KV.2013.00110

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00110 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiber Volz Urteil

vom

21. April 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

Am 7. April 1985 erlitt X.___, geboren 1977, einen Unfall und zog sich dabei Frakturen an den oberen Schneidezähnen Nr. 12 und Nr. 21 zu (Urk. 9/11, Urk. 9/28).

Mit Schreiben vom 2 9. März 2001 (Urk. 9/17) teilte die CSS Kranken-Versiche rung AG (CSS) der Versicherten mit, dass sie für alle mit dem Zahnunfall vom 7. April 1985 in Zusammenhang stehenden Behandlungskosten nach den An sätzen des SUVA-Zahnarzttarifs übernehmen werde. Dies gelte auch für Nach behandlungen in späteren Jahren, sofern die Versicherte zu diesem Zeitpunkt weiterhin bei ihr für das Unfallrisiko versichert sei. 1.2

Am 2 2. August 2012 ersuchte der behandelnde Zahnarzt der Versicherten die CSS um Kostengutsprache für die Einsetzung einer Brücke zwischen den Zäh nen 12 bis 21 als Unfallfolge (Urk. 9/10). Mit Verfügung vom 2 7. August 2013 (Urk. 9/1) verneinte die CSS einen Anspruch der Versicherten auf anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 beziehungsweise der Versor gung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvor anschlag vom 2 2. August 2013 als Folge des Unfalls vom 7. April 198 5. Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Entscheid vom 3 1. Oktober 2013 (Urk.

2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 3 1. Oktober 2013 (Urk.

2) erhob die Versi cher te am 2 5. November 2013 Beschwerde und beantragte, die CSS sei zu ver pflichten, die Kosten einer Versorgung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvoranschlag vom 2 2. August 2012 zu überneh men.

Mit Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2014 beantragte die CSS die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beschwerde führerin am 1 6. Januar 2014 zugestellt (Urk. 10). De r Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit da für keine Unfallversicherung aufkommt. Laut Art. 8 Abs. 1 KVG kann bei ver sicherten Personen, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch gegen Unfälle versichert sind, die Deckung für Unfälle sis tiert werden.

Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Kranken pflegever si che rung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind. 1.3

Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli chen

Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund heit oder den Tod zur Folge hat.

Die Leistungspflicht für die Folgen eines Unfalles setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Er eig nis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammen hang

besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal tung beziehungsweise im Beschwer defall das Gericht im Rahmen der ihm ob lie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahr schein lichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammen hangs ge nügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E.

1b, je mit Hinweisen). 1.4

Im Anwen dungsbereich des KVG gilt grundsätzlich das Behandlungsprinzip. Be hand lungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem In krafttreten des KVG ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer noch ein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen hat, ge hen zulasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die Kranken pflegeversicherung der betroffenen versicherten Person führt (vgl. Urteil des Bun desgerichts K 140/00 vom 1 6. März 2001 E.

2, SVR 2005 KV Nr.12 S.

41; Gebhard Eugster, a.a.O., Rz 463). 1.5

Gemäss der Übergangsbestimmung von Art. 102 Abs. 4 KVG besteht für Versi cherungsleistungen für Rückfälle oder Spätfolgen von Unfällen, die sich vor dem

Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 ereignet haben, und für welche die ver sicherten Personen vor Inkrafttreten des KVG nicht bei einer anerkannten Kran kenkasse sondern einer bei einer Einrichtung der Privatassekuranz versi chert waren, keine Leistungspflicht der Kranken versicherer dieser versicherten Perso nen im Zeitpunkt der Behandlung (Urteil des Bundesgerichts K 187/00 vom 2 3. April 2001; (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizeri sches Bundesver wal tungs recht /Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 538 Rz 463). 1.6

Es ist unbestri tten, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2012 bei der Be schwer degegnerin

für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Ein schluss des Unfallrisikos versichert war . Sodann steht auf Grund der Akten (Urk. 9/17, Urk. 9/28) fest und ist unbestritten (Urk. 1, Urk. 2), dass die Be schwerdeführerin zum Zeitpunkt, als sich der Unfall vom 7. April 1985 ereig nete, bereits bei der Beschwerdegegnerin gegen Unfälle versichert war. Dem nach steht fest, dass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich für die Kosten der Behandlung Rückfällen un d Spätfolgen des Unfall s vom 7. April 1985 einzu stehen hat . 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3 1. Okto ber 2013 (Urk.

2) davon aus, dass der Zahn 12 der Beschwerdeführerin infolge Kariesbefalls habe entfernt werden müssen, weshalb ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. April 1985 und dem Gesundheitsschaden im Bereich des Zahnes 12 und mithin ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 zu verneinen seien. 2.2

Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass der Zahn 12 ohne den Unfall

vom 7. April 1985 nicht überkront worden wäre, dass die Überkronung den Zahn geschwächt habe, und dass der Zahn 12 ohne Überkronung nicht kariesbedingt hätte extrahiert werden müssen, weshalb auch die kariesbedingte Extrak tion des Zahnes auf den Unfall zurückzuführen sei (Urk. 1 Rz 19). 2.3

Im Streite steht die Frage, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung und den Ersatz des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin als Folge des Unfalls vom 7. April 1985 aufzukommen hat . 3. 3.1

Im Folgenden ist der für die Beurteilung der Frage nach dem natürlichen Kau sal zusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. April 1985 und dem Ge sund heits schaden im Bereich des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin massge bende zahn medizinische Sachverhalt zu prüfen. 3.2

Dr. med. dent .

Y.___, Zahnarzt, stellte mit Bericht vom 2 1. Mai 1985 (Urk. 9/11) fest, dass er die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 7. April 1985 erstmals am 9. April 1985 behandelt habe. Dabei habe sie einen intakten, aber luxierten beziehungsweise gelockerten Zahn 11 (oberen Schneidezahn) mit Kronenenfraktur ohne Pulpabeteiligung aufgewiesen (S.

1). Für die definitive Ver sorgung der Unfallfolgen empfahl er eine Aufkronung der Zähne 11 und 21 (ober e Schneidezähne) mit VMK-Kronen (Verblend-Metall-Keramikkrone n S. 2). 3.3

Die Zahnärzte des Z.___ erwähnten in ih rem Auszug aus der Krankengeschichte (Urk. 9/9), dass sie von der Beschwer defüh rerin am 5. August 2011 wegen pulsierender Schmerzen im Bereich des Zahnes 12 konsultiert worden sei. Der Zahnstumpf des Zahnes 12 sei unter der Krone von Karies z erfressen gewesen. Dieser Umstand erkläre, weshalb die Brü cke ge mäss der Angaben der Beschwerdeführerin seit längerer Zeit beweglich gewesen sei. Bei der Spülung des Zahnes sei Eiter (pus) ausgetreten. Anschlies send sei der Zahn 12 extrahiert worden und es sei eine Brücke von Zahn 13 zu Zahn 21 angelegt worden (S. 3).

Anlässlich der Konsultation vom 2 5. August 2011 sei der Beschwerdeführerin im Bereich des Zahnes 12 eine Interimsprothese eingesetzt worden (S. 2).

Die Zahnä rzte stellten anlässlich der Konsultation vom 1 6. September 2012 ein en fehlende n Zahn 12, einen fehlenden Zahn 11 (mit „Anhänger“) und einen über kronten Zahn 21 fest und erwähnten, dass ein Ersatz der Zähne 21 und 11 mit Implantaten vorgesehen sei (S. 1). 3.4

Dr. med. dent . A.___, Zahnarzt, stellte mit Bericht vom 2 2. August 2012 (Urk. 9/10) einen totallux ierten Zahn 21 fest und erwähnte, dass bei der Be schwerdeführerin anlässlich der Behandlung der Folgen des Unfalls (vom 7. Apri l 1985) eine Brücke zwischen den Zähnen 12 - 21 eingesetzt worden sei und dass in der Folge der Zahn 12 wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses haben entfernt werden müssen (S.

1). Es seien Implantate im Bereich der Zähne 11 und 12 vorgesehen (S. 2).

Am 5. Dezember 2012 (Urk. 9/21/2) erwähnte Dr. A.___, dass der Beschwer de führerin unfallbedingt eine Brücke vom Zahn 12 zum Zahn 21 ein gesetzt worden

sei, und dass der Zahn 12 im Sinne einer Spätfolge frakturiert worden sei und h abe entfernt werden müssen. Ein Kausalzusammenhang zwi schen dem Unfall und der Fraktur des Zahnes 12 sei zu bejahen. 3.5

Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent . B.___, Zahnarzt, führte in seiner Stellungnahme vom 6. Juni 2013 (Urk. 9/6) aus, auf Grund der Unterlagen sei davon auszugehen, dass vor mehr als z e hn Jahren un fallbedingt eine Brücke zwischen den Zähnen 12 und 21 eingesetzt worden sei. Gemäss der Krankengeschichte des Z.___ se i der Stumpf des Zahnes 12 unter der Krone von Karies z erfressen gewe sen, wes halb der Zahn 12 am 5. August 2011 entfernt und mit einem Klammer provi so rium ersetzt worden sei. Da der Zahn 12 wegen Karies entfernt worden sei, handle es sich beim Ersatz dieses Zahnes nicht um Unfallfolgen, weshalb eine Leistungspflicht diesbezüglich zu verneinen sei .

Mit Stellungnahme vom 2 6. Juli 2013 (Urk. 9/4) hielt Dr. B.___ an seiner Beurtei lung vom 6. Juni 2013 fest, wonach der Zahn 12 wegen tiefer Karies habe ent fernt werden müssen, und wonach es sich hierbei sowie beim Ersatz des Zahn 12 nicht um die Behandlung von Unfallfolgen ge hand elt habe . 4 . 4 .1

Den obenerwähnten zahn medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 7. April 1985 Frakturen im Be reich ihrer Zähne 11 und 21 zugezogen hat, und dass diese Zähne durch den erst behandelnden Zahnarzt, Dr. Y.___, überkront wurden (vor stehende E. 3.2). Demgegenüber wurde der Zahn 12 im Rahmen der nach dem Unfall erfolgten zahnmedizinischen Erstbehandlung nicht überkront . Eine Über kronung des Zahnes 12 wies die Beschwerdeführerin erst anlässlich der Kon sultation der Zahn ärzte des Z.___ vom 5. August 2011 auf. Die Zahnärzte des Z.___ stellten im Aus zug aus der Krankengeschichte fest, dass der Zahn 12 unter der Über kro nung von Karies zerfressen gewesen sei, weshalb er am 5. August 2011 extrahiert worden sei (vorstehende E.

3.3). Demgegenüber ver trat Dr. A.___ in seinem Be richt vom 2 2. August 2012 und in seiner Beurtei lung vom 5. Dezember 2012 die Ansicht, dass der Zahn 12 wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses ent fernt worden sei (vorstehende E. 3.4). 4.2

Auf die Beurteilung durch Dr. A.___ vom 2 2. August 2012, worin dieser fest stellte, dass der Zahn 12 der Beschwerdeführerin wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses entfernt worden sei, kann vorliegend nicht abgestellt werden . Denn Dr. A.___ hat seinen Bericht offensichtlich ohne Kenntnis der Krank engschichte der Zahnärzte des Z.___ ver fasst . Er hatte daher nicht K enntnis davon, dass der Zahn 12

entfernt wurde, wei l er unter der Krone von Karies zerfressen war. Eine Fraktur des Zahnes 12 in folg e eines Tiefbisses stellten die behandelnden Zahnärzte des Z.___ hingegen nicht fest. Da Dr. A.___, insofern er unrich ti gerweise davon ausging, dass der Zahn 12 der Beschwerde führerin durch Tief biss frakturiert und aus diesem Grunde entfernt worden sei, seiner Beurteilung einen unrichtigen Sachverhalt zu Grunde legte, vermag seine Beurteilung nicht zu über zeugen, so dass darauf nicht abgestellt werden kann. 4.3

Gestützt auf die nachvollziehbar e Beurteilung en durch die Zahnärzte des Z.___

und der damit übereinstimmenden Beur teilung durch Dr. B.___

steht vielmehr fest, dass der Zahn 12 der Beschwerdefüh rerin am 5. August 2011 unter halb

der Krone von Karies geschädigt war und des wegen hat te

entfernt werden müssen . 5. 5.1

Nach Gesagtem steht daher einerseits auf Grund der Akten nicht mit dem mass gebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Über kronung des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin eine Folge des Unfalls vom 7. April 1985 darstell te. Andererseits steht auf Grund der Beurteilung durch die Zahnärzte des Z.___

und durch Dr. B.___

fest,

dass der Zahn 12 a m 5. August 2011 entfernt wurde, weil er unter der Krone von Karies zerfressen war.

5.2

Bei Zahnkaries handelt es sich um eine lokalisierte Erkrankung

der Zähne, die durch das Zusammenwirken

eines kariogenen, mikrobiellen

Biofilms und be stimmter Nahrungsbestandteile

entsteht, wenn die Mineralauflösung (Demine ra li sation) an der Zahnoberfläche die schützenden und remineralisierenden Ein flüsse übersteigt (vgl. Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung, Grundlegende Empfehlungen zur Kariesprophylaxe, Clinical Guideline, Deuts che Zahnärztliche Zeitschrift 2013 S.

639-646, S. 640). Hinweise dafür, dass die Karies am Zahn 12

durch das Unfallereignis vom 1 7. April 1985 verursacht worden wäre, sind den Akten nicht zu entnehmen . 5.3

Die Beschwerdeführerin ist daher nicht zu folgen, wenn sie die Meinung vertrat, dass eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen sei, weil einer seits

der Zahn 12 ohne den Unfall nicht hätte überkront werden müssen, und weil an dererseits ein durch Karies geschädigter Zahn 12 ohne die Überkronung nicht hätte entfernt werden müssen (Urk. 1 Rz 19). Denn, wie bereits erwähnt (vor steh ende E. 5.1), steht vorliegend auf Grund der Akten weder fest, dass es sich bei der Überkronung des Zahnes 12 um eine Behandlung einer Unfallfolge handelte, noch handelte es sich bei der durch Karies verursachten Schädigung des Zahnes 12 um eine Unfallfolge. 5. 4

Auf Grund der Aktenlage ist ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der durch Karies verursachten, eine Extraktion erfordernden Schädigung des Zahnes 12 und dem Unfall vom 7. April 1985 somit nicht mit dem massgebenden Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt . 6.

Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 2 7. August 2013 (Urk. 9/1) und mit dem diese bestäti genden Einspracheentscheid vom 3 1. Oktober 2013 (Urk.

2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 beziehungsweise der Versorgung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. A.___ vom 2 2. August 2013 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Folge des Unfalls vom 7. April 1985 verneinte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. De r Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - CSS Kranken-Versicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber MosimannVolz