KV.2013.00038

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00038 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

19. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi Ileri Spörri

Schiavi , Rechtsanwälte Zollikerstrasse 20, Postfach 1568, 8032 Zürich gegen Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1959, war bei der Krankenkasse Assura -Basis

AG (nach folgend: Assura ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versicherung (KVG) krankenversichert, als sie ihren Krankenversi cherer

am 7. September 2010 durch ihren behandelnden Arzt um Kostengut sprache für eine

symmetrisier e nde Unt erpolresektion links und Mastop exie beidseits zur Behe bung einer postoperativen Asy m metrie der Brüste ersuchte ( Urk. 8/2). Mit Schreiben vom 2 9. September 2010 ( Urk. 8/3) lehnte die Assura

eine Kosten be teil ig ung ab, worauf die Versicherte diese

am 1 2. Oktober 2010 ( Urk. 8/4) um eine erneute Prüfung ihres Kostengutsprachegesuchs ersuchte. Mit Schreiben vom

1 4. Oktober 2010 ( Urk. 8/5) forderte die Assura die Versicherte auf, eine Stellung nahme ihres behandelnden Arztes einzureichen. Diesem Ersu chen kam die V er sicherte nach (vgl. Urk. 8/6), worauf die Assura am 2 3. Dezember 2010 (Urk. 8/7)

an einer Verneinung der Kostenbeteiligung fest hielt. Am 4. September 2012 ( Urk. 8/9 ) ersuchte die Versicherte erneut um Kostengutsprache beziehungsweise um den Erlass einer Verfügung. Mit Verfü gung vom 1 4. Januar 201 3 ( Urk. 8/14) verneinte die Assura einen Anspruch der Versicherten auf Übernahme der Kosten

für eine Mammareduktionsplastik

links. Die von der Versicherten am 1 2. Februar 2013 dagegen erhobene Einsprache ( Urk. 8/19) wies die Assura mit Entscheid vom 1 4. März 2013 ( Urk. 8/22 = Urk.

2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid der Assura vom 1 4. März 2013 ( Urk. 2) erhob die

Versicherte am 2 5. April 2013 Beschwerde und bean tragte , dieser sei aufzu heben und es sei die Assura zu verpflichten, die Kosten einer Symmetrisie rungs reduk tion der linken Brust zu übernehmen ; eventuell sei zur Frage nach dem Ge wichts- und Grössenunterschied ihrer beiden Brüste ein Gerichts gutachten ein zuholen ( Urk. 1 S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 3 1. Mai 2013 beantragte die Assura

die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 S. 2 ) . Eine Kopie dieser Eingab e wurde der Beschwerde führerin am 5. Juni 2013 zugestellt (Urk. 9) . Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit . a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 1.2

Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die

eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit . a KVG). 1.3

V oraussetzung für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung sind wie erwähnt Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt schaftlich keit der Leistung ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag nos tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück sichti gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.

6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh reren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Bei vergleich ba rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die je nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhältnismässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster , Kranken ver si che rung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.). 1.4

Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver bindung mit Art. 33 lit . a Verordnun g über die Krankenversicherung, KVV ). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab klärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit . c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis tung en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) be zeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit . a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer den ( lit . a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden ( lit . b) oder nicht über nommen werden ( lit . c). 1.5

Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Einzelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit . a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi der spricht (vgl. BGE 124 II 241 E.

3, 122 V 85 E.

5a/ bb , je mit Hinweisen), und legen sich insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zurückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S.

358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3). 1.6

Im Anhang 1 zur KLV ist zwar die operative Mammarekonstruktion zur Herstel lung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Amputation erwähnt. Operative Massnahmen zur Behebung von Mamma-Asymmetrien sind im An hang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich da bei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung zu vergütende medizinische Leis tungen handelt. Denn nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgeric hts K 5/03

vom 1 5. April 2004 E.

4.1 mit Hinweis) richtet sich die Kostenübernahme für operative Massnahmen der Mammae, insbesondere Reduktions plastiken , bei Mamma hypertrophie , Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae im Rah men der obligatorischen Krankenpflege versicherung - neben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen -

nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtspre chung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche auch nach In-Kraft-Treten des KVG wei terhin Gültigkeit ha t (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357). E ine Mammare duk tionsplastik

ist medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der Zweck mässigkeit, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr bei d seits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleich zeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurück geführt werden können, und keine Adipositas vorliegt (BGE 130 V 299 E. 2 f., Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c). 1.7

D emgegenüber zählt ein ausschliesslich ästhetischer Mangel grundsätzlich nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Unter bestimmten Vo raussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Be handlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, na mentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästheti sche r Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Gesicht -, zu über nehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische beziehungsweise durch eine plastisch-chirur gische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt schaft lichkeit hält ( Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1; BGE 121 V 121 E. 1, 111 V 232 E . 1c).

Nach der Rechtsprechung (BGE 138 V 131 E. 8.2.1) stellt die totale oder partielle Amputation der weiblichen Brust eine äusserliche Veränderung eines sichtbaren

und deswegen in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlichen und für das Aus sehen charakteristischen Teils des weiblichen Körpers dar , welche geeignet ist, die persönliche und sexuelle Identität der Frau zu beeinträchtigen. 1.8

Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhe tische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 213 E .

4 , Urteil des Bundes gerichts K 5/03 vom 1 5. April 2004 E. 4.1 ). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Be schwer den oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert ver ursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteil e des Bundesgerichts K

135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1

und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E . 2.2). 1.9

Diese Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie . Eine solche gilt

nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts K 5/03 vom 1 5. April 2004 E . 4.1) dann als Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Be hebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vor liegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheb lich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusam menhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit

erstellt sind; die blosse Mög lichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissen schaftlichen Sinn nicht erforderlich . Nach den selben Gesichts punkten beurteilt sich der Pflichtleistungscharakter einer Reduktionsplastik bei einer Mamma dys plasie ode r einer Asymmetrie der Mammae (Urteil des Bundes gerichts K 5/03 vom 1 5. April 2004 E . 4.1 mit Hinweisen ). 1.10

G emäss der Rechtsprechung (BGE 138 V 131 E.

8.2.2 mit Hinweis auf BGE 111

V

229 E.

4) ist nach einer totalen oder partiellen Brustamputation in der Regel die ursprüngliche Grösse und Form der amputierten Brust durch ein e operative Vergrösserung der amputierten Brust zu erreichen , ohne dass es zur Erhaltung der Brustsymmetrie erforderlich wäre, auch die gesunde Brust zu operieren . Aus nahmsweise kann sich ein solches Vorgehen hingegen als nicht angemessen be ziehungsweise als nicht wirtschaftlich erweisen. Denn e inerseits kann die Wie derherstellung der ursprünglichen Grösse der kranken Brust aus objektiven, me di zinischen Gründen nicht möglich oder kontraindiziert sein (zum Beispiel bei einer vorbestehenden Ma m mahypertrophie ). Andererseits kann es sich beim Ein griff bei der gesunden Brust im Vergleich zu einem solchen bei der ampu tier ten Brust um die schonendere und damit um die zweckmässigere und kos ten günstigere Massnahme handeln (zum Beispiel bei einem Verzicht auf ein Im plantat). Unter diesen Umständen stellt e nicht der Eingriff bei der kran ken Brust , sondern derjenige bei der gesunden Brust die zweckmässige zur Wie derher stell ung der körperlichen Integrität der versicherten Person erforderlich e Behand lung dar . Da die versicherte Person indes keinen Anspruch auf die Behe bung eines rein ästhetischen Mangels hat , ist ein Eingriff bei der gesunden Brust nach der erwähn t en Rechtsprechung nur dann gerechtfertigt, wenn zwi schen den bei den Brüste n eine signifikante Differenz im Umfang erstellt ist. 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 1 4. März 2013 (Urk. 2 S. 4 ) gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes davon aus, dass die Beschwerden der Beschwerdeführerin keinen Krankheitswert aufweisen würden, und dass eine erhebliche Entstellung d er rechten Brust der Beschwerdeführerin nicht ausgewiesen sei. 2.2

Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass es sich bei einem Wiederauf bau der teil amputierten rechten Brust mittels eines Implantats oder eine mus kulo-cutanen Lappens aus ästhetischen Gründen i m Vergleich zu einer Sym metrisierungsreduktion

nicht um eine geeignet e Behandlung handle . Zudem stelle die beantragte

Symmetrisierungs reduktion

die kostengünstigere und damit die wirtschaftliche Variante dar ( Urk. 1 S. 6). Infolge einer erheblichen Asym metrie ihrer Brüste im Umfang von zwei Körbchengrössen sei eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin für den vorgesehenen Eingriff zu b ejahe n ( Urk. 1 S. 8). 3. 3.1

Die Ärzte des Spitals Y.___ diagnostizierten im Operationsbericht vom 2 5. November 20 09

( Urk. 3/4) einen Status nach MR-gezielter Punktion rechts ( unten innen ) mit Nachweis eines DCIS non high grade sowie Mikroverkalkun gen (gruppiert rechts unten innen) und stellten fest, dass bei der Beschwerde führerin gleichentags eine Segmentresektion im Bereich der rechten Mamma durchgeführt worden sei.

Auf Grund suspekter Mikroverkalkungen sei im April 2009 eine Stereotaxie rechtsseitig durchgeführt worden, welche einen benig n en Befund ergeben habe. Da jedoch weiterhin Mikroverkalkungen bestanden hätten, sei eine ergänzende MRI-Untersuchung durchgeführt worden, welche eine deutliche Asymmetrie ge zeigt habe. Aus diesem Grunde sei am 3. November 2009 eine MR-gezielte Va kuum-Biopsie durchgeführt worden. Die Ergebnisse dieser Untersuchung hätten zur Diagnose eines low grade DCIS kribriform /solid geführt. Deshalb sei die In dikation für eine Nachresektion gegeben. 3.2

Dr. med. Z.___ , Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästheti sche Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 7. September 2010 ( Urk. 8/2 = Urk. 3/6) die folgenden Diagnosen: - DCIS low grade rechts - flache epitheliale

Atypie rechts - Segmentresektion rechts unten innen RO 25.11.2009 - postoperative Asymmetrie

Der Arzt stellte eine deutlich ausgeprägte Asymmetrie mit Volumendifferenz im Umfang von 2 Körbchengrössen , eine Projektionsverminderung im Umfang von 2.5 cm sowie eine Verschmälerung und Höh e nminderung im Umfang von je 2 cm fest und erwähnte, dass zu deren Behebung eine

symmetrisierende

Unter polresektion links und Mastopexie beidseits notwendig sei. 3.3

Dr. med. A.___ , Fachärztin für Radiologie, erwähnte in ihrem Bericht vom 1 0. Dezember 2010 ( Urk. 8/6 = Urk. 3/3), dass die Beschwerdeführerin nach der Operation der rech t en Brust einen deutlichen Grössenunterschied mit einer kleineren rechten Brust im Umfang von zwei Körbchengrössen aufweise, und dass dieser Umstand die Beschwerdeführerin psychisch stark belaste. 3.4

Dr. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 2 4. August 2012 ( Urk. 8/8 = Urk. 3/7) aus, dass ein Wiederaufbau der rechten Brust mittels eines Implantats zwar die gewünschte fehlende Projektion und das fehlende Volumen ersetzen, nicht aber das Hängen der Gegenseite imitieren könnte . Die so rekonstruierte Brust läge daher im Verhältnis zur gesunden linken Brust zu hoch oben. Bei diesem Vorgehen müsste daher zusätzlich eine Mastopexie (Straffung) der lin ken Brust durchgeführt werden. Diese notwendige Angleichungsoperation sei weit gehend identisch mit einer Verkleinerungsoperation der Brust. Ohne einen zu sätzlichen Korrektureingriff bei der linken Brust müsste der Wiederaufbau der rechten Brust mittels eines muskulokutanen Lappens durchgeführt werden. Dieses Vorgehen führte indes zu einem operativen Mehraufwand und zur Bil dung von Narben (S. 1).

Bei einer reinen Symmetrisierungsoperation der linken Seite, ohne einen zusätz lichen Eingriff auf der rechten Seite, könnten sodann allfällige Rezidive besser beurteilt werden. Eine Symmetrisierungsreduktion der linken Brust stelle zudem in jedem Fall die kostengünstigste Lösung daher, da dabei eine M a stopexie

- im Gegensatz zum Aufbau der rechen Brust mittels Implantaten - nicht zwingend erforderlich sei (S. 2). 3.5

Mit Stellungnahme vom 8. Februar 2013 ( Urk. 3/5) führte Dr. Z.___ aus, dass er nicht über eine Dokumentation des Vorzustand es der Brüste der Beschwerde führerin vor dem Eingriff vom 2 5. November 2009 verfüge, dass gemäss den An gaben der Patientin jedoch eine deutlich sichtbare Seitendifferenz der Brüste mit

einer ungleichen Körbchenfüllung im BH vorbestanden habe. Gegenwärtig be stehe eine Seitendifferenz der Brüste von 220 bis 300 Gramm.

In einer weiteren Stellungnahme vom 8. Februar 2013 ( Urk. 8/17) erwähnte Dr. Z.___ , dass der bei der Tumorentfernung vom 2 5. November 2009 und bei diversen Biopsien entstandene Gewebedefekt der rech t en Mamma der Be schwer deführerin mittels einer Rekonstruktion durch einen muskulokutanen Lappen behoben werden könn t

e. Demgegenüber könnte bei einer Rekonst ruk tion mittels Implantat zwar die fehlende Projektion und das fehlende Volumen ersetzt , nicht jedoch das Hängen der Gegenseite imitiert werden. 3.6

Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin , erwähnte in seiner Stellungnahme vom 2 5. Februar 2013 ( Urk. 3/8), dass bei der Beschwerdeführerin auf Grund einer Krebserkrankung im November 2009 eine Segmentresektion im Bereich der rech ten Brust durchgeführt worden sei. Daraus resultiere eine gewisse Asym me trie, welche von der Beschwerdeführerin als störend empfunden werde. Auf e in en Krankheitswert lasse sich aus den medizinischen Akten jedoch nicht schlies sen . Auf Grund der vorliegenden Fotodokumentation sei zwar ein gewisser Grössen unterschied der Brüste optisch sichtbar, der Grössenunter schied sei aber sicher lich nicht erheblich. Eine erhebliche beziehungsweise entstellende Asymmetrie der Brüste sei daher zu verneinen . 4. 4.1

Den obenerwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwer deführerin nach einer am 2 5. November 2009 durchgeführten Segmentresektion im Bereich der rechten Brust ( Urk. 3/4) unter eine r deutlich ausgeprägte n Asy m metrie

der Brüste litt. Gemäss der Beurteilung durch Dr. Z.___ vom 7. September 2010 (Urk.

8/2 ) habe zwischen den beiden Brüsten eine Volu mendifferenz von 2 Körbchengrössen , eine Projektions verminderung von 2.5 cm sowie eine Ver schmä lerung und Höh en minderung von je 2 cm bestanden . Damit überein stimmend stellte Dr. A.___

in ihrer Stellungnahme vom 1 0. Dezember 2010 ( Urk. 8/6) einen deutlichen Grössenunterschied der rechten zur linken Brust im Umfang von zwei Körbchengrössen

fest.

In seiner Stellung nahme vom 8. Febru ar 2013 ( Urk. 3/5) präzisierte Dr. Z.___ , dass gemäss den Angaben der Beschwer de führerin bereits vor dem Eingriff vom 2 5. November 2009 eine Seitendifferenz der Brüste bestanden habe . Gegenwärtig bestehe eine Seitendifferenz der Brüste im Umfang von 220 bis 300 Gramm. Demgegenüber ging Dr. B.___ in seiner Stellungnahme vom 2 5. Februar 2013 ( Urk. 3/8) auf Grund der Fotodoku men tation

davon aus, dass der Grössenunterschied der bei den Brüste der Beschwer deführerin nicht erheblich sei . 4.2

Hinweise dafür, dass die Beeinträchtigung im Bereich der rechten Brust bei der Beschwerdeführerin körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheits wer t verursacht

hätte , lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen. Zu prüfen ist daher, ob es sich beim ästhetische n Mangel im Bereich der rechten Brust der Beschwerdeführerin um eine genügend schwere Verunstaltung han delt,

sodass deren Behebung eine Pflichtleistung darstellte. 4.3

Gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch Dr. A.___ und Dr. Z.___ ist davon auszugehen, dass nach der am 2 5. November 20 09

bei der rechten Brust durchgeführten Segmentresektion eine deutlich ausgeprägte Asym metrie der Brüste mit eine Volumendifferenz im Umfang von 2 Körbchen grössen , einer Projektionsverminderung von 2.5 cm sowie einer Verschmäle rung und Höhenminderung von je 2 cm beziehungsweise mit eine r

Seitendiffe renz von 220 bis 300 Gramm bestand . In Anbetracht des Umstandes, dass die weibliche Brust ein in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlicher

Teil des weiblichen Körpers

darstellt (vorstehende E.

1.7 ), handelt es sich beim Ausmass der bei der Beschwerdeführerin bestehenden Asymmetrie der Brüste um eine in objektiver Hin sicht erhebliche Verunstaltung . Demnach steht fest, dass die im Bereich der rechten Brust der Beschwerdeführerin durchgeführte Segmentresek tion

bei der Beschwerdeführerin eine Verunstaltung der rechten Brust verur sacht hat, und dass diese Verunstaltung genügend ausgeprägt war , um eine Leistungspflicht der obligatorische Krankenpflegeversicherung für deren Behe bung zu begründen. 4.4

An diesem Ergebnis ändert nichts, dass Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom 8. Februar 2013 (vorstehende E.

3.5 ) erwähnte, dass gemäss den Angaben der Be schwerdeführerin eine gewisse Seitendifferenz der Brüste bereits vor dem Ein griff vom 2 5. Novemb er 2009 bestanden habe. Denn obwohl die vorbeste hende

Seitendifferenz gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin deutlich sichtbar gewesen sei und eine ungleiche

Körbchenfüllung im BH verursacht habe, er reich te sie offensichtlich nicht den Umfang einer Körbchengrösse und war daher nicht erheblich . Demzufolge ist mit dem Beweisgrad der überwiegen den Wahr scheinlichkeit davon auszugehen, dass die nach dem Eingriff vom 2 5. November 20 09 festgestellte Asymmetrie im Umfang einer Volumendifferenz von 2 Körb chengrössen , einer Projektionsverminderung von 2.5 cm, einer Verschmälerung und Höhen minderung von je 2 cm und einer Seitendifferenz von 220 bis 300 Gramm weit überwiegend durch den Eingriff vom 2 5. November 2009 ve r ur sacht wurde. 4. 5

Nicht abgestellt werden kann auf die von der Beurteilung durch Dr. Z.___ und Dr. A.___ abweichende Beurteilung durch Dr. B.___ . Denn dieser stützt sich in seiner Stellungnahme vom 2 5. Februar 2013 (vorstehende E.

3.6 ), worin er eine erhebliche beziehungsweise entstellende Asymmetrie der Brüste der Be schwer deführerin verneinte, ausschliesslich auf die sich in den Akten befin den de Fotodokumentation der Brüste der Beschwerdeführerin . Mit den Feststel lung en der behandelnden Ärzte zur Volumen-, Seiten-, Höhen- und Gewichts differenz

der beiden Brüste der Beschwerdeführerin und mit den von diesen Ärzten auf gezeigten Möglichkeiten einer Behandlung beziehungsweise Rekon str uktion der Brüste setzte sich D r. B.___ indes nicht auseinander. Im Ver gleich zur Be ur teilung durch die behandelnden Ärzte der Beschwerdeführerin, welche sich in i hren Beurteilungen auf die Ergebnisse ihrer klinischen Untersu chungen der Brüst e stützten, vermag die ausschliesslich auf Grund einer Foto dokumentation

verfasste Beurteilung durch Dr. B.___ daher nicht zu überzeu gen. Mangels einer nachvollziehbaren Begründung kann auf die Beurteilung durch Dr. B.___ vorliegend daher nicht abgestellt werden. 5. 5.1

Gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch Dr. Z.___ und Dr. A.___

steht daher fest, dass die Beschwerdeführer in in Folge einer Segmentre sektion im Bereich ihrer rechten Brust unter einer erheblichen Asymmetrie ihrer Brüste l eidet , und dass es sich bei dieser Asy m metrie von ihrem Ausmass her um eine erhebliche Entstellung beziehungsweise Verunstaltung handelte, deren Be hebung eine Pflichtleistung der obligatorische n Krankenpflegeversicherung dar stellt. 5.2

Nach der erwähnten Rechtsprechung (vorstehende E. 1.10) kann bei einer signi fikanten Differenz im Umfang zwischen den Brüsten zur Wiederherstellung der Brust symmetrie

unter gewissen Umständen anstelle der operativen Vergrösse rung der (teil-)amputierten Brust die Verkleinerung der gesunden Brust die zweck mässige und wirtschaftliche Behandlung darstellen. Bei der Beschwerde füh rerin sind die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der Verklei ne rung der gesunden linken Brust erfüllt. Denn gemäss der Beurteilung durch Dr. Z.___ vom 2 4. August 2012 (vorstehende E.

3.4 ) könnte bei einem Wieder aufbau der rech ten

Brust mittels eines Implantats das Hängen der linken Brust nicht imitiert werden , weshalb die rekonstruierte Brust im Verhältnis zur gesun den linken Brust zu hoch oben zu liegen kommen würde . Dieser Umstand würde zusätzlich eine Masto pexie

der linken Brust erfordern . Zudem würde ein Wie deraufbau der rechten Brust mittels eines muskulokutanen Lappens ne ben einem operativen Mehrauf wand zur Bildung von Narben führen. Demge genüber stellte eine Symme tri sierungsoperation der linken Brust die zweckmäs sige Behandlu n g sowie eine im Vergleich zu einem Eingriff bei der rechten Brust kostengünstigere Variante dar, da dabei auf eine Mastopexie der Gegen seite verzichtet werden könnte . 5.3

Nach Gesagtem steht daher fest, dass vorliegend nicht ein Eingriff bei der kran ken rechten Brust , sondern eine Symmetrisierungsreduktion der linken Brust , ohne Mastopexie

d er linken oder rechten Brust , die zweckmässige und wirt schaftliche Behandlung zur Behebung der Asymmetrie der Brüste der Beschwer deführerin darstellt, weshalb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteil mässige Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 6.

Nach Art. 61 lit . g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person An spruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskrite rien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften ( § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht sowie § 7 Abs. 2 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozi alversicherungsgericht ) den Zeitauf wand und die Barauslagen.

In Anwendung dieser Kriterien ist der Beschwerde f ührerin eine Pro zess ent schä di gung von Fr. 1‘800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwert steuer) zuzu sprechen . Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der As sura- Basis AG vom 1 4. März 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Be schwer deführerin Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer operati ven Sym metrisierungsreduktion der linken Brust , ohne Mastopexie der linken oder rechten Brust , hat. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess ent schädigung von Fr. 1'800 .-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi - Assura - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz