KV.2012.00048

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00048 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

9. Dezember 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen avanex Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin Zustelladresse: avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1951, war ab 1. Januar 2008 bei der Kran kenkasse avanex Versicherungen AG, Dübendorf (nachfolgend: Avanex), ge mäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenversichert (Urk. 7/1, Urk. 7/4), als er dieser mit Schreiben vom 2 4. Oktober 2011 (Urk. 7/9) mitteilte, dass sich sein Wohnsitz seit 1. September 2005 in der Gemeinde Y.___ befunden habe, und dass er aus diesem Grunde zu viel Prämien bezahlt habe. Mit Schreiben vom 1 6. November 2011 (Urk. 7/11) forderte der Versicherte die Avanex auf, die von ihm zu viel bezahlten Prämien im Umfang der Differenz der von ihm seit 1. September 2005 gemäss dem An satz für die Prämienregion 1 (Stadt Z.___) bezahlten Prämien zu dem für die Prämienregion 2 (Gemeinde Y.___) geltenden Ansatz, zurückzuerstatten. Am 2 2. November 2011 teilte die Avanex dem Versicherten mit, dass sie bis zum 2 4. Oktober 2011 k ein eine Adressänderung anzeigendes Schreiben von ihm er halten habe, w eshalb sie per 1. Oktober 2011 als Wohnadresse seine Adresse in der Gemeinde Y.___ und als Korrespondenzadresse seine Adresse in der Stadt Z.___

erfassen werde (Urk.

7/13). 1.2

Mit Schreiben vom

2. Dezember 2011 teilte der Versicherte der Avanex mit, dass er gegen ihr Schreiben vom 2 2. November 2011 Einsprache erhebe und sich an da s hiesige Gericht wenden werde (Urk. 7/14). Mit einem mit „Be schwerde“ betitelten Schreiben vom 1 3. Januar 2012 (Urk. 3/10) wandte sich der Versicherte an das hiesige Gericht und beanstandete das Verhalten der Avanex, worauf ihm das hiesige Gericht mit Schreiben vom 1 8. Januar 2012 (Urk. 3/11; Prozess Nr. KO.2012.00002) mitteilte, dass er bei der Avanex den Erlass einer Verfügung verlangen und dagegen Einsprache erheben sowie anschliessend ge gen den Einspracheentscheid Beschwerde an das hiesige Gericht erheben könne. 1.3

Am 1. Februar 2012 beantragte der Versicherte den Erlass einer einsprache fähigen Verfügung (Urk. 7/15/2), worauf die Avanex mit Verfügung vom 1 5. Februar 2012 (Urk. 7/15/1) Ansprüche

des Versicherten auf eine rückwir kende Adressänderung und auf eine rückwirkende Reduktion der für den Zeit raum vom 1. September 2005 bis 1. Oktober 2011 geschuldeten Prämien ver neinte. Die vom Versicherten am 1 6. März 2012 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/16) wies die Avanex mit Entscheid vom 3. Juli 2012 (Urk. 7/17 = Urk.

2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2012 (Urk. 2) erhob der Versi cherte am 2. August 2012 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte sinn gemäss, dieser sei aufzuheben und die Avanex

sei zu ver pflichten, ihm einen Betrag, welcher der Differenz zwischen der von ihm für die Zeit ab 1. September 2005 entrichteten Prämien für die Prämienregion 1 und der tatsächlich von ihm in diesem Zeit raum geschuldeten Prämien fü r die Prämienregion 2 entspreche, zurückzuer statten.

Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. September 2012 beantragte die Avanex

die Abwei sung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie die ser Eingabe wurde dem Versicherten am 1 4. September 2012 zugestellt (Urk. 8). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfah ren sind grund sätzlich nur Rechts verhältnisse zu überprüfen bzw. zu beur teilen, zu denen die zuständige Verwal tungs behörde vorgän gig verbindlich in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids

Stellung genom men hat. Insoweit bestimmt die Verfü gung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdewei se weiterziehbaren An fechtungsgegenstand . Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sach urteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfü gung bzw. kein Einspracheentscheid er gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). 1.2

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens stellt der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 3. Juli 2012 (Urk. 2) dar, worin die Verfügung vom 1 5. Februar 2012 (Urk. 7/15/1) bestätigt wurde. Mit der Verfügung vom 1 5. Februar 2012 verneinte die Beschwerdegegnerin einen Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Adressänderung und Prämienreduk tion ab 1. September 200 5.

Während der Beschwerdeführer eine Rückzahlung von in der Zeit ab 1. September 2005 zu viel bezahlter Prämien beantragte (Urk. 1), vertrat die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdean twort die Meinung, dass sich der Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens auf den Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis November 2011 beschränke (Urk. 6 S. 4). 1.3

Den Akten ist zu entnehmen (Urk. 7/ 1, 7/4), dass der Beschwerdeführer erst seit dem 1. Januar 2008 bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenversi chert ist. Für die Zeit vor dem 1. Januar 2008 fehlte es der Beschwerdegegnerin daher an einer Verfügungszuständigkeit. Demnach hat in Bezug auf den Zeit raum vom 1. September 2005 bis 3 1. Dezember 2007 eine sachlich unzustän dige Behörde die Verfügung vom 1 5. Februar 2012 (Urk. 7/15/1) und den diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 3. Juli 2012 (Urk.

2) erlassen. 1.4

Praxisgemäss bildet die sachliche Unzuständigkeit einen Nichtigkeitsgrund, es sei denn, der verfügenden Behörde komme - was hier nicht der Fall ist - auf dem betreffenden Gebiet allgemeine Entscheidungsgewalt zu (BGE 129 V 485 E. 2.3 mit Hinweisen). Die Nichtigkeit eines Verwaltungsaktes ist jederzeit und von sämtlichen rechtsanwendenden Behörden von Amtes wegen zu beachten (BGE 127 II 32 E . 3g mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts C 236/00 vom 2 3. Mai 2002). 1.5

In dem Umfang in dem der angefochtene Einspracheentscheid einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Anerkennung einer Adressänderung und auf eine Prämienreduktion für den Zeitraum vom 1. September 2005 bis 3 1. Dezember 2007 verneint e, handelt es sich dabei mangels einer sachlichen Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin um einen teilnichtigen Verwaltungsakt. Insoweit der Beschwerdeführer mit seiner Beschwerde eine Anerkennung einer Adressän derung ab 1. September 2005 und eine Rückerstattung zu viel entrichteter Prämien für den Zeitraum vom 1. September 2005 bis 3 1. Dezember 2007 bean tragte, ist auf die Beschwerde daher nicht einzutreten. 2 .

2 .1

Das Versicherungsverhältnis in der sozialen Krankenversicherung beruht auf einem öffentlichrechtlichen Vertrag

zwischen dem Versicherer und der versi cherten Person, welcher ein Schuldver hältnis mit synallagmatischen Elementen begründet. Die Begründung des Versi cherungsverhältnisses setzt demzufolge eine entsprechende Willenserklärung durch die versicherte Person oder durch die für Zwangszuweisungen zuständige Behörde voraus. Das Versicherungsver hältnis entsteht durch Verwaltungsakt, mit welchem der Versicherer auf Offerte der versicherten Per son die Aufnahme formell, aber nicht in konstitutiver Wir kung vollzieht. Die Offerte ist eine empfangsbedürftige Gestaltungserklärung, an welche die antragstellende Person grundsätzlich ge bunden ist und die bei Erfüllung der gesetzlichen Aufnahmebedingungen ihre Rechtswirkung - die Be gründung des Versicherungsverhältnisses - ohne Erfor dernis der Zustimmung durch den Versicherer automatisch entfaltet (Eugster, Krankenversicherung, in: Koller/Müller/ Rhi now /Zim merli [Hrsg.], Schweize risches Bundesverwaltungs recht,

Band XIV, Soziale Sicher heit, 2. Auflage, Basel/Genf/München 2007, S. 406 f. N

16 und N 20). 2.2

Gemäss Art. 61 Abs. 2 KVG kann der Versicherer die Prämien nach den ausge wiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abstufen. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) legt die Regionen für sämtliche Versicherer einheitlich fest. Die Festlegung der Prä mienregionen innerhalb der Kantone wird vom BAG ausgehend von den Kos tenunterschieden zwischen den Regionen vorgenommen. Nimmt der Versicherer Abstufungen nach Regionen vor, so darf gemäss Art. 91 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) die Differenz für die Prämie innerhalb des gleichen Kantons höchstens 15 Prozent zwischen den Regionen 1 und 2 sowie höchstens 10 Prozent zwischen den Regionen 2 und 3 betragen. Das BAG unterzieht die Einteilung der Prämienregionen regelmässig einer umfassenden Neubeurteilung. Die Zuordnung im System der Prämienregionen steht insbe sondere unter dem Vorbehalt einer notwendigen Anpassung auf Grund von Änderungen in der Organisation der Kantone . Den Krankenversicherern steht es indes frei, auf regionale Prämienabstufungen zu verzichten, da es sich bei Art. 61 Abs. 2 KVG um eine Kann-Vorschrift handelt (BGE 139 V 143 E. 2.2) 2 .3

Die Beschwerdegegnerin hat in der Zeit vom 1. Januar 2008 bis 3 1. Dezember 2011 im Kanton Zürich eine regionale Prämienabstufung vorgenommen (Urk. 7/4-8). Der Kanton Zürich verfügte in der Zeit vom 1. Januar 2005 bis 3 1. De zem ber 2011 über drei Prämienregionen. Während dieser Zeit war die Stadt Z.___ der Prämienregion 1 und die Gemeinde Y.___ der Prämienregion 2 zugeteilt (www.bag.admin.ch/dokumentation /publikationen/statistikpublika tio nen/ grund versicherungsprämien). 3. 3.1

Gemäss Art. 28 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversi cherungsrechts haben die Versicherten und ihre Arbeitgeber beim Vollzug der Sozialversicherungsge setze unentgeltlich mitzuwirken (Abs. 1). Wer Versiche rungsleistungen beansprucht, muss unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen er forderlich sind (Abs. 2) .

In Art. 28 ATSG ist in Ergänzung zur Untersuchungspflicht des Sozialversiche rungsträgers eine allgemeine Mitwirkungspflicht der versicherten Person gere gelt, welche insbesondere auch die Meldung bei veränderten Verhältnissen umfasst (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, Art. 28 ATSG N14). 3.2

Vorliegend kam das Versicherungsverhältnis zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer mit Einreichen des vom Beschwerdeführer unter zeichne te n Versicherungsantrages vom 6. Dezember 2007 (Urk. 7/1) bei der Be schwerdegegnerin zustande. Darin bestätigte der Beschwerdeführer, dass er die Allgemeinen Versicherungsbedingungen erhalten und zur Kenntnis genommen hat (Urk. 7/1 S. 2). Es ist daher davon auszugehen, dass die Allgemeinen Versi cherungsbedingungen

„BASIS - die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 1 8. März 1994, Ausgabe 1. Januar 2006 (nachfolgend: AVB; Urk. 7/2) durch Übernahme Teil des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsverhältnisses wurde. 3.3

In Ziff. 3.2 der AVB (Urk. 7/2 S. 1) wird bestimmt, das s eine Adressänderung dem Versicherer unverzüglich schriftlich zu melden ist. Bewirkt die Adressän de rung eine Prämienänderung, passt der Versicherer die Prämie auf den Zeit punkt der Mitteilung der Adressänderung beziehungsweise auf den ersten Tag des folgenden Monats an.

In Ziff. 3.2 der AVB wird somit in Konkretisierung der Mitwirkungspflicht von Art. 28 ATSG eine Pflicht der versicherten Person statuiert, Adressänderungen unverzüglich zu melden. 3.4

Dem Schriftenempfangsschein der Gemeinde Y.___ vom 1. September 2005 (Urk. 3/8) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer bei dieser Gemeinde seine Schriften hinterlegt hat und seit dem 1. September 2005 in dieser Gemein de als wohnhaft gemeldet ist. Dennoch hat der Beschwerdeführer im Versiche rungsantrag vom 6. Dezember 2007 eine Adresse in der Stadt Z.___ als seine Wohnadresse aufgeführt (Urk. 7/1 S. 2). Der Beschwerdeführer macht indes geltend, dass er der Beschwerdegegnerin seine Adressänderung anschliessend schriftlich (mit einer Karte) bekannt gegeben habe. Dieses Schreiben habe er uneingeschrieben versandt (Urk. 1). 3.5

Nicht eingeschrieben versandte Postsendungen reisen auf Gefahr des Absenden den. Dieser trägt das Risiko, dass die Sendung beim Empfänger ankommt (Urteil des Bundesgerichts vom 2 2. Oktober 2004, C 143/04, E. 2.2). Die objektive Be weisführungslast trägt der Absendende, und im Zweifel ist auf die Darstellung des Empfängers abzustellen (Urteil des Bundesgerichts vom 1 2. Februar 2001, C

446/99 und C 448/99 und C 382/00 E. 4b).

Dabei handelt es sich um die soge nannte objektive Beweislast in dem Sinne, dass im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebe nen Sachverhalt Rechte ableiten will (BGE 115 V 113 mit Hinweisen). 3.6

Der Beschwerdeführer, welcher für den Versand des der Beschwerdegegnerin seine Adressänderung anzeigenden Schreibens die normale, nicht eingeschrie bene Post wählte, vermag daher die Zustellung an die Beschwerdegegnerin eines seinen Wohnort in der Gemeinde Y.___ bekannt gebenden Schreibens nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich keit zu beweisen. 3.7

In Würdigung der gesamten Umstände hat daher als erstellt zu gelten, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin im Versicherungsantrag vom 6. Dezem ber 2007 eine Adresse in der Stadt Z.___ als seine Wohnadresse an gab, obwohl er zu diesem Zeitpunkt tatsächlich in der Gemeinde Y.___ wohn haft war, und dass er

der Beschwerdegegnerin erstmals mit Schreiben vom 2 4. Oktober 2011 (Urk. 7/9) meldete, dass sich sein Wohnort in der Gemeinde Y.___ befinde beziehungsweise seit 1. September 2005 dort befunden habe. 3.8

Die Beschwerdegegnerin hatte keine Veranlassung an der Richtigkeit der Anga ben des Beschwerdeführers im Versicherungsantrag zu zweifeln und durfte in guten Treuen davon ausgeh en, dass sich der Wohnort des Beschwerdeführers an der von ihm bekannt gegebenen Adresse i n der Stadt Z.___ bef and . Erst mit Erhalt des Schreibens des Beschwerdeführers vom 2 4. Oktober 2011 konnte und musste die Beschwerdegegnerin wissen, dass sich der tatsächliche Wohnort des Beschwerdeführes in der Gemeinde Y.___

befindet . 3.9

Der Beschwerdeführer, welcher der Beschwerdegegnerin erst am 2 4. O ktober 2011 über seine Wohnsitznahme in der Gemeinde Y.___ Kenntnis gab, hat durch die unrichtige Angabe seiner Wohnadress e im Versicherungsantrag und durch das nachfolgende Unterlassen der Angabe seines tatsächlichen Woh nortes seine ihm obliegende Mitwirkungspflicht im Sinne von Art. 28 ATSG beziehungs weise von Ziff. 3.2 der AVB verletzt. Gemäss Ziff. 3.2 der AVB besteht ein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienänderung daher erst ab dem ersten Tag des auf die Mitteilung der Adressänderung folgenden Monats und mithin ab 1. November 2011. 4.

Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit Ausstellung der ab 1. Oktober 2011 gültigen Versicherungspolice (Urk. 7/10) einen Wohnsitz des Beschwerdeführers in der Gemeinde Y.___ ab 1. Oktober 2011 berücksichtigte, und erst ab diesem Zeitpunkt die vom Beschwerdeführer geschuldeten Prämien gemäss dem für die Gemeinde Y.___ geltenden, tieferen Ansatz es

der Prämienregion 2 des Kantons Zürich bemass.

Demnach ist die Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt: 1.

Es wird festgestellt, dass der angefochtene Einspracheentscheid der avanex Versiche rungen AG

in dem Umfang, als darin für den Zeitraum vom 1. September 2005 bis 3 1. Dezember 2007 ein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienreduktion verneint wurde, teilweise nichtig ist. 2.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird . 3 .

Das Verfahren ist kostenlos. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - avanex Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber BachofnerVolz