. Psychologin FH, Psychotherapeutin,

delegiert (vgl. Urk. 3/1/2 Ziff. 4-5 und Urk. 3/2/9).

Mit Verfügung vom

1. Juni 2010

( Urk. 3/2/13) und diese bestätigendem E in spracheentscheid vom

3. August 2010

( Urk. 3/2/15) stellte die Assura ihre bis dahin für die Psychotherapiebehandlungen der Versicherten erbrachten Leistun gen per

1. Juni 2010 ein. Die von der Versicherten dagegen am 13. September 2010 erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 8. März 2012 ( Urk. 3/3/0) gut , und stellte fest, dass die Assura auch über den 1. Juni 2010 die Kosten für die Psychotherapiebehandlungen der Versicherten zu über nehmen hat. 1.2

In der Folge reichte die Versicherte der Assura

drei von Dr. Y.___ ausge stellte Rückforderungsbelege betreffend

i n der Zeit vom 16. April bis

26. Juni 2012

(Rückforderungsbeleg Nr. 1809 vom 3. Juli 2012, Urk. 7/4), vom 2. Juli bis 24. September 2012 (Rückforderungsbeleg Nr. 1845 vom 2 2. Oktober 2012, Urk. 7/10) und vom 1. Oktober bis 13. November 2012 (Rückforderungsbeleg Nr. 1873 vom 23. November 2012, Urk. 7/13) durchgeführte delegierte Psycho therapieb ehandlungen ein.

Nachdem die Assura bei Dr. Y.___ ergänzende Auskünfte zur Behandlung der Versicherten eingeholt hatte (vgl. Urk. 7/5 und Urk. 7/8), teilte sie ihm mit Schreiben vom 20. November 2012 ( Urk. 7/12) mit, dass ihr Vertrauensarzt von der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der durchgeführten delegierten Psychotherapie nach wie vor nicht überzeugt sei , und dass auch die ausgestellten Rechnungen ei nige Zweifel aufkommen liessen, weshalb sie ge denke, bei Dr. med. A.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, eine Drittmeinung einzuholen.

Mit Schreiben vom 10. Dezember 2012 ( Urk. 7/14) und vom 14. Januar 2013 ( Urk. 7/16) nahmen

Dr. Y.___ und Frau Z.___

Stellung zur in Aussicht ge nomm enen Begutachtung und ersuchten die Assura

- unter Beilage einer Voll macht der Versicherten - um Begleichung der Rechnungen für die Behandlun gen der Versicherten in der Zeit vom

16. April bis 13. November 2012 oder Er lass einer anfechtbaren Verfügung.

Mit Schreiben vom 1

0. April 2013 ( Urk. 7/20) teilte die Assura

Dr. Y.___ mit, dass sie nach Vorlage der Unterlagen an Dr. A.___ (vgl. Urk. 7/19) zum Schluss gelangt sei, dass die Weiterführung der bisherigen Behandlungen bei ihm und den involvierten Therapeutinnen nicht mehr angebrach t sei, und sie ihn darum ersuche, zu veranlassen, dass ein anderer Psychiater oder ein e Psy chiaterin, welche/r keine Delegation vornehme und die Behandlungen selber durchführe, die Versicherte übernehme.

Im gleichen Schreiben hielt die Assura

sodann an ihrem ablehnenden Entscheid betreffend die Übernahme der ausste henden Kosten fest, und warf die Frage auf, ob es sich dabei nicht eher um eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer handle, welche vom Schiedsgericht zu entscheiden sei , womit sich der Erlass einer Verfügung erüb rigen würde . 1.3

Am 6. Mai 2013

verlangte die Versicherte, vertreten durch Dr. Y.___ und Frau Z.___ , den Erlass einer anfechtbaren Verfügung betreffend ihre Ansprü che für die Behandlungen zwischen dem 16. April und 13. November 2012 ( Urk. 7/21).

Mit Verfügung vom 5. Juni 2013 ( Urk. 7/22) trat die Assura auf das Begehren der Versicherten um Erlass einer Verfügung im Zusammenhang mit den Rech nungen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 für die delegierte Psychotherapie nicht ein.

Die von der Versicherten dagegen am 2. Juli 2013 erhobene ( Urk. 7/25) und am 16. September 2013 ergänzte ( Urk. 7/27) Einsprache wies die Assura mit Ent scheid vom 13. November 2013 ( Urk. 7/28 = Urk.

2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom

13. November 2013 ( Urk.

2) erhob die Ver - si cherte

am 11. Dezember 2013 Beschwerde , und beantragte, es sei der an gefochtene Entscheid aufzuheben, und es sei die Assura zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren gemäss den Rechnungen vom 3. Juli 2012, vom 2 2. Oktober 2012 und vom 23. November 2012 für die Behandlun gen zwischen dem 16. April und 13. November 2012, das h ei sse Fr. 3‘024.05 zuzüglich Verzugszins von 5 % seit dem 13. November 2012 ( Urk. 1 S. 1 unten).

Die Assura schloss mit Beschwerdeantwort vom 31. Januar 20 14 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei ( Urk. 6 S. 2 oben ), was der Be schwerdeführerin am 2. Mai 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Nichteintretensentscheid damit, dass es sich vorliegend nicht um einen Fall handle, der mittels einer Verfügung ge genüber der Beschwerdeführerin abgewickelt werden müsse, sondern dass es sich aufgrund des Verhaltens der involvierten Leistungserbringer um eine Strei tigkeit zwischen diesen und ihr als Krankenversicherer handle , welch e vom S c hiedsgericht zu beurteilen sei ( Urk. 2 S. 4 f. Art. 5-6, Urk. 6 S. 6 Art. 6-7) .

Der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin als solcher werde nicht generell verneint. So , wie aber die Behandlungen durchgeführt und verrechnet würden, könne nicht von einer gesamthaften Leistungspflicht der Krankenversicherung ausgegangen werden. Die vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Posi tionen seien nicht nachvollziehbar. Die Begründung en für die zahlreichen Leis tungen in Abwesenheit der Beschwerdeführerin seien nicht ausreichend. Auch sei durch die verweigerte Herausgabe der Krankengeschichte nicht ersichtlich, inwieweit die erforderliche Überwachung der Behandlung durch den Psychiater erfolgt sei und ob überhaupt ein direkter Kontakt zwischen diesem und der Be schwerdeführerin bestande n habe ( Urk. 6 S. 4 f. Art. 4).

Bei den in Rechnung gestellten Leistungen handle es sich grösstenteils nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Auseinandersetzung über die konkreten Leis tungen und Rechnungspositionen sei zwischen den Leistungsbringern und ihr zu regeln ( Urk. 2 S. 4 f. Art. 4-6, Urk. 6 S. 6 Art. 6-7). 1.2

Die Beschwerdeführer in machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin bestreite ihre Behandlungsbedürftigkeit nicht (mehr), jedoch Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Sollte es daran fehlen, wäre ihr Anspruch auf Übernahme der Kosten zu verneinen. Damit handle es sich bei der umstrittenen Frage sehr wohl um eine Streitigkeit zwischen ihr als Versicherte und der Beschwerdegegnerin als Versicherer und weder um eine Ta rif- noch eine Honorarfrage. Deshalb habe sie zu Recht eine anfechtbar e Verfü gung verlangt ( Urk. 1 S. 2 Ziff. II.2 ).

Mit Urteil vom 8. März 2012 habe das Sozialversicherungsgericht die Wirksam keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung bejaht und die Assura verpflichtet, über den 1. Juni 2010 hinaus für die Kosten der Psycho therapiebehandlungen aufzukommen, wobei festgestellt worden sei, dass diese grundsätzlich weder hinsichtlich der Dauer noch der Sitzungsfrequenz be schränkt seien. Daraus ergebe sich ohne w eiteres, dass die in Rechnung gestell ten Kosten zu übernehmen seien ( Urk. 1 S. 3 Ziff. III.2). 2. 2.1

Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch die Verfügung beziehungs weise den Einspracheentscheid bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den aufgrund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegen stand bildet. Nach dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand identisch, wenn die Verwaltungsverfügung beziehungs weise der Einspracheentscheid insgesamt angefochten wird (BGE 125 V 413 f.).

Richtet sich die Beschwerde gegen einen Nichteintretensentscheid , hat das Ge richt, ungeachtet der Vorbringen der beschwerdeführenden Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das Leis tungs

- oder Feststellungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situa tion den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 157 E. 2b, 116 V 265 E. 2a, SVR 1997, UV Nr. 66 S. 225 E. 1a). 2.2

Vorliegend streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auf d as Begeh ren der Beschwerdeführerin um Erlass einer Verfügung betreffend Ver gütung der Kosten gemäss den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 zu Recht nicht eingetreten ist. Auf den in der Beschwerde gestellten materiellen Antrag kann daher nicht eingetreten werden ( vgl. BGE 132 V 74 E. 1.1 mit Hinweis). 3. 3. 1

Die Beschwerdegegnerin verweigerte den Erlass einer Verfügung mit der Be - grün dung , bei der Frage nach der Vergütung der K osten gemäss den Rück forderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 handle es sich um eine in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts fallende Streitigkeit. 3.2

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung ( KVG ) entscheidet das Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Vers icherern und Leis tungserbringen . Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet ( System des Tiers garant , Art. 42 Abs. 1 KVG) ; in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eige ne Kosten (Art. 89 Abs. 3 KVG).

Die Vertretung der versicherten Person vor dem Sch iedsgericht ist eine beson dere krankenversicherungs rechtliche Leistungskategorie. Die versicherte Person soll im System des Tiers garant zum einen davor geschützt werden, die Kosten tragen zu müssen, wenn ein Arzt tarifwidrig fakturiert, Tarifschutzbestimmun gen verletzt oder eine unwirtschaftliche Leistung erbracht hat. Das Begehren der versicherten Person hat

auf Klageerhebung in Vertretung zu lauten. Die versi cherte Person kann nicht selber - also ohne Intervention des Krankenversiche rers

- an das Schiedsgericht gelangen, sondern nur über Art. 89 Abs. 3 KVG. Der Versicherer seinerseits ist in einer Tarifstreitsache nicht verpflichtet, von sich aus schiedsgerichtliche Klage zu erheben ( Gebhard Eugster , Krankenversi cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 2. Auflage, S. 817 Rz 1209 mit Hinweis ). 3.3

Versicherer haben nicht die Befugnis, über die in den Kompetenzbereich der Schiedsgerichte fallenden Streitigkeiten Verfügungen zu erlassen; die Schieds gerichte urteilen nämlich nicht wie kantonale Versicherungsgerichte auf Verfü gung hin als Beschwerdeinstanz, sondern auf Klage hin im Sinne der ursprüng lichen Gerichtsbarkeit ( BGE 114 V 319 E. 4a mit Hinweisen). 3.4

Das KVG und die Verordnung über die Krankenversicherung ( KVV) umschrei ben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu vers tehen ist. Nach Rechtsprechung und Lehre setzt die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Ge genstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG einge gangen worden sind. Die Schiedsgerichte sind zur Beurteilung von Streitigkei ten zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen zustän dig. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich danach, welche Par teien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen . Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind. Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht ( BGE 131 V 191 E. 2 mit Hinweisen , vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 3 0. Dezember 2010 E. 4 ) . 4. 4.1

Im Urteil vom 8. März 2012 ( Urk. 3/3/0) hatte das hiesige Gericht die Frage zu beurteilen, ob die bei Dr. Y.___ und Frau Z.___ durchgeführte Psychothe rapie im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 3. August 2010 ( Urk. 3/2/15), welcher die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet e (BGE 131 V 9 E. 1, BGE 130 V 445 E. 1.2) , überwiegend wahrscheinlich noch als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten konnte (vgl. Urk. 3/3/0 E. 2.3). Das Gericht bejahte diese Frage und stellte fest, dass die Beschwerdegeg nerin auch über den 1. Juni 2010 (Zeitpunkt der von der Beschwerdegegnerin verfügten Leistungseinstellung) hinaus die Kosten der Psychotherapiebehand lungen der Beschwerdeführerin zu übernehmen hat ( Urk. 3/3/0 E. 4.3 am Ende und E. 4.7). 4.2

Das Urteil vom 8. März 2012 erwuchs unangefochten in Rechtskraft, womit die Beschwerdegegnerin die über den 1. Juni 2010 hinaus gerichtlich festgestellte Leistungspflicht anerkannte.

In Bezug auf die von Dr. Y.___

aus gestellten Rückforderungsbelege für die delegierte psychotherapeutische Behandlung der Beschwerdeführerin in der Zeit vom 4. Februar 2010 bis 2 2. März 2012 (Rückforderungsbeleg Nr. 1761 vom 2 7. März 2012, Urk. 7/2 S. 3-4) und vom 3. Juni 2010 bis 2 2. März 2012 ( Rückforderungsbeleg Nr. 1762 vom 2 8. März 2012, Urk. 7/2 S. 5-6) ergaben sich für die Beschwerdegegnerin indes Unklarheiten betreffend die von Dr. Y.___ ab gerech n eten Leistungen , weshalb sie ihn a uf fo rdert e , die auf geführten Positionen zu begründen ( Urk. 7/1) und - unter Hinweis auf das Merkblatt betreffend Führung von Krankenges chichten - um Einreichung der Kran kengeschichte der Beschwerdeführerin ersucht e , nachdem sie die von Dr. Y.___ gelieferte Begründung zu den verrechneten Positionen (vgl. Urk. 7/2) als ungenügend erachtet hatte ( Urk. 7/3).

Letztlich übernahm die Beschwerdegegnerin die Kosten gemäss den Rückforde rungsbelegen Nr. 1761 und Nr. 1762 für die in der Zeit vom 4. Februar 2010 bis 2 2. März 2012 durchgeführten Psychotherapiebehandlungen der Beschwerde führerin nur zur Hälfte (vgl. Urk. 7/6-7 und Urk. 7/9). 4.3

Im Zusammenhang mit den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 betreffend die delegierte psychotherapeutische Behandlung der Beschwer deführerin in der Zeit vom 1 6. April bis 1 3. November 2012 ersuchte die Be schwerdegegnerin

Dr. Y.___

wiederum um ergänzende Auskünfte (vgl. Urk. 7/5 ).

Des Weiteren unterzog die Beschwerdegegnerin die von Dr. Y.___ und Frau Z.___

d urchgeführte Behan d l ung im Hinblick auf deren Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer neuerlichen Überprüfung (vgl. Urk. 7/12), wobei sie na mentlich eine Aktenbegutachtung durch Dr. A.___ veranlasste (vgl. Urk. 7/17 und Urk. 7/19) . Diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin Dr. Y.___ mit Schreiben vom 1 9. Dezember 2012 ( Urk. 7/15) zutreffend darauf hingewiesen, dass sich aus dem Urteil des hiesigen Gerichts vom 8. März 2012

( Urk. 3/3/0) kein unbefristeter Leistungsanspruch ergibt und sie grundsätzlich berechtigt ist, die von ihm erbrachten Leistungen weiterhin zu überprüfen.

Die Feststellung des hiesigen Gerichts, wonach die psychotherapeutische Behandlung der Be schwerdeführerin grundsätzlich weder hinsichtlich der Dauer noch der Sit zungsfrequenz beschränkt ist ( Urk. 3/3/0 E. 4.7), gilt denn auch nur unter der Voraussetzung, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt schaftlichkeit weiterhin erfüllt sind (vgl. den Verweis auf E. 1.4 in E. 4.7 des ge nannten Urteils ). 4.4

A us dem Schreiben der Beschwerdegegnerin an Dr. Y.___ vom 1 0. April 2013 ( Urk. 7/20) ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin zwei Fragen unter scheidet, nämlich zum einen die Frage, ob die von Dr. Y.___

und Frau Z.___

durchgeführte Psychotherapie behandlung der Beschwerdeführerin weiter hin als wirtschaftlich, zweckmässig und wirtschaftlich und damit als Pflicht leistung zu gelten hat , und zum anderen die Frage, ob die von Dr. Y.___

in Rechnung gestellten Leistungen gemäss den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 tarifkonform abgerechnet wurden.

I n Bezug auf die erste Frage hat die Beschwerdegegnerin ( noch ) keinen anf echt baren Entscheid erlassen. Betreffend die zweite Frage hat die Beschwerdegegne rin

den Erlass eines anfechtbaren Entscheids verweigert. 4.5

Vor dem Hintergrund der dargelegten Aktenlage (vorstehend E. 4.2-3) ist in Bezug auf die Frage der Vergütung der Kosten gemäss den Rückforderungsbe legen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 von eine r sich aus einer krankenversi cherungsrechtlichen Rechtsbeziehung ergebenden Honorar- und Tarifstreitigkeit auszugehen, in welcher sich die Beschwerdegegnerin als Versicherer und Dr. Y.___

als Leistungserbringer gegenüberstehen. Eine solche Streitigkeit fällt gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts, womit die Beschwerdegegnerin - nachdem sie nicht befugt ist, über die in den Kom petenzbereich der Schiedsgerichte fallenden Streitigkeiten Verfügungen zu er lassen (vgl. vorstehend E. 3.3) - den Erlass einer Verfügung zu Recht verweigert hat. 4.6

Nach dem Gesagten erweist sich d er angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt , soweit darauf einzu treten ist.

Für die sich im Zusammenhang mit den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 stellenden honorar- und tarifrechtlichen Fragen ist der schiedsgerichtliche Verfahrensweg zu beschreiten. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2 .

Das Verfahren ist kostenlos. 3 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Dr. Y.___ - Z.___ - Assura - Bundesamt für Gesundheit 4 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannRyf