KV.2013.00107

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00107 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil

vom

27. Februar 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1959, war bis Dezember 2008 bei der Y.___ AG und ist seit Januar 2009 bei der Sanitas Grund ver sicherungen AG (nach folgend: Sanitas ) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken ver sicherung (KVG) kranken pflege versichert (Urk. 7 S. 2) . Sie leidet an einer chronischen weichteilrheumatischen Be schwer de problematik und Kopfschmerzsymptomatik ( Urk. 3/12 , Urk. 8/1 , Urk. 8/6 , Urk. 8/37 ), für welche sie physiotherapeutische Leistungen bean sprucht (Urk. 1, Urk. 2). 1.2

Die Y.___ übernahm diverse Physiotherapiesitzungen, welche sie ab dem 1. Januar 2004 auf

maximal 50 Sitzungen nach der

Tarifp o si tion

7301 pro Jahr be schränkte ( Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007) . Die dage gen erhobene Be schwerde wurde vom Sozialversicherungsgericht des Kan tons Zürich im Ver fahren Nr. KV.2007.00013 mit Urteil vom 31. August 2007 in Bezug auf den Anspruch auf physiotherapeutische Behandlung in den Jahren 2002 und 2003 in dem Sinne teilweise gutge heissen, als die Sache zum Entscheid darüber an die Y.___ zurückgewiesen wurde. Abgewiesen wurde d ie Beschwerde inso fern, als festgestellt wurde, dass kein Anspruch auf die Ver gütung einer Physio therapiebehandlung nach der Tarifposition 7311 und auf die beantragten Scha den ersatztherapien sowie man gels ärztlicher Anord nung kein An spruch auf eine zweimalige Behandlung ge mäss Tarifposition 7301 pro Woche, mithin auf mehr als maximal 50 Sitzun gen pro Jahr , bestün den. Betreffend den Anspruch auf physiotherapeutische Behandlung ab Januar 2007 wurde auf die Beschwerde mangels Anfechtungsgegenstand nicht eingetreten (Urk. 16 S. 2 und S. 6 f f. ). 1.3

Mit Schreiben vom 15 . Mai 2012 ersuchte Dr. med. Z.___ , Fachärztin für Innere Medizin, für die Versicherte bei der Sanitas um Kostengutsprache für zwei Stunden respektive 4 x ½ Stunde Physiotherapie pro Woche (Urk. 8/1). Die Sanitas

h olte darauf den Bericht von Dr. Z.___ vom 19. Juni 2012 ein (Urk. 8/6 -7 ). Nach Rücksprache mit dem beratenden Physiotherapeuten A.___ ( Urk. 7 S. 4, Urk. 8/8) und dem Vertrauensarzt Dr. med. B.___ , Fach arzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie (Urk. 8/11), sprach die Sanitas der Versicherten mit Verfügung vom 16. August 2012 für den Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 die Kosten für 60 Sitzungen pro 12 Monate für die allgemeine Physiotherapie nach der Tarif posi tion /Sitzungs pauschale 7301 und zusätzlich für 52 Sitzungen pro 12 Monate für Gruppen therapie mit der Zuschlagsposition für die Benützung des Geh-/Schwimmbades nach den

Tarif posi tion en /Sitzungs pauschale n 7330 und 7352 zu (Urk. 8/12-14).

Dagegen erhob die Versicherte mit undatiertem Schrei ben

(Urk. 8/15-17 ), ergänzt mit Schreiben vom 16. Januar 2013 (Urk. 8/34 -35 ), Ein sprache und beantragte zwei Therapieeinheiten nach der Tarifposition 7301 je an zwei Tagen pro Woche. Die Sanitas

hob die Verfügung vom 16. August 2012 mit Einsprache entscheid vom 10. Oktober 2012 in Gut heissung der Ein sprache auf und stellte fest, dass die Vers icherte Anspruch auf die Kosten übernahme für 112 Physiotherapie-Sitz ungen mit der Sitzungs pau schale 7301 pro Jahr im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 habe, wobei jedoch nicht drei Sitzungspauschalen pro Sitzung verrechnet werden könnten (Urk. 2 S. 2) . 2.

Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom

6. November 2013 Be schwerde und bean tragte sinngemäss, der Einsprache entscheid vom

10. Oktober 2012 sei insofern abzuändern, als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten sei , die Kosten für zwei Physiotherapieeinheiten nach der Tarifposition 7301 je an zwei Behandlungs tagen pro Woche

zu übernehmen , und zwar rückwirkend seit dem Jahr 2005, und

innert 30 Tagen nach Erlass des Urteils an sie auszu zahlen ; even tualiter sei en ihr rückwirkend je Ein fach- Behandlungen (eine Sitzungs pauschale pro Therapietag)

für die bisheri gen Kostengutsprachen von 50, 45, 60 und 112 Sitzungen pro Jahr zu vergüten . Aus serdem seien die Ver trauensärzte der Beschwerdegegnerin aufzufordern, mit Dr. Z.___ und ihrem Physio thera peuten C.___ Kontakt aufzu nehmen, um sich über die Komplexität der Leiden und die Begründung für zwei Thera pien pro Tag zu unterhalten, sofern noch Fragen offen seien , sowie es sei eine schriftliche Ver einbarung darüber ab zuschliessen, dass ihr alle neuen Kosten gut sprachen für die nächste Zeitspanne durch die Beschwerdegegnerin immer drei Monate vor Beginn der neuen Zeit spanne

mitge teilt würden . In prozessualer Hinsicht stellte die Beschwerde führe rin das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung

(Urk. 1 S. 1 f. ). Die Be schwer de geg nerin schloss in der Beschwerde antwort vom

27. November 2013 auf Abwei sung der Be schwerde (Urk. 7 S. 2 ). Die Beschwerdeführerin liess sich zu einer Stellung nahme (Replik) innert Frist nicht verlauten (Urk. 15).

Das Urteil vom 31. August 2007 im Ver fahren Nr. KV.2007.00013 wird als Urk. 16 zu den Ak ten genommen.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1 .1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung die Kosten für die in den Ar t. 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physioth erapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 in Verbindung mit Art. 46 f. der Verordnung über die Kranken versiche rung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des E idgenössischen Departements des Inneren [E DI ] über Leistungen in der obliga to rischen

Krankenpflegeversiche rung [Krankenpflege-Leistungs verordnung, KLV]). 1 .2

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Lei stungs pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leis tun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Wirksam ist e ine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, wenn sie objek tiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Die Wirk samkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall ( BGE 130 V 299

E. 6.1). Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Dagegen differen ziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesund heitlichen Beein trächtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Mass nahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraus setzung für deren Übernahme durch die obligatorische Kranken pflege versiche rung ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige Be seitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Viel mehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wieder herstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; Eugster

Krankenversicherung, in: Schweizeri sches Bun desverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage 2006, S. 494 Rz

291).

Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst voll ständige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll (BGE 127 V 148 E. 5 ), lässt sich indes nicht schliessen, dass nur kurative, nicht aber adjuvante oder palliative Therapien wirksam wären (vgl. Urteil 9C_334/2010 vom 23. Novem ber 2010 E. 5.2). So kann e iner bestimmten Behandlung daher die Wirksamkeit nicht

allein mit der Begründung abge spro chen werden, sie ändere nichts an der Progredienz des Leidens ( Urteil des Bun des gerichts 9C_374/2010

vom

23. Dezember 2010 E. 4.2) .

Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der mög lichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein träch tigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medi zinischen Indi kation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Be tracht fallenden medi zinischen Massnahmen die zweckmässigere und im Hin blick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grund sätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen).

Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistun gen auf das Mass zu beschränken haben, das im Interesse der Ver sicher ten liegt und das für den Behandlungszweck er forderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig meh rere Massnahmen als wirksam und zweck mässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten güns ti gere dieser Massnahmen aufzukom men (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen; vgl. Eugster , a.a.O., S. 495 ff. Rz 297 ff. ). 1 . 3

Gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV (in der seit 1. Januar 2010 in Kraft stehenden Fassung) werdend d ie Kosten für die in lit . a bis c genannten Massnahmen ( physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung ; Behandlung, Beratung und Instruktion ; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche An ord nung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 KVV oder von Org anisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neu ro logischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugä nglich sind, erbracht werden.

Gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV (in der seit 1. Juli 2009 in Kraft stehenden Fassung) übernimmt die Versicherung je ärztliche Anord nung die Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen ent spricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Ver trauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Um fang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).

Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Phy siotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärzt li chen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des Bundesgerichts 9C_37 4/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 3.2). Darüber hinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicher stellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird ( Eugster , a.a.O., S. 519 f.

Rz 368) . 1.4

1.4.1

Nach Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Ver sicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen B ehörde festgesetzt. Gemäss Art. 43 Abs. 2 lit . a - c KVG kann der Tarifvertrag namentlich auf den be nötig ten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif), für die einzelnen Leistungen Tax punkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif) oder pau schale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif). Dabei ist auf eine betriebswirt schaftliche Bemessung und eine sachgerechte Stru ktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer ge samt schweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Gemäss

Abs. 5 bis

(gültig seit dem 1. Januar 2013) kann d er Bundesrat Anpas sungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht au f eine Revision einigen können . Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Leistungs er bringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festge legten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weiter gehen den Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_252/201 1 vom 14. Juli 2011 E. 3.1 mit Hinweis). 1.4.2

Der am 1. Januar 1998 in Kraft getretene Tarifvertrag vom 1. September 1997 zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband (SPV; später: physio swiss ) und dem Konkordat Schweizerischer Krankenversicherer (KSK; danach: santésuisse ; heute: tarifsuisse AG) sowie weiteren Versicherern und Institu tio nen (MTK, IV/BSV, BAMV ; nachfolgend: Tarifvertrag )

beruht auf einer ge samt schweizerisch verein barten einheitlichen Tarifstruktur. Er basiert grund sätzlich auf Sitzungspauschalen. Pro Therapiesitzung kann grundsätzlich nur eine Sitzungs pauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden. Die Hono rierung der Leistungen erfolgt nach den Be stim mungen des Tarifs im Anhang 1 des Vertrages, welcher auf dem Taxpunktwertsystem beruht (Ar

t. 8 Abs. 3 des Tarif vertrages; vgl. Urteil des Bun des gerichts 9C_331/2011 vom 24. August 2011 E. 4 ). 1.4.3

Im Dezember 2009 hatte p hysioswiss den nationalen Tarifvertrag gekündigt. Nach dem Scheitern der Tarifverhandlunge n zwischen Physioswiss und der t arifsuisse AG

lief der Vertrag am 30. Juni 2011 ab und hinterliess eine gewisse Rechtsunsicherheit.

Am 5. Juli 2011 legte die Tarifsuisse AG im Namen der Ver tragsparteien (49 Krankenversicherer und der Schweizerische Verband frei be ruflicher Physiotherapeuten, SVFP) dem Bundesrat einen nationalen Tarif ver trag für die Physiotherapie zur Genehmigung vor. Helsana (auch im Namen von KPT und Sanitas ) und der SVFP reichten am 9. August 2011 einen weiteren gleichlautenden Tarifve rtrag ein. Beide Verträge verwei sen auf die Tarifstruktur, auf der die gekündigte Vereinbarung beruhte , und wurden vom Bundesrat ge neh migt.

Sie galten bis zum 31. Dezember 2012 (vgl. Medien - mitteilung des Bundesrates vom 18.

April 2012; h ttp://www.bag.admin.ch/ aktuell/007 18/01220/ index.html?lang = de&msg-i d =44171 , eingesehen am 6.

Feb - ruar 2015).

Gegenstand der folgenden Tarif v er handlungen war insbesondere der Taxpunktwert . Mit Entscheid vom 7. Juni 2013 trat der Bundesrat auf das Begehren um Festsetzung eines (neuen) Natio nalen Taxpunktwertes nicht ein und hielt fest, die am 1. Juli 1998 genehmigte T arifstruktur habe weiterhin Gül tigkeit .

Das Bundesverwaltungsgericht kam im Urteil vom 28. August 2014 hingegen zum Schluss, dass seit der

Vertrags kündi gung und dem Wegfall des Nationalen Tarifvertrags per 30. Juni 2011 keine nationale Tarifstruktur für in freier Praxis erbrachte Physiotherapie leistungen mehr besteh e

(Urteil des Bundes verwaltungs gerichts C-2461/2013, C-2468/2013

vom 28. August 2014, vgl. Sachverhalt lit . A-C und E. 5)

A m 1. April 2014 schlossen die physioswiss und die tarifsuisse AG sowie zahl reiche Versicherer (jedoch ohne die CSS-Gruppe, Sanitas , Helsana und KPT)

den Nationale n Rahmenvertrag Physiotherapie be treffend Physiotherapie leistun gen gemäss KVG ab, wonach gemäss A rt. 5 und Anhang 1 weiterhin an der bisheri gen Tarifstruktur gemäss dem Tarifvertrag von 1997 fest gehalten wird . Und zwar gilt danach insbe sondere weiter hin Folgendes (Anhang 1, Tarif Allge mei nes):

Der Physiotherapeut ist im Rahmen der ärztlichen Verordnung, der gesetzlichen

Bestimmungen und seines Fachwissens frei in der Wahl seiner Be handlungs methoden.

Gestützt darauf wählt der Physiotherapeut die Therapie nach den Aspekten der

Wirtschaftl ichkeit und Zweckmässigkeit aus ( Abs. 1).

Der Tarif basiert grundsätzlich auf Sitzungspauschalen. Pro Therapiesitzung kann nur eine

Sitzungspauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden (Abs. 2). Sitzungspauschalen (Ziffern 7301 bis 7340) können zweimal pro Tag verrechnet werden,

sofern die zweifache Behandlung pro Tag vom Arzt aus drücklich ver ordnet wurde ( Abs. 3) .

Wenn die im Rahmen einer Therapie sitzung durchge führ ten Leistungen durch den

Physiotherapeuten auf den Tag verteilt werden, so ergibt dies nicht Anspruch auf eine

zweimalige Verrechnung der Sitzungs pau schale ( Abs. 4) .

Gemäss Anhang 1 zum Tarifvertrag entspricht die Ziff. 7301 einer Sitzungs pau schale für allgemeine Physiotherapie mit 48 Taxpunkten. Unter allgemeiner Physio therapie sind unter anderem die Behandlungsmethoden der Bewegungs therapie, der manuel len Massage und Bewegungstherapie, der Mus kelmassage als Teil- oder Ganz massage und der Bindegewebsmassage zu verstehen. 2.

2.1

Die Sanitas stellte sich im angefochtenen

Einspracheentscheid vom

10. Oktober 2013 auf den Standpunkt , die Abklärungen hätten zwar ergeben, dass im Rah men von Einzelphysiotherapiesitzungen meistens eine unspezifische Weichteil be handlung mit praktisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte, vorgenommen werde und daher eine Wasser gymnastik-Gruppenthera pie mit Einwirkung auf mehrere Körpersysteme sowie Förderung sozialer Kom petenzen von Vorteil wäre. Da jedoch bei der Beschwerde führerin die Fibro my algie nicht im Vordergrund stehe respektive die Diagnose nicht hätte bes tä tigt werden können und ihre Immunschwäche sowie die Lärmunverträglichkeit den Besuch von Hallenbädern oder das Zusammenkommen mit vielen Men schen erschwere, könne die Physiotherapie der Sitzungspauschale 7301 als Pflicht leistung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung quali fiziert werden und in Gutheissung der Einsprache die Kostenübernahme von 112 Sit zungen pro Jahr im Zeit raum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 zuge spro chen werden . Aus Abs. 3 des Anhang s 3 des Tarifvertrages vom 1. Sep tem ber 1997 ergebe sich indessen klar, dass pro Sitzung nicht drei Sitzungs pau schalen verrechnet werden könnten ( Urk. 2 S. 1 f. ).

2.2

Dagegen bringt die Beschwerdeführerin vor, die Notwendigkeit von Zwei- bis Dreifach- Behandlungen pro Behandlungstag seien durch sie und ihre Ärztin mehrfach begründet worden Es handle sich dabei um die Behandlung von je verschiedenen Diagnosen . Gemäss dem Tarifvertrag (Anhang , Allgemeiner Tarif ) Abs.

3 könnten die Positionen 7301-7340 zweimal pro Tag verrechnet werden, wenn die zweifach Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet wor den sei, was bei ihr der Fall und sehr sinnvoll sei. Es handle sich bei ihr ins be sondere nicht um eine Verteilung der Behandlung desselben Leidens am glei chen Tag im Sinne von Abs. 4. Die Kostengutsprache von 112 Therapien pro Jahr würde ihr konkret nur etwas bringen, wenn sie zwei der drei Behandlungen pro Behandlungstag abrechnen dürfe. Nach Auskunft der Santésuisse sei bei der Tarifposition 7301 im Berechnungsmodell ein zeitlicher Richt wert von 22 Minu ten hinterlegt. Die Behauptung der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 23. Oktober 2013, der Therapeut könne bei Tarifziffer 7301 30 oder 60 Minuten lang arbeiten, treffe daher nicht zu. Dieser Spielraum beziehe sich nicht auf die Behandlung von verschiedenen Diagnosen. Die Zweifach-Behandlung an ein und demselben Behandlungstag sei erfahrungsgemäss seit 2005 zweckmässig, sinnvoll, erforderlich und ärztlich begründet sowie verordnet. Es könne ja nicht sein, dass sie die meisten Behandlungen selber habe finanzieren müssen, obschon sie jeweils Kostengutsprachen von 50/45/60 Therapien pro Jahr erhal ten habe. Zudem möchte sie jeweils im Voraus wissen, wie hoch die Kosten gutsprache ausfallen werde. Denn bis anhin habe sie die Kostengutsprache ziemlich spät erhalten ( Urk. 1 ). 2.3

2.3.1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund sätzlich nur Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs behörde vorgän gig verbindlich - in Form einer Verfü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

- Stellung genom men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den be schwerde weise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraus setzung , wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einsprache entscheid er gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). 2.3.2

Der angefochtene Einspracheentscheid hat einzig den Anspruch auf die Kosten vergütung für physiotherapeutische Behandlung im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 zum Gegenstand (Urk. 2) . Soweit die Beschwerde führe rin eine Beurteilung ihres Anspruch s vor diesem Zeitraum rückwirkend bis ins Jahr 2005 beantragt, ist auf die Beschwerde daher m angels Anfechtungsgegenstand nicht einzutreten . Der Anspruch auf Kostenvergütung der physiotherapeutischen Behandlung im Jahr 2006 wurde zudem bereits im Verfahren KV.2007.00013 mit Urteil vom 31. August 2007 abschliessend beurteilt (E. 3.4). Auch war die Be schwerdeführerin bis Ende 2008 nicht bei der Beschwerdegegnerin, sondern bei der Y.___ versichert.

Auch in Bezug auf den Antrag der Beschwerdeführerin , es sei durch eine schrift li che Vereinbarung festzulegen, dass alle neuen Kostengutsprachen immer drei Monate vor Beginn der neuen Zeitspanne an die Beschwerdeführerin mit ge teilt würden, besteht kein Anfecht ungs gegenstand, weshalb darauf nicht ein zu treten ist, zumal die Gesetz mässigkeit der Verwaltungsverfügungen be zie hungsweise der Einsprache ent scheide grundsätzlich nach dem Sachverhalt zu prüfen sind, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sach verhalt seither verändert haben, sollen im Nor mal fall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b). 2.3.3

Ohne Weiteres nicht zu folgen ist sodann dem Antrag der Beschwerdeführerin, es seien die Ver trauensärzte der Beschwerdegegnerin aufzufordern, mit Dr. Z.___ und ihrem Physio thera peuten C.___ Kontakt aufzu nehmen, um sich über die Komplexität der Leiden und die Begründung für zwei Thera pien pro Tag zu unterhalten (Urk. 1). Das Gericht und auch die Versicherer haben gegenüber den Vertrauensärzten keine Weisungsbefugnis (Art. 57 Abs. 4 und Abs. 5 KVG). 2.4

2.4.1

Die Parteien sind sich darin einig, dass bei der Beschwerdeführerin eine Krank heit oder deren Folgen vorliegen, und sie gestützt auf Art. 24 f. KVG grund sätz lich An spruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung in Form von Physiotherapie zur Be handlung ihrer Beschwerden hat.

Unstrittig ist auch, dass die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 2

6. Juni 2012 bis Ende Juni 2 014

Anspruch auf mindestens 112 S itzungen der allgemeinen Physiotherapie pro Jahr hat , was zwei Physiotherapiesitzungen pro Woche und acht zusätzli chen Sitzungen pro Jahr entspricht .

Die Parteien gehen dabei un strittig wie bis anhin von der Tarifstruktur des gekündigten Tarifvertrages von 1997 und der Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie in Ziff. 7301 mit 48 Tax - punkten (Anhang 1 des Tarifvertrages vom 1. September 1997 ) aus . An gesichts dessen und des in Erwägung 1. 4 hiervor geschilderten Verlaufs der Tarifver hand lungen ist hier trotz des Umstandes, dass die Be schwerde gegnerin dem am 1. April 2014 zwischen der physioswiss und die tarifsuisse AG sowie zahlreichen Versicherern abgeschlossenen Nationalen Rah men vertrag Physio therapie be treffend Physiotherapie leistun gen gemäss KVG nicht beige treten ist, mit den Parteien von der Anwendbarkeit der bisher gültig gew esenen Tarif struktur auszugehen. 2.4.2

Zu prüfen ist gestützt darauf einzig , ob die Beschwerdeführerin antragsgemäss Anspruch auf zwei Sitzungen pro Behandlungstag jeweils an zwei Tagen pro Woche , mithin auf 208 Sitzungen (2 Sitzungen x 2 Tage x 52 Wochen) der all ge meinen Physio therapie pro Jahr im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis Ende Juni 2014 hat. 3. 3.1

3.1.1

Von Dr. Z.___ befinden sich drei Verordnungen zur Physiotherapie bei den Akten , eine datiert vom 7. Februar 2012 (Urk. 8/42) und zwei vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40 ; vgl. E. 3.1.3 ) . Ausserdem ist den Akten eine Ver ordnung zur Physiotherapie von Dr. med. D.___ , Fachärztin für Neuro logie, vom 2. August 2012 zu entnehmen (Urk. 8/41; vgl. E. 3.1.2).

Die Verordnung zur Physiotherapie vom 7. Februar 2012 sieht eine Langzeit behand lung von 2 Stunden pro Woche mit dem Ziel zur Anal gesie, Verbes se rung der Gelenks- und Muskelfunktionen vor. Als Diagnosen wurden chro ni sche Nacken- und Rückenschmerzen, chronische intermittierende Lumbo ischi al gien , chro nische Kopf schmerzen und Migräne, Knieschmerzen linksbetont etc. aufgeführt . Das Feld „pro Tag 2 Behandlungen“ auf dem Formular wurde nicht angekreuzt (Urk. 8/42) .

De r Antrag auf Kostengutsprache vom 15. Mai 2012 an die Beschwerdegegnerin wurde

von Dr. Z.___

für 2 Stunden respektive 4 x ½ Stunde Physio thera pie pro Woche gestellt und damit begründet, dass die Beschwerdeführerin an multiplen körper lichen Beschwer den, nament lich täglicher Migräne, Cluster Kopfschmerzen, Schulter-/Nacken-/Lenden- und Knie schmerzen, chronischen Rückenschmerzen und anderen. Sie benötige ver schiedenste Arten von Physio therapie, so Binde gewebsmassage bei Physio

E.___ , klassische Physio thera pie, Neural therapie in F.___ (Urk. 8/1).

Im Schreiben vom 19. Juni 2012 führte Dr. Z.___ mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin gestellten Fragen (Schreiben vom 30. Mai 2012, Urk. 8/5) zudem aus, als Diagnosen seien chronische Nacken- und Kopf schmer zen, Migränen und Clusterkopfschmerzen, chronische Rücken schmerzen, be las tungs abhängige Knieschmerzen, Konzentrations störun gen , Schwindel seit dem 30. Januar 2011 nach Synkope und multiple andere Ge lenkschmerzen variabler Intensität zu nennen, wie zum Beispiel an den Hüften. Die chro nischen starken Schmerzen könnten dadurch ge lindert und tragbar ge macht werden. Behand lungsziel sei, dass im Dauer zustand die Schmerzstufe VAS 3/10 nicht über schritten werde, wobei es (zu sätzlich) immer Schmerzspitzen geben werde. Prognostisch werde die Be schwerde führerin wohl zeitlebens an Schmer zen leiden, wobei sie hoffentlich den jetzigen Stand der Ge sundheit, Mobilität und Selbständigkeit erhalten könne. Schon jetzt sei sie seit Jahren auf regel mässige Unterstützung durch Spitex und private Helfer angewiesen. Die Sitzungsfre quenz der Physiotherapie betrage vier Mal pro Woche eine halbe Stunde (Bindegewebsmassage zwei Mal pro Woche gegen Migräne und Schwin del, zwei Mal pro Woche klassische Physiotherapie für Schultern, Nacken, Hals wirbel säule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS), Lenden wirbelsäule (LWS), Knie und Hüf ten. Da so viele verschiedene Körperregionen betroffen seien, könne in einer halben Stunde nur ein kleiner Teil abgedeckt werden. Es brauche daher diese vielen fast täglichen Therapien, damit alle Be schwerde zonen behandelt werden könnten. Der polymodale Ansatz mittels Physio therapie bei zwei ver schiedenen Leistungserbingern sei sehr sinnvoll. Was die Wirksamkeit be treffe, könne man keine Wunder erwarten. Immerhin könne der Schmerzpegel dadurch tiefer und in einem erträglichen Rahmen gehalten werden und die relative Selb ständigkeit erhalten werden. Die Beschwerdeführerin führe zudem täglich ein Heim pro gramm durch, es sei denn, sie habe Migräne. Ausserdem verwende sie ver schie dene Hilfsmittel im Haushalt, im Auto und in fast allen Bereichen im Alltag (Urk. 8/6-7). 3.1.2

Dr. D.___ sah in ihrer Verordnung zur Physiotherapie vom 2. August 2012 eine Langzeitbehandlung aufgrund der Diagnose eines chroni schen Schmerz syndroms vor. Sie machte des Weiteren weder Angaben zur Anzahl der Behand lungen noch zu weiteren Modalitäten (Urk. 8/41). Ein Arztbericht von Dr. D.___ ist den Akten nicht zu entnehmen. 3.1.3

Im ärztlichen Zeugnis vom 14. Januar 2013, mithin in der Zeit des Einsprache verfahrens nach der Verfügung vom 16. August 2012 (Urk. 8/12-14), hielt Dr. Z.___ fest , dass zwei P hysiotherapie-Sitzungen pro (Be handlungs-)Tag indiziert seien. Dies gelte auch rückwirkend für die letzten Jahre (Urk. 8/38).

Die am 28. Januar 2013 von Dr. Z.___ ausge stellten zwei Verord nun gen zur Physiotherapie sahen wiederum eine Langzeit behandlung mit dem Ziel zur Anal gesie, Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktionen vor. Die eine Ver ord nung wurde bezüglich der Diagnosen chro nischer Lumboischialgien und inter mittierende Blockaden des Illio sakralgelenkes (ISG) rechts (Urk. 8/39) und die andere be treffend die Diagnosen chronischer Zervikobrachialgien mit Span nungskopf schmer zen und Migräne (Urk. 8/40) ausgestellt. Bei beiden Ver ord nungen wur den zudem zwei Be hand lungen pro Tag und Domizil behand lungen mit dem Vermerk in der Grippezeit sowie bei starker Migräne ange kreuzt. Die Frage nach der Anzahl der Behand lungen wurde offengelassen (Urk. 8/39-40).

Im Schreiben vom 4. Februar 2013 hielt Dr.

Z.___ die folgenden Diag no sen fest : Chronisches Schmerzsyndrom mit chronischen Cer vico brachialg ien mit Myelogelosen , chronischen Spannungskopfschmerzen und Migränen, chro ni schem Lumboischialgien rechtsbetont mit Myelogelosen , intermittiernden ISG-Blockaden rechts, chronische intermittierenden Knieschmerzen linksbetont bei Chondropathia

patellea sowie rezidivierende Plantarsehnenentzündungen und Polyarthrose, inklusive Spondylarthrose . Aufgrund dieser multiplen kör per li chen Beschwerden sei regelmässige Physiotherapie indiziert. Da sie wegen der Schmerzen oft nicht mobil sei, solle sie bevorzugt jeweils zwei Be hand lungen am Tag erhalten, in grossen Schmerzphasen zuhause. Die Physiotherapie könne nicht durch medikamentöse Behandlung oder psychologische Betreuung ersetzt werden. Dies sei schon mehrfach ausprobiert worden, jedes Mal wieder mit einem Rückfall und massiver Verstärkung der Beschwerden. Auch Gruppen the rapie oder Gehbäder würden keinen Sinn machen, da sie individualisierte Physiotherapie brauche. Ihre Immunschwäche und Lärmunverträglichkeit wür den den Besuch von Hallenbädern und das Zusammenkommen mit vielen Men schen erschweren. Mit den Therapien könne das durchschnittliche Schmerz - niveau um mindestens 50 % gesenkt werden und ein einigermassen erträglicher Zustand bewahrt werden. Mit regelmässiger Physiotherapie habe bisher auch ein Aufenthalt in einer Schmerzklinik oder sonstiger Spitalaufenthalt oder Notfall konsultation verhindert werden können. Regelmässige Physiotherapie von ein bis zwei Stunden pro Woche sei daher absolut indiziert (Urk. 8 /37). 3.1.4

Der Vertrauensarzt Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme vom 18. Septem ber 2013 nach Einsicht in die Akten und in Erläuterung seiner gleichlautenden Empfehlung vom 8. August 2012 (Urk. 8/11) aus, das Sozialver sicherungs ge richt habe 2007 entschieden, dass 50 Physiotherapiesitzungen pro Jahr in der Zeit von 2004 bis 20 0 6 geschuldet seien. Im Verlauf habe sich das Krank heits bild nicht wesentlich verändert. Im Vordergrund stünden die Beschwerden der Fibromyalgie im Sinne einer chronischen Schmerzerkrankung. An der Bewilli gung vom 26. Juni 2012 (gemäss seiner unbegründeten Empfehlung gleichen Datums, Urk. 8/8) für 60 x 7301 pro 12 Monate (für zwei Jahre) sei nichts mehr zu ändern. Zusätzlich habe er 52 x Gruppengymnastik im C.___ empfohlen. Diese sei aus medizinischer Sicht bei der vorliegenden chronischen Erkrankung am besten geeignet, der Versicherten Linderung zu verschaffen, vor allem wenn die Gruppentherapie in Form von Wasser therapie stattfinde. Dies werde in der medizinischen Literatur bestätigt. Die Einzelphysiotherapie sitzun gen seien weniger geeignet, würden im betreffenden Fall jedoch trotzdem durch geführt, was vom vertrauensärztlichen Dienst intern so empfohlen worden sei. Die (massgeblichen) Fragen seien, was im Rahmen dieser Einzel physio therapie sitzun gen an Behandlungen durchgeführt werde und welches ana tomische Substrat zu behandeln sei. Es sei aus den Akten nicht ersichtlich, welcher Kör perteil und aus welchem Grund im Rahmen dieser Behandlungsform behandelt werde. Nach seiner Erfahrung werde im Rahmen der Behandlungen nach der Tarifposition 7301 meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung appliziert mit praktisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte. In der Wasser gymnastik- und Gruppentherapie dagegen fänden einer seits eine körperliche Aktivierungsbehandlung statt, die auf mehrere Kör per systeme ein wirke (Muskulatur, Herz-Kreislauf etc.) und andererseits würden auch soziale Kompetenzen gefördert, die bei Patienten mit Fibromyalgie häufig defizitär seien. In der Regel würden solche Behandlungen nicht häufiger als einmal pro Woche durchgeführt, weshalb im vorliegenden Fall maximal 52 Sitzungen pro Jahr empfohlen würden (Urk. 8/58-59). 3.1.5

Der behandelnde Physiotherapeut C.___ mit Praxis in F.___ erklärte im Schr eiben vom 29. Oktober 2013, Dr. Z.___

habe zwei Physiotherapie-Verordnungen mit zwei verschiedenen Diagnosen ausgestellt. Die eine Diagnose erfasse die Beschwerden der oberen Rumpfpartie (Schulter-Nacken-Syndrom), die andere die untere Körperhälfte (chronische LWS- und Kniebeschwerden). Norm aler weise würde in der Physiotherapie ein Bereichskomplex in einer Sitzung behan delt. Diese zwei Verordnungen müssten also in zwei unter schied lichen Behandlungssitzungen angegangen werden. Aufgrund der schwe ren Migrä neattacken könne die Beschwerdeführerin nur an migränefreien Ta gen in die Physiopraxis fahren. Da dies in der Vergangenheit nicht regelmässig mög lich gewesen sei, sei es sinnvoll gewesen, die zwei Beschwerdegebiete an einem Tag zu behandeln. Da dies laut Tarifvertrag vom 1. September 1997 in Abs. 3 des Anhangs möglich sei und von Dr. Z.___ so verordnet worden sei, seien in seinen Rechnungen die gleichen Abrechnungstage bezüglich der beiden Verordnungen zu finden (Urk. 8/90). 3.1 .6

Im Schreiben vom 4. November 2013 führte Dr. Z.___ zudem aus, es sei zu betonen, dass sie der Beschwerdeführerin zwei Physiotherapien am Tag ver ordnet habe und verordne, weil sie bei mehreren Leiden auch mehrere Be hand lungen brauche. Mit Zeittarif oder anderem Tarif habe dies nichts zu tun (Urk. 3/14) .

Im ärztlichen Zeugnis betreffend Physiotherapie vom 6. November 2013 hielt Dr. Z.___ schliesslich fest, es seien aus medizinischen Gründen (vielfache körperliche Beschwerden entsprechen der vorliegenden Diagnoseliste) zwei Phy sio therapiesitzungen pro Tag indiziert. Dies sei gemäss Abs. 3 (des allge meinen Tarifs) des Tarifvertrages erlaubt und gelte rückwirkend für die letzten Jahre. Die Beschwerde führerin habe ein- bis dreimal pro Woche starke und langan dauernde Migräneattacken. Es sei ihr nicht möglich, mehrmals pro Woche zur Physio therapie zu fahren oder gefahren zu werden, unabhängig davon ob die Praxis nah oder fern sei. Die Zwei- bis Dreifach-Behandlung an demselben Be handlungstag finde bereits seit 2005 statt und sei zweckmässig (Urk. 3/15). 3.2 3.2.1

Die grundsätzliche Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Physio therapie im Sinne einer Langzeit behandlung mit regel mässigen wöchent lichen Be handlungen wurde von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage ge stellt. Mit der im angefochtenen Einspracheentscheid

gewährte n Kosten gut - spra che

wurde es der Beschwerdeführerin

nicht grundsätzlich verwehrt, zwei Sit zungen mit der Sitzungs pauschale nach Ziff. 7301 des Anhang s 1 des Tarif ver trages an ein und dem sel ben Tag zu beziehen und in Rechnung stellen zu lassen. Beschränkt wurde die Verrechnung allerdings zu Recht und unstrittig grundsätzlich für Dreifach-Behandlungen pro Tag (Urk. 2 S. 2).

Abs. 3 des An hangs 1 , Tarif, Allgemeines, sieht allerdings vor, dass die hier un strittig mass gebliche Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie nach Ziff . 7301 mit 48 Taxpunkten nur dann zweimal pro Tag verrechnet werden kann , wenn

die Zweifach- Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet wurde. Eine aus drück liche Verordnung zur Physiotherapie zur Zweifach-Be hand lung lag indes erst mit den Verordnungen von Dr. Z.___ vom 28. Januar 2013 vor (Urk. 8/39-40), weshalb eine solche Verrechnung grund sätzlich überhaupt erst ab diesem Zeitpunkt als zulässig anzusehen ist.

Die Ver ordnung zur Physio therapie von Dr. Z.___ vom 7. Februar 2012 (Urk. 8/ 42 ) und jene von Dr. D.___ vom 2. August 2012

(Urk. 8/41) hatten dagegen noch keine aus drückliche Verordnung zur Zweifach-Behandlung pro Tag enthalten , wes halb jeden falls im Jahr 2012 bis am 27. Januar 2013 von der Beschwerdegegnerin allein Einfach-Behandlungen, das heisst nur eine Sitzungs pauschale für allgemeine Physiotherapie nach Ziff. 7301 mit 48 Taxpunkten an einem Tag zu über nehmen waren .

Daran änder n auch die Schreiben von Dr. Z.___ vom 15. Mai (Urk. 8/1) und vom

19. Juni 2012 ( Urk. 8/6-7)

nichts. Damit wurde nicht aus drücklich eine Zweifach-Behandlung pro Tag verordnet. Dr. Z.___ erläu terte im Gegenteil die Notwendigkeit von fast täglichen Thera pien vier Mal pro Woche bei zwei verschiedenen Leistungserbringern (in E.___ und in F.___ ) , und zwar zwei Mal pro Woche Bindegewebsmassagen in Bezug auf die Migräne und den Schwindel sowie zwei Mal pro Woche klassische Physio therapie für Schul tern Nacken, HWS, BWS, LWS, Knie und Hüften.

3.2.2

Auch die nachfolgenden im Jahr 2013 verfassten Schreiben von Dr. Z.___ , worin diese nunmehr ausdrück lich die Indikation für zwei Physiotherapie-Sit zungen pro Behandlungstag rückwirkend auch für die letzten Jahre erklärte ( vgl. E. 3.1.3 und E. 3.1.6; Urk. 3/14-15 , Urk. 8/37-40 ) , ändern nichts daran, dass noch im Jahr 2012 die entsprechende ausdrückliche Verordnung zur Physio therapie gemäss Abs. 3 des Anhang s 1 des Tarif vertrages, Tarif Allge mei nes, nicht vorgelegen hatte und damit eine Grund voraussetzung nicht erfüllt war, zumal die Ver ordnung nicht nachträglich erlassen werden kann . 3.2.3

Es ist somit festzuhalten, dass die Kostenübernahme für zwei Sitzungs pau scha len pro Tag mangels Vorliegens einer entsprechenden ärztlichen aus drück lichen Verordnung erst ab den Verordnungen vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40) in Frage kommt . Es war der Beschwerdeführerin aufgrund der mit dem ange foch tenen Ein sprache entscheid zugesprochenen Kostengutsprache von 112 Physio therapie sitzungen pro Jahr folglich nicht verwehrt, ab dem 28. Januar 2013 jede Woche zwei Sitzungen an demselben Behandlungstag und zusätzlich 8 weitere Sitzun gen an andere n Tagen zulasten der Beschwerde gegnerin in Rechnung stellen zu lassen. Für die Zeit vom 26. Juni 2012 bis zum 27. Januar 2013 waren respektive sind von der Beschwerdegegnerin dagegen nur dann zwei res pektive ver einzelt drei Sitzungen pro Woche zu vergüten, sofern sie nicht an demselben Tag stattgefunden haben . 3 . 3 3.3.1

Damit ist indes noch nichts darüber gesagt, ob ab dem 28. Januar 2013 die Zwei fach-Behandlung pro Woche zweimal respektive insgesamt 208 Sitzungen pro Jahr zu vergüten sind . Wie dem Bericht des behandel nden Physio therapeu ten

C.___

vom 29. Ok tober 2013 zu entnehmen ist, behandelte er zwei Beschwerdegebiete entsprechend den Ver ordnungen vom 28. Januar 2013

an einem Tag (Urk. 8/90).

Daraus geht somit nicht hervor, dass dies zweimal pro Woche erfolgt sei. Auch aus den Verordnungen vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40) geht keine solche Anordnung zur mehrmalige n

Doppel- Be hand lung pro Woche hervor . Es ist ihnen vielmehr weder etwas zur Anzahl noch zur Häufigkeit der Be handlungen zu entnehmen . In den Berichten von Dr. Z.___ aus dem Jahr 2013 wird wohl je die Not wendigkeit von zwei Physiotherapie-Sitzungen an einem Tag betont ( Urk. 8/37 -38 , Urk. 3/14-15) , nicht jedoch ,

dass dies zwe imal pro Woche stattfinden soll

e. Im Schreiben vom 6. November 2013 erklärte Dr. Z.___

im Gegenteil , dass es der Be schwer de führerin wegen der ein- bis dreimal wöchent lich auftretenden und langan dauernden Migräneattacken nicht möglich sei, mehrmals pro Woche in die Physiotherapie zu fahren oder gefahren zu werden ( Urk. 3/15). 3.3.2

Somit war f ür die Zeit ab dem 28. Januar 2013 die Voraussetzung gemäss Abs. 3 des Anhang s 1 des Tarif vertrages, Tarif Allge meines, nämlich die aus drückliche Verordnung der zweifachen Behandlung pro Tag zwar gegeben. Hin gegen lag auch für diese Zeit keine Anspruchsgrundlage für mehr als die zuge sprochenen insgesamt 112 Sitzungspauschalen pro Jahr vor . Zu Recht weist die Beschwerdegegnerin zudem darauf hin, dass es sich beim Tarif in Ziff. 7301 des Anhangs 1 des Tarifvertrages um eine Sitzungspauschale handle und nicht um ein en Zeittarif, weshalb mit 112 Sitzungs pauschalen pro Jahr die gemäss Schrei ben von Dr. Z.___ vom 4. Februar 2013 als notwendig bezeichneten ein bis zwei Stunden Physio therapie pro Woche (Urk. 8/37) durchaus finanziert werden können respektive konnten. 3.4

Da es sich um eine Langzeitbehandlung handelt (e) , gilt zudem die gesetzliche Ver mutung, wonach die Krank heits be handlung den ge setzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit

und Wirtschaft lichkeit entspricht, nicht . Denn

die Kostenübernahme für physiotherapeutischen Be hand lungen unterliegt

der formellen An forderung der vertrauensärztlichen Überprüfung im Sinne Art. 5 Abs. 4 KLV (Urteil des Bundesgerichts 9C_374/2010

vom 23. Dezember 2010 E. 3.2).

Der Vertrauensarzt Dr. B.___ , Chefarzt der RehaClinic

G.___ ,

gab in seiner Stell ungnahme vom 18. September 2013 nachvollziehbar zu bedenken , dass im Rahmen von allgemeinen physiotherapeu tischen Behandlungen nach Ziff. 7301 meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung mit praktisch keiner Wirkung appliziert werde, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte (Urk. 8/58) . Zwar kann eine Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG

auch eine

blosse Symptombekämpfung sein , so namentlich eine Behand lung, die einzig der Linderung oder Behebung von Schmerzen und B eschwerden dient ( Eugster , a.a.O., Rz 322).

Die grundsätzliche Wirksamkeit und Zweckmäs sigkeit der Behandlung des Schmerzsyndroms mit regelmässiger Physiotherapie ist hier denn auch nicht bestritten. Jedoch ist d ie Wirksamkeit und Zweck mäs sigkeit von fast einer Verdoppelung der Anzahl S itzungen der allgemeinen Physio therapie nach Ziff. 7301 Anhang 1 Tarifvertrag respektive von mehr als 112 Physio therapie sitzungen pro Jahr in den Monaten Juni 2012 bis Juni 2004

- auch v or dem ( obgenannten ) Hintergrund einer nicht umfassend ent sprechen den ärztlichen Ver ordnungs grundlage - zu ver neinen. 3.5

Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. 4 .

Das Verfahren ist kostenlos. Das Gesuch der Beschwerdeführerin auf unent geltli che Prozessführung (Urk. 1 S. 1) ist gegenstand s los. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen , soweit darauf eingetreten wird.

2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ unter Beilage einer Kopie von Urk.16 - Sanitas unter Beilage einer Kopie von Urk.16 - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann