KV.2013.00001

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00001 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom

28. Mai 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Y.___ gegen Atupri Krankenkasse Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller III dasadvokaturbuero , advokatur

notariat

mediation Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7 Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 19 30 , war von Januar bis Dezember 2012 bei der Atupri Krankenkasse (nach fol gend: Atupri ) obligatorisch kranken pflegever si chert (Urk. 2 S. 2 , Urk. 12/3/2, Urk. 15 ). In dieser Zeit wohnte sie mit ihrem Ehemann

in einer Alterswohnung der Residenz Z.___ der A.___ und bezog Spitex-P flegeleistungen vom Verein A.___ Spitex (nach folgend: Spitex ; Urk. 12/3/6.2, Urk. 12/3/27) . 1.2

Mit Bedarfsmeldeformular vom

2. Dezember 2011 ersuchte die Spitex die Atupri gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr.

med. B.___ , Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,

für die Zeit vom 1 . De zember 2 011 bis 31. Mai 2012 um Kosten gutsprache für Pflegel eistungen von voraussichtlich t otal 163 Stun den für Abklärung und Beratung, Unter suchung und Behandlung so wie Grundpflege ( Urk. 12/3/1 ). Mit Schreiben vom 15. März 2012 teilte die Atupri der Spitex mit Kopie an die Versicherte mit, dass sie für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2012 drei Stunden Behand lungspflege und fünf Stunden Grund pflege

pro Monat übernehme (Urk. 12/3/ 5). Nach Prüfung des Be darfs plans ( Urk. 12/3/6.2 -5 ), des Medikationsberichts ( Urk. 12/3/6. 6-7 ) , des Pflegebe richts ( Urk. 12/3/6.8 -16 ) und des Leistungsnachweises (Urk. 12/3/6.17 -31 ) kor rigierte die Atupri m it Schreiben vom 22. Mai 2012 ihre Kostengutsprache für den Z eitraum vom

1. Januar bis 31. Mai 2012 auf 7,5 Stunden Behand lungs pflege und 0,33 Stunden Abklärung und Beratung pro Monat (Urk. 12/3/8).

Mit Bedarfsmeldeformular vom

31. Mai 2012 ersuchte die Spitex die Atupri ge stützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr.

B.___ für die Zeit vom 1. Juni bis

30. November 2012 zudem

um Kosten gutsprache für Pflege l eistun gen

von voraussichtlich Total 16 4 Stun den für Abklärung und Beratung, Unter suchung und Behandlung sowie Grundpflege ( Urk. 12/3/9 ). 1.3

M it Verfügung vom 5. Juli 2012 sprach die Atupri der Ver sicherten die Über nahme der Kosten für Spitex leistungen ab dem 1. Januar 2012 im Umfang ge mäss dem Schreiben vom 1 5. März (Urk. 12/3/5 ) respektive vom 2 2. Mai 2012

(Urk. 12/3/8) zu

(Urk. 12/3/14) .

Dagegen erhob die Versicherte

mit Schreiben vom

16. Juli 2012 Einsprache (Urk. 12/3/16 ). Mit neuem Bedarfsmeldeformular vom

16. Juli 2012 ersuchte die Spitex die Atupri gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr.

B.___ für die Zeit vom 9. Juli 2012 bis 8. Januar 2013 um Kosten gutsprache für Pflegel eistungen von voraussichtlich Total 224 Stun den für Abklärung und Beratung, Unter suchung und Behandlung so wie Grundpflege ( Urk. 12/3/ 17 ).

Mit Einspracheentscheid vom 30. November 2012 wies die Atupri die Ein spra che der Versicherten vom 16. Juli 2012 ab und bestätigte die mit Verfügung vom 5. Juli 2012 erlassene Kostengutsprache von total 7 Stunden und 50 Minu ten pro Monat (7,5 Stunden Grundpflege pro Monat und 2 Stunden Abklärung und Beratung pro 6 Monate) für die Zeit vom 1. Januar bis 3 1. Mai 2012 sowie darüber hinaus für die Zeit ab dem 1. Juni 2012 aufgrund des ärztlichen Auf trags vom

31. Mai 2012 ( Urk. 12/3/9) . Betreffend den weiteren ärztlichen Auf trag vom 12.

Juli 2012 fü r die Zeit ab dem 9. Juli 2012 (Urk. 12/3/17) trat die Atupri

auf das Leistungsbegehren mit der Begründung nicht ein, die angefor derten Unterlagen hätten bisher noch nicht vorgelegen (Urk. 2 S. 3 ff. ). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 3 0 . Novem ber 2012 erhob die Versicherte mit Eingabe vom

27. Dezember 2012 Be schwerde und beantragte sinngemäss , der Einsprache entscheid

sei aufzuheben und es sei ihr Kosten gut sprache für den Spitex-Pflegeaufwand gemäss dem Antrag der Spitex und ärztlichen Verord nung vom 2. Dezember 2011 zu gewähren (Urk. 1 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 9 . März 2013 auf teilweise Gutheissung der Beschwerde und beantragte, die Behandlungspflegeleistungen seien auf 8,5

Stunden pro Monat anstelle von 7,5 Stunden pro Monat ab 1. Januar 2012 festzusetzen. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen (Urk. 11 S. 2). Im zweiten Schriftenwechsel hiel ten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom

10. April 2013, Urk. 15 ; Duplik vom 16. Mai 2013, Urk. 20 S. 2). Mit Ein gabe vom 6. Juni 2013 ( Urk. 24) reichte die Beschwerdeführerin eine undatierte Stellung nahme der Spitex (Urk. 25) ein. Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Ein gabe vom 2 7. Juni 2013 Stellung (Urk. 28).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) über nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis tun gen gemäss den Art. 25-3 1 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festge legten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Unter suchun gen, Behandlungen und Pflegemassnahmen , die am bulant, stationär oder in ei nem Pflegeheim durch Personen durchgeführt wer den, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun gen erbringen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 KVG). 1.2

Mit Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzie rung

(AS 2009 3517)

wurde unter anderem ein neuer Art. 25a KVG ein geführt, welcher die Pflegeleistungen bei Krankheit regelt. Danach leistet die obligatori sche Krankenpflegeversicherung einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag an die Pflegeleistungen ( Abs. 1, 3 und 4). Die Gesetzesänderung trat am 1. Januar 2011 in Kraft ( AS 2009 6847 ) . Der Bundesrat hat in Art. 33 lit . b, lit . h und lit . i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV ; in der seit 1. Ja nuar 2011 gül tigen Fassung ) die Aufgabe zur Rege lung der Leistungen (unter ande rem) nach Art. 25a Abs. 1 KVG, des Verfahren s der Bedarfsermittlung so wie des in Art. 25a Abs. 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differen zierten Beitrag es an die Pflegeleistungen an das Eidgenössische Depar tement des Innern (EDI) übertragen (BGE 139 V 135 E. 4.1). Das EDI hat die Bestim mungen in Art. 7-9a

der Verordnung über Leis tungen in der obli gato ri schen Krankenpflegeversiche rung (Kranken pflege-Leistungsverordnung, KLV) zur Kranken pflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erlassen, welche es mit Gültig keit per 1. Januar 2011 und zudem per 1. Januar 2012 (AS 2011 6487) revidiert hat. Nach Massgabe d es zu beur teilenden Zeitraumes sind die ab dem 1. Januar 2012 geltenden Normen anzuwenden, die im Folgen den in der ent sprechenden Fas sung zitiert werden, sofern nichts anderes aus geführt wird.

Die

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 lauten wie folgt: Beiträge an die Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG sind erstmals so festzu legen, dass sie der Summe der Ver gütungen für die im dem Inkrafttreten voran gehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen ent sprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Ge setzesänderung nicht eingehalten wer den, so nimmt der Bundesrat in den nach fol genden Jahren die erforder lichen Anpassungen vor ( Abs. 1). Die bei In kraft tre ten dieser Änderung gelten den Tarife und Tarif verträge sind innert drei Jah ren an die vom Bundesrat fest gesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen an zu glei chen. Die Kantons regie rungen regeln die An gleichung ( Abs. 2). 1.3

Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten a ls Leistungen nach Art. 33 lit . b KVV (in Ver bindung mit Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG) Unter suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der

Bedarfsab klärung nach Art. 7

Abs. 2 lit . a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche An ord nung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern ( Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Ha use (Art. 51 KVV) erbracht werden. Nach

Abs. 2 von Art. 7 KLV

( in der ab dem 1. Dezember 201 2 gültig en Fassung ) umfassen d ie Leistun gen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Ab klärung, Beratung und Koordination ( lit . a), der Unters uchung und der Behandlung ( lit .

b) sowie der Grundpfle ge ( lit . c). Die Leistungskategorien von Art. 7 Abs. 2 KLV ( lit . a - c) sind

ab schlies send (BGE 131 V 178 E. 2.2.3) 1.4

Als

Massnahmen der Abklärung und Beratung ( lit . a von Art. 7 Abs. 2 KLV ) gelten die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und d em Patienten oder der Patientin (Ziff. 1) und die Be ratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, ins be sondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medi ka menten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der not wen digen Kontrollen (Ziff. 2). Ziff. 3 von Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV führt weiter die Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Kom plika tionen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch speziali sierte Pfle gefachpersonen auf.

Massnahmen der Behandlung und Untersuchung ( lit . b von Art. 7 Abs. 2 KLV ) sind unter anderem die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),

die einfache Bestimmu ng des Zuckers in Blut und Urin , die Entnahme von Unters uchungsmaterial zu Laborzwecken , Vorbereitung und Ver abreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbun denen Tätigkeiten . Die beispielhafte Konkretisierung innerhalb des Leistungskataloges von Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV erlaubt keine Ausdehnung in dem Sinne, dass zu lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Massnahmen sub sumiert werden, die nicht nur eine andere Form derjenigen Leistung darstellen, welche als Beispiel in der Verordnungsbestimmung angeführt wird (BGE 136 V 172 E. 4.3.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1 2. Juli 2012 E. 4.1.2).

Zu den M assnahmen der Grundpflege ( lit . c von Art. 7 Abs. 2 KLV ) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus führen können, wie Beine einbinden, Kom pres sions strümpfe anlegen, betten, lagern, Bewegungsübungen, m obili sieren,

Dekubitusprophy laxe , Massnahmen zur Ver hütung oder Behebung von behandlungs bedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken ( Ziff. 1) . Ausserdem fallen darunter Mass nahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie : Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förde rung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungs h ilfen und Sicherheitsmassnahmen

( Ziff. 2). Diese Aufzählung ist (im Gegensatz zu jener bezüglich lit . b von Art. 7 Abs. 2 KLV) nicht abschliessend ( BGE 131 V 178

E. 2.2.3; Urteil des Bundesgericht

9C_886/2010 vom 1 0. Juni 2011 E. 5.1). D as Bundesgericht hielt kon kreti sierend fest, die Massnahmen der all gemeine n Grundpflege würden pflege rische Massnahmen zur Überbrückung der von Krank heit oder Abhängigkeit ver ursachten Unfähigkeit, gewisse Lebensver rich tungen selber auszu führen, dar stellen . Nicht im Grundpflegekatalog ent halten seien indes Hand lungen, die haupt sächlich die physische und psychische Be gleitung beträfen und die der Ent wicklung der persönlichen Kapazitäten sowie sozialen Bezie hungen dien t e n (BGE 136 V 172 E. 5.3.1 und E. 5.3.3, je mit Hin weisen). Auch sind die Mass nahme n im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV als Personenhilfe von der Sachhilfe abzugrenzen . Sachhilfe stellt keine Pflegeleis tung der Grundpflege, son dern eine haushäl terische Leistung dar, welche von der obliga torischen Kran ken versicherung nicht zu vergüten ist (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 a.E . und BGE 136 V 172 E. 5.3, in welchem Fall das Eingeben des Essens als Grund pflege, das an den Tisch bri ngen des Essens jedoch als Sach hilfe und Haushalts tätigkeit qualifiziert wurde [„ même si cette

assistance

lui

est

tout

aussi

néces s aire

que

l'aide

pour se nourrir “, E. 5.3.3]). 1.5

Nach der neuen, ab dem 1. Januar 2011 gültigen Bestimmung von Art. 7a KLV sind die Kosten für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, welche durch Pflege fach frauen

- und männer (Art. 49 KVV) sowie durch Organisationen der Kran ken pflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) geleistet werden (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit . a und lit . b KLV), von der Versicherung mit einem Beitrag von Fr. 79.80 ( lit . a) , von Fr. 65.40 ( lit . b) und von Fr. 54.60 ( lit . c) pro Stunde zu vergüten (Art. 7a Abs. 1 KLV). Zufolge der (oben in der Erwägung 1.2 zitierten) Über gangs bestim mung zur Änderung vom 13. Juni 2008 des KVG (AS 2009 3517 6487) gelten im hier massgeblichen Jahr 2012 jedoch die von der K an tons re gierung festgesetzten An sätze.

Für das Jahr 2012 hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011, Sitzung vom 5. Okto ber 2011, festgelegt, dass suk zessive eine Angleichung an die Tarife von Art. 7a KLV zu erfolgen habe. Für die Massnahmen der Abklärung und Beratung durch Spitex-Organisationen und freipraktizierende Pflegefach perso nen mit Zu lassung im Kanton Zürich setzte er die Stundenvergütung auf Fr. 73.25, für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung auf Fr. 65.15 und jene der Grundpflege auf Fr. 52.45 fest. Die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten für Spitex-Organi sationen (vgl. Beschluss des Regierungsrat es des Kantons Zürich Nr. 652/2010, Sitzung vom 28. April 2010 ) wurden für das Jahr 2012 unverändert beibehalten (Aus zug aus dem Proto koll des Regie rungs rates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 5. Oktober 2011, Beschluss Nr. 1233, S.

2, S. 4 f. und S. 8 ). Betreffend den hier mass geblichen Leistungs er bringer , die Spitex, welche un strittig eine Organi sation der Kran kenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV dar stellt, kommt damit im Jahr 2012

insofern weiterhin der Spitex-Vertrag zur obli gatorischen Krankenpflegever si cherung zwi schen dem Verband Züricher Kran kenversicherer (VZKV) und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Ok to ber 2000 (nach folgend: Spitex-Vertrag ) zur Anwendung ( Auszug aus dem Protokoll des Regie rungs rates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 28. Ap ril 2010, Beschluss Nr. 652, S. 2 und S. 4 f.) . 1.6

1.6.1

Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hin sicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeord neten und durchgeführten Massnahmen ( Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG ; BGE 131 V 178 E. 2.4 ). Grundlage des Ent schädi gungs anspruches für Leistungen von Pflege fachfrauen und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Kranken pflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord nung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patien ten oder der Pati entin sowie die Abklärung des Umfeldes und des indi viduellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen For mular fest gehalten, worin ins besondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzu ge ben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord nung ist bei Akutkranken auf maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen auf maximal sechs Monate zu befristen (Art. 8 Abs. 6 KLV), kann aber verlängert werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Bei Personen mit einer Hilf lo senentschädigung der Invaliden versicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit kann der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung unbe fris tet erteilt werden (Art. 8 Abs. 6 bis KLV) . 1.6.2

Gemäss Art. 8 Abs. 5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erfor derlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden .

Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes ( Art. 57 KVG) eine umfassende Doku mentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung voraus zu setzen .

Der Leistungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er be nötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungen der Pflege fach frauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Kranken pflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 2 KLV müssen nach Art der Leistung in Rech nung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV). Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Kranken versicherer ergänzende Unterlagen ein zufor dern. Wird dieser Auf for derung nicht oder nur ungenügend nachge kommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4 ) . Es können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durch geführt worden sind (BGE 131 V 178

E. 3.3). 1.6.3

Nach

Art. 8a Abs. 1 KLV (in der seit 1. Januar 2011 gültigen Fassung) verein baren Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit . a und b KLV und Versicherer ge meinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Kranken pflege. Nach Abs. 3 dieser Norm dient dieses V erfahren der Überprüfung der Be darfs abklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Ver trauensarzt oder von der Vertrauensärztin ( Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen. Für Organisa tionen der Kran ken pflege und Hilfe zuhause (Art. 7 Abs. 1 lit . b KLV, Art. 51 KVV) ist im für den Kanton Zürich (noch bis Ende 2013) geltenden Spitex-Vertrag in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorge sehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen (Art. 5 Abs. 3 lit . d). Leistungen, welche diese bestimmte n zeitliche n Grenzen überschreiten, sind erst nach einer vor gängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirt schaftlichkeit der Massnahme (Art. 31 Abs. 1 KVG) zu vergüten (vgl. BGE 126 V 334 E. 1b; Urteil des Bundes gerichts 9C_528/2012 vom 2 0. Juni 2013 E. 2). 2.

2 .1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund sätzlich nur Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs behörde vorgän gig verbindlich - in Form einer Ver fü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

- Stellung genom men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise wei terziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid er gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

Nach der Rechtspre chung des Bundesgerichts kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökono mischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfech - tungsgegen standes , das heisst ausserhalb des durch die Ver fügung beziehungs - weise durch den Ein sprache entscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausge dehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streit - gegenstand der art eng zu sammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 503, 122 V 36 E. 2a mit Hin weisen).

Diesselben Voraussetzungen müssen erfüllt sein, wenn das Gericht aus prozessökonomischen Gründen die zeitliche Grenze der richterlichen Über prüfungsbefugnis , nämlich den Erlass zeitpunkt des angefochtenen Entscheides , überschreitet und auch die Ver hält nisse nach Erlass der Verfügung beziehungs weise des Einsprache entscheids in die richterliche Beur teilung miteinbezieht sowie zu deren Rechts wirkungen über den Entscheidzeit punkt hinaus verbind lich Stellung bezieht, mithin den das Prozessthema bilden den Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnt (vgl. BGE 130 V 138 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b) . 2.2

Mit dem angefochtene n

Einspracheentscheid vom 30. November 2012

( Urk. 2) beurteilte die Beschwerdegegnerin den Leistungsanspruch auf Ver gü tung des Pflegeaufwandes durch die obligatorische Krankenpflege versicherung für die Zeit ab dem Versicherungsbeginn am 1. Januar 2012 auf grund der Bedarfs mel deformulare

der Spitex mit ärztlichem Auftrag vom 2. De zember 2011 (Urk. 12/3/1) und vom 31. Mai 2012 ( Urk. 12/3/9), welche den Zeitraum bis zum 3 1. Mai und jenen vom 1. Juni bis 3 0. November 2012 betref fen und welche nebst der Abklärung und Beratung von einer (Urk. 12/3/1) respektive zwei Stunden (Urk. 12/3/9) beide einen Pflegeaufwand für die Massnahmen der Un ter suchung und Be handlung von 15 0 Stunden sowie für die Grundpflege von 12 Stunden geltend machen . In Bezug auf den ärztlichen Spitexauftrag

vom 12. Juli 2012 für die Zeit vom 9. Juli 2012 bis 8. Januar 2013 , mit welchem nebst den zwei Stunden für die Abklärung und Beratung ein erhöhter zeitlicher Aufwand für die Massnahmen der Unter suchung und Behandlung (202 Stun den) sowie der Grundpflege (20 Stunden) geltend gemacht wurde

(Urk. 12/3/17) ,

sah die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid mit der Begründung feh lender Unterlagen von einer materiell-rechtlichen Beurteilung des Leistungs be gehrens ab, indem sie darauf nicht eintrat (Urk. 2 S. 7 f. ) .

In der Beschwerdeantwort hält die Beschwerdegegnerin nunmehr gestützt auf die

Stellungnahmen der beratenden Pflegefachfrau, visiert vo n Ve rtrauensarzt Dr. med. C.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 1. Februar 2013 (Urk. 12/1)

und vom

11. Februar 2013 (Urk. 12/2) dafür , im ganzen Jahr 2012 , mithin auch für die Zeit ab dem 9. Juli 2012, einen Pflegeaufwand von 8 Stunden und 3 0 Minu ten pro Monat für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (zuzüglich 2 Stunden Abklärung und Beratung pro sechs Mo nate [respektive 20 Minuten pro Monat] , jedoch k eine Grundpflege; Urk. 2 S. 5 ff.)

zu vergüten (Urk. 11 S. 3 f.).

Es rechtfertigt sich hier daher und ange sichts der Tatbestandsgesamtheit,

d en Leistungsa nspruch für das ganze Jahr 2012 , das heisst eingedenk d es ärztlichen Auftrages vom 12. Juli 2012 (Urk. 12/3/17)

in materiell-rechtlicher Hinsicht zu beurteilen und den Beurtei lungszeitraum über den Erlass des Einsprache entscheides vom 30. November 2012 hinaus bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses per

Ende 2012 aus zudehnen . 2.3

Unstrittig ist, dass die (im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides ) 82-jährige Be schwerdeführerin im Jahr 2012 Leistungen der Spitex im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV (Abklärung des Pflegebedarfs und Beratung) sowie im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV ( Massnahmen der Untersuchung und der Be handlung, namentlich regelmässige Messungen des Blutdruckes und des Blut zu ckers, Vorbereiten und Abgabe der Medikamente) benötigte (Urk. 2 S. 5 ff., Urk. 12/3/1, Urk. 12/3/9, Urk. 12/3/ 30). Strittig und zu prüfen ist die An zahl Stunden, welche für diese Massnahmen zu vergüten ist. Ausserdem ist der gel tend gemachte Aufwand der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV strittig, dessen Vergütung die Beschwerdegegnerin mit der Be gründung ver neinte, Massnahme n der Grund pflege seien von der Spitex , ent gegen der ur sprünglichen Pflegeplanung im Jahr 2012 , tatsächlich nicht erbracht worden ( Urk. 2 S. 5 f., Urk. 11 S. 4 ). 3. 3.1

Zur allgemeinen Pflegesituation ist d er Bedarfsplanung der Spitex vom 25. No vember 2011 zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin bis im Dezember 2011 in der psychia trischen Klinik D.___ in Behandlung war.

Sie habe

erfolg reich einen Alkoholentzug durchgeführt. Bezüglich des körperlichen Zu standes wur den in der vorgedruckten Auswahl des Formulars das Alter und eine chro nische Krankheit angekreuzt sowie die Bemer kung angefügt , dass sie selb stän dig un terwegs sei . Betreffend den psychischen Zustand wurden Stim mungsschwan kungen und Suchtprobleme hervorgehoben sowie die Not wendig keit aktiven Zuhörens bei häufiger Traurigkeit angemerkt. Unter dem Titel Haupt problem wurde „suchtgefährdet Alkohol“ festgehalten (Urk. 12/3/ 6 .5). Aus den weiter führenden Bemerkungen zum Pflegebedarf ab Juni 2012 geht hervor, dass die Beschwerdeführerin zudem an einer hypertensiven Herzkrankheit und an Diabetes mellitus II leidet (Urk. 12/3/15.1). 3.2

Die Quantifizierung des Pflegeaufwandes der Spitex, welche von Dr. B.___

jeweils für sechs Monate, und zwar am 2. Dezember 2011

für die Zeit ab dem

1. De zember 2011 (Urk. 12/3/1), am 31. Mai 2012 für ab dem 1. Juni 2012 (Urk. 12/3/9) und am 16. Juli 2012 für ab dem 9. Juli 2012 ( Urk. 12/3/17) ange ordnet wurde, hielt

mit 163, 164 und 224 Stunden pro halbes Jahr einen vo raus sicht lichen Zeit aufwand fest, der die gesetzlich wie auch vertraglich bestimmte Grenze von 60 Stun den (Art. 8a Abs. 3 KLV) be ziehungsweise 80 Stunden (Art. 5 Abs. 3 lit . d Spitex-Vertrag) pro Quartal, bis zu welcher der Pflegeaufwand ohne be sondere Kon trollen von der Kran kenkasse zu vergüten ist, über schritt . Zu Recht un strittig hatte die Beschwerdegegnerin den Pflege aufwand daher zu über prüfen (Art. 8a KLV). 4.

Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung de r Leistungen zuständigen Arz tes . Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kosten über nahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss

Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des kon kreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist . Darüber hin aus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistun gen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind ( Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 2 0. Juni 2013 E. 4).

5.

Betreffend die

Massnahmen der Abklärung und Beratung ( Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV ) ging die Beschwerdegegnerin bereits ab dem 1. Januar 2012 gestützt auf die Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes vom 2 1. Mai 2012 (Urk. 12/3/31 ) von einem Aufwand von zwei Stunden pro Halbjahr aus (Urk. 2 S. 5 ).

Dies obschon in der ersten Bedarfsmeldung eine entsprechende ärztliche Anordnung, welche die Grundlage des Entschädigungsanspruchs bil det (Art. 8 Abs. 1 KLV; BGE 131 V 178 E. 2.4), fehlte. Gemäss dem ärztlichen Spitex-Auf trag vom 2. Dezember 2011 wurde für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Mai 2012 ein Bedarf von einer Stunde für die Abklärung und Beratung vor gesehen (Urk. 12/3/1) und ers t in den folgenden zwei Bedarfs meldungen wurden dafür zwei Stunden eingesetzt (Urk. 12/3/9, Urk. 12/3/17). Dement sprechend ist der Pflegebedarf für die Massnahmen der Abklärung und Beratung für das ge samte Jahr 2012 auf insgesamt 3 Stunden und 10 Minuten ([60 Minuten : 6 x 5] + [120 Minuten : 6 x 7]) festzusetzen.

Zu vergüten ist

aufgrund der geltenden Tarifmodalitäten die volle Viertel stunde, insgesamt somit 3 ¼ Stunden im Jahr 201 2. Denn d ie Tarifmodalitäten des Spitex-Vertrages, auf welche sich die Spitex zutreffend berief und welche auf grund des regierungsrätlichen Beschlusses Nr. 1233/2011 (Sitzung vom 5. Oktober 2011; vgl. Erwägung 1.5 hiervor) im Jahr 2012 galten (ab 2014: vgl. Art. 7a Abs. 2 KVL), sehen in Art. 5 Abs. 1 lit . a Folgendes vor: Für die Leistun gen gemäss Art. 7 KLV kommt im Rahmen dieses Vertrages ein Zeittarif pro Stunde zur An wendung. Die Leistungen werden nach dem bei und für den Pati enten auf gewendeten Zeitaufwand verrechnet, wobei die Leistungs erbringer ihre Leistungen für jede volle oder angebrochene Viertelstunde in Rechnung stellen. 6. 6 .1

Unter dem Titel Untersuchung und Behandlung ( Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV) wurde im ersten Bedarfsmeldeformular vom 2. Dezember 2011 als Leistung en für die Zeit bis 31. Mai 2012 die kontrollierte Medikam entena bgabe, das Messen der Vitalzeichen und Arzt visiten genannt und dafür 150 Stunden für sechs Monate, mithin 25 Stunden pro Monat eingeplant (Urk. 12/3/1 ). Ebenfalls 150 Stunden wurde hierfür im Bedarfsmeldeformular vom

31. Mai 2012 für die Zeit vom 1. Juni bis 3 0. November 2012 vorgesehen , was mit den Leistungen einmal wö chentlich Blutzucker und Blut druck messen, Medika mente richten, dreimal täg lich kontrol lierte Medikamentenabgabe sowie Arzt visite begründet wurde ( Urk. 12/3/9). 6 .2

6.2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, der veranschlagte Zeitbedarf für die zu erbringenden Mass nahmen sei nicht nachvollziehbar und erscheine als viel zu hoch. Die Wegzeit vom Heim zur Wohnung der Beschwerdeführerin und zurück, welche offenbar in den veranschlagten Zeiten eingerechnet sei, stelle jedenfalls keine kassen pflichtige

Leistung dar. Die Leistungspflicht beginne erst ab Aufnahme der Pfle getätigkeit beim Patienten vor Ort (Urk. 2 S. 7).

Die Arztvisite mit regel mäs siger Anwesenheit einer Pflegeperson sei keine kassenpflichtige Leistung (Urk. 2 S. 5 f.). In der Beschwerdeantwort und Duplik hielt die Beschwerdegegnerin ge stützt auf die Stellungnahmen des vertrauensärztlichen Dienstes vom 1. und 11.

Februar 2013 ( Urk. 12/1-2) dafür, es seien für die wöchentliche Blutzucker bestimmung und das Richten der Medikamente eineinhalb Stunden , für die täg liche Abgabe der Medikamente zwei Stunden , für die Blutdruckmessung , welche nicht regelmässig vorgenommen worden sei, fünf Stunden , insgesamt somit 8 ,5 Stunden pro Monat für die Behandlungspflege zu vergüten (Urk. 11 S. 3 f. ).

Der vertrauensärztliche Dienst habe eine Gesamtbetrachtung der Situa tion vor genommen. Die Spitex verkenne, dass sie nicht jede einzelne Dienst leistun g auf 15 Minuten aufrunden könne, zumal mehrere Handlungen (Abgabe der ge rich teten Medikamente und Blutdruckmessungen) zur Diskussion stünden, welche in einem Arbeitsgang erbracht werden könnten. Der durch sie, die Beschwerde gegnerin , ermittelte Zeitaufwand trage den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit Rechnung (Urk. 20 S. 2). 6.2.2

Seitens der Beschwerdeführerin wird vorgebracht, sie benötige die Spitex leistun gen gemäss Antrag der Spitex und ärztlicher Verordnung. Z wei Versuche, die Spitex zu reduzieren, seien gescheitert und hätten Spitaleinlieferungen zur Folge gehabt (Urk. 1). Die vorherige Versicherung (bis 3 1. Dezember 2011) und die neue Versicherung (ab 1. Januar 2013) hätten respektive würden je sämt li che Spitexleistungen vergütet/n. Wenn die Verrechnung der Spitex falsch wäre, würden die anderen Versicherungen bestimmt auch nichts bezahlen (Urk. 15). 6 .3

Die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegegnerin befand in ihrem Bericht vom 1. Februar 2013, es sei mit 15 Minuten pro Medikamentenabgabe jeweils 14 Minuten zu viel eingeplant worden. Es sei auffallend, dass über Monate stets der gleiche Zeitaufwand von 45 Minuten pro Tag für die Behandlungspflege leistungen in Rechnung gestellt worden sei, was indes nicht realistisch sei. In den Unterlagen werde laufend ausgewiesen, dass für die Medikamenten verab reichung eine Minute benötigt werde (Urk. 12/1 S. 3). Abzurechnen sei nach der effektiv geleisteten Zeit. Die Leistungen seien seitens der Pflege zudem nicht so durchgeführt worden, wie sie ärztlich verordnet worden seien, sondern seien situationsbedingt gemäss der Krankheit der Be schwerdeführerin vorgenommen worden . Trotz des Auftrags, die Medikamente abzugeben, sei es der Be schwer deführerin mög lich gewesen, selber die gefähr lichen Medika mente einzuneh men. Dies zusam men mit mangelnder Krankenbeobachtung habe mehrmals zu Notfallsituationen geführt . Auch die Blutdruckmesssungen sei en mit unübli chem Zeitaufwand und unüblicher Häufigkeit, teilweise mehrmals täglich, pati entenbezogen durch geführt worden. Dafür sei daher 10 Minuten täglich zu ver güten, unabhängig davon ob häufiger oder weniger häufig ge messen worden sei ( Bericht e vom 1 1. Februar 2013, Urk. 12/2, und vom 7. Mai 2013, Urk. 21/3).

In den Stellungnahmen der Spitex (vom 1 1. Dezember 2012, Urk. 16/5; vom 4. April 2013, Urk. 16/7; undatiert, Urk. 25) wurde hierzu ausgeführt , dass man sich bei der Abrechnung der Spitexeinsätze an die kantonale Vorgabe gehalten habe, wonach im 15 Minuten Takt abzurechnen sei. Es sei für jeden Einsatz (gleich zeitig Medikamentenabgabe und Blutdruckmessen) im Abrechn ungstakt von 15 Minuten gemäss der Tarifmodalität des Spitex Verbandes des Kantons Zürich abgerechnet worden , das heisse mindestens 45 Minuten pro Tag (Urk. 25). Auch seien die Messungen

nach den ärztlichen Verord nungen und Ände rungen erfolgt. Die Angabe, die Medikamentenabgabe habe nur eine Mi nute gedauert, sei auf einen Fehler bei der Eingabe in die Eingabemaske in der elektronischen Krankengeschichte ( vgl. Urk. 16/4) zurückzuführen , wo die An zahl bei den Minuten anstatt in dem dafür vorgesehenen Feld eingegeben wor den sei (Urk. 16/7 S.1 ).

6 .4

Die in den Bedarfsmeldeformular en vom 2. De zember 2011 (Urk. 12/3/1 ) und vom 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) unter Untersuchung und Behandlung auf ge führte „Arztvisite“ , mit welcher wohl die Anwesenheit einer Pflegeperson wäh rend der Arztvisite gemeint ist,

fällt unter keine der in Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV abschliessend genannten Leistungen . Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht hierfür zu Recht. Die Absprache mit dem Arzt zur Planung notwendiger Massnahmen ist im Übrigen bereits mit de n unter Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV zu vergütenden Leistungen abgegolten. 6 .5

6.5.1

Die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht) und die Bestimmung des Zuckers im Blut dagegen sind in Ziff. 1 und Ziff. 2 von Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV als Massnahme n

der Untersuchung und Behandlung aufgeführt. Auch sind d as Vorbereiten und Verabreichen von Medikamenten sowie die Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten in Art. 7 Abs. 2 lit . b Ziff. 7 KLV (in der seit 20 12 gültigen Fassung) vorgesehen und unstrittig zu vergüten. 6.5.2

D ass das Richten der Medi kamente während des ganzen Jahres 2012 einmal pro Woche vorzunehmen war, ist unstrittig. Davon ist auszugehen.

Die Häufigkeit der Messung des Blutdruckes und des Blutzuckers für die Zeit bis zum 31. Mai 2012 wurde im Einzelnen ärztlich nicht angeordnet (Urk. 12/3/1) und wurde auch in der Pflegeplanung für diese Zeit nicht aufgeführt (Urk. 12/3/6.5) .

Blutdruckkontrollen wurden ge mäss dem Leistungsnachweis im Monat Januar 2012 keine durch geführt (Urk. 12/3/6.17-20). Im Pflegebericht wurden dagegen Blutdruckmessungen am 17., am 20. und am 23. Ja nuar 2012 vermerkt (Urk. 12/3/6.15-16). Dem Bericht über die Vitalwerte schliesslich ist zu ent neh men, dass der Blutdruck am 17., 2 2. und 2 3. Januar 2012 je einmal und am 21. Januar 2012 zweimal gemessen wurde (Urk. 12/3/33 S. 49-51). Im Feb ruar wurde der Blutdruck gemäss diesem Bericht an sieben Tagen je einmal (Urk. 12/3/33 S. 47-49), im März und April fast jeden Tag ein- bis fünfmal (Urk. 12/3/33 S. 29-47) und bis am 2 3. Mai fast jeden Tag ein- bis dreimal so wie ein weiteres Mal am 2 9. Mai 2012 gemessen (Urk. 12/3/33 S. 26-29).

Der Blutzucker wurde gemäss dem Bericht über die Vitalwerte in den Monaten Januar bis März meistens zwei - bis dreimal an einem Tag pro Woche und a b April bis Dezember (fast) jede Woche an einem Tag je einmal gemessen. Keine Blutzuckermessungen fanden gemäss diesem Bericht in den Kalenderwochen 18 (3 0. März bis 6. April), 25 und 26 (1 8. Juni bis 1. Juli), 35 (2 7. August bis 2. September) sowie 48 und 49 (2 6. November bis 9. Dezem ber) statt (Urk. 12/3/33).

A ngesichts der unverändert geplanten Anzahl Stunden (150 für sechs Monate) hat die im Bedarfsmeldeformular vom 3 1. Mai 2012 ( Urk. 12/3/9) für die Zeit vom 1. Juni bis 3 0. November 2012 ge nannte Häufigkeit der wöchentlichen Blutdruck-/Puls- und Blutzuckermessung

trotz der teilweise häufigeren respek tive unregelmässigen Messungen unverändert auch schon für die Zeit vom 1. Januar bis zum 3 1. Mai 2012 zu gelten . Eine höhere Frequenz der Mes sungen wie sie zum Teil vorgenommen wurde, ist mit den massgeblichen ärztlichen Anordnung en v om 2. Dezember 2011 ( Urk. 12/3/1) und vom 31. Mai 2012 ( Urk. 12/3/9) von 150 Stunden pro sechs Monate jedenfalls nicht ver einbar , wie sich auch aus dem Folgenden ergibt. 6.5.3

Bezüglich der Dauer der einzelnen Verrichtungen sind

dem Bedarfsplan vom 25. November 2011 ( Urk. 12/3/1) keine Angaben zu entnehmen. Unter dem Titel „ Mass nah men der Untersuchung und Behandlung “

wurden ohne Angaben zum zeitlichen Bedarf

die Leistun gen „ Vitalzeichen messen “ , „ Zucker bestimmen “ , „ Medi kamente vorbereiten “ und „ kon trollierte Medikamentenabgabe “

ange kreuzt (Urk. 12/3/6.5) . Erst betref fend den Pflegebedarf ab Juni 2012 wurde in Ergänzung zum Bedarfsplan aus geführt, wegen der hypertensiven Herzkrankheit würden zum Ausschluss einer Hirnläsion f ür die wöchentliche Messung des Blutdrucks und des Pulses 15 Minuten pro Woche, „bei Bedarf mehr, je nach Werten“ benötigt . Auch für die wöchentliche Messung des Blutzuckers wegen des Dia betes mellitus II zur Vermeidung von Stürzen bei Hypoglykämie wurden 15 Minu ten pro Woche vorgesehen. Für das Verab reichen und Bringen der Medi kamente abends und morgens wurden sieben mal 30 Minuten, mithin drei ein halb Stunden pro Woche eingesetzt . Zudem wurde in der ergänzenden Be darfsplanung für die Zeit ab dem 1. Juni 2012 vermerkt, d ie eigen ständige Me dikamenteneinnahme habe zu einem Durcheinander und einem Kollaps der Be schwerde füh rerin mit Spitaleinweisung am 20. Juni 2012 geführt. Es gehe damit nun besser, die Medikamente würden wieder an zwei von drei Malen pro Tag gebracht

(Urk. 12/3/15.1).

Aufgrund der Tarifmodalitäten nach Art. 5 Abs. 1 lit . a Spitex-Vertrag (vgl. dazu Erwägung 5 hiervor) hatten sich d ie in der Bedarfsplanung der Be schwer de führerin einzusetzende Zeit und der letztlich zu vergütende Zeitaufwand in erster Linie nach dem Pflegeaufwand zu bemessen, der durch die Pflege hand lung

bei und für die Beschwerdeführerin voraussichtlich benötigt werden würde respektive benötigt wurde . Der Zeitaufwand durfte bei der Rech nungstellung zwar

auf die volle Viertel stunde aufgerundet werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass bereits in der Pflegeplanung für jede einzelne Pflegeverrichtung , namentlich für das Mes sen des Blutdrucks und des Blutzuckers sowie für das Verabreichen der Medi kamente unabhängig vom tatsächlichen Zeitaufwand je eine Vier telstunde eingesetzt werden durfte .

So ist nicht ohne Weiteres

nachvollziehbar , weshalb gemäss der Bedarfsplanung ab Juni 2012 (Urk. 12/3/15.1) für die wöchentliche Messung des Blut drucks /Pulses und des Blutzuckers , mithin

für beide Pflegehandlungen je 15 Minuten eingeplant wurde .

Gemäss den Richtwerte n

des Leistungsrahmen s

(LR) für die Spitex-Dienste der Stadt Zürich, 3. Auflage, Dezember 2004 , der an den kantonalen Zürcher Bedarfspl an für Spitex-Basisdienste (ZB) anknüpft ( LR S. 2) , auf welche der hier mass gebliche Spitex-Vertrag im Anhang III (Art. 2.1-3) verweist, ist für das Messen der Vitalzeichen ein Leistungsrahmen von 5 bis 10 Minuten und für das Bestimmen des Blutzuckers 10 bis 20 Minu ten anzu nehmen (Ziff. 5.7-8 LR). Darin inbegriffen sind die damit verbundenen Betreu ungsleistungen (LR S. 10), die Vorbereitung, Erklärung/Anweisung sowie das Aufräumen (LR S. 3). Einen diesbezüglich besonderen oder zeitintensiven

Auf wand respektive Bed arf ist hier nicht aus gewiesen . Es rechtfertigt sich daher in Anlehnung an den LR für das Messen der Vitalzeichen (Blutdruck und Puls) 10 Minuten und für das Bestimmen des Blutzucker s 15 Minuten zu berücksich tigen .

Für

das Verabreichen der Medi kamente wurden gemäss der Bedarfsplanung ab Juni 2012 30 Minuten pro Tag vor gesehen (Urk. 12/3/15.1) . Dagegen wurde das unstrittig zu vergütende wöchentliche Richten der Medi kamente in dieser Pla nung nicht erwähnt . Gemäss den Eintr ä g en in den Pflegebericht en etwa am

20. Januar (Urk. 12/3/6.15), am 3. und 4. März (Urk. 12/3/6.14) sowie am 23. Juli 2012 (Urk. 12/3/21) wird aus drücklich „Medikamentengabe, Dauer: 1.00 Min., erledigt“ festgehalten. Dass es sich dabei um eine falsche Eingabe in die Maske der Krankengeschichte handelte, ist angesichts der gewählten deutlichen For mulierung nicht wahr scheinlich. Auch ist den Akten nicht zu entnehmen, dass das Verabreichen der Medikamente mit aussergewöhnlich hohem Aufwand verbunden wäre. Insofern unterscheidet sich die Sachlage von jener im von der Be schwerdeführerin (Urk.

1) angeführten Urteil des Bundesgerichts 9C_365/ 2012 vom 31. Okt ober 2012 (E. 4.2), in welchem Fall in der Bedarfs ab klärung nach vollziehbar be gründet w orden war, weshalb für die Medi kamen tenabgabe zehn Minuten täglich ben ötigt würden anstelle der im (dort ver gleichs weise herangezogenen) Be darfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex (RAI; Resident Assessment In strument) für die Medikamentenabgabe in Heimen aufgeführten sechs Minuten . Gemäss Ziff. 5.3 LR (S. 10) wird für das wöchentli che Richten der Medikamente 5 bis 15 Minuten und für das tägliche Verabrei chen oder die Einnahmekontrolle 5 bis 10 Minuten vorgesehen. Hier rechtfertigt sich nach dem Gesagten das wöchentliche Richten mit 15 Minuten und die Me dikamentenabgabe mit 5 Minuten pro Abgabe zu berücksichtigen. Zu beachten ist dabei , dass - w ie die Beschwerdegegnerin zu treffend bemerkte -

der Zeit auf wand , welcher für das Zurücklegen des Weges in die und von der Wohnung der Be schwerde führer in benötigt wurde, bei der Vergütung der Leistungen

nach Art. 7 KLV nicht zu berück sichtigen ist . 6.6

Es ist nach dem Gesagten davon auszugehen, dass das wöchentliche Messen des Blutdruckes und des Pulses (10 Minuten) sowie des Blutzuckers (15 Minuten) mit dem Richten der Medikamente (15 Minuten) und der ersten Medikamenten abgabe

des Tages (5 Minuten) innerhalb von 45 Minuten

zusam men erledigt werden konnte . Dass die zweite und dritte von den drei ärztlich ver ordneten Medikamentenabgaben pro Tag länger als fünf Minuten dauerte, ist - wie er läutert - zwar nicht anzunehmen, jedoch wa r die Spitex gemäss Art. 5 Abs. 1 lit . a Spitex-Vertrag dazu berechtigt, die se aufgewendete Pflegedauer , welche je nicht koordinierbare Pflegeleistungen

betraf ,

einzeln als ganze Viertelstunde in Rechnung zu stellen. Wenn in einzelnen Monaten der Blutdruck und der Puls fast täglich mehrmals gemessen wurde n , war dies nicht zusätzlich zu vergüten, da es jedenfalls mit der Medik a mentenabgabe zu koordinieren gewesen wäre und innerhalb der dafür berücksichtigten

Viertelstunde verrichtet werden konnte.

Für einen Tag in der Woche ab dem 1. Januar 2012 sind damit insgesamt 75 Minuten (45 + [2 x 15] Minuten) und für die übrigen sechs Tage der Woche bei dreimaliger Medikamentenabgabe 45 Minuten Untersuchungs- und Behand lungspflege , mithin insgesamt 345 Minuten (75 + [6 x 45] Minuten)

pro Woche nach Art. 7 Abs. 2 lit . b Z iff. 1, 2 und 7 KLV zu ver güten , was umgerechnet auf ein halbes Jahr mit 26 Wochen 8970 Minuten respektive 149,5 Stunden ent spricht . 6.7

6.7. 1

Zu prüfen ist sodann, ob die Beschwerdegegnerin die für die Dauer von sechs Monaten ab dem 9. Juli 2012 mi t der ärztlichen Anordnung vom 16. Juli 2012 vorgesehene Erhöhung der Untersuchung s- und Behandlung splanung

( Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV)

auf neu 202 Stunden zu vergüten hat . Die Zunahme des Pfle geaufwandes

um 52 Stunden pro Halbjahr respektive 8,7 Stunden pro Monat wurde mit den Stichworten „ einmal wöchentlich Blutzucker messen “ , „ dreimal täglich Vitalzeichen messen “ , „ einmal wöchentlich Medikamente ri chten “ sowie

„ dreimal täglich kontrollierte Medika mentenabgabe “

begründet (Urk. 12/3/17).

Dr. B.___ führte im Schreiben vom 12. Juli 2012 dazu aus, um die Spitexleistungen zu reduzieren, hätten sie nach einem ersten fehlgeschlagenen Versuch erneut den Versuch der selb ständigen Medi kamen teneinnahme durch die Beschwerdeführerin unter nom men. Erneut sei es ihr indes nicht möglich gewesen, die Medikamente unter Anleitung korrekt ein zu nehmen. Dies habe zu einer Verwechslung der Tabletten mit dem Ehemann und fast zu einer Hospita lisation geführt. Es müsse daher vorderhand eine Ab gabe viermal pro Tag erfol gen, wobei eine Reduktion auf mindestens drei Mal pro Tag so bald als möglich vorgenommen werde (Urk. 12/3/19). 6.7 .2

Im Vergleich zu den vorherigen ärztlichen Anordnungen wurden die Vital zei chenmessungen von einmal wöchentlich ab 9. Juli 2012 neu auf dreimal täglich erhöht. Die kon trollierte Abgabe der Medikamente wurde nach der massgebli chen ärztlichen An ordnung weiterhin dreimal und die Blutzucker messungen sowie das Richten der Medikamente weiterhin einmal wöchent lich vorgesehen ( Urk. 12/ 3/17 ) . Auch im Pflegebericht wurde am

9. Juli 2012 festgehalten , dass die Medikamentenabgabe (wieder) dreimal erfolgen soll e (Urk. 12/3/21 S. 4) .

Bereits eine Woche später, a m 1 6. Juli 2012 wurde im Pflegebericht zudem fest gehalten, es seien per Fax neue Verordnungen einge gangen. Die Blutdruckmittel seien wieder erhöht worden und die Blut druck messungen auf einmal täglich re duziert worden. Die kontrollierte Medika mentenabgabe finde nun am Morgen und am Abend durch die Spitex statt. Am Abend sei die Beschwerdeführerin an die Medikamenteneinnahme der Nacht um 22 Uhr zu erinnern (Urk. 12/3/21 S. 6).

Die Erhöhung der Häufigkeit der Puls- und Blutdruckmessungen vermag an der Höhe der

zu ver gütenden Pflegezeit nichts zu ändern. Denn die (ab 9. Juli 2013 dreimal und ab 1 6. Juli 2012 einmal täglichen) Blutdruckmessungen konnten -wie bereits ausgeführt - jeweils zusammen mit der dreimal täglich eingeplanten Medikamentenabgabe vorgenommen werden, ohne dass - angesichts der wie hiervor festgelegten Dauer von 10 Minuten für eine Blutdruckmessung - die dafür zu vergütende angebrochene Viertelstunde überschritten worden wäre. 6.8

Die Beschwerdegegnerin hat folglich

für das gesamte Jahr 2012

299

Stun den (2 x 149,5 Stunden) für Massnahmen der Untersuchungs- und Behandlungs pflege zu ver güten. 7.

7.1 7.1.1

Unter dem Titel Grundpflege ( Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV) wurde in den ersten bei den Bedarfsmeldeformularen vom 2. Dezember 2011 und 31. Mai 2012 als Leistung die Hilfe beim Duschen und bei der Körperpflege genannt und dafür 12 Stunden pro sechs Monate, mithin zwei Stunden pro Monat eingeplant (Urk. 12/3/1, Urk. 12/3/9).

Seitens der Beschwerdeführerin wird dazu vorgebracht, sie erhalte täglich Hilfe bei der Körperpflege/beim Duschen. Zu Beginn der Spitex-Leistungen ab De zember 2011 habe man noch gehofft, hierzu keine Hilfe/Unterstützung leisten zu müssen, was sich aber rasch als falsch erwiesen habe (Urk. 1). In der Stel lungnahme vom 10. April 2013 räumt die Beschwerdeführerin schliesslich ein, wegen der Kosten hätten die Angehörigen selbst die Duschhilfe geleistet. Dies sei sehr dumm gewesen, weil diese ärztlich verordnet worden sei und von Ge setzes wegen von der Beschwerdegegnerin hätte übernommen werden müssen (Urk. 15). 7.1.2

Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgestellt hat (Urk. 2 S. 5 f.), wurde von der Spitex letztlich keine Unter stützung beim Duschen und bei der Kör per pflege geleistet. Im Bedarfsplan vom 25. November 2011 war dazu fest gehalten wor den, dass die Beschwerdeführerin ihre Körperpflege vernachlässige und zum Teil daran erinnert wer den müsse, zu duschen oder frische Kleider an zuziehen (Urk. 12/3/6.4). Konkrete Hilfestellungen bei der Körperpflege selbst wurden damit im Bedarf nicht präzisiert. Auf dem Medikamentenverordnungs blatt vom 20. De zember 2011 hielt die Spitex denn auch fest, dass die an fänglich geplante Unter stützung beim Duschen nicht gemacht wer den müsse (Urk. 12/3/3). Auch in den Pflege berichte n vom 11. April (Urk. 12/3/6.8) und vom 20. November 2012 (Urk. 12/3/21-25) wurden mit Ausnahme eines Ein trages von fünf Minu ten (Hilfe bei der Abendtoilette am 8. Juli 2012; Urk. 12/3/21 S. 5) keine sol chen Leistungen aufgeführt. Die Spitex erklärte in ihrer undatierten und nicht unter zeichneten Stellungnahme (Eingang 7. Juni 2013) zudem, die Duschhilfe sei im gegen seitigen Einverständnis mit der Be schwerdeführerin und deren An ge höri gen durch die Familie übernommen wor den. Da nur Leistun gen vergütet werden können, die klar aus gewiesen und effektiv durch geführt worden sind (BGE 131 V 178 E. 3.3), hat die Beschwerde gegnerin die Vergütung für die gel tend ge machten Massnahmen der allge meinen Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 1 KLV) gemäss den Bedarfsmelde formularen vom 2. De zember 2011 (Urk. 12/3/1) und 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) zu Recht ver neint. 7.2 7.2.1

Im dritten Bedarfsmeldeformular vom 16. Juli 2012 wurde für die Grundpflege 20 Stunden für sechs Monate ab dem 9. Juli 2012 ärztlich angeordnet und als Leistung neu „ Hilfe bei Orientierung und bei Verwirrungszuständen in Stress si tuationen “ angegeben (Urk. 12/3/17). 7.2 .2

Die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegegnerin erklärte in ihrer Stellung nahme vom 1. Februar 2013, visiert vom Vertrauensarzt Dr. C.___ am 12. März 2013, hierzu, wie die Hilfe bei der Orien tierung praktisch umgesetzt sei, sei durch Massnahmen weder geplant noch ausgewiesen. Die Pflege doku mentation weise einen hohen Gesprächsanteil auf. Eine Orientierung bei Ver wirrung sei nach KVG nicht definiert, wohl aber „Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen“ ( Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 2 KLV). Aus der vor gelegten Pflegedokumentation sei ein hoher für die Be schwer deführerin sinnvoller menschlicher Betreuungsaufwand nachge wiesen, der rund um die Uhr nach ihrem Bedürfnis geleistet werde. Der B etreuungs aufwand sei typisch für Situationen bei Menschen mit psychischen Problemen, jedoch sei dies keine Pflichtleistung nach KVG (Urk. 12/1 S. 3 f.). 7.2 .3

Das Bundesgericht setzte sich in BGE 131 V 178 E. 2.2.3 eingehend mit der Ausle gung von Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV (in der damals gültig gewesenen Fas sung) auseinander und erwog, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Über wachung und Un terstützung psychisch kranker Personen bei der Alltagsbewältigung dienen, so weit es sich um Beeinträchtigungen in den grund legenden alltäglichen Lebens verrichtungen handelt und soweit sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushalt hilfe) handeln. Die per 1. Januar 2007 prä zisierten leistungspflichtigen Mass nahmen zur Überwachung und Unter stützung psychisch kranker Personen (Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 2 KLV) bezwecken namentlich , diesen eine Kranken pflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine stationäre Behandlung zu ver meiden oder hinauszuzögern (Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 5.4.2 mit Hin weisen ).

Rechtsprechungsgemäss verlangen weder der Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 2 KLV noch der Normzweck (Vermeiden oder Verzögern einer stationären Pflege), dass die Massnahmen die grundlegenden Fähigkeiten zur Alltagsbe wäl tigung verbessern müssen. In vielen Fällen

muss es genügen, dass eine All tags bewältigung mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbstpflege gefördert und un terstützt und eine - gesundheitsgefährdende - Selbstve rnachlässigung ver hin dert wird . Sofern und soweit eine Person als Folge ihrer psychischen Erkran kung nicht (mehr) in der Lage ist, alltägliche Lebensverrichtungen allein, insbe sondere ohne entsprechende Aufforderung oder Anleitung, vollständig oder zeitgerecht auszuführen, können unter Umständen auch entsprechende Anlei tungen und Ermunterungen als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 2 KLV versichert sein. Dies gilt insbesondere, wenn es der versicherten Person dadurch ermög licht wird, (weiterhin) in ihrem eigenen Zuhause zu wohnen ( Urteil des Bundes gerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 5.4.4.1 mit Hin weisen ). 7.2.4

In der Pflegeplanung der Spitex wurden im Sinne weiterführender Bemer kun gen zum bisherigen Bedarfsplan (vgl. Anmerkung in Urk. 12/3/15.3) als Pflege bedarf der Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. Juni 2012 ausgeführt, es wür den nach Bedarf ein bis zwei Stunden pro Monat für den Bewohnerruf bei schlechter Befindlichkeit, Verwirrtheit, Ner vosität und dem Gefühl, den Arzt zu brauchen, benötigt (Urk. 12/3/15.1). Schon im Bedarfsplan vom 25. November 2011 war festgehalten worden, die Be schwerdeführerin brauche, um nicht Alkohol rück fällig zu werden, regelmässig Kon trolle und Betreuung (Urk. 12/3/6.3). Ausser dem brauche das Ehepaar viel Unter stützung, um sich im Haus zu integrieren oder an die frische Luft zu gehen. Sie würden den ganzen Tag im Lehnstuhl fernsehen. Sie hätten grosse Mühe, mit Belastungen umzuge hen und würden nervös reagieren. Es bestehe ein gestörter Tages- und Nachtrhythmus. Sie würden sich sehr oft nachts wegen Schlaf losigkeit melden. Sie würden öfters Gespräche über den Tagesrhythmus benö tigen (Urk. 12/3/6.4).

Damit wurden der Pflegebedarf und die Massnahmen auf der Grundlage der

ärztlichen An ord nung hinreichend konkretisiert. Und zwar handelt es sich um Mass nahmen zur Überwachung und Unter stützung der psychisch beein träch tigten Beschwerde führerin in Bereichen der grund legenden Alltags bewältigung , namentlich zur Unterstützung in der Tages struktur und der sozialen Integration (Anleitung, Beratung, Motivation und Beruhigung bei gestörtem Tages-/Nachtrhythmus, bei Schlaf störungen, Unsicherheit und Un ruhe, Akti vierung, An regung zu sozialen Kon takten). Als Massnahmen wurden hauptsächlich Kontrollbesuche und pflegerische Gespräche vorgesehen. Dabei dienen die Betreuungsgespräche unter anderem in Akutsituationen (auf „ Be wohnerruf “ hin) der B ehebung oder Milderung von Verwirrtheit und ge sund heitlicher Unsicher heit, was als Massnahme zur Stabili sierung des psychischen Gesund heitszustan des einerseits wiederum der Tagesstrukturierung und allge mein der Orientierung und Alltagsbewältigung zugute kommt, andererseits im Rahmen der Suchtmit telabstinenz dazu beiträgt, die Notwendigkeit einer (er neuten und möglicher weise andauernden) stationären psychia trischen Be hand lung abzuwenden. 7.3

D ie Anspruchsvoraussetzungen für die Kostenübernahme von Mass nahmen der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff.

2 KLV sind daher zu bejahen, zumal die Aufzählung der zu vergütenden Massnahmen in dieser Bestimmung nicht abschliessend ist (BGE 131 V 178 E. 2.2.3). Zu ver gü ten sind somit aufgrund der ärztlichen Anordnung vom 16. Juli 2012 für die Zeit vom 9. Juli bis 3 1. Dezember 2012 (=

176 Tage) maximal 19 Stun den Grundpflege (bei 20 Stunden vom 9. Juli 2012 bis 8. Januar 2013 = 184 Tage; Urk. 12/3/17). 8.

Somit ist der angefochtene Einsprache entsch eid vom 3 0. November 2012 (Urk. 2) in teilweiser Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist fest zu stellen, dass die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist , die folgenden Pflege k osten der Spitex A.___

des Jahr es 2012 zu ersetzen: F ür die Massnahmen der Ab klärung und Be ratung 3

¼ Stunden à Fr. 73.25 (zu den im Jahr 2012 geltenden Tar ifen vgl. Erwägung 1.5 hiervor), für die Massnahmen der Unter suchungs

- und Behandlungspflege 299 Stunden à Fr. 65.15 sowie vom 9. Juli bis 31. Dezember 2012 für Mass nahmen der Grundpflege maximal 1 9 Stunden à Fr. 52.45

zu ersetzen. Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid

vom 3 0. November 2012

auf ge h o ben und es wird fest ge stell t , dass die Atupri Kran kenkasse verpflichtet ist, die Kosten der Spitex

A.___

des Jahres 2012 für die Massnahmen

der Abklärung und Beratung von

3

¼ Stunden und der Untersuchungs- und Behandlungspflege von 299

Stunden sowie für Massnahmen der Grundpflege im Umfang von maximal 1 9 Stunden zu er setzen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Fürsprecherin Andrea Lanz Müller - Bundesamt für Gesundheit 4 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann