KV.2013.00023

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00023 I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

3. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen kmu -Krankenversicherung Bachtelstrasse 5, 8400 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) von X.___, geboren 1940, führte im Jahr 2012 und 2013 die kmu Krankenversicherung (nachfolgend: kmu; vgl. Urk. 7/3). Ende September 2012 musste sich die Versi cher te einer Tumoroperation an ihrer rechten Grosszeh e unterziehen. Anfang Oktober 2012 musste die Grosszehe amputiert werden. Das Kostengutsprache gesuch für eine anschliessende stationäre Rehabilitation lehnte die kmu

in der Folge wegen fehlender Spitalbedürftigkeit ab (vgl. Urk. 7/8-13). Am 2 0. November 2012 erliess die kmu auf Begehren der Versicherten (Urk. 3/5) eine entsprechende Verfügung. Darin bestätigte sie überdies die Kostengutsprache für eine Akut- und Übergangspflege im Heim Y.___ in Z.___ (Urk. 7/6). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 3 1. Dezember 2012 Einsprache (Urk. 3/7). Mit Einspracheentscheid

vom 29. Januar 2013 hielt die kmu an ihrem Entscheid fest und wies die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 2 9. Januar 2013 erhob die Versicherte am 2 4. Februar 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien (abzüglich Selbstbehalt) die gesamten Kosten von

Fr. 2‘413.05 für die Akut- und Über gangspflege im Pflegzentrum Z.___ von der kmu zu übernehmen (Urk. 1). Die kmu beantragte in der Beschwerdeantwort v om 20. März 2013, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 6). Die Beschwerdeantwort wurde der Versi cherten am 2 1. März 2013 zugestellt (Urk. 8).

Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2.

Gegenstand der Verfügung vom 2 0. November 2012 ist in erster Linie die Frage des A nspruchs auf die von den behandelnden Ärzten der Beschwerdeführerin anfänglich vorgesehene stationäre Rehabilitation der Beschwerdeführerin . Die Beschwerdegegnerin verneinte diesbezüglich einen Kostenerstattungsanspruch mit der Begründung, es habe an der dafür nötigen Spitalbedürftigkeit gemangelt (vgl. Urk. 2 S. 1, Urk. 7/6 S. 1).

Nachdem die Beschwerdeführerin in der Folge nicht in eine Rehabilitationsklinik eingetreten ist, sondern in eine Pflegeein richtung zwecks stationärer Akut- und Übergangspflege, wofür die Beschwerde gegnerin in der Verfügung vom 2 0. November 2012 ausdrücklich Kostengut sprache erteilt hatte (Urk. 7/6 S. 2), war im Einspracheverfahren die Frage strit tig, ob die Beschwerdegegnerin die gesamten Kosten für die stationäre Pflege zu tragen hat, das heisst die Pflegekosten einschliesslich der Kosten für die Unter kunft und die Verpflegung in der Pflegeeinrichtung (vgl. Urk. 3/7). Die Über nahme der gesamten Kosten lehnte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid ausdrücklich ab (Urk. 2 S. 1). 3. 3.1

Die Beschwerdeführerin vertritt die Auffassung, die Beschwerdegegnerin habe nur unzureichend darzulegen vermocht, dass im Anschluss an die operative Behandlung keine Spitalbedürftigkeit mehr vorgelegen habe. Insbesondere habe sie ihren Standpunkt nicht begründet. Anstelle der Rehabilitation sei ihr der Aufenthalt im Pflegeheim gleichsam aufgezwungen worden. Wäre sie, wie es medizinisch indiziert gewesen wäre, in die Rehabilitationsklinik eingetreten, wären vorbehältlich des Selbstbehaltes sämtliche Kosten zu Lasten der Kran kenversicherung gegangen, zumal diese deutlich höher ausgefallen wären, als diejenigen in der Pflegeeinrichtung. Deswegen habe die Beschwerdegegnerin die gesamten Kosten für die stationäre Pflege zu übernehmen (Urk. 1 S. 1-2). 3.2

Zur Begründung

ihres Standpunktes führte die Beschwerdegegnerin aus, eine Spitalbedürftigkeit habe nicht bestanden, weswegen der Anspruch auf Kosten übernahme für eine stationäre Rehabilitation zu Recht verneint worden sei. Was den Antrag betreffe, im Zusammenhang mit der zugesprochenen Übergangs pflege im Heim Y.___ in Z.___ seien di e gesamten Kosten zu erstatten, sei zu beachten, dass g emäss dem Bundesgesetz über die Krankenver sicherung (KVG) keine Austauschbefugnis zwischen Pflicht- und Nichtpflicht leistungen bestehe . Es sei somit nicht möglich, im Zusammenhang mit dem stationären Pflegeaufenthalt Kosten zu übernehmen, die über das im KVG vor gesehene Mass hinausgingen (Urk. 2 S. 1). 4.

Ausgangspunkt der Kontroverse zwischen den Parteien ist die Frage der Spitalbe dürftigkeit im Zusammenhang mit der im Anschluss an die operative Behandlung der Beschwerdeführerin vorgesehene n stationäre n Rehabilitation (vgl. Urk. 7/11). Nachdem die Beschwerdeführerin sich anstatt in

eine Rehabili tation sklinik

in die stationäre Akut- und Übergangspflege im Heim Y.___ in

Z.___ begeben hat (der Pflegeaufenthalt dauerte vom 2 4. Oktober bis 8. November 2012 und kostete total Fr. 2‘413. 05; vgl. Urk. 7/7), diese Mass nahme zielführend war und ihren Zweck erfüllt hat, was nicht bestritten ist, erweis t sich die Einschätzung der Beschwerdegegnerin nachträglich als richtig. Auf die Frage der Spitalbedürftigkeit und damit den Anspruch auf eine statio näre Rehabilitation ist bei dieser Sachlage nicht weiter einzugehen. 5. 5.1

Die Übernahme der gesamten Kosten für die Pflege der Beschwerdeführerin im H eim Y.___

verneinte die Beschwerdegegnerin mit dem Argument, das KVG sehe dies nicht so vor, insbesondere falle eine Aust a uschbefugnis von Pflicht- und Nichtpflichtleistungen ausser Betracht. Eine Austauschk onstellation ist vor liegend indessen nicht gegeben, insbesondere nicht eine zwischen einer Pflicht- und einer Nichtpflichtleistung. S owohl bei einer stationären Rehabilitation als auch bei der Akut- und Übergangspflege handelt es sich um Pflichtleistungen im Sinne d es KVG (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit . d KVG, Art. 25a Abs. 2 KVG). Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin a uf Leistungen im Sinne der Akut- respektive Übergangspflege unbestrittenermassen Anspruch

hat (vgl. Urk. 7/6 S. 1, Urk. 7/8 S. 1, Urk. 7 /5 S. 2), hingegen die Behandlung in einer Reha - bilitati onsklinik bereits in tatsächlicher Hinsicht nicht (mehr) in Frage kommt. 5.2

Art. 25a Abs. 2 KVG bestimmt, dass die notwendigen und ärztlich angeordneten Leistungen der Akut- und Übergangspflege im Anschluss an einen Spitalaufent halt von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln d er Spitalfinanzierung vergütet werden .

Leistungserbringer und Versicherer verein baren Pauschalen (vgl. auch Art. 7 Abs. 3 der Kr ankenpflege-Leistungsverord nung; KLV).

Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankungen an und versteht sich als Pflege in der Akutmedizin. Von Übergangspflege wird gesprochen, wenn V ersi cherte als Folge der Verringerung der Verweildauer in einem Spital nach einer stationären Behandlung noch einen begrenzten Pflegebedarf haben (Gebhard Eugster, Bundesgesetz über di e Krankenversicherung [ KVG ], in: Erwin Murer /Hans-Ulrich Stauffer [ Hrsg ], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zürich 2010, Rz

4 zu Art. 25a

KVG mit Hinweisen).

Sowohl bei der Akut- als auch bei der Übergangspflege weicht der Gesetzgeber vom Beitragsprinzip gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG ab, indem er eine Vollfinan zierung in Form einer Kostenrückerstattung nach einem Ve r tragstarif vorsieht. Dies wird damit begründet, dass die Akut- und Übergangspflege eine Folge der frühen Entlassung von Spitalpatienten im Zuge der Anwendung der Fallpau schalen gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG ist, was es rechtfertigt die Akut- und Über gangspflege gleich zu finanzieren wie die Spitalpflege (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz 6 zu Art. 25a KVG u. Rz 52 zu Art. 25 KVG). 5.3

Für die der Beschwerdeführerin im Anschluss an die Spitalbehandlung gewährte stationäre Akut- und Übergangspflege hat die Beschwerdegegnerin als OKP-Versicherer der Beschwerdeführerin für d ie Kosten nach Massgabe von Art. 25a Abs. 2 KVG aufzukommen, das heisst für die Pflegekosten und die Kosten für die Unterbringung und Verpflegung . Art. 50 KVG bestimmt zwar mit dem Ver weis auf Art. 25a KVG, dass der Versicherer beim Aufenthalt in einem Pflege heim die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege vergütet, doch sieht Abs. 2 von Art. 25a KVG von diesem Grundsatz die in vorstehender Erwä gung 5.2 erläuterte Ausnahme vor. Die Beschwerdegegnerin hat somit zu Un recht die Kosten für die Unterbringung und die Verpflegung (vgl. Urk. 7/7 S. 1, Position A) nicht gedeckt. Hingegen hat die Beschwerdegegnerin nicht die gesamten Kosten zu übernehmen. Die Kosten für die persönlichen Ausgaben der Beschwerdeführerin im Heim Y.___ im Betrag von Fr. 77.05 (Auslagen für Telefonate, Porti etc.; vgl. Urk. 7/7 S. 1 Position B) gehen zu Lasten der Beschwerdeführerin. Diesbezüglich besteht seitens der Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht. 5.4

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist nach dem Gesagten die Beschwerde gegnerin zu verpflichten, nebst den Pflegekosten (vgl. Urk. 7/7 S. 1 Position C) auch die Kosten für die Unterbringung und die Verpflegung der Beschwerdeführerin im Heim Y.___ in Z.___

zu vergüten (vgl. Urk. 7/7 S. 1 Position A) . Zu Lasten der Beschwerdeführerin gehen nebst der gesetzlichen vorgesehenen Kostenbeteiligung (Art. 64 KVG) die persönlichen Ausgaben während des Pflegeaufenthaltes. Der Einzelrichter erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der kmu Krankenversicherung vom 2 9. Januar 2013 insoweit aufgehoben, als damit die Kostenübernahme für die Unterbringung und Verpflegung von X.___ im Heim Y.___ in Z.___ vom 2 4. Oktober bis 8. November 2012 verneint worden ist. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - kmu -Krankenversicherung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber SpitzWilhelm