Sachverhalt
1.
X.___, geboren 1932, wohnte seit 2006 im Alters- und Pflegeheim B.___ in C.___ und war im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versicherung bei der Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK (früher: SLKK Schweizerische Lehrerkrankenkasse; nachfolgend: SLKK) versichert (vgl. Urk. 2/3/2).
Nachdem die SLKK zunächst die Kosten für Physiotherapie übernommen hatte, er teilte sie der Versicherten am 3 1. August 2007 „letztmalige Kostengutsprache" für weitere sechs Behandlungen Physiotherapie (Urk. 2/7/12; vgl. Urk. 2/7/18- 19). Mit Verfügung vom 21. Januar 2008 verneinte sie eine Leistungspflicht für weiter gehende physio therapeutische Leistungen (Urk. 2/7/26), was sie auf Ein sprache der Versicherten vom 2 1. Februar 2008 hin (Urk. 2/7/27) mit E ntscheid vom 2 7. März 2008 bestätigte (Urk. 2). 2. 2.1
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3 0. April 2008 Beschwerde (Urk. 2/1), in welches Verfahren die Erben nach ihrem Tod am 1. September 2009 eintraten (Urk. 2/13, Urk. 2/15). Mit Urteil vom 3. März 2010 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab (Urk. 2/17; KV.2008.00021).
Die dagegen geführte Beschwerde hiess das Bundesgericht mit Urteil vom 23. Dezember 2010 gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid ans hiesige Gericht zurück (Urk. 1). 2.2
Das Sozialversicherungsgericht zog daraufhin mit Verfügung vom 2 4. Januar 2011 bei der SLKK Erkundigungen ein (Urk. 3, Urk. 5-6), zu denen die Beschwerdeführenden am 2 2. Februar 2011 Stellung nahmen und ihrerseits die Akten ergänzten (Urk. 9-11). Hierzu äusserte sich die SLKK am 1. März 2011 (Urk. 14). 2.3
Mit Verfügung vom 1 8. April 2011 unterbreitete das Gericht der behandelnden Physiotherapeutin Fragen (Urk. 17-18), welche diese am 2. Mai 2011 beantwor tete (Urk. 20-21). Die Parteien liessen sich dazu am 2 5. Mai und am 2 1. Juni 2011 vernehmen (Urk. 24-25), welche Eingaben der Gegenpartei am 5. September 2011 zur Kenntnis gebracht wurden (Urk. 26).
Am 2 0. Januar 2012 reichten die Beschwerdeführenden eine Eingabe sowie Un terlagen nach (Urk. 27-28), wovon der Beschwerdegegnerin am 2 3. Januar 2012 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 29). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2
Die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen wurden sowohl im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. März 2010 (Urk. 2/17 E. 1.1-4) als auch im Urteil des Bundesgerichts vom 2 3. Dezember 2010 (Urk. 1 E. 2.1-3 und E. 3.2) umfassend dargestellt. Darauf wird verwiesen. 2.
Das Bundesgericht führte i m Urteil vom 2 3. Dezember 2010 (Urk. 1) aus, es sei
letztinstanzlich
von den Beschwerdeführenden bestritten worden, dass die Be schwerdegegnerin bereits für 36 Physiotherapiesitzungen aufgekommen sei. Es fehle jedoch an der aktenmässigen Grundlage über die bereits übernommenen Kosten, weshalb entsprechende Abklärungen vorzunehmen seien (E. 3.3).
Mit Blick auf die Wirksamkeit der Behandlung erwog das Bundesgericht, bei der Versicherten sei nebst anderen Leiden ein Verdacht auf eine Lewy -Body- Erkrankung
diagnostiziert worden. Die se Demenz-Erkrankung zeichne sich u nter anderem aus durch Symptome, wie sie auch typischerweise bei der Par kinson-Krankheit auftr ä ten. So habe denn auch die Versicherte namentlich an einem Muskeltremor und - rigor an Armen und Beinen sowie
einer Stand- und Gangunsicherheit gelitten (neurologischer Bericht von Dr. med. D.___, Neu rologie FMH, vom 2 7. November 2007; Urk. 6/1).
Soweit mit der Physiotherapie gemäss Bericht des Dr. med. E.___, Facharzt für Physikalische Medizin & Rehabilitation, vom 2 1. August 2007 (Urk. 2/7/9) eine Stabilisierung der Ver hältnisse, eine Verbesserung der Mobilität und das Vermeiden von Komplika tionen wie Kontrakturen und Decubitalproblemen angestrebt worden sei, k önne ihr die Wirksamkeit nicht abgesprochen werden, zumal sie auch als allgemeine Therapieform bei Patienten mit Parkinson-Syndrom angewendet w e rd e (E. 4.3).
Weiter führte das Bundesgericht aus, dass zwar die durch das Pflegeheim zu erbringende Grundpflege Leistungen wie das Durchführen von Bewegungs übun gen, Mobilisieren, Massnahmen zur Decubitusprophylaxe und zur Verhü tung von Hautschäden umfasse. Dies sei bei der Beurteilung der Wirtschaftlich keit insofern zu berücksichtigen, als Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nicht
alternativ oder kumulativ - im Rahmen einer Physiotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beansprucht werden könn t en. Es fehle eine nachvollziehbare und einleuchtende Auseinandersetzung mit der Frage, ob sich aus den spezifischen neurologischen Problemen der Versicherten eine darüber hinaus gehende Therapiebedürftigkeit ergeben könne. Weiter erschei ne es fraglich, ob angesichts der neurologischen Leiden mit der Grund pflege und der Physiotherapie die gleichen Behandlungsziele erreichbar sein. Schliesslich erlaube die Aktenlage keine Feststellungen zu Notwendigkeit und gegebenenfalls Umfang einer über die Grundpflege hinaus gehenden physio therapeutischen Behandlung im Hinblick auf die angestrebten Ziele; diesbezüg liche habe das hiesige Gericht eine fachärztliche Meinung einzuholen (E. 4.4-5). 3. 3.1
Gemäss höchs trichterlichem Urteil ist zunächst zu prüfen, ob die Beschwerde gegnerin vor den hier strittigen Physiotherapiesitzung en bereits 36 Behandlun gen übernommen hatte, so dass die Kosten weiterer Behandlungen nur unter den Voraussetzungen von Art. 5 Abs. 4 KLV zu übernehmen wären. 3.2
Mit Eingabe vom 8. Februar 2011 (Urk.
5) reichte die Beschwerdegegnerin eine Übersicht über die ab Januar 2000 bis zum hier fraglichen Zeitpunkt übernom menen Physiotherapieleistungen ein (Urk. 6/3). Zudem machte sie geltend, es sei für sie nicht nachvollziehbar, ob die Physiotherapiesitzungen bereits Anfang Oktober 2007 beendet worden seien, da ihr bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids am 2 8. Januar 2008 keine Rechnungen mehr vorgelegt worden seien (Urk. 5 S. 2).
Dagegen legten die Beschwerdeführenden mit Eingabe vom 2 2. Februar 2011 dar, die Beschwerdegegnerin habe bereits mit Verfügung vom 1 1. Dezember 2007 und nicht erst am 2 8. Januar 2008 eine weitere Kostenübernahme abge lehnt, weshalb ihr auch keine weiteren Rechnungen mehr eingereicht worden seien (Urk. 9 S. 3) . Sodann legten sie eine Aufstellung (Urk. 9 S. 1 f.) sowie die entsprechenden Rechnungen (Urk. 10/1-14) ins Recht, wonach in der Zeit vom 2 6. Juni 2007 bis am 2 0. August 2009 erbrachte Leistungen für Physiotherapie im Gesamtbetrag von Fr. 6'081.-- von der Beschwerdegegnerin nicht übernom men worden seien (Urk. 5).
Dem hielt die Beschwerdegegnerin am 1. März 2011 (Urk. 14) entgegen, sowohl die Rechnung vom 2 3. Oktober 2007 (Urk. 10/2) als auch jene vom 1 5. August 2007 (Urk. 10/1) habe sie übernommen. Den Beschwerdeführenden hielt sie vor, sie wollten eine unrechtmässige Doppelzahlung erwirken (Urk. 14), was diese am 2 1. Juni 2011 in Abrede stellten und an ihrer Darstellung festhielten (Urk. 25 S. 2 Ziff. 5). 3.3
Wie es sich damit genau verhält, kann vorliegend offen bleiben. E rstellt ist, dass die Beschwerdegegnerin die Sitzungen ab Rechnungsstellung März 2000 (Urk. 6/3 S. 2) bis 1 4. September 2007 (Urk. 6/3 S. 1) übernommen hat. Dabei handelt es sich gesamthaft um 126 Physiotherapie-Sitzungen. Nach einer gut einjährigen Pause ab Oktober 2005 setzten die Sitzungen im No v ember 2006 wieder ein und wurden regelmässig durchgeführt mit Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin bis 2. Oktober 2007 (Urk. 6/2) . In dieser jüngsten Phase wurden insgesamt 42 Sitzungen von der Beschwerdegegnerin übernommen.
Damit kommt eine weitere Leistungszusprache grundsätzlich nur unter der Voraussetzung von Art. 5 Abs. 4 KLV in Frage. Darnach hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und ei n en
begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Thera pie zu unterbreiten, wenn die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Der Ver trauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang (und für welche Zeitdauer [Fassung ab 1. Januar 2009]) bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann. 3.4
Dem Erfordernis der Berichterstattung und des Therapievorschlags für die wei tere Behandlung kam der behandelnde Arzt am 6. Februar 2007 (Urk. 10/15) nach, als er gegenüber der Beschwerdegegnerin ausführlich über den Gesund heitszustand der Versicherten berichtete, eine infauste Prognose stellte und nebst regelmässige r Überwachung und Kontrolle der pharmakologischen Thera pie eine regelmässige physiotherapeutische Betreuung als notwendig erachtete, da sonst eine absolute Immobilität auftreten könne (S. 5). Am 2 1. August 2007 (Urk. 2/7/9) berichtete er erneut und verwies auf eine Stabilisierung der Ver hältnisse unter Therapie, womit erneute Komplikationen wie Kontrakturen, Decubitalprobleme etc. vermieden werden könnten (S. 2). In der Folge äusserte sich der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 3 0. August 2007 (Urk. 2/7/11), hernach folgten weitere Schreiben des behandelnden Arztes und des Vertrauensarztes. 4. 4.1
Dr. med. D.___, Neurologie FMH, berichtete am 2 7. November 2007 (Urk. 6/1) zu Händen des behandelnden Dr. E.___ und diagnostizierte eine kortikal/subkortikale Demenz, eine Gangunsicherheit bei schwerer extrapyraler Symptomatik mit aufgehobenen posturalen Reflexen sowie REM-Schlaf-Ver haltensstörung mit Erstmanifestation ca. 200 0. Differenzialdiagnostisch verwies sie auf eine Lewy -Body-Demenz.
In neuropsychologischer Hinsicht verwies sie auf mnestische Defizite, eine visuo -konstruktive Apraxie, eine Dysgraphie, eine Dyskalkulie, eine erheblich ein geschränkte kognitive Flexibilität, eine aufgehobene kognitive Urteilsfähig keit, Schwierigkeiten bei der Rechts-/Linksunterscheidung, eine verminderte Prosodie sowie Hinweise auf eine Balkentransferstörung. Sie führte aus, diese Befunde liessen sich zusammen mit dem Verhaltenssyndrom (mit psychomoto rischer Verlangsamung und Perseverationen sowie erheblich eingeschränkten Aufmerksamkeitsleistungen) Minderfunktionen bifrontaler, temporaler und parietaler Hirnareale, deutlich rechtshemisphärisch akzentuiert, zuordnen. Im Vergleich zur Voruntersuchung im August 2006 zeige sich eine deutliche Pro gredienz: Das Ausmass der aktuellen Befunde entspreche einem gemischten kortikal/subkortikalen demenziellen Zustandsbild mässiger bis mittelschwerer Ausprägung.
Eindrücklich sei die massive Verschlechterung auch der klinisch-neurologischen Befunde mit Zunahme der extrapyramidalen Symptomatik im Vergleich zur Voruntersuchung vor einem Jahr, positiven Primitivreflexen und massiver Gangunsicherheit mit praktisch aufgehobenen posturalen Reflexen, wodurch die Selbständigkeit der Versicherten im Alltag erheblich beeinträchtigt sei.
Zusammenfassend hielt Dr. D.___ fest, die klinisch-neurologischen und verhaltensneurologischen Befunde zusammen mit der früher beschriebenen REM-Schlaf-Verhaltensstörung seien suggestiv für das Vorliegen eines den Synuk leinopathien zuzuordnenden Krankheitsbildes, wobei sich klinisch am ehesten eine Lewy -Body-Erkrankung abzeichne. Klinisch auffallend seien zu dem inter mittierende hyperkinetische/ choreatiforme Bewegungsstörungen des Oberkör pers, am ehesten medikamenteninduziert.
Dr. D.___ empfahl – nebst medikamentösen Anpassungen - eine regelmässige physiotherapeutische Behandlung als adjuvante Dauertherapie, dies unter Hin weis auf die Schwere der klinisch-neurologischen Befunde zur Verbesserung der Stand- und Gangfähigkeit (Sturzprophylaxe, Vermeiden von Kontrakturen). 4.2
Am 2 0. Dezember 2011 (Urk.
28) berichtete der behandelnde Arzt Dr. E.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführenden und führte aus, auf grund des Charakters der vorliegenden Krankheit sei es nachvollziehbar, dass ähnlich wie bei einer Multiplen Sklerose ein schubartiger Verlauf zu einer deut lichen Verschlechterung innerhalb einer relativ kurzen Zeit führen könne. Tat sächlich habe seit 2002 vielleicht vier Mal beobachtet werden können, wie die Versicherte mit scheinbar alltäglichen Problemen plötzlich nicht mehr zurande gekommen sei. Ebenso hätten sich die feinmotorischen Fähigkeiten der Versi cherten im Sommer in kurzer Zeit deutlich verschlechtert. Beispielsweise habe sie immer häufiger Gegenstände fallen lassen und diese zum Teil nicht mehr richtig anfassen können. Wegen Selbstgefährdung sei sie ins Spital eingewiesen worden. Wenn eine Patientin eine solche Entwicklung mit zunehmender Ten denz zu Stürzen und motorischen Störungen zeige, müsse eine schwerwiegende gesundheitliche Einschränkung vorliegen. Aufgrund der in der Krankenge schichte festgehaltenen Notizen könnten die schwierigen Verhältnisse belegt werden. Zudem dürften die nicht spezifischen Beschwerden (Schwindel, Bein schwäche) der Versicherten nicht unterschätzt werden, gegen welche keine spe zifische Therapie habe verordnet werden können (S. 2 f.).
Dr. E.___ hielt sinngemäss - unter Hinweis auf die Angaben des Heimleiters - weiter fest, es gehöre gerade nicht zu den definierten Aufgaben der Pflegenden eines Pflegeheimes, die Bewohner in der Erhaltung ihrer Lebensaktivitäten zu unterstützen. So hätten die Pflegenden weder eine Ausbildung nach Bobath (Physiotherapie-Prinzipien für Hirngeschädigte oder –kranke) noch die erfor der liche Zeit, ferner seien solche Anleitungen auch nicht durch physiotherapeu tische Instruktion erlernbar (S. 5 oben).
Zur Notwendigkeit der Schulung von Bewegungsabläufen erwähnte Dr. E.___, die Versicherte habe ab Frühsommer 2007 (nach einer Hospitali sation) ohne entsprechende Sicherheitsmassnahmen je länger je weniger alleine gelassen werden können. So seien ein neues pneumatisches Bett mit Sicher heitsabschrankungen, ein speziell für hirnkranke Menschen geeigneter Stuhl samt Rolltisch angeschafft und Schuhe sowie Kleidungsstücke den Bedürfnissen angepasst worden. Mit diesen Massnahmen habe das Risiko erneuter Stürze erheblich gesenkt werden können. Nach Sommer 2007 seien praktisch keine Stürze mehr aufgetreten, was vor allem der regelmässig zur Sicherheit der Ver sicherten beitragenden Physiotherapie zu verdanken sei. Dr. E.___ verwies sodann auf sein Betreuungskonzept und die regelmässig (wöchentliche) stattfin dende Physiotherapie sowie seine Überwachung der Therapie (S. 5 Mitte).
Je besser eine solche Physiotherapie greife, desto grösser sei die Wahrschein lich keit, dass sich dadurch Stürze oder Decubitalprobleme vermeiden liessen, ins be sondere bei Patienten, welche durch neurologische Störungen der Schmerz emp findung litten. Es sei mit der Physiotherapeutin eine – bedarfsweise – auch zweimal wöchentlich stattfindende Behandlung abgesprochen worden, was sich als richtig und angemessen erwiesen habe. Die Versicherte habe sich gar noch nach dem Eintritt ins Pflegeheim gegen die Feststellung gewehrt, sie habe ein neurologisches Problem und es bestehe eine Sturzgefahr, weil sie dies nicht habe wahrhaben wollen. Damit sei hinreichend belegt, dass sie seit Längerem für verschiedene alltägliche Aktivitäten erheblich eingeschränkt gewesen sei (S.
6 oben).
Tatsache bleibe, dass es bereits wenige Monate nach dem Eintritt ins Pfleg e heim (Ende 2006) wieder zu einem Krankheitsschub gekommen sei, was zu einer erheblichen Verschlechterung der Stabilisierung beim Stehen und Gehen geführt habe. Die Versicherte habe von nun an akzeptieren müssen, dass das alleinige Benutzen des Rollators oder das alleinige Aufstehen aus dem Bett nicht mehr möglich sei, sondern sehr gefährlich. Ab Ende 2006 hätten sich Stürze ereignet, weshalb sie Anfang 2007 zweimal habe operiert werden müssen (Hämatom mit Gangrän und Infektbildung bei der Harnblase). Als Massnahme sei eine physi otherapeutische Behandlung verordnet worden (S. 6 Mitte).
Dr. E.___ schloss, dank der Physiotherapie habe das Leben der Versicherten dahingehend erleichtert werden können, dass sie dank dem entsprechenden Aktivierungs- und Verbesserungsprogramm mit der dadurch verbesserten Koor di nation der Bewegungsabläufe die Dosierung der erforderlichen Schmerzmittel habe reduzieren können (S. 6 unten). 5. 5.1
Aus diesen fachärztlichen Einschätzungen geht hervor, dass es sich bei der von Dr. E.___ angeordneten Physiotherapie nicht um pflegerische Massnahmen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV handelte. So verwies vorweg die Neurologin Dr. D.___
- angesichts der Schwere der klinisch-neurologischen Befunde (extrapyramidale Symptomatik, positive Primitivreflexe, massive Gangunsicher heit mit praktisch aufgehobenen posturalen Reflexen, hyperkine tische/ choreati forme Bewegungsstörungen des Oberkörpers) - auf die Notwen digkeit einer nicht bloss pflegerischen, sondern einer regelmässigen physio therapeutischen Behandlung im Sinne einer adjuvanten Dauertherapie (E.
4.1). Dass diese man gels notwendiger fachlicher Kenntnisse nicht durch das pflege rische Personal des Pflegeheims erbracht werden k a nn, legte Dr. E.___ nach vollziehbar dar.
Weiter ist den ärztlichen Angaben zu entnehmen, dass sich die physiotherapeu tischen Massnahmen nicht im blossen Durchführen von Bewegungsübungen, Mobilisieren sowie in Massnahmen zur Decubitusprophylaxe und zur Verhü tung von Hautschäden erschöpften . Vielmehr ging es dabei um die Schulung von Bewegungsabläufen zur Vermeidung von Stürzen und Decubitalproblemen, welche gesondert instruiert werden mussten . In diesem Zusammenhang verwies Dr. E.___
insbesondere auf die neurologische Komponente der Problematik, namentlich die Störung der Schmerzempfindung und die Koordinationsschwie rigkeiten . 5.2
Angesichts dieser fachärztlichen Einschätzungen ist erstellt, dass es sich bei den angeordneten Physiotherapiemassnahmen nicht um Leistungen der Grundpflege handelte, welche durch das Pflegeheim zu erbringen gewesen wäre. Namentlich unterscheiden sich die Massnahmen von jenen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, insbe sondere derjenigen nach lit . c (Massnahmen der Grundpflege), da es um eine der neurologischen Erkrankung angepasste spezifische fachliche Therapie (Instruk tion von Bewegungsabläufen und -übungen) ging. So findet sich in der Verord nung zur Physiotherapie vom 8. Januar 2007 (Urk. 21/1) namentlich der Hin weis au f das Erlernen des richtigen Au fstehens und Abliegens, welche Übungen die Versicherte jeweils wieder vergesse und sich später phasenweise wieder erinnere. Solches geht über die Grundpflege hinaus.
Sodann ist aufgrund der medizinischen Aktenlage an der Notwendigkeit der entsprechenden Physiotherapie ebenso wenig zu zweifeln wie am angeordneten Umfang der über die Grundpflege hinaus gehenden physiotherapeutischen Be handlung im Hinblick auf die angestrebten Ziele, nämlich zur Verbesserung der Stand- und Gangfähigkeit (Sturzprophylaxe, Vermeiden von Kontrakturen) im Sinne einer
adjuvante n Dauertherapie .
Die
ein- bis zweimal pro Woche stattfindenden Physiotherapien (bei wenigen Phasen etwas längerer Abstände, Urk. 10/1-14) erscheinen auch umfangmässig als angemessen, handelte es sich doch um eine Dauertherapie einer teilweise dementen Patientin, welche unter Anleitung die verordneten Übungen immer wieder neu durchführen musste. 5.3
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen für eine Über nahme der Leistungen für die angeordneten Physiotherapiesitzungen auch nach der letztmaligen Kostengutsprache (letzte Sitzung am 2. Oktober 2007, Urk. 6/2) gegeben sind. Die Beschwerde ist demgemäss gutzuheissen. 6.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, de n Beschwerdeführe nden eine Prozessentschädigung auszurichten (§ 34 GSVGer). Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 3‘000 .-- (inkl. Barauslagen und Mehr wertsteuer) fest zulegen . Der Einzelrichter erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 2 7. März 2008 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK die Kosten für die Physiotherapie der Versicherten auch nach dem 2. Oktober 2007 zu übernehmen hat. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozess entschädigung von Fr. 3'000 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Peter Hübner - Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber GräubSonderegger
Erwägungen (9 Absätze)
E. 1 X.___, geboren 1932, wohnte seit 2006 im Alters- und Pflegeheim B.___ in C.___ und war im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versicherung bei der Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK (früher: SLKK Schweizerische Lehrerkrankenkasse; nachfolgend: SLKK) versichert (vgl. Urk. 2/3/2).
Nachdem die SLKK zunächst die Kosten für Physiotherapie übernommen hatte, er teilte sie der Versicherten am 3 1. August 2007 „letztmalige Kostengutsprache" für weitere sechs Behandlungen Physiotherapie (Urk. 2/7/12; vgl. Urk. 2/7/18- 19). Mit Verfügung vom 21. Januar 2008 verneinte sie eine Leistungspflicht für weiter gehende physio therapeutische Leistungen (Urk. 2/7/26), was sie auf Ein sprache der Versicherten vom 2 1. Februar 2008 hin (Urk. 2/7/27) mit E ntscheid vom 2 7. März 2008 bestätigte (Urk. 2).
E. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
E. 1.2 Die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen wurden sowohl im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. März 2010 (Urk. 2/17 E. 1.1-4) als auch im Urteil des Bundesgerichts vom 2 3. Dezember 2010 (Urk. 1 E. 2.1-3 und E. 3.2) umfassend dargestellt. Darauf wird verwiesen.
E. 2 Das Bundesgericht führte i m Urteil vom 2 3. Dezember 2010 (Urk. 1) aus, es sei
letztinstanzlich
von den Beschwerdeführenden bestritten worden, dass die Be schwerdegegnerin bereits für 36 Physiotherapiesitzungen aufgekommen sei. Es fehle jedoch an der aktenmässigen Grundlage über die bereits übernommenen Kosten, weshalb entsprechende Abklärungen vorzunehmen seien (E. 3.3).
Mit Blick auf die Wirksamkeit der Behandlung erwog das Bundesgericht, bei der Versicherten sei nebst anderen Leiden ein Verdacht auf eine Lewy -Body- Erkrankung
diagnostiziert worden. Die se Demenz-Erkrankung zeichne sich u nter anderem aus durch Symptome, wie sie auch typischerweise bei der Par kinson-Krankheit auftr ä ten. So habe denn auch die Versicherte namentlich an einem Muskeltremor und - rigor an Armen und Beinen sowie
einer Stand- und Gangunsicherheit gelitten (neurologischer Bericht von Dr. med. D.___, Neu rologie FMH, vom 2 7. November 2007; Urk. 6/1).
Soweit mit der Physiotherapie gemäss Bericht des Dr. med. E.___, Facharzt für Physikalische Medizin & Rehabilitation, vom 2 1. August 2007 (Urk. 2/7/9) eine Stabilisierung der Ver hältnisse, eine Verbesserung der Mobilität und das Vermeiden von Komplika tionen wie Kontrakturen und Decubitalproblemen angestrebt worden sei, k önne ihr die Wirksamkeit nicht abgesprochen werden, zumal sie auch als allgemeine Therapieform bei Patienten mit Parkinson-Syndrom angewendet w e rd e (E. 4.3).
Weiter führte das Bundesgericht aus, dass zwar die durch das Pflegeheim zu erbringende Grundpflege Leistungen wie das Durchführen von Bewegungs übun gen, Mobilisieren, Massnahmen zur Decubitusprophylaxe und zur Verhü tung von Hautschäden umfasse. Dies sei bei der Beurteilung der Wirtschaftlich keit insofern zu berücksichtigen, als Leistungen nach Art.
E. 2.1 Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3 0. April 2008 Beschwerde (Urk. 2/1), in welches Verfahren die Erben nach ihrem Tod am 1. September 2009 eintraten (Urk. 2/13, Urk. 2/15). Mit Urteil vom 3. März 2010 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab (Urk. 2/17; KV.2008.00021).
Die dagegen geführte Beschwerde hiess das Bundesgericht mit Urteil vom 23. Dezember 2010 gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid ans hiesige Gericht zurück (Urk. 1).
E. 2.2 Das Sozialversicherungsgericht zog daraufhin mit Verfügung vom 2 4. Januar 2011 bei der SLKK Erkundigungen ein (Urk. 3, Urk. 5-6), zu denen die Beschwerdeführenden am 2 2. Februar 2011 Stellung nahmen und ihrerseits die Akten ergänzten (Urk. 9-11). Hierzu äusserte sich die SLKK am 1. März 2011 (Urk. 14).
E. 2.3 Mit Verfügung vom 1 8. April 2011 unterbreitete das Gericht der behandelnden Physiotherapeutin Fragen (Urk. 17-18), welche diese am 2. Mai 2011 beantwor tete (Urk. 20-21). Die Parteien liessen sich dazu am 2 5. Mai und am 2 1. Juni 2011 vernehmen (Urk. 24-25), welche Eingaben der Gegenpartei am 5. September 2011 zur Kenntnis gebracht wurden (Urk. 26).
Am 2 0. Januar 2012 reichten die Beschwerdeführenden eine Eingabe sowie Un terlagen nach (Urk. 27-28), wovon der Beschwerdegegnerin am 2 3. Januar 2012 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 29). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.
E. 7 Abs. 2 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nicht
alternativ oder kumulativ - im Rahmen einer Physiotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beansprucht werden könn t en. Es fehle eine nachvollziehbare und einleuchtende Auseinandersetzung mit der Frage, ob sich aus den spezifischen neurologischen Problemen der Versicherten eine darüber hinaus gehende Therapiebedürftigkeit ergeben könne. Weiter erschei ne es fraglich, ob angesichts der neurologischen Leiden mit der Grund pflege und der Physiotherapie die gleichen Behandlungsziele erreichbar sein. Schliesslich erlaube die Aktenlage keine Feststellungen zu Notwendigkeit und gegebenenfalls Umfang einer über die Grundpflege hinaus gehenden physio therapeutischen Behandlung im Hinblick auf die angestrebten Ziele; diesbezüg liche habe das hiesige Gericht eine fachärztliche Meinung einzuholen (E. 4.4-5). 3. 3.1
Gemäss höchs trichterlichem Urteil ist zunächst zu prüfen, ob die Beschwerde gegnerin vor den hier strittigen Physiotherapiesitzung en bereits 36 Behandlun gen übernommen hatte, so dass die Kosten weiterer Behandlungen nur unter den Voraussetzungen von Art. 5 Abs. 4 KLV zu übernehmen wären. 3.2
Mit Eingabe vom 8. Februar 2011 (Urk.
5) reichte die Beschwerdegegnerin eine Übersicht über die ab Januar 2000 bis zum hier fraglichen Zeitpunkt übernom menen Physiotherapieleistungen ein (Urk. 6/3). Zudem machte sie geltend, es sei für sie nicht nachvollziehbar, ob die Physiotherapiesitzungen bereits Anfang Oktober 2007 beendet worden seien, da ihr bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids am 2 8. Januar 2008 keine Rechnungen mehr vorgelegt worden seien (Urk. 5 S. 2).
Dagegen legten die Beschwerdeführenden mit Eingabe vom 2 2. Februar 2011 dar, die Beschwerdegegnerin habe bereits mit Verfügung vom 1 1. Dezember 2007 und nicht erst am 2 8. Januar 2008 eine weitere Kostenübernahme abge lehnt, weshalb ihr auch keine weiteren Rechnungen mehr eingereicht worden seien (Urk.
E. 9 S. 1 f.) sowie die entsprechenden Rechnungen (Urk. 10/1-14) ins Recht, wonach in der Zeit vom 2 6. Juni 2007 bis am 2 0. August 2009 erbrachte Leistungen für Physiotherapie im Gesamtbetrag von Fr. 6'081.-- von der Beschwerdegegnerin nicht übernom men worden seien (Urk. 5).
Dem hielt die Beschwerdegegnerin am 1. März 2011 (Urk. 14) entgegen, sowohl die Rechnung vom 2 3. Oktober 2007 (Urk. 10/2) als auch jene vom 1 5. August 2007 (Urk. 10/1) habe sie übernommen. Den Beschwerdeführenden hielt sie vor, sie wollten eine unrechtmässige Doppelzahlung erwirken (Urk. 14), was diese am 2 1. Juni 2011 in Abrede stellten und an ihrer Darstellung festhielten (Urk. 25 S. 2 Ziff. 5). 3.3
Wie es sich damit genau verhält, kann vorliegend offen bleiben. E rstellt ist, dass die Beschwerdegegnerin die Sitzungen ab Rechnungsstellung März 2000 (Urk. 6/3 S. 2) bis 1 4. September 2007 (Urk. 6/3 S. 1) übernommen hat. Dabei handelt es sich gesamthaft um 126 Physiotherapie-Sitzungen. Nach einer gut einjährigen Pause ab Oktober 2005 setzten die Sitzungen im No v ember 2006 wieder ein und wurden regelmässig durchgeführt mit Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin bis 2. Oktober 2007 (Urk. 6/2) . In dieser jüngsten Phase wurden insgesamt 42 Sitzungen von der Beschwerdegegnerin übernommen.
Damit kommt eine weitere Leistungszusprache grundsätzlich nur unter der Voraussetzung von Art. 5 Abs. 4 KLV in Frage. Darnach hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und ei n en
begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Thera pie zu unterbreiten, wenn die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Der Ver trauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang (und für welche Zeitdauer [Fassung ab 1. Januar 2009]) bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann. 3.4
Dem Erfordernis der Berichterstattung und des Therapievorschlags für die wei tere Behandlung kam der behandelnde Arzt am 6. Februar 2007 (Urk. 10/15) nach, als er gegenüber der Beschwerdegegnerin ausführlich über den Gesund heitszustand der Versicherten berichtete, eine infauste Prognose stellte und nebst regelmässige r Überwachung und Kontrolle der pharmakologischen Thera pie eine regelmässige physiotherapeutische Betreuung als notwendig erachtete, da sonst eine absolute Immobilität auftreten könne (S. 5). Am 2 1. August 2007 (Urk. 2/7/9) berichtete er erneut und verwies auf eine Stabilisierung der Ver hältnisse unter Therapie, womit erneute Komplikationen wie Kontrakturen, Decubitalprobleme etc. vermieden werden könnten (S. 2). In der Folge äusserte sich der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 3 0. August 2007 (Urk. 2/7/11), hernach folgten weitere Schreiben des behandelnden Arztes und des Vertrauensarztes. 4. 4.1
Dr. med. D.___, Neurologie FMH, berichtete am 2 7. November 2007 (Urk. 6/1) zu Händen des behandelnden Dr. E.___ und diagnostizierte eine kortikal/subkortikale Demenz, eine Gangunsicherheit bei schwerer extrapyraler Symptomatik mit aufgehobenen posturalen Reflexen sowie REM-Schlaf-Ver haltensstörung mit Erstmanifestation ca. 200 0. Differenzialdiagnostisch verwies sie auf eine Lewy -Body-Demenz.
In neuropsychologischer Hinsicht verwies sie auf mnestische Defizite, eine visuo -konstruktive Apraxie, eine Dysgraphie, eine Dyskalkulie, eine erheblich ein geschränkte kognitive Flexibilität, eine aufgehobene kognitive Urteilsfähig keit, Schwierigkeiten bei der Rechts-/Linksunterscheidung, eine verminderte Prosodie sowie Hinweise auf eine Balkentransferstörung. Sie führte aus, diese Befunde liessen sich zusammen mit dem Verhaltenssyndrom (mit psychomoto rischer Verlangsamung und Perseverationen sowie erheblich eingeschränkten Aufmerksamkeitsleistungen) Minderfunktionen bifrontaler, temporaler und parietaler Hirnareale, deutlich rechtshemisphärisch akzentuiert, zuordnen. Im Vergleich zur Voruntersuchung im August 2006 zeige sich eine deutliche Pro gredienz: Das Ausmass der aktuellen Befunde entspreche einem gemischten kortikal/subkortikalen demenziellen Zustandsbild mässiger bis mittelschwerer Ausprägung.
Eindrücklich sei die massive Verschlechterung auch der klinisch-neurologischen Befunde mit Zunahme der extrapyramidalen Symptomatik im Vergleich zur Voruntersuchung vor einem Jahr, positiven Primitivreflexen und massiver Gangunsicherheit mit praktisch aufgehobenen posturalen Reflexen, wodurch die Selbständigkeit der Versicherten im Alltag erheblich beeinträchtigt sei.
Zusammenfassend hielt Dr. D.___ fest, die klinisch-neurologischen und verhaltensneurologischen Befunde zusammen mit der früher beschriebenen REM-Schlaf-Verhaltensstörung seien suggestiv für das Vorliegen eines den Synuk leinopathien zuzuordnenden Krankheitsbildes, wobei sich klinisch am ehesten eine Lewy -Body-Erkrankung abzeichne. Klinisch auffallend seien zu dem inter mittierende hyperkinetische/ choreatiforme Bewegungsstörungen des Oberkör pers, am ehesten medikamenteninduziert.
Dr. D.___ empfahl – nebst medikamentösen Anpassungen - eine regelmässige physiotherapeutische Behandlung als adjuvante Dauertherapie, dies unter Hin weis auf die Schwere der klinisch-neurologischen Befunde zur Verbesserung der Stand- und Gangfähigkeit (Sturzprophylaxe, Vermeiden von Kontrakturen). 4.2
Am 2 0. Dezember 2011 (Urk.
28) berichtete der behandelnde Arzt Dr. E.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführenden und führte aus, auf grund des Charakters der vorliegenden Krankheit sei es nachvollziehbar, dass ähnlich wie bei einer Multiplen Sklerose ein schubartiger Verlauf zu einer deut lichen Verschlechterung innerhalb einer relativ kurzen Zeit führen könne. Tat sächlich habe seit 2002 vielleicht vier Mal beobachtet werden können, wie die Versicherte mit scheinbar alltäglichen Problemen plötzlich nicht mehr zurande gekommen sei. Ebenso hätten sich die feinmotorischen Fähigkeiten der Versi cherten im Sommer in kurzer Zeit deutlich verschlechtert. Beispielsweise habe sie immer häufiger Gegenstände fallen lassen und diese zum Teil nicht mehr richtig anfassen können. Wegen Selbstgefährdung sei sie ins Spital eingewiesen worden. Wenn eine Patientin eine solche Entwicklung mit zunehmender Ten denz zu Stürzen und motorischen Störungen zeige, müsse eine schwerwiegende gesundheitliche Einschränkung vorliegen. Aufgrund der in der Krankenge schichte festgehaltenen Notizen könnten die schwierigen Verhältnisse belegt werden. Zudem dürften die nicht spezifischen Beschwerden (Schwindel, Bein schwäche) der Versicherten nicht unterschätzt werden, gegen welche keine spe zifische Therapie habe verordnet werden können (S. 2 f.).
Dr. E.___ hielt sinngemäss - unter Hinweis auf die Angaben des Heimleiters - weiter fest, es gehöre gerade nicht zu den definierten Aufgaben der Pflegenden eines Pflegeheimes, die Bewohner in der Erhaltung ihrer Lebensaktivitäten zu unterstützen. So hätten die Pflegenden weder eine Ausbildung nach Bobath (Physiotherapie-Prinzipien für Hirngeschädigte oder –kranke) noch die erfor der liche Zeit, ferner seien solche Anleitungen auch nicht durch physiotherapeu tische Instruktion erlernbar (S. 5 oben).
Zur Notwendigkeit der Schulung von Bewegungsabläufen erwähnte Dr. E.___, die Versicherte habe ab Frühsommer 2007 (nach einer Hospitali sation) ohne entsprechende Sicherheitsmassnahmen je länger je weniger alleine gelassen werden können. So seien ein neues pneumatisches Bett mit Sicher heitsabschrankungen, ein speziell für hirnkranke Menschen geeigneter Stuhl samt Rolltisch angeschafft und Schuhe sowie Kleidungsstücke den Bedürfnissen angepasst worden. Mit diesen Massnahmen habe das Risiko erneuter Stürze erheblich gesenkt werden können. Nach Sommer 2007 seien praktisch keine Stürze mehr aufgetreten, was vor allem der regelmässig zur Sicherheit der Ver sicherten beitragenden Physiotherapie zu verdanken sei. Dr. E.___ verwies sodann auf sein Betreuungskonzept und die regelmässig (wöchentliche) stattfin dende Physiotherapie sowie seine Überwachung der Therapie (S. 5 Mitte).
Je besser eine solche Physiotherapie greife, desto grösser sei die Wahrschein lich keit, dass sich dadurch Stürze oder Decubitalprobleme vermeiden liessen, ins be sondere bei Patienten, welche durch neurologische Störungen der Schmerz emp findung litten. Es sei mit der Physiotherapeutin eine – bedarfsweise – auch zweimal wöchentlich stattfindende Behandlung abgesprochen worden, was sich als richtig und angemessen erwiesen habe. Die Versicherte habe sich gar noch nach dem Eintritt ins Pflegeheim gegen die Feststellung gewehrt, sie habe ein neurologisches Problem und es bestehe eine Sturzgefahr, weil sie dies nicht habe wahrhaben wollen. Damit sei hinreichend belegt, dass sie seit Längerem für verschiedene alltägliche Aktivitäten erheblich eingeschränkt gewesen sei (S.
6 oben).
Tatsache bleibe, dass es bereits wenige Monate nach dem Eintritt ins Pfleg e heim (Ende 2006) wieder zu einem Krankheitsschub gekommen sei, was zu einer erheblichen Verschlechterung der Stabilisierung beim Stehen und Gehen geführt habe. Die Versicherte habe von nun an akzeptieren müssen, dass das alleinige Benutzen des Rollators oder das alleinige Aufstehen aus dem Bett nicht mehr möglich sei, sondern sehr gefährlich. Ab Ende 2006 hätten sich Stürze ereignet, weshalb sie Anfang 2007 zweimal habe operiert werden müssen (Hämatom mit Gangrän und Infektbildung bei der Harnblase). Als Massnahme sei eine physi otherapeutische Behandlung verordnet worden (S. 6 Mitte).
Dr. E.___ schloss, dank der Physiotherapie habe das Leben der Versicherten dahingehend erleichtert werden können, dass sie dank dem entsprechenden Aktivierungs- und Verbesserungsprogramm mit der dadurch verbesserten Koor di nation der Bewegungsabläufe die Dosierung der erforderlichen Schmerzmittel habe reduzieren können (S. 6 unten). 5. 5.1
Aus diesen fachärztlichen Einschätzungen geht hervor, dass es sich bei der von Dr. E.___ angeordneten Physiotherapie nicht um pflegerische Massnahmen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV handelte. So verwies vorweg die Neurologin Dr. D.___
- angesichts der Schwere der klinisch-neurologischen Befunde (extrapyramidale Symptomatik, positive Primitivreflexe, massive Gangunsicher heit mit praktisch aufgehobenen posturalen Reflexen, hyperkine tische/ choreati forme Bewegungsstörungen des Oberkörpers) - auf die Notwen digkeit einer nicht bloss pflegerischen, sondern einer regelmässigen physio therapeutischen Behandlung im Sinne einer adjuvanten Dauertherapie (E.
4.1). Dass diese man gels notwendiger fachlicher Kenntnisse nicht durch das pflege rische Personal des Pflegeheims erbracht werden k a nn, legte Dr. E.___ nach vollziehbar dar.
Weiter ist den ärztlichen Angaben zu entnehmen, dass sich die physiotherapeu tischen Massnahmen nicht im blossen Durchführen von Bewegungsübungen, Mobilisieren sowie in Massnahmen zur Decubitusprophylaxe und zur Verhü tung von Hautschäden erschöpften . Vielmehr ging es dabei um die Schulung von Bewegungsabläufen zur Vermeidung von Stürzen und Decubitalproblemen, welche gesondert instruiert werden mussten . In diesem Zusammenhang verwies Dr. E.___
insbesondere auf die neurologische Komponente der Problematik, namentlich die Störung der Schmerzempfindung und die Koordinationsschwie rigkeiten . 5.2
Angesichts dieser fachärztlichen Einschätzungen ist erstellt, dass es sich bei den angeordneten Physiotherapiemassnahmen nicht um Leistungen der Grundpflege handelte, welche durch das Pflegeheim zu erbringen gewesen wäre. Namentlich unterscheiden sich die Massnahmen von jenen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, insbe sondere derjenigen nach lit . c (Massnahmen der Grundpflege), da es um eine der neurologischen Erkrankung angepasste spezifische fachliche Therapie (Instruk tion von Bewegungsabläufen und -übungen) ging. So findet sich in der Verord nung zur Physiotherapie vom 8. Januar 2007 (Urk. 21/1) namentlich der Hin weis au f das Erlernen des richtigen Au fstehens und Abliegens, welche Übungen die Versicherte jeweils wieder vergesse und sich später phasenweise wieder erinnere. Solches geht über die Grundpflege hinaus.
Sodann ist aufgrund der medizinischen Aktenlage an der Notwendigkeit der entsprechenden Physiotherapie ebenso wenig zu zweifeln wie am angeordneten Umfang der über die Grundpflege hinaus gehenden physiotherapeutischen Be handlung im Hinblick auf die angestrebten Ziele, nämlich zur Verbesserung der Stand- und Gangfähigkeit (Sturzprophylaxe, Vermeiden von Kontrakturen) im Sinne einer
adjuvante n Dauertherapie .
Die
ein- bis zweimal pro Woche stattfindenden Physiotherapien (bei wenigen Phasen etwas längerer Abstände, Urk. 10/1-14) erscheinen auch umfangmässig als angemessen, handelte es sich doch um eine Dauertherapie einer teilweise dementen Patientin, welche unter Anleitung die verordneten Übungen immer wieder neu durchführen musste. 5.3
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen für eine Über nahme der Leistungen für die angeordneten Physiotherapiesitzungen auch nach der letztmaligen Kostengutsprache (letzte Sitzung am 2. Oktober 2007, Urk. 6/2) gegeben sind. Die Beschwerde ist demgemäss gutzuheissen. 6.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, de n Beschwerdeführe nden eine Prozessentschädigung auszurichten (§ 34 GSVGer). Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 3‘000 .-- (inkl. Barauslagen und Mehr wertsteuer) fest zulegen . Der Einzelrichter erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 2 7. März 2008 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK die Kosten für die Physiotherapie der Versicherten auch nach dem 2. Oktober 2007 zu übernehmen hat. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozess entschädigung von Fr. 3'000 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Peter Hübner - Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber GräubSonderegger
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2011.00007 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom
31. Dezember 2013 in Sachen Erben der X.___, gestorben am 1. September 2009 nämlich: 1 .
Y.___ 2 .
Z.___ 3 .
A.___ Beschwerdeführende alle vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Hübner Business Center Badenerstrasse 414, 8004 Zürich gegen Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
X.___, geboren 1932, wohnte seit 2006 im Alters- und Pflegeheim B.___ in C.___ und war im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versicherung bei der Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK (früher: SLKK Schweizerische Lehrerkrankenkasse; nachfolgend: SLKK) versichert (vgl. Urk. 2/3/2).
Nachdem die SLKK zunächst die Kosten für Physiotherapie übernommen hatte, er teilte sie der Versicherten am 3 1. August 2007 „letztmalige Kostengutsprache" für weitere sechs Behandlungen Physiotherapie (Urk. 2/7/12; vgl. Urk. 2/7/18- 19). Mit Verfügung vom 21. Januar 2008 verneinte sie eine Leistungspflicht für weiter gehende physio therapeutische Leistungen (Urk. 2/7/26), was sie auf Ein sprache der Versicherten vom 2 1. Februar 2008 hin (Urk. 2/7/27) mit E ntscheid vom 2 7. März 2008 bestätigte (Urk. 2). 2. 2.1
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3 0. April 2008 Beschwerde (Urk. 2/1), in welches Verfahren die Erben nach ihrem Tod am 1. September 2009 eintraten (Urk. 2/13, Urk. 2/15). Mit Urteil vom 3. März 2010 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab (Urk. 2/17; KV.2008.00021).
Die dagegen geführte Beschwerde hiess das Bundesgericht mit Urteil vom 23. Dezember 2010 gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid ans hiesige Gericht zurück (Urk. 1). 2.2
Das Sozialversicherungsgericht zog daraufhin mit Verfügung vom 2 4. Januar 2011 bei der SLKK Erkundigungen ein (Urk. 3, Urk. 5-6), zu denen die Beschwerdeführenden am 2 2. Februar 2011 Stellung nahmen und ihrerseits die Akten ergänzten (Urk. 9-11). Hierzu äusserte sich die SLKK am 1. März 2011 (Urk. 14). 2.3
Mit Verfügung vom 1 8. April 2011 unterbreitete das Gericht der behandelnden Physiotherapeutin Fragen (Urk. 17-18), welche diese am 2. Mai 2011 beantwor tete (Urk. 20-21). Die Parteien liessen sich dazu am 2 5. Mai und am 2 1. Juni 2011 vernehmen (Urk. 24-25), welche Eingaben der Gegenpartei am 5. September 2011 zur Kenntnis gebracht wurden (Urk. 26).
Am 2 0. Januar 2012 reichten die Beschwerdeführenden eine Eingabe sowie Un terlagen nach (Urk. 27-28), wovon der Beschwerdegegnerin am 2 3. Januar 2012 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 29). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2
Die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen wurden sowohl im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. März 2010 (Urk. 2/17 E. 1.1-4) als auch im Urteil des Bundesgerichts vom 2 3. Dezember 2010 (Urk. 1 E. 2.1-3 und E. 3.2) umfassend dargestellt. Darauf wird verwiesen. 2.
Das Bundesgericht führte i m Urteil vom 2 3. Dezember 2010 (Urk. 1) aus, es sei
letztinstanzlich
von den Beschwerdeführenden bestritten worden, dass die Be schwerdegegnerin bereits für 36 Physiotherapiesitzungen aufgekommen sei. Es fehle jedoch an der aktenmässigen Grundlage über die bereits übernommenen Kosten, weshalb entsprechende Abklärungen vorzunehmen seien (E. 3.3).
Mit Blick auf die Wirksamkeit der Behandlung erwog das Bundesgericht, bei der Versicherten sei nebst anderen Leiden ein Verdacht auf eine Lewy -Body- Erkrankung
diagnostiziert worden. Die se Demenz-Erkrankung zeichne sich u nter anderem aus durch Symptome, wie sie auch typischerweise bei der Par kinson-Krankheit auftr ä ten. So habe denn auch die Versicherte namentlich an einem Muskeltremor und - rigor an Armen und Beinen sowie
einer Stand- und Gangunsicherheit gelitten (neurologischer Bericht von Dr. med. D.___, Neu rologie FMH, vom 2 7. November 2007; Urk. 6/1).
Soweit mit der Physiotherapie gemäss Bericht des Dr. med. E.___, Facharzt für Physikalische Medizin & Rehabilitation, vom 2 1. August 2007 (Urk. 2/7/9) eine Stabilisierung der Ver hältnisse, eine Verbesserung der Mobilität und das Vermeiden von Komplika tionen wie Kontrakturen und Decubitalproblemen angestrebt worden sei, k önne ihr die Wirksamkeit nicht abgesprochen werden, zumal sie auch als allgemeine Therapieform bei Patienten mit Parkinson-Syndrom angewendet w e rd e (E. 4.3).
Weiter führte das Bundesgericht aus, dass zwar die durch das Pflegeheim zu erbringende Grundpflege Leistungen wie das Durchführen von Bewegungs übun gen, Mobilisieren, Massnahmen zur Decubitusprophylaxe und zur Verhü tung von Hautschäden umfasse. Dies sei bei der Beurteilung der Wirtschaftlich keit insofern zu berücksichtigen, als Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nicht
alternativ oder kumulativ - im Rahmen einer Physiotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beansprucht werden könn t en. Es fehle eine nachvollziehbare und einleuchtende Auseinandersetzung mit der Frage, ob sich aus den spezifischen neurologischen Problemen der Versicherten eine darüber hinaus gehende Therapiebedürftigkeit ergeben könne. Weiter erschei ne es fraglich, ob angesichts der neurologischen Leiden mit der Grund pflege und der Physiotherapie die gleichen Behandlungsziele erreichbar sein. Schliesslich erlaube die Aktenlage keine Feststellungen zu Notwendigkeit und gegebenenfalls Umfang einer über die Grundpflege hinaus gehenden physio therapeutischen Behandlung im Hinblick auf die angestrebten Ziele; diesbezüg liche habe das hiesige Gericht eine fachärztliche Meinung einzuholen (E. 4.4-5). 3. 3.1
Gemäss höchs trichterlichem Urteil ist zunächst zu prüfen, ob die Beschwerde gegnerin vor den hier strittigen Physiotherapiesitzung en bereits 36 Behandlun gen übernommen hatte, so dass die Kosten weiterer Behandlungen nur unter den Voraussetzungen von Art. 5 Abs. 4 KLV zu übernehmen wären. 3.2
Mit Eingabe vom 8. Februar 2011 (Urk.
5) reichte die Beschwerdegegnerin eine Übersicht über die ab Januar 2000 bis zum hier fraglichen Zeitpunkt übernom menen Physiotherapieleistungen ein (Urk. 6/3). Zudem machte sie geltend, es sei für sie nicht nachvollziehbar, ob die Physiotherapiesitzungen bereits Anfang Oktober 2007 beendet worden seien, da ihr bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids am 2 8. Januar 2008 keine Rechnungen mehr vorgelegt worden seien (Urk. 5 S. 2).
Dagegen legten die Beschwerdeführenden mit Eingabe vom 2 2. Februar 2011 dar, die Beschwerdegegnerin habe bereits mit Verfügung vom 1 1. Dezember 2007 und nicht erst am 2 8. Januar 2008 eine weitere Kostenübernahme abge lehnt, weshalb ihr auch keine weiteren Rechnungen mehr eingereicht worden seien (Urk. 9 S. 3) . Sodann legten sie eine Aufstellung (Urk. 9 S. 1 f.) sowie die entsprechenden Rechnungen (Urk. 10/1-14) ins Recht, wonach in der Zeit vom 2 6. Juni 2007 bis am 2 0. August 2009 erbrachte Leistungen für Physiotherapie im Gesamtbetrag von Fr. 6'081.-- von der Beschwerdegegnerin nicht übernom men worden seien (Urk. 5).
Dem hielt die Beschwerdegegnerin am 1. März 2011 (Urk. 14) entgegen, sowohl die Rechnung vom 2 3. Oktober 2007 (Urk. 10/2) als auch jene vom 1 5. August 2007 (Urk. 10/1) habe sie übernommen. Den Beschwerdeführenden hielt sie vor, sie wollten eine unrechtmässige Doppelzahlung erwirken (Urk. 14), was diese am 2 1. Juni 2011 in Abrede stellten und an ihrer Darstellung festhielten (Urk. 25 S. 2 Ziff. 5). 3.3
Wie es sich damit genau verhält, kann vorliegend offen bleiben. E rstellt ist, dass die Beschwerdegegnerin die Sitzungen ab Rechnungsstellung März 2000 (Urk. 6/3 S. 2) bis 1 4. September 2007 (Urk. 6/3 S. 1) übernommen hat. Dabei handelt es sich gesamthaft um 126 Physiotherapie-Sitzungen. Nach einer gut einjährigen Pause ab Oktober 2005 setzten die Sitzungen im No v ember 2006 wieder ein und wurden regelmässig durchgeführt mit Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin bis 2. Oktober 2007 (Urk. 6/2) . In dieser jüngsten Phase wurden insgesamt 42 Sitzungen von der Beschwerdegegnerin übernommen.
Damit kommt eine weitere Leistungszusprache grundsätzlich nur unter der Voraussetzung von Art. 5 Abs. 4 KLV in Frage. Darnach hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und ei n en
begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Thera pie zu unterbreiten, wenn die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Der Ver trauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang (und für welche Zeitdauer [Fassung ab 1. Januar 2009]) bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann. 3.4
Dem Erfordernis der Berichterstattung und des Therapievorschlags für die wei tere Behandlung kam der behandelnde Arzt am 6. Februar 2007 (Urk. 10/15) nach, als er gegenüber der Beschwerdegegnerin ausführlich über den Gesund heitszustand der Versicherten berichtete, eine infauste Prognose stellte und nebst regelmässige r Überwachung und Kontrolle der pharmakologischen Thera pie eine regelmässige physiotherapeutische Betreuung als notwendig erachtete, da sonst eine absolute Immobilität auftreten könne (S. 5). Am 2 1. August 2007 (Urk. 2/7/9) berichtete er erneut und verwies auf eine Stabilisierung der Ver hältnisse unter Therapie, womit erneute Komplikationen wie Kontrakturen, Decubitalprobleme etc. vermieden werden könnten (S. 2). In der Folge äusserte sich der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 3 0. August 2007 (Urk. 2/7/11), hernach folgten weitere Schreiben des behandelnden Arztes und des Vertrauensarztes. 4. 4.1
Dr. med. D.___, Neurologie FMH, berichtete am 2 7. November 2007 (Urk. 6/1) zu Händen des behandelnden Dr. E.___ und diagnostizierte eine kortikal/subkortikale Demenz, eine Gangunsicherheit bei schwerer extrapyraler Symptomatik mit aufgehobenen posturalen Reflexen sowie REM-Schlaf-Ver haltensstörung mit Erstmanifestation ca. 200 0. Differenzialdiagnostisch verwies sie auf eine Lewy -Body-Demenz.
In neuropsychologischer Hinsicht verwies sie auf mnestische Defizite, eine visuo -konstruktive Apraxie, eine Dysgraphie, eine Dyskalkulie, eine erheblich ein geschränkte kognitive Flexibilität, eine aufgehobene kognitive Urteilsfähig keit, Schwierigkeiten bei der Rechts-/Linksunterscheidung, eine verminderte Prosodie sowie Hinweise auf eine Balkentransferstörung. Sie führte aus, diese Befunde liessen sich zusammen mit dem Verhaltenssyndrom (mit psychomoto rischer Verlangsamung und Perseverationen sowie erheblich eingeschränkten Aufmerksamkeitsleistungen) Minderfunktionen bifrontaler, temporaler und parietaler Hirnareale, deutlich rechtshemisphärisch akzentuiert, zuordnen. Im Vergleich zur Voruntersuchung im August 2006 zeige sich eine deutliche Pro gredienz: Das Ausmass der aktuellen Befunde entspreche einem gemischten kortikal/subkortikalen demenziellen Zustandsbild mässiger bis mittelschwerer Ausprägung.
Eindrücklich sei die massive Verschlechterung auch der klinisch-neurologischen Befunde mit Zunahme der extrapyramidalen Symptomatik im Vergleich zur Voruntersuchung vor einem Jahr, positiven Primitivreflexen und massiver Gangunsicherheit mit praktisch aufgehobenen posturalen Reflexen, wodurch die Selbständigkeit der Versicherten im Alltag erheblich beeinträchtigt sei.
Zusammenfassend hielt Dr. D.___ fest, die klinisch-neurologischen und verhaltensneurologischen Befunde zusammen mit der früher beschriebenen REM-Schlaf-Verhaltensstörung seien suggestiv für das Vorliegen eines den Synuk leinopathien zuzuordnenden Krankheitsbildes, wobei sich klinisch am ehesten eine Lewy -Body-Erkrankung abzeichne. Klinisch auffallend seien zu dem inter mittierende hyperkinetische/ choreatiforme Bewegungsstörungen des Oberkör pers, am ehesten medikamenteninduziert.
Dr. D.___ empfahl – nebst medikamentösen Anpassungen - eine regelmässige physiotherapeutische Behandlung als adjuvante Dauertherapie, dies unter Hin weis auf die Schwere der klinisch-neurologischen Befunde zur Verbesserung der Stand- und Gangfähigkeit (Sturzprophylaxe, Vermeiden von Kontrakturen). 4.2
Am 2 0. Dezember 2011 (Urk.
28) berichtete der behandelnde Arzt Dr. E.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführenden und führte aus, auf grund des Charakters der vorliegenden Krankheit sei es nachvollziehbar, dass ähnlich wie bei einer Multiplen Sklerose ein schubartiger Verlauf zu einer deut lichen Verschlechterung innerhalb einer relativ kurzen Zeit führen könne. Tat sächlich habe seit 2002 vielleicht vier Mal beobachtet werden können, wie die Versicherte mit scheinbar alltäglichen Problemen plötzlich nicht mehr zurande gekommen sei. Ebenso hätten sich die feinmotorischen Fähigkeiten der Versi cherten im Sommer in kurzer Zeit deutlich verschlechtert. Beispielsweise habe sie immer häufiger Gegenstände fallen lassen und diese zum Teil nicht mehr richtig anfassen können. Wegen Selbstgefährdung sei sie ins Spital eingewiesen worden. Wenn eine Patientin eine solche Entwicklung mit zunehmender Ten denz zu Stürzen und motorischen Störungen zeige, müsse eine schwerwiegende gesundheitliche Einschränkung vorliegen. Aufgrund der in der Krankenge schichte festgehaltenen Notizen könnten die schwierigen Verhältnisse belegt werden. Zudem dürften die nicht spezifischen Beschwerden (Schwindel, Bein schwäche) der Versicherten nicht unterschätzt werden, gegen welche keine spe zifische Therapie habe verordnet werden können (S. 2 f.).
Dr. E.___ hielt sinngemäss - unter Hinweis auf die Angaben des Heimleiters - weiter fest, es gehöre gerade nicht zu den definierten Aufgaben der Pflegenden eines Pflegeheimes, die Bewohner in der Erhaltung ihrer Lebensaktivitäten zu unterstützen. So hätten die Pflegenden weder eine Ausbildung nach Bobath (Physiotherapie-Prinzipien für Hirngeschädigte oder –kranke) noch die erfor der liche Zeit, ferner seien solche Anleitungen auch nicht durch physiotherapeu tische Instruktion erlernbar (S. 5 oben).
Zur Notwendigkeit der Schulung von Bewegungsabläufen erwähnte Dr. E.___, die Versicherte habe ab Frühsommer 2007 (nach einer Hospitali sation) ohne entsprechende Sicherheitsmassnahmen je länger je weniger alleine gelassen werden können. So seien ein neues pneumatisches Bett mit Sicher heitsabschrankungen, ein speziell für hirnkranke Menschen geeigneter Stuhl samt Rolltisch angeschafft und Schuhe sowie Kleidungsstücke den Bedürfnissen angepasst worden. Mit diesen Massnahmen habe das Risiko erneuter Stürze erheblich gesenkt werden können. Nach Sommer 2007 seien praktisch keine Stürze mehr aufgetreten, was vor allem der regelmässig zur Sicherheit der Ver sicherten beitragenden Physiotherapie zu verdanken sei. Dr. E.___ verwies sodann auf sein Betreuungskonzept und die regelmässig (wöchentliche) stattfin dende Physiotherapie sowie seine Überwachung der Therapie (S. 5 Mitte).
Je besser eine solche Physiotherapie greife, desto grösser sei die Wahrschein lich keit, dass sich dadurch Stürze oder Decubitalprobleme vermeiden liessen, ins be sondere bei Patienten, welche durch neurologische Störungen der Schmerz emp findung litten. Es sei mit der Physiotherapeutin eine – bedarfsweise – auch zweimal wöchentlich stattfindende Behandlung abgesprochen worden, was sich als richtig und angemessen erwiesen habe. Die Versicherte habe sich gar noch nach dem Eintritt ins Pflegeheim gegen die Feststellung gewehrt, sie habe ein neurologisches Problem und es bestehe eine Sturzgefahr, weil sie dies nicht habe wahrhaben wollen. Damit sei hinreichend belegt, dass sie seit Längerem für verschiedene alltägliche Aktivitäten erheblich eingeschränkt gewesen sei (S.
6 oben).
Tatsache bleibe, dass es bereits wenige Monate nach dem Eintritt ins Pfleg e heim (Ende 2006) wieder zu einem Krankheitsschub gekommen sei, was zu einer erheblichen Verschlechterung der Stabilisierung beim Stehen und Gehen geführt habe. Die Versicherte habe von nun an akzeptieren müssen, dass das alleinige Benutzen des Rollators oder das alleinige Aufstehen aus dem Bett nicht mehr möglich sei, sondern sehr gefährlich. Ab Ende 2006 hätten sich Stürze ereignet, weshalb sie Anfang 2007 zweimal habe operiert werden müssen (Hämatom mit Gangrän und Infektbildung bei der Harnblase). Als Massnahme sei eine physi otherapeutische Behandlung verordnet worden (S. 6 Mitte).
Dr. E.___ schloss, dank der Physiotherapie habe das Leben der Versicherten dahingehend erleichtert werden können, dass sie dank dem entsprechenden Aktivierungs- und Verbesserungsprogramm mit der dadurch verbesserten Koor di nation der Bewegungsabläufe die Dosierung der erforderlichen Schmerzmittel habe reduzieren können (S. 6 unten). 5. 5.1
Aus diesen fachärztlichen Einschätzungen geht hervor, dass es sich bei der von Dr. E.___ angeordneten Physiotherapie nicht um pflegerische Massnahmen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV handelte. So verwies vorweg die Neurologin Dr. D.___
- angesichts der Schwere der klinisch-neurologischen Befunde (extrapyramidale Symptomatik, positive Primitivreflexe, massive Gangunsicher heit mit praktisch aufgehobenen posturalen Reflexen, hyperkine tische/ choreati forme Bewegungsstörungen des Oberkörpers) - auf die Notwen digkeit einer nicht bloss pflegerischen, sondern einer regelmässigen physio therapeutischen Behandlung im Sinne einer adjuvanten Dauertherapie (E.
4.1). Dass diese man gels notwendiger fachlicher Kenntnisse nicht durch das pflege rische Personal des Pflegeheims erbracht werden k a nn, legte Dr. E.___ nach vollziehbar dar.
Weiter ist den ärztlichen Angaben zu entnehmen, dass sich die physiotherapeu tischen Massnahmen nicht im blossen Durchführen von Bewegungsübungen, Mobilisieren sowie in Massnahmen zur Decubitusprophylaxe und zur Verhü tung von Hautschäden erschöpften . Vielmehr ging es dabei um die Schulung von Bewegungsabläufen zur Vermeidung von Stürzen und Decubitalproblemen, welche gesondert instruiert werden mussten . In diesem Zusammenhang verwies Dr. E.___
insbesondere auf die neurologische Komponente der Problematik, namentlich die Störung der Schmerzempfindung und die Koordinationsschwie rigkeiten . 5.2
Angesichts dieser fachärztlichen Einschätzungen ist erstellt, dass es sich bei den angeordneten Physiotherapiemassnahmen nicht um Leistungen der Grundpflege handelte, welche durch das Pflegeheim zu erbringen gewesen wäre. Namentlich unterscheiden sich die Massnahmen von jenen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, insbe sondere derjenigen nach lit . c (Massnahmen der Grundpflege), da es um eine der neurologischen Erkrankung angepasste spezifische fachliche Therapie (Instruk tion von Bewegungsabläufen und -übungen) ging. So findet sich in der Verord nung zur Physiotherapie vom 8. Januar 2007 (Urk. 21/1) namentlich der Hin weis au f das Erlernen des richtigen Au fstehens und Abliegens, welche Übungen die Versicherte jeweils wieder vergesse und sich später phasenweise wieder erinnere. Solches geht über die Grundpflege hinaus.
Sodann ist aufgrund der medizinischen Aktenlage an der Notwendigkeit der entsprechenden Physiotherapie ebenso wenig zu zweifeln wie am angeordneten Umfang der über die Grundpflege hinaus gehenden physiotherapeutischen Be handlung im Hinblick auf die angestrebten Ziele, nämlich zur Verbesserung der Stand- und Gangfähigkeit (Sturzprophylaxe, Vermeiden von Kontrakturen) im Sinne einer
adjuvante n Dauertherapie .
Die
ein- bis zweimal pro Woche stattfindenden Physiotherapien (bei wenigen Phasen etwas längerer Abstände, Urk. 10/1-14) erscheinen auch umfangmässig als angemessen, handelte es sich doch um eine Dauertherapie einer teilweise dementen Patientin, welche unter Anleitung die verordneten Übungen immer wieder neu durchführen musste. 5.3
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen für eine Über nahme der Leistungen für die angeordneten Physiotherapiesitzungen auch nach der letztmaligen Kostengutsprache (letzte Sitzung am 2. Oktober 2007, Urk. 6/2) gegeben sind. Die Beschwerde ist demgemäss gutzuheissen. 6.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, de n Beschwerdeführe nden eine Prozessentschädigung auszurichten (§ 34 GSVGer). Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 3‘000 .-- (inkl. Barauslagen und Mehr wertsteuer) fest zulegen . Der Einzelrichter erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 2 7. März 2008 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK die Kosten für die Physiotherapie der Versicherten auch nach dem 2. Oktober 2007 zu übernehmen hat. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozess entschädigung von Fr. 3'000 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Peter Hübner - Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber GräubSonderegger