Sachverhalt
1.
X.___, geboren 1956, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nach folgend: Helsana) obligatorisch krankenpflege versichert und verfügt ausserdem über eine Zusatzversicherung bei der Helsana (vgl. Urk. 2 S. 2 oben).
Mit Schrei ben vom 27. Mai 2010 (Urk.
6/2) ers u c hte Dr. med. Y.___ vom Z.___, A.___, die Helsana um Übernahm e der Kosten für einen Irrigator zur Verbesserung der Entleerung des an einer Entle erungs störung leiden den Versicherten (vgl. auch Rückforderungsbeleg vom 30. April 2010, Urk.
6/1) .
Mit Verfügung vom 24. November 2011 (Urk. 6/12) lehnte die Helsana die Über nahme der Kosten für einen Irrigator aus der obligatorischen Kranken pflege ver sicherung ab . Die vom Versicherten dagegen am 17. Dezember 2011 erhobene Ein sprache (Urk. 6 /
14) wies die Helsana mit Entscheid vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) ab . 2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) erhob der Ver sicherte am 4. März 2012 Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten
für einen
Irrigator aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 1
S. 4 unten). Mit Beschwerdeantwort vom 10. April 2012 (Urk. 5) schloss die Helsana auf Abweisung der Beschwerde, was dem Versicherten am 12. April 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
7). Die Eingabe des Versicherten vom 3. Juni 2012 (Urk. 8) wurde der Helsana in der Folge am 8. Juni 2012 (Urk. 9) ebenfalls zur Ke nntnis ge bracht. 3.
Nachdem der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 4. März 2012 zudem be antragt hatte, es sei zu prüfen, ob die Helsana (Zusatzversicherungen AG) für den Irrigator aus der von ihm abgeschlossenen Zusatzversicherung leistungs pflichtig sei (Urk. 1 S. 5), wurde seine Beschwerde gleichzeitig auch als Klage ent gegengenommen und ein Verfahren unter der Prozessnumme r KK.2012.0006 an gelegt. Am 3. Ju ni 2012 zog der Kläger seine Kla ge betreffend Übernahme der Kos ten für einen Irrigator aus der Zusatzversicherung zurück (vgl. Urk. 8), wo rauf hin der Prozess Nr. KK.2012.0006 m it Verfügung vom 11. Juni 2012 als durch Rückzug d er Klage erledigt abgeschrieben wurde. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1 .
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 6/1), fällt die Beur tei lung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Ge setzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 2. 2.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Kra nkheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver ord neten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und G egen stände (Art. 25 Abs . 2 l it . b KVG).
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos ten übernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaft lichen Methoden nachgewiesen sein muss. 2.2
Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI)
Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenstä nden, die der Unter suchung oder Behand lung dienen. N ach Anhören der zuständigen Kommission
bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge genstände nach Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit . e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kran ken pflegeversicherung (Krankenpf lege-Leistungs verordnung, KLV) leistet die Ver sicherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. D ie Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführ t (Art. 20 a Abs. 1 KLV). 2.3
Nach de r Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste . Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urteil des Bundesgerichts 9C_678/2009 vom 25. Februar 2010, E. 2.2 mit Hin weisen). Die Verrech n ung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E . 5.1). 3 .
I n seinem Kostenübernahmegesuch vom 27. Mai 2010 (Urk. 6/2) führte Dr. Y.___
aus, der Beschwerdeführer leide an einer sehr schweren Entleerungs störung . Für die Verbesserung der Entleeru ng benötige er einen Irrigator.
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 9. Juni 2010 (Urk. 6/3)
ihre Leistungspflicht verneint hatte, ersuchte
Dr. Y.___ die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 16. Juni 2010 (Urk. 6/4) um eine Vergütung des Irrigators gestützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL .
Nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (Urk. 6/6) erkundigte sich
die Be schwer degegnerin
mit Schreiben vom
30. Juni 2010 (Urk. 6/7) bei Dr. Y.___, ob b eim Beschwerdeführer eine Colostomie
bestehe . Mit Antwortschreiben vom 7 .
Juli 2010 (Urk. 6/8) teilte Dr. Y.___ der Beschwerdegegnerin mit, der Be schwer deführer leide an einer Verstopfungs-Symptomatik, welche sicher auch teil weise funktionell bedingt sei. Mit Hilfe des Irrigators könne er sich einiger massen gut entleeren. Dadurch werde es in Zukunft sicherlich auch zu einer Re duktion der Arztbesuche kommen beziehungsweise sei dieser Apparat die wahr scheinlich kostengünstigste Lösung für den Beschwerdeführer. 4. 4.1
Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der obli ga torischen Krankenpflegeversicherun g ist, dass der Irrigator der Produktebe schreibung einer MiGeL - Positio n
entspricht (vgl. vorstehend E. 2.2-3) . 4.2
Der Beschwerdeführer machte eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin ge stützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL (Material für Colostomie versor gung) geltend (Urk. 1 S. 3).
Position Nr. 29.01 MiGeL
(Colostomie) ist eine Untergruppe von Position Nr. 29 MiGeL, welche die Vergütung von Stomaartikeln regelt . Als Stomaartikel werden
Produkte bezeichnet, die der Versorgung von operativ angelegten Körperöffnung en von Dünndarm, Dickdarm oder Harnleiter in der vorderen Bauchdecke die nen (Zif
f. 5.29 der kommentierten MiGeL).
Die seit 1. Januar 1996 unverändert in Kraft stehende Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL sieht eine Vergütung für Ma terial für Colostomieversorgung in der Höhe von Fr. 6‘300.-- pro Jahr vor.
Der Beschwerdeführer leidet ausweislich des Berichts von Dr. Y.___ vom 7. Juli 2010 a n einer Verstopfungssymptomatik . Dass er (aktuell) mit einem künst lichen Darmausgang versorgt wäre, wurde von Dr. Y.___ auf Anfrage der Be schwer degegnerin hin nicht bestätigt (vgl. vorstehend E. 3) und vom Beschwer de führer auch nicht geltend gemacht. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgehalten hat (Urk. 2 S. 4, Urk. 5 S. 4 Ziff. 7), ist das Vorliegen eine r Colos tomie
jedoch Voraussetzung für eine Vergütung von Material für die Colos tomie versorgung . Nachdem die MiGeL als abschliessende Liste zu verstehen ist, reicht namentlich das Vorliegen einer - wie vom Beschwerdeführer geltend ge macht (Urk. 1 S. 4 oben) - „gleichwertigen Problematik“ nicht aus, um eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen.
Für eine Vergütung von Material, welches der Colostomieversorgung dient, jedoch nicht zu diesem Zweck verwendet wird, besteht
gestützt auf die MiGeL
kein Raum, weshalb vor liegend die Vergütung eines Irrigators gestützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL von v ornherein ausser Betracht fällt . Es ist d aher nicht weiter zu prüfen, ob es sich bei m vom Beschwerdeführer beantragten Irrigator um Material für die
Colostomieversorgung im Sinne von Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL handelt.
Soweit der Beschwerdeführer geltend machte, im Rahmen der Behandlung eines Geburtsgebrechens zu einem früheren Zeitpunkt mit einem Colostoma versorgt gewesen zu sein (Urk. 1 S. 4 Mitte), kann daraus nicht auf eine Vergütungs pflicht der Beschwerdegegnerin für einen Irrigator geschlossen werden, nach dem
im vorliegend zu beurteilenden Zeitpunkt unbestrittenermassen kein e Colos tomie bestand, dies jedoch Voraussetzung für eine Vergütungspflicht gestützt auf Po si tion Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL ist. 4.3
Eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin ergibt sich schliesslich auch nicht gestützt auf eine andere MiGeL - Position .
Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort zutreffend ausgeführt hat (Urk. 5 S. 4 f. Ziff. 8), lässt sich der Irrigator im Falle des Beschwerdeführers insbesondere auch nicht unter die seit 1. Januar 2012 in Kraft stehende Position Nr. 15.17.01.00.1 MiGeL (anale Irrigation) subsumieren, nachdem beim Beschwerdeführer keine der in dieser Po sitionsnummer genannten Diagnosen ausgewiesen ist, und es - aufgrund des abschliessenden Charakters der MiGeL
- auch diesbezüglich nicht ausreicht, dass eine - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht (Urk. 8 S. 2) - „gleich wertige“ Krankheit vorliegt. 4. 4
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungs pflicht für
einen Irrigator
zu Recht verneint hat. Die Beschwerde ist daher abzu weisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerRyf RA/SR/ESversandt
Erwägungen (10 Absätze)
E. 1 X.___, geboren 1956, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nach folgend: Helsana) obligatorisch krankenpflege versichert und verfügt ausserdem über eine Zusatzversicherung bei der Helsana (vgl. Urk. 2 S. 2 oben).
Mit Schrei ben vom 27. Mai 2010 (Urk.
6/2) ers u c hte Dr. med. Y.___ vom Z.___, A.___, die Helsana um Übernahm e der Kosten für einen Irrigator zur Verbesserung der Entleerung des an einer Entle erungs störung leiden den Versicherten (vgl. auch Rückforderungsbeleg vom 30. April 2010, Urk.
6/1) .
Mit Verfügung vom 24. November 2011 (Urk. 6/12) lehnte die Helsana die Über nahme der Kosten für einen Irrigator aus der obligatorischen Kranken pflege ver sicherung ab . Die vom Versicherten dagegen am 17. Dezember 2011 erhobene Ein sprache (Urk. 6 /
14) wies die Helsana mit Entscheid vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) ab .
E. 2 Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) erhob der Ver sicherte am 4. März 2012 Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten
für einen
Irrigator aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 1
S. 4 unten). Mit Beschwerdeantwort vom 10. April 2012 (Urk. 5) schloss die Helsana auf Abweisung der Beschwerde, was dem Versicherten am 12. April 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
7). Die Eingabe des Versicherten vom 3. Juni 2012 (Urk. 8) wurde der Helsana in der Folge am 8. Juni 2012 (Urk. 9) ebenfalls zur Ke nntnis ge bracht.
E. 2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Kra nkheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver ord neten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und G egen stände (Art. 25 Abs . 2 l it . b KVG).
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos ten übernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaft lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
E. 2.2 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI)
Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenstä nden, die der Unter suchung oder Behand lung dienen. N ach Anhören der zuständigen Kommission
bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge genstände nach Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit . e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kran ken pflegeversicherung (Krankenpf lege-Leistungs verordnung, KLV) leistet die Ver sicherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. D ie Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführ t (Art. 20 a Abs. 1 KLV).
E. 2.3 Nach de r Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste . Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urteil des Bundesgerichts 9C_678/2009 vom 25. Februar 2010, E. 2.2 mit Hin weisen). Die Verrech n ung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E . 5.1).
E. 3 .
I n seinem Kostenübernahmegesuch vom 27. Mai 2010 (Urk. 6/2) führte Dr. Y.___
aus, der Beschwerdeführer leide an einer sehr schweren Entleerungs störung . Für die Verbesserung der Entleeru ng benötige er einen Irrigator.
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 9. Juni 2010 (Urk. 6/3)
ihre Leistungspflicht verneint hatte, ersuchte
Dr. Y.___ die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 16. Juni 2010 (Urk. 6/4) um eine Vergütung des Irrigators gestützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL .
Nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (Urk. 6/6) erkundigte sich
die Be schwer degegnerin
mit Schreiben vom
30. Juni 2010 (Urk. 6/7) bei Dr. Y.___, ob b eim Beschwerdeführer eine Colostomie
bestehe . Mit Antwortschreiben vom 7 .
Juli 2010 (Urk. 6/8) teilte Dr. Y.___ der Beschwerdegegnerin mit, der Be schwer deführer leide an einer Verstopfungs-Symptomatik, welche sicher auch teil weise funktionell bedingt sei. Mit Hilfe des Irrigators könne er sich einiger massen gut entleeren. Dadurch werde es in Zukunft sicherlich auch zu einer Re duktion der Arztbesuche kommen beziehungsweise sei dieser Apparat die wahr scheinlich kostengünstigste Lösung für den Beschwerdeführer.
E. 4 Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerRyf RA/SR/ESversandt
E. 4.1 Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der obli ga torischen Krankenpflegeversicherun g ist, dass der Irrigator der Produktebe schreibung einer MiGeL - Positio n
entspricht (vgl. vorstehend E. 2.2-3) .
E. 4.2 Der Beschwerdeführer machte eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin ge stützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL (Material für Colostomie versor gung) geltend (Urk. 1 S. 3).
Position Nr. 29.01 MiGeL
(Colostomie) ist eine Untergruppe von Position Nr. 29 MiGeL, welche die Vergütung von Stomaartikeln regelt . Als Stomaartikel werden
Produkte bezeichnet, die der Versorgung von operativ angelegten Körperöffnung en von Dünndarm, Dickdarm oder Harnleiter in der vorderen Bauchdecke die nen (Zif
f. 5.29 der kommentierten MiGeL).
Die seit 1. Januar 1996 unverändert in Kraft stehende Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL sieht eine Vergütung für Ma terial für Colostomieversorgung in der Höhe von Fr. 6‘300.-- pro Jahr vor.
Der Beschwerdeführer leidet ausweislich des Berichts von Dr. Y.___ vom 7. Juli 2010 a n einer Verstopfungssymptomatik . Dass er (aktuell) mit einem künst lichen Darmausgang versorgt wäre, wurde von Dr. Y.___ auf Anfrage der Be schwer degegnerin hin nicht bestätigt (vgl. vorstehend E. 3) und vom Beschwer de führer auch nicht geltend gemacht. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgehalten hat (Urk. 2 S. 4, Urk. 5 S. 4 Ziff. 7), ist das Vorliegen eine r Colos tomie
jedoch Voraussetzung für eine Vergütung von Material für die Colos tomie versorgung . Nachdem die MiGeL als abschliessende Liste zu verstehen ist, reicht namentlich das Vorliegen einer - wie vom Beschwerdeführer geltend ge macht (Urk. 1 S. 4 oben) - „gleichwertigen Problematik“ nicht aus, um eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen.
Für eine Vergütung von Material, welches der Colostomieversorgung dient, jedoch nicht zu diesem Zweck verwendet wird, besteht
gestützt auf die MiGeL
kein Raum, weshalb vor liegend die Vergütung eines Irrigators gestützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL von v ornherein ausser Betracht fällt . Es ist d aher nicht weiter zu prüfen, ob es sich bei m vom Beschwerdeführer beantragten Irrigator um Material für die
Colostomieversorgung im Sinne von Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL handelt.
Soweit der Beschwerdeführer geltend machte, im Rahmen der Behandlung eines Geburtsgebrechens zu einem früheren Zeitpunkt mit einem Colostoma versorgt gewesen zu sein (Urk. 1 S. 4 Mitte), kann daraus nicht auf eine Vergütungs pflicht der Beschwerdegegnerin für einen Irrigator geschlossen werden, nach dem
im vorliegend zu beurteilenden Zeitpunkt unbestrittenermassen kein e Colos tomie bestand, dies jedoch Voraussetzung für eine Vergütungspflicht gestützt auf Po si tion Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL ist.
E. 4.3 Eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin ergibt sich schliesslich auch nicht gestützt auf eine andere MiGeL - Position .
Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort zutreffend ausgeführt hat (Urk. 5 S. 4 f. Ziff. 8), lässt sich der Irrigator im Falle des Beschwerdeführers insbesondere auch nicht unter die seit 1. Januar 2012 in Kraft stehende Position Nr. 15.17.01.00.1 MiGeL (anale Irrigation) subsumieren, nachdem beim Beschwerdeführer keine der in dieser Po sitionsnummer genannten Diagnosen ausgewiesen ist, und es - aufgrund des abschliessenden Charakters der MiGeL
- auch diesbezüglich nicht ausreicht, dass eine - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht (Urk. 8 S. 2) - „gleich wertige“ Krankheit vorliegt.
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00016 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom
26. Juli 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.
X.___, geboren 1956, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nach folgend: Helsana) obligatorisch krankenpflege versichert und verfügt ausserdem über eine Zusatzversicherung bei der Helsana (vgl. Urk. 2 S. 2 oben).
Mit Schrei ben vom 27. Mai 2010 (Urk.
6/2) ers u c hte Dr. med. Y.___ vom Z.___, A.___, die Helsana um Übernahm e der Kosten für einen Irrigator zur Verbesserung der Entleerung des an einer Entle erungs störung leiden den Versicherten (vgl. auch Rückforderungsbeleg vom 30. April 2010, Urk.
6/1) .
Mit Verfügung vom 24. November 2011 (Urk. 6/12) lehnte die Helsana die Über nahme der Kosten für einen Irrigator aus der obligatorischen Kranken pflege ver sicherung ab . Die vom Versicherten dagegen am 17. Dezember 2011 erhobene Ein sprache (Urk. 6 /
14) wies die Helsana mit Entscheid vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) ab . 2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) erhob der Ver sicherte am 4. März 2012 Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten
für einen
Irrigator aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 1
S. 4 unten). Mit Beschwerdeantwort vom 10. April 2012 (Urk. 5) schloss die Helsana auf Abweisung der Beschwerde, was dem Versicherten am 12. April 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
7). Die Eingabe des Versicherten vom 3. Juni 2012 (Urk. 8) wurde der Helsana in der Folge am 8. Juni 2012 (Urk. 9) ebenfalls zur Ke nntnis ge bracht. 3.
Nachdem der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 4. März 2012 zudem be antragt hatte, es sei zu prüfen, ob die Helsana (Zusatzversicherungen AG) für den Irrigator aus der von ihm abgeschlossenen Zusatzversicherung leistungs pflichtig sei (Urk. 1 S. 5), wurde seine Beschwerde gleichzeitig auch als Klage ent gegengenommen und ein Verfahren unter der Prozessnumme r KK.2012.0006 an gelegt. Am 3. Ju ni 2012 zog der Kläger seine Kla ge betreffend Übernahme der Kos ten für einen Irrigator aus der Zusatzversicherung zurück (vgl. Urk. 8), wo rauf hin der Prozess Nr. KK.2012.0006 m it Verfügung vom 11. Juni 2012 als durch Rückzug d er Klage erledigt abgeschrieben wurde. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1 .
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 6/1), fällt die Beur tei lung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Ge setzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 2. 2.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Kra nkheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver ord neten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und G egen stände (Art. 25 Abs . 2 l it . b KVG).
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos ten übernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaft lichen Methoden nachgewiesen sein muss. 2.2
Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI)
Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenstä nden, die der Unter suchung oder Behand lung dienen. N ach Anhören der zuständigen Kommission
bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge genstände nach Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit . e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kran ken pflegeversicherung (Krankenpf lege-Leistungs verordnung, KLV) leistet die Ver sicherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. D ie Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführ t (Art. 20 a Abs. 1 KLV). 2.3
Nach de r Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste . Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urteil des Bundesgerichts 9C_678/2009 vom 25. Februar 2010, E. 2.2 mit Hin weisen). Die Verrech n ung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E . 5.1). 3 .
I n seinem Kostenübernahmegesuch vom 27. Mai 2010 (Urk. 6/2) führte Dr. Y.___
aus, der Beschwerdeführer leide an einer sehr schweren Entleerungs störung . Für die Verbesserung der Entleeru ng benötige er einen Irrigator.
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 9. Juni 2010 (Urk. 6/3)
ihre Leistungspflicht verneint hatte, ersuchte
Dr. Y.___ die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 16. Juni 2010 (Urk. 6/4) um eine Vergütung des Irrigators gestützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL .
Nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (Urk. 6/6) erkundigte sich
die Be schwer degegnerin
mit Schreiben vom
30. Juni 2010 (Urk. 6/7) bei Dr. Y.___, ob b eim Beschwerdeführer eine Colostomie
bestehe . Mit Antwortschreiben vom 7 .
Juli 2010 (Urk. 6/8) teilte Dr. Y.___ der Beschwerdegegnerin mit, der Be schwer deführer leide an einer Verstopfungs-Symptomatik, welche sicher auch teil weise funktionell bedingt sei. Mit Hilfe des Irrigators könne er sich einiger massen gut entleeren. Dadurch werde es in Zukunft sicherlich auch zu einer Re duktion der Arztbesuche kommen beziehungsweise sei dieser Apparat die wahr scheinlich kostengünstigste Lösung für den Beschwerdeführer. 4. 4.1
Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der obli ga torischen Krankenpflegeversicherun g ist, dass der Irrigator der Produktebe schreibung einer MiGeL - Positio n
entspricht (vgl. vorstehend E. 2.2-3) . 4.2
Der Beschwerdeführer machte eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin ge stützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL (Material für Colostomie versor gung) geltend (Urk. 1 S. 3).
Position Nr. 29.01 MiGeL
(Colostomie) ist eine Untergruppe von Position Nr. 29 MiGeL, welche die Vergütung von Stomaartikeln regelt . Als Stomaartikel werden
Produkte bezeichnet, die der Versorgung von operativ angelegten Körperöffnung en von Dünndarm, Dickdarm oder Harnleiter in der vorderen Bauchdecke die nen (Zif
f. 5.29 der kommentierten MiGeL).
Die seit 1. Januar 1996 unverändert in Kraft stehende Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL sieht eine Vergütung für Ma terial für Colostomieversorgung in der Höhe von Fr. 6‘300.-- pro Jahr vor.
Der Beschwerdeführer leidet ausweislich des Berichts von Dr. Y.___ vom 7. Juli 2010 a n einer Verstopfungssymptomatik . Dass er (aktuell) mit einem künst lichen Darmausgang versorgt wäre, wurde von Dr. Y.___ auf Anfrage der Be schwer degegnerin hin nicht bestätigt (vgl. vorstehend E. 3) und vom Beschwer de führer auch nicht geltend gemacht. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgehalten hat (Urk. 2 S. 4, Urk. 5 S. 4 Ziff. 7), ist das Vorliegen eine r Colos tomie
jedoch Voraussetzung für eine Vergütung von Material für die Colos tomie versorgung . Nachdem die MiGeL als abschliessende Liste zu verstehen ist, reicht namentlich das Vorliegen einer - wie vom Beschwerdeführer geltend ge macht (Urk. 1 S. 4 oben) - „gleichwertigen Problematik“ nicht aus, um eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen.
Für eine Vergütung von Material, welches der Colostomieversorgung dient, jedoch nicht zu diesem Zweck verwendet wird, besteht
gestützt auf die MiGeL
kein Raum, weshalb vor liegend die Vergütung eines Irrigators gestützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL von v ornherein ausser Betracht fällt . Es ist d aher nicht weiter zu prüfen, ob es sich bei m vom Beschwerdeführer beantragten Irrigator um Material für die
Colostomieversorgung im Sinne von Position Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL handelt.
Soweit der Beschwerdeführer geltend machte, im Rahmen der Behandlung eines Geburtsgebrechens zu einem früheren Zeitpunkt mit einem Colostoma versorgt gewesen zu sein (Urk. 1 S. 4 Mitte), kann daraus nicht auf eine Vergütungs pflicht der Beschwerdegegnerin für einen Irrigator geschlossen werden, nach dem
im vorliegend zu beurteilenden Zeitpunkt unbestrittenermassen kein e Colos tomie bestand, dies jedoch Voraussetzung für eine Vergütungspflicht gestützt auf Po si tion Nr. 29.01.01.00.1 MiGeL ist. 4.3
Eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin ergibt sich schliesslich auch nicht gestützt auf eine andere MiGeL - Position .
Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort zutreffend ausgeführt hat (Urk. 5 S. 4 f. Ziff. 8), lässt sich der Irrigator im Falle des Beschwerdeführers insbesondere auch nicht unter die seit 1. Januar 2012 in Kraft stehende Position Nr. 15.17.01.00.1 MiGeL (anale Irrigation) subsumieren, nachdem beim Beschwerdeführer keine der in dieser Po sitionsnummer genannten Diagnosen ausgewiesen ist, und es - aufgrund des abschliessenden Charakters der MiGeL
- auch diesbezüglich nicht ausreicht, dass eine - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht (Urk. 8 S. 2) - „gleich wertige“ Krankheit vorliegt. 4. 4
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungs pflicht für
einen Irrigator
zu Recht verneint hat. Die Beschwerde ist daher abzu weisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerRyf RA/SR/ESversandt