KV.2012.00051

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00051 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom

18. Dezember 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Atupri Krankenkasse Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1968, ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2 4. August 2011 stellte Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Häma tologie, Z.___, der Atupri für eine Eiseninfusi ons behandlung der Versicherten mit dem Medikament Ferinject in der Zeit vom 2 7. Juni bis 1 8. August 2011 Fr. 734.80 in Rechnung (Urk. 6/14).

Nach Einholung zusätzlicher Auskünfte bei Dr. Y.___ und beim Gynä ko logen der Versicherten (vgl. Urk. 6/3 und Urk. 6/7) sowie Konsultation ihres Vertrauensarztes (vgl. Urk. 6/10) verneinte die Atupri mit Verfügung vom 1 1. April 2012 (Urk. 6/12) ihre Leistungspflicht für die Eiseninfusionsbehand lung der Versicherten. Die von der Versicherten dagegen am 2 6. April 2012 er hobene Einsprache (Urk. 6/13) wies die Atupri mit Entscheid vom 1 9. Juli 2012 (Urk.

2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 9. Juli 2012 (Urk.

2) erhob die Versicherte am 1 3. August 2013 Beschwerde (Urk.

1) und beantragte die Übernahme der Kosten der von Dr. Y.___ durchgeführten Eiseninfusionsbehandlung.

Mit Beschwerdeantwort vom 1 7. September 2012 (Urk.

5) schloss die Atupri auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beur tei lung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Ge setzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 2. 2.1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 2.2

Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegever sicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit . b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 2.3

Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit . b KVG grundsätz lich nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf. Aufgenommen werden nur Spe zi a li täten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). 2.4

Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiter e n nur im Rah men von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic regis triert sind . Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen „ ausserhalb der Liste" beziehungsweise zu einem „off-label- use " und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3 mit Hinweisen). 3. 3.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die in der Zeit vom 2 7. Juni bis 1 8. August 2011 durchgeführte intravenöse Behandlung der Be schwerdeführerin mit dem Medikament Ferinject leistungspflichtig ist. 3.2

Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent scheid (Urk.

2) mit der Begründung, bei der Beschwerdeführerin sei der Einsatz von Ferinject ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Zulassung ein gesetzt worden, da bei ihr ein Ferritinwert von 53 µg/l vorgelegen habe und somit gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes nicht von einem Eisenmangel gesprochen werden könne (S. 5 Ziff. 15). Sodann seien auch die Voraussetzungen für einen off-label- use nicht gegeben (S. 5 Ziff. 17). 3.3

Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (Urk.

1) demgegenüber im Wesentlichen geltend, seit vielen Jahren an überdurchschnittlich starken Monats blutungen gelitten zu haben. 2006/2007 sei es ihr sehr schlecht gegan gen und sie sei von ihrem damaligen Hausarzt an Dr. Y.___ überwiesen worden, nachdem eine orale Eisentherapie nicht angeschlagen und sie nur noch einen Ferritinwert von 8 µg/l aufgewiesen habe. Mittels den in der Folge durch geführten Eiseninfusionen (damals noch mit dem Medikament Venofer) sei es ihr sehr schnell viel besser gegangen. Im Rahmen der Kontrollen und Beobach tungen ihres Zustandes über die letzten Jahre habe sich herausgestellt, dass sie bereits bei noch relativ hohen Werten (noch über 50 µg/l) Symptome habe und sich krank fühle (S. 1). Im Juni/Juli 2011 habe sie Probleme mit der Gebärmut ter und sehr starke Blutungen gehabt und ihre Werte seien - trotzt einer Infu sion Ende Juni 2011 - schon wieder auf 53 µg/l gesunken. Es sei ihr sehr schlecht gegangen und erst die Eiseninfusion im August 2011 habe eine grosse Besserung gebracht (S. 2 Mitte). Dass sie erst bei Werten unter 30 µg/l Anspruch auf eine Eiseninfusion haben solle und dann zuerst wieder eine medikamentöse Behandlung ausprobieren müsse, bevor sie Hilfe durch eine Infusion erhalte, sei für sie unverständlich, da sie offensichtlich schon viel früher krank werde, wie ihre „ Ferritin -Geschichte“ zeige und sie darunter sehr leide (S. 2 unten). Ihr Fall sei etwas speziell und ein Grenzfall, der sich nicht einfach „nach Lehrbuch“ und festgelegten fixen Werten beurteilen lasse (S. 3 Mitte). 4. 4.1

Am 2 2. September 2011 füllte Dr. Y.___ den Fragebogen der Beschwer degegnerin betreffend die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Ferinject aus (Urk. 6/3). Er gab an, die Diagnose „Eisenmangel“ beruhe auf dem bei der Be schwerdeführerin am 8. August 2011 erhobenen Ferritinwert von 53 µg/l. Eine Therapie mit oraler Verabreichung sei zuletzt vor Jahren durchgeführt worden, aktuell nicht mehr. Schliesslich bemerkte er, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ausgeprägte Hypermenorrhoe . 4.2

Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe, teilte der Beschwerdegegnerin am 9. November 2011 (Urk. 6/7) mit, er habe keinen Ferritinwert bestimmt, diese Therapie werde durch Dr. Y.___ durchge führt. Er habe auch keine Therapie mit oraler Medikamentenverabreichung durchgeführt. Schliesslich bemerkte er, die Beschwerdeführerin leide unter Meno - Metrorrhagien und anämisierender

Hypermenorrhoe sowie Dysmenorrhoe bei Uterus myomatosus . Sie überlege sich eine Hysterektomie, wofür präoperativ ein guter Ausgangswert wünschenswert sei. 4.3

Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 5. Oktober 2011 (Urk. 6/4) ihre Leistungspflicht verneint hatte, ersuchte Dr. Y.___ die se am 2 4. November 2011 (Urk. 6/9) um nochmalige Prüfung der Kost enüber nahme für die Eiseninfusionen. Als Diagnose nannte er Eisenmangel bei Hyper menorrhoe . Zur Begründung führte er aus, durch die extrem starke Men strua tion verliere die Beschwerdeführerin jeden Monat sehr viel Blut. Ihren Angaben zufolge würden bei noch relativ hohen Ferritinwerten Symptome auf treten (Panikattacken, Taubheitsgefühle, Schwindel und Müdigkeit) und sie sei durch diese im Alltag sehr eingeschränkt. Gemäss Angaben ihres ehemaligen Haus arztes werde die orale Eiseneinnahme von ihrem Körper nicht gespeichert und sie sei somit auf die intravenöse Therapie angewiesen. 4.4

In seinem Schreiben an Dr. Y.___ vom 7. Dezember 2011 (Urk. 6/10) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___, Spezialarzt für Innere Medizin, aus, Ferinject und Venofer seien durch Swiss medic bei nachgewiesenem Eisenmangel zugelassen, wenn eine orale Eisen therapie ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar sei. Ein Eisenmangel sei bei Ferritinspiegeln unter 30 µg/l erwiesen. Dieser Grenzwert basiere auf einer Analyse der Literatur, einer Besprechung mit Prof. C.___, Hämatologie D.___, und einer ausführlichen Diskussion mit Dr. E.___, dem medizinischen Direktor der Herstellerfirma F.___ . Manches Labor setze den unteren Grenzwert bereits bei 10 µg/l an und das Standard- Textbook „Harrison“ erkläre 30 µg/l gar zum normalen durchschnittlichen Ferritinspiegel bei Frauen. Im Grenzbereich zwischen 30 und 50 µg/l seien zur Diagnose eines Eisenman gel s weitere Abklärungen notwendig, wie zum Beispiel eine Bestimmung der Transferrinsättigung (TSat). Liege diese unter 20 %, so sei v on einem Eisenman gel auszugehen . Falsch hohe Ferritinwerte könnten bei Entzündungen und chronischen Erkrankungen vorliegen. Diese müssten nachgewiesen werden. In diesen Fällen sei der Eisenmangel durch geeignete andere Bestimmungen zu dokumentieren (S. 1). Zur Behandlung funktionellen oder latenten Eisenmangels seien die parenteralen Eisenpräparate nicht zugelassen. Eine Verwendung bei Spiegeln über 30 µg/l sei somit als off-label- use zu taxieren und damit nicht vergütungspflichtig (S. 2). 5. 5.1

In der Spezialitäten liste ist das Arzneimittel

Ferinject

bei den Antianaemica aufgeführt (vgl. Spezialitätenlist e 1.7.2009, S. 273; Spezialitätenliste 1.7.2011, S. 312), womit es - im Rahmen der bei der Swissmedic registrierten Indikation - kassenpflichtig ist.

Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend erkannt hat, lautet die Indikation für Ferinject

folgendermassen : „Eisenmangel bei Patienten, bei welchen eine orale Eisentherapie ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar ist, wie bei Unverträglichkeit oraler Eisenpräparate, bei entzündlichen Magen-Darmer krankungen z.B. Colitis

ulcerosa, die sich durch eine orale Eisentherapie ver schlimmern können, oder wie bei therapierefraktären Eisenmangelzuständen mit Verdacht auf unzuverlässige Einnahme oraler Eisenpräparate. Ferinject soll nur verabreicht werden, wenn der Eisenmangel diagnostisch gesichert und durch geeignete Laboranalysen (z.B. Ferritin -Plasmaspiegel, Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozytenzahl, M CV und MCH) bestätigt ist “ (vgl. Arzneimittel-Kompendium der Schweiz auf www.kompendium.ch). 5.2

Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt,

bei der Beschwerde führerin habe keine Indikation zur Verabreichung von Ferinject

bestanden, da aufgrund des von Dr. Y.___

bei der Beschwerdeführerin gemessenen Ferritinwertes von 53 µg/l (vgl. vorstehend E. 4.1) kein Eisenmangel vorgelegen habe . Dabei stützte sie sich auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. B.___, gemäss welchem ein Eisenmangel nur bei Ferritinspiegeln unter 30 µg/l erwie sen sei (vgl. vorstehend E. 4.4).

Zur Begründung seiner Beurteilung berief sich Dr. B.___ auf die Literatur, nament lich ei n en in den Akten befindlich Beitrag von Prof. Dr. med. Jörg Fehr et al. in der PRAXIS

(Praxis 2009; 98: S. 1445 bis 1451; Urk. 6/15), sowie eine Besprechung mit einem

Hä matologen des D.___ und eine Diskussion mit dem medizinischen Direktor ein er Herstellerfirma. 5.3

Die Beurteilung durch Dr. B.___ wird nach Lage der Akten

nicht hinreichend durch medizinische Belege wie zum Beispiel im Rahmen von medizinischen Studien gewonnene Erkenn tnisse gestützt. Soweit sich Dr. B.___ auf den Beitrag von Prof. Fehr in der PRAXIS berief, ist festzuhalten, dass sich daraus nicht ergibt, dass Eisenmangel lediglich bei einem Ferritinwert von unter 30

µg/l zu diagnostizieren ist. Prof. Fehr führte vielmehr aus, dass es derzeit gerade keine allgemein anerkannten Grenzwerte für die Diagnose eines Eisenmangels ohne Anämie gäbe und auch argumentiert werde, dass die optimalen Serumferritin werte von Patient zu Patient variieren könnten (Urk. 6/15 S. 1448,

erste Spalte Mitte).

S odann

lässt sich auch de r von der Beschwerdegegnerin e ingereichten, im Jahr 2011 im Journal „ blood “ der American Society of

Hematology veröffentlichten Studie zu Eisenmangel und Müdigkeit von Dr. Pierre-Alexandr e Krayenbühl et.

al (Urk. 6/16) nicht entnehmen, d ass ein Eisenmangel nur bei Ferritinwerten unter 30 µg/l als erwiesen gelten kann. Eine hinreichende Grundlage für eine entsprechende Schlussfolgerung kann schliesslich auch nicht in den von Dr. B.___ mit Berufskollegen g eführten Diskuss ionen erblickt werden. 5.4

Nach dem Gesagten e rgibt sich, dass die von der Beschwerdegegnerin getroffene Annahme, wonach sich Eisenmangel (einzig) dadurch definiere, dass der Ferri tinspiegel unter 30 µg/l lieg e, als eine nicht hinreichend durch medizinische Belege untermauerte Behauptung ist und die Beschwerdegegnerin damit den Nachweis für den von ihr geltend gemachten fehlenden Pflichtleis t ungscharak ter der vorliegend in Frage stehenden Eiseninfusionen n icht erbracht hat.

Mit Blick darauf, dass der behandelnde Hämatologe Dr. Y.___ bei der Beschwerdeführerin einen Eisenmangel bei Hypermenorrhoe diagnostizierte und - nachdem die beim vormaligen Hausarzt durchgeführte orale Therapie nicht angeschlagen hatte - die Indikation für die intravenöse Verabreichung von Ferinject bejahte (vgl. vorstehend E. 4.1 und E. 4.3) und auch der Gynäkologe

Dr. A.___

bestätigte, d ass die Beschwerdeführerin (unter anderem) unter anämi sierender

Hypermenorrhoe leidet (vgl. vorstehend E. 4.2), ist davon auszugehen, dass Fer inject vorliegend im Rahmen der bei der Swissmedic registrierten Indi kation verabreicht wurde, womit die Beschwerdegegnerin für die in Frage ste henden Eiseninfusionen leistungspflichtig ist.

Der angefochtene Entscheid ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuhe ben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die in der Zeit vom 2 7. Juni bis 1 8. August 2011 durchgeführten Eiseninfusionen (Rechnung vom 2 4. August 2011 im Betrag von Fr. 734.80) im g esetzlichen Umfang zu übernehmen. Der Einzelrichter erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Atupri

Krankenkasse vom 1 9. Juli 2012 aufgehoben und diese wird verpflichtet, die Kosten für die in der Zeit vom 2 7. Juni bis 1 8. August 2011 durchgeführten Eiseninfusionen (Rechnung vom 2 4. August 2011 im Betrag von Fr. 734.80) im gesetzlichen Umfang zu überneh men. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Atupri Krankenkasse - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannRyf