KV.2012.00024

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00024 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

16. September 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1967 , war bei der SWICA Krankenversicherung AG , Y.___ (SWICA), nach dem Bundesgesetz über die Kran kenversicherung (KVG) gegen Krankheit versichert, als er sich in der Zeit vom 2 9. August bis 2 1. September 2011 ( Urk. 7/3) und vom 2 8. September bis 5. Oktober 2011 (Urk.

7/1) in der Z.___

zahnmedizinisch behandeln liess und die SWICA um Übernahme der Kosten der Behandlung en

ersuchte. Mit Schreiben vom 2 4. Januar 2012 ( Urk 7/12) teilte die SWICA dem Versicherten mit, dass es sich bei den in der Z.___ durchgeführten zahnmedizinischen Behandlungen im Sinne einer Extraktion der vier Weis heitszähne und einer Versorgung der Zähne 16 und 36 nicht um eine Pflicht leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung handle, weshalb ein Anspruch auf eine anteilsmässige Übernahme der diesbezüglichen Kosten zu verneinen sei, worauf der Versicherte am 2 0. Februar 2012 ( Urk. 7/7) den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangte. Mit Verfügung vom 2 9. Februar 2012 ( Urk. 7/9) verneinte die SWICA eine Leistungspflicht für die zahnmedizinischen Behandlungen durch die Zahnärzte Dr. A.___ sowie Dres . B.___ und C.___ und D.___ in der Z.___ .

Die vom Versicherten am 1 2. März 2012 dagegen erhoben e Einsprache (Urk. 7/10) wies die SWICA mit Eins pracheentscheid vom 1 5. März 2012 (Urk. 7/12 = Urk.

2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 5. März 2012 ( Urk.

2) erhob der Ver sicherte am 2 5. April 2012 Beschwerde und bean tragte dessen Aufhebung sowie die Übernahme der zahnärztlichen Behandlung (in der Z.___ durch Dres . B.___ und C.___ und D.___ ) während der Zeit vom 2 8. Sep tember bis 5. Oktober 2011 im Betrag von 1‘084.48 Euro ( Urk. 1 S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. Mai 2012 ( Urk.

6) beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Beschwer deführer am 4. Juni 2012 zugestellt ( Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Am 1. Juni 2002 ist das Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweize ri schen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit ( Freizügigkeitsabkom men ; FZA) in Kraft getreten. Nach Art. 1 Abs. 1 des auf der Grundlage des Art. 8 des FZA ausgearbeiteten und Bestandteil des Abkommens bildenden ( Art. 15 FZA) Anhangs II („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit") des FZA in Verbindung mit Abschnitt A dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien untereinander insbesondere die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäi schen Parlaments und des Rates vom 2 9. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (kurz: VO 883/2004) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 (kurz: VO 987/2009) des Europäischen Parlaments und des Rates vom 1 6. September 2009 zur Festlegung der Modali täten für die Durchführung der VO 883/2004 oder gleichwertige Vorschriften an. 1.3

Die beiden genannten ge meinschaftsrechtlichen Verordnungen sind für die Schweiz durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 3 1. März 2012 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordi nierung der Systeme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft getreten (AS 2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom 4. Mai 2012 E.

2.1). 1.4

Die VO 883/2004, welche die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 1 4. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeit neh mer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die inner halb der Ge meinschaft zu- und abwandern (SR 0.831.109.268.1; kurz: VO Nr. 1408/71) ersetzt hat, begründet gemäss ihren Übergangsbestimmungen jedoch keinen Anspruch für den Zeitraum vor dem Beginn ihrer Anwendung ( Art. 87 Abs. 1), weshalb für die Zeit vor dem 1. April 2012 weiterhin die VO 1408/71 und die Ver ordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 2 1. März 1972 über die Durchfüh rung der VO Nr. 1408/71 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicher heit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (kurz: VO 574/72) anwendbar bleiben (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_651/2012 E. 51.2). 1.5

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist der Einsprache ent scheid vom 1 5. März 2012 (Urk. 2). Prozessthema ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf anteilsmässige Übernahme der Kosten von in der Zeit vom 2 8. September bis 5. Oktober 2011 in Anspruch genommenen zahnmedi zinischen Leistungen ( Urk. 1). In zeitlicher Hinsicht findet vorliegend daher das FZA in der bis Ende März 2012 in Kraft gestandenen Fassung und namentlich die VO 1408/71 und die VO 574/72 Anwendung. 1.6

In persön li cher Hinsicht sind das FZA und die VO 1408/71 anwendbar, da der Beschwerdeführer Staatsangehöriger der Schweizerischen Eidgenossenschaft und damit Staatsangehöriger eines Mitgliedstaates ist, für welche n die Rechts vorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten im Sinne von Art. 2 Abs. 1 der VO 1408/71 gelten. Ebenfalls gegeben ist die sachliche Anwendbar keit, da sich der Geltungsbereich der VO 1408/71 unter anderem auf Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft bezieht ( Art. 4 Abs. 1 lit . a der VO 1408/71). 1.7

Die VO 1408/71 gilt unter anderem für Rechtsvorschriften über Zweige der sozia len Sicherheit, die Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft betreffen, und enthält in Kapitel 1 des Titels III besondere Vor schriften für diese Leis tungsart . In Abschnitt 2 enthält die VO 1408/71 besondere Vorschriften für Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige. Unter Vorbe halt der abkommens rechtlichen Vor ga ben - darunter auch des Diskrimi nierungsverbots (Art. 3 Abs. 1 der VO 1408/71) - ist es indes Sache des inner staatlichen Rechts, festzulegen, unter welchen Voraus setzungen Leistungen ge währt werden (vgl. BGE 131 V 209 E. 5.3). 1.8

Soweit für die Anwendung des FZA Begriffe des Gemeinschaftsrechts herange zogen werden, wird hierfür nach Art. 16 Abs. 2 FZA die einschlägige Recht sprechung des Gerichts hofs der Europäischen Gemeinschaften ( EuGH ) vor dem Zeit punkt der Unter zeichnung vom 21. Juni 1999 berücksichtigt. Überdies ist es den schweizeri schen Behörden im Allgemeinen nicht verwehrt, die nach dem 21. Juni 1999 ergangene EuGH -Rechtsprechung autonom nachzuvollzie hen (BGE 128 V 320 E. 1c). Dies gilt jedenfalls dann, wenn es sich bei dem nach dem 21. Juni 1999 ergangenen EuGH -Urteil nicht um eine neue Recht sprechung im engeren Sinn handelt (vgl. BGE 130 II 113 ff., 119 f. E. 5.2 mit Hinweis auf Kay Hailbronner, Freizügigkeit nach EU-Recht und dem bilateralen Abkommen mit der Schweiz über die Freizügigkeit der Personen, in EuZ 2003, S. 48 ff., 52). 1.9

Das FZA ist nach den Regeln des Wiener Überein kommens über das Recht der Verträge auszulegen (BGE 132 V 423 E. 9.5). Gemäss dessen Art. 31 Abs. 1 ist ein Vertrag nach Treu und Glauben in Über einstimmung mit der gewöhnlichen, seinen Bestimmungen in ihrem Zusam menhang zukommenden Bedeutung und im Lichte seines Zieles und Zweckes auszulegen. Bei der Auslegung des FZA ist sodann die Rechtsprechung des EuGH zum Freizügigkeitsrecht der EU zu berücksichtigen (Edgar Imhof, Das Freizügig keitsabkommen EG-Schweiz und seine Auslegungsmethode - Sind die Urteile Bosman, Kohll und Jauch bei der Auslegung zu berücksichtigen ?, Zeitschrift für europäisches Sozial- und Ar beitsrecht, ZESAR, 2007, S. 165). Dabei gilt es indes zu beachten, dass die Dienstleistungsfreiheit, wie sie der EG-Vertrag und die zu dessen Anwendung ergangene Rechtsprechung des EuGH regeln, nicht Bestandteil des „ acquis

communautaire " darstellt, welchen sich die Schweiz mit dem FZA zu übernehmen verpflichtet hat, da das FZA nur eine teilweise Liber alisierung von Dienstleistungen vorsieht (BGE 133 V 624). 2. 2.1

Zu prüfen ist vorerst , ob ein Anspruch aus den in der VO 1408/71 enthalte nen Bestimmungen zur Sachleistungsaushilfe besteht. 2 .2

Unter anderem unter dem Titel „Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Be handlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben" ist in Art. 22 VO 1408/71 der Anspruch auf Sach- und Dienstleistungen durch den aus helfenden Träger nach dem Recht des aushelfenden Trägers geregelt. 2 .3

Gemäss dem Beschluss Nr. 1/2006 des Gemischten Ausschusses EU-Schweiz vom 6. Juli 2006 zur Änderung des Anhangs II (Soziale Sicherheit) des FZA (AS 2006 5851-5858 ; ABl. L 100 vom 6. April 2004 S. 1 ) wurde unter der Überschrift „Abschnitt A: Rechtsakte, auf die Bezug ge nommen wird“ die Verordnung Nr. 631/2004 des Europäischen Parla ments und des Rates vom 31. März 2004 zur Änderung der VO 1408/71 und der VO 574/72 über die Durchführung der VO 1408/71 angefügt. Darin wurde unter Anderem Artikel 22 VO 1408/71 geändert. Gemäss dem Beschluss Nr. 1/2006 des gemischten Ausschusses vom 6. Juli 2006 sind diejenigen Bestimmungen des Beschlusses, durch die eine Be zugnahme auf die Verordnung Nr. 631/2004 eingefügt wurde, rückwirkend per 1. Juni 2004 in Kraft getreten (vgl. AS 2006 5852). 2 .4

2.4.1

Gemäss Art. 22 Abs. 1 Buchst. a lit . i der VO Nr. 1408/71, in der durch den Beschluss des Gemischten Ausschusses EU-Schweiz vom 6. Juli 2006 geän derten, ab 1. Juni 2004 gültigen Fassung, hat ein Arbeit nehmer oder Selb stän diger, der die nach den Rechtsvorschriften des zu ständigen Staates für den Leistungsanspruch er forderlichen Voraussetzungen erfüllt und bei dessen Zustand während des Auf enthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats sich Sachleistungen unter Be rücksichtigung der Art der Leistungen und der voraus sichtlichen Aufenthalts dauer als medizinisch notwendig erweisen, Anspruch auf Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufent halts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, und zwar als ob er bei diesem versichert wäre; die Dauer der Leistungsge wäh rung richtet sich jedoch nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates. 2.4.2

Auf den 1. Januar 2006 wurde in der Schweiz das Formblatt E 111, das bis anhin Touristen, Studenten, Entsandten und Geschäftsreisenden bei vorüberge hendem Aufenthalt in einem vom Geltungsbereich des FZA erfassten Staat der Europäischen Union Anspruch auf die notwendigen Behandlungen gewährt hat, durch die europäische Krankenversicherungskarte ersetzt. 2.4.3

Gemäss dem am 2 4. April 2010 im Amtsblatt der Europäischen Union ( ABl .

C 106 vom 2 4. April 2010 S. 23-25) veröffentlichten Beschluss der Verwal tungs kommission (der Europäischen Union) für die Koordinierung der der Systeme der sozialen Sicherheit Nr. S1 vom 1 2. Juni 2009 betreffend die europäische Krankenversicherungskarte soll die europäische Krankenver siche rungs karte in allen Fällen verwendet werden, in denen eine versicherte Person bei einem vorübergehenden Aufenthalt Sachleistungen benötigt, unabhängig vom Zweck des Aufenthalts ( Ferienreisen, Erwerbstätigkeit oder Studium ) . Hin gegen darf die europäische Krankenversicherungskarte nicht verwendet werden, wenn der Zweck de s Auslandsaufenthalts ausschliess lich die Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung ist. 2 .5 2.5.1

Gemäss Art. 22 Abs. 1 lit . c

Ziff. i VO 1408/71 hat ein Ar beit nehmer oder Selb ständiger, der die nach den Rechtsvorschriften des zu ständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen erfüllt und der vom zustän digen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitglied staats zu begeben, um dort eine seinem Zu stand angemessene Behandlung zu erhalten, Anspruch auf Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, und zwar als ob er bei diesem versichert wäre; die Dauer der Leistungsgewährung richtet sich jedoch nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates. 2.5.2

In Art. 22 Abs. 2 Unterabs . 2 VO 1408/71 wird bestimmt, dass d ie nach Abs. 1 lit . c dieser Bestimmung erforderliche Genehmigung nicht verweigert werden darf , wenn die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechts vorschriften des Mitgliedstaats vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Betreffende wohnt, und wenn er in Anbetracht seines derzeitigen Gesund heitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit diese Behand lung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlungen in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist. 2.5.3

Gemäss dem EuGH -Urteil Inizan enthält Art. 22 Abs. 2 Unterabs . 2 VO 1408/71 zwei kumulativ zu erfüllende Bedingungen. Die erste besteht darin, dass die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates vorgesehen sind, in dessen Gebiet die versicherte Person wohnt ( EuGH -Urteil vom 23. Oktober 2003 in der Rechtssa che C-56/01, Inizan , Slg . 2003 I-2403, Rn . 41 f.). Die zweite Bedingung ver langt, dass der Patient die Behandlung im EU-Ausland in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheits zustandes und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit nicht in einem Zeit raum erhalten kann, der im Wohnmitgliedstaat normalerweise erforderlich ist. Diese Bedingung ist immer dann nicht erfüllt, wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung nicht rechtzeitig im Wohnmit gliedstaat erlangt werden kann. Der zuständige Träger hat bei der Beurteilung dieser Frage sämtliche Umstände des konkreten Falls zu beachten und dabei nicht nur den Gesundheitszustand des Patienten zum Zeitpunkt der Einreichung des Genehmigungsantrages und gegebenenfalls das Ausmass der Schmerzen und die Art der Behinderung, sondern auch die Vorgeschichte des Patienten zu berücksichtigen (a.a.O., Rn . 44 ff.). Art. 22 Abs. 2 Unterabs . 2 VO 1408/71 zwingt einen Mitgliedstaat nicht, die Liste der in seinem Krankenver siche rungssystem erfassten Leistungen zu erweitern. Vielmehr ist die unter schiedliche Deckung durch die nationalen Krankenversicherungssysteme eine Folge der Freiheit, über welche die Mitglied staaten bei der Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit verfügen (Schlussanträge vom 21. Januar 2003 von Generalanwalt Ruiz- Jarabo

Colomer , in der Rechtssache Inizan , Rn . 41 und 45). 2.5.4

Da der Inhalt des EuGH -Urteils Inizan bereits in der Rechtsprechung zu den Urtei len Pierik I und II in Verbindung mit der nachfolgenden gesetzgeberischen Korrektur angelegt war (vgl. dazu Görg Haverkate /Stefan Huster, a.a.O., Rn . 173 f.; Eberhard Eichenhofer , a.a.O., Rn . 177 mit weiteren Hinweisen), han delt es sich dabei um keine neue Rechtsprechung im eigentlichen Sinne, son dern um den Bestandteil des „ aquis

communitaire “, welchen die Schweiz mit Abschluss des FZA zu übernehmen sich verpflichtet hat. 2.6

Der zustän dige Träger ist laut der Legaldefinition in Art. 1 lit . o

Ziff. i der Verordnung Nr. 1408/71 je ner Träger, bei dem die in Betracht kommende Per son im Zeitpunkt des Antrags auf Leistungen versichert ist. Träger des Wohn orts und Träger des Aufenthalts orts ist nach Art. 1 lit . p der VO Nr. 1408/71 insbesondere jener Träger, der nach den Rechts vorschriften, die für ihn gelten, für die Gewährung der Leistungen an dem Ort zuständig ist, an dem die betreffende Person wohnt oder sich aufhält. 2.7

Nach Art. 36 VO 1408/71 in Verbindung mit Art. 93 VO 574/72 werden die Sachleistungen vom Träger des Aufenthaltsorts gewährt und diesem vom Träger des Wohnorts erstattet. Es steht der versicherten Person indes frei, die Kosten übernahme direkt beim zuständigen Träger des Wohnorts geltend zu machen (vgl. Beat Meyer, Auslands leistungen nach KVG und im Be reich der Bilateralen Ab kommen, in Brunner/Rehbinder/Stauder, Hrsg., Jahr buch des Schweize ri schen Konsumen tenrechts 2003, Bern 2004, S. 67 ff., 84 ff.; Thomas Locher, Aus wir kungen des Freizügigkeitsabkommens auf das schweize rische Sozial ver sicherungsrecht , in Thomas Cottier /Mattias Oesch , Hrsg., Die sekto riellen Ab kommen Schweiz-EG, Bern 2002, S. 39 ff., 67 f.). 3. 3.1

Den Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer während der Zeit vom 2 8. September bis 5. Oktober 2011 in Friedrichshafen, Z.___ , durch die Zahnärzt e

Dres . B.___ und C.___ und D.___ ambulant zahnmedizinisch behandelt wurde. Dabei wurden die vier Weisheitszähne (Zähne 18, 28, 38 und 48) durch Osteotomie entfernt ( Urk. 7/1). 3.2

Gemäss den Angaben des Beschwerdeführers handelte es sich bei der Behandlung durch Dres . B.___ und C.___ und D.___ während der Zeit vom 2 8. September bis 5. Oktober 2011 um keine Notfallbehandlung ( Urk. 1 S. 4). Anhaltspunkte dafür, dass sich der Beschwerdeführer vor Beginn der Behandlung durch Dres . B.___ und C.___ und D.___ vorübergehend, beispiels weise im Rahmen von eines Ferienaufenthalts, in der Z.___ aufgehalten hat, lassen sich den Akten nicht entnehmen. Dies wird vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht ( Urk. 1) . Auf Grund der Akten ist vielmehr davon auszugehen, dass es sich bei der zahnmedizinischen Behandlung durch Dres . B.___ und C.___ und D.___ um eine geplante Behandlung handelte, und dass sich der Beschwerdeführer in das Gebiet der Z.___ begeben hat, um diese Behandlung zu erhalten. Der Zweck des Auslandsaufenthalts des Beschwerdeführers war daher aus schliesslich die Inanspruchnahme einer zahn medizinischen Behandlung. 3.3

Demzufolge ist die streitige Frage nach dem Anspruch auf Kostenübernahme nicht in Anwendung von Art. 22 Abs. 1 lit . a VO 1408/71 sondern in Anwendung von Art. 22 Abs. 2 Unterabs . 2 VO 1408/71 zu beurteilen. 4. 4.1

Im Folgenden gemäss Art. 22 Abs. 2 Unterabs . 2 VO 1408/71 zu prüfen, ob die von den Dres .

B.___ und C.___ und D.___ durchgeführten Behandlungen gemäss den anwendbaren Rechtsvorschriften der Schweiz, des Wohnstaates des Beschwerdeführers, Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflege versi cherung darstellen. 4.2

Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit . a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), wobei  Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Beh and lung erfordert oder eine Ar beitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. Gebhard Eugster , ATSG und Kranken versi cherung, in: SZS 47/2003, S. 216 f.). 4.3

Die Leistungen, deren Kosten die Krankenversicherung bei Krankheit zu über neh men hat, sind in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Darin erwähnt sind die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztin nen beziehungsweise Chiropraktoren und Chiropraktorinnen Leistungen erbrin gen. Die zahnärztlichen Leistungen sind darin hingegen nicht aufgeführt. Gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG sind die Kosten zahnärztlicher Heilbehandlungen im Krankheitsfalle nur unter den einschränkenden Voraus setzungen durch die Krankenversicherung zu tragen, dass sie entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31

Abs. 1

lit . a KVG) oder aber durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen be dingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit . b KVG) oder dass sie sich zur Behandlung einer schweren

Allgemei nerkrankung

oder

ihrer

Folgen

als

notwendig

erweisen

(Art. 31 Abs. 1 lit . c KVG). 4.4

Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit . d der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versiche rung (KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit . a den Art. 17 KLV, zu lit . b den Art. 18 KLV und zu lit . c den Art. 19 KLV. 4.5

In Art. 17 KLV sind die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kau systems (Art. 31 Abs. 1 lit . a KVG) aufgeführt, die zahnmedizinische Behand lungen erfordern können. Voraussetzung für eine Übernahme durch die obliga torische Krankenpflegeversicherung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht. Die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitsw ert des Leidens notwendig macht. Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit . a KLV gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit . a KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich gemäss

Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gemäss

Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).

In BGE 124 V 185 hat das Bundesgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahn ärztliche Be hand lung von der sozia len Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschlies send aufgezählt sind. Daran hat das Bundesgericht seither festgehalten (vgl. BGE 127 V 328 E. 3a und 339 E. 3b). 4.6

Nach der Rechtsprechung (BGE 130 V 464 , 127 V 328 und 391) stellt der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit . a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss Art. 2 KVG qualifizierten Begriff dar, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Bei der Verlagerung von Zähnen und Zahn keimen handelt es sich um eine Abweichung von Lage und Achsen richtung , wobei das Wort „ und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie au ch von der Achsen richtung bedarf . Der qu alifizierte Krankheitswert liegt nach der Recht sprechung bei bleibender Dentition (bei Erwachsenen) in einem patho logischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit . a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste kann ein qualif izierter Krankheitswert in der Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungs formen darin liegen , dass erheb liche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benach barten Weichteilen verursacht wurden oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrsch einlichkeit verursachen werden ( Urteil des Bundesgerichts K 33/03 vom 1. Februar 2005 E. 5.1 ff.).

4. 7

Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unter scheidet Art. 17 lit . a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weis heits zähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.

Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheits zähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krank heits wertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer ver lagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentli chen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die not wen digen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (BGE 130 V 464). Ein qualifizierter Krankheitswert ist zu verneinen , wenn ein pathologisches Geschehen mit ein fachen Massnahmen behoben werden kann. 4. 8

Bei Weisheitszähnen gilt es nach der Rechtsprechung (vgl. Urteil des Bundes gerichts K 33/03 vom 1. Februar 2005 E. 5.1 ff.) indes zu berück sichtigen, dass diese häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zysten bildungen geben , die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 E. 6b und 397 E. 3c/cc). Sodann gilt es bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne die Besonderheit zu berücksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz tritt , während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatz lösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten. Aus diesen Gründen kann nach der Rechtsprechung ( BGE 130 V 464 ) bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheits zähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit . a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist ( Urteil des Bundesgerichts K 33/03 vom 1. Februar 2005 E. 5.4 mit Hinweisen ).

5. 5.1

Der Rechnung für die Behandlung durch die Zahnärzte Dres . B.___ und C.___ und D.___ vom 2 8. September bis 5. Oktober 2011 ( Urk. 7/1) ist zu entnehmen, dass die Weisheitszähne 28, 38 und 48 durch Osteotomie entfernt wurden, weil sie von einem besonders dicken und kompakten Knochen umgeben waren. Anschliessend wurden die paradontalen Knochendefekte aufgefüllt und ein gestielter Schleimhautlappen verlegt. Der Weisheitszahn 18 wurde wegen besonderer Schwierigkeiten, wegen des Zeitaufwandes und zur Schonung des Restknochens vor einer Implantation durch Osteotomie entfernt. Anschliessend wurde die eröffnete Kieferhöhle plastisch verschlossen. Eine Pathologie wie beispielsweise ein Abszess, ein Infekt oder eine Zyste lag indes nicht vor. Um eine von der Rechtsprechung (E. 4.9) vorausgesetzte qualifizierte Pathologie, welche nur mit grosse m Aufwand zu behandeln ist, handelt es sich

- entgegen den diesbezüglichen Vorbringen des Beschwerdeführers ( Urk. 1 S. 8) - ins besondere nicht be im Umstand , dass der Beschwerdeführer teilweise unter ent zündlichen Zahnfleisch gelitten hatte, und be im Umstand, dass die entfernten Weisheitszähne teilweise kariös geschädigt waren. Denn nach der erwähnten Rechtsprechung macht selbst eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems. Mangels einer entsprechenden Pathologie ist vorliegend ein Krank heitswert zu verneinen. 5.2

Bei den durch die Zahnärzte Dres . B.___ und C.___ und D.___ vom 2 8. Sep tember bis 5. Oktober 2011 durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen, welche die osteotomische Entfernung der vier Weisheitszähne des Beschwerde führers umfasste, handelte es sich demzufolge nicht um eine Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit . a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. 5.3

Sodann steht fest, dass d ie von Dres . B.___ und C.___ und D.___ in der Zeit vom 2 8. September bis 5. Oktober 2011 in der Z.___ durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen, falls sie in der Schweiz durch geführt worden wären, keine Pflichtleistungen der obligatorischen Kranken pflege versicherung dargestellt hätten . 5.4

Es fehlt daher bereits an der ersten der beiden in Art. 22 Abs. 2 Unterabs . 2 VO

1408/71 statuierten Voraussetzungen für den Anspruch auf Übernahme der Kosten von medizinischen Behandlungen, welche während eines ausschliesslich dem Zweck der Inanspruchnahme ein er medizinischen Behandlung dienen den Auslandaufenthalts in einem Vertragsstaat des FZA in Anspruch genommen wurden, nämlich der Voraussetzung, dass die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Wohnstaates des Beschwerdeführers, der Schweiz vorgesehen ist. 6. 6.1

Die Vorbringen des Beschwerdeführers vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Dem Beschwerdeführer ist insbesondere nicht zu folgen, wenn er geltend machen will, dass die Rechtsprechung des EuGH zur Dienstleistungs freiheit vorliegend anzuwenden sei ( Urk. 1 S. 4 ff.) .

In BGE 133 V 624 hat das Bundesgericht vielmehr entschieden, dass die Dienstleistungsfreiheit, wie sie der EG-Vertrag und die zu dessen Anwendung ergangene Rechtsprechung des EuGH

regelt, nicht Bestandteil des „ acquis

communautaire " bildet , welchen sich die Schweiz zu übernehmen verpflichtet hat. Das Bundesgericht gelangte zum Schluss, dass die Dienstleistungsfreiheit eines der primären im EG-Vertrag institutionalisierten Prinzipien des Gemeinschaftsrechts ist und zusammen mit dem freien Waren-, Personen- und Kapitalverkehr eine der vier fundamentalen Grundfreiheiten der Gemeinschaft begründet. Sie trägt zu einer unverzüglichen und unbeschränkten Liberalisierung zwischen den n ationalen Volkswirtschaften bei. Sodann gehört d ie Rechtsprechung des EuGH und insbesondere dessen Urteil

vom 2 8. April 1998 in der Rechtssache C-158/96, Kohll , Slg . 1998, I-1931, Randnr . 29 (hin sichtlich Zahnbehandlung) in Bezug auf medizinische Behandlungen zum Vorhaben, einen Binnenmarkt ohne i nterne Grenzen zu verwirklichen. Dem gegenüber enthält d as FZA ke ine vergleichbaren Bestimmungen. Das Abkommen zielt einzig auf eine „ Erleichterung der Erbringung von Dienst leistungen" ab. Die aktive Dienstleistungsfreiheit ist auf 90 Tage im Kalenderjahr beschränkt. Da das FZA nur eine teilweise Liberalisierung von Dienstleistungen vorsieht, stellt die Rechtsprechung des EuGH zur Dienst leistungs freiheit

daher nicht Teil des „ aquis

communautaire des FZA dar (Urteil des Bundesgerichts I 601/06 vom 1 2. März 2008 E. 6.6.5). 6.2

Nach Gesagtem hat es dabei zu bleiben, dass ein Anspruch des Beschwer deführers auf anteilsmässige Übernahme der Kosten der von Dres . B.___ und C.___ und D.___ in der Zeit vom 2 8. September bis 5. Oktober 2011 in der Z.___ durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen zu verneinen ist, weshalb die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 1 5. März 2012 ( Urk.

2) erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber KächVolz FK/VM/MPversandt