KK.2022.00037

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2022.00037

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom

30. Oktober 2023 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Fürsprecher Dr. Roger Hischier Humbert Heinzen Hischier Rechtsanwälte Bellariastrasse 51, 8038 Zürich gegen Helsana Zusatzversicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beklagte vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1981, war vom

3. Januar 2020 bis 3 1. Dezember 2021

bei der

Y.___

GmbH als Verkaufs- und Projektleiter sowie als stellvertretender Geschäftsführer angestellt und

dadurch bei der Helsana Zusatzversicherungen AG im Rahmen einer kollektiven Krankentaggeld versicherung gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Ver sicherungsvertragsgesetz; VVG) taggeldversichert ( Urk. 2/3, Urk. 2/4). Krank heitsbedingt war er zunächst vom 2 2. Dezember 2020 bis zum 5. Januar 2021 und dann vom 1 5. Januar 2021 durchgehend bis zum 3 1. Dezember 2021 arbeits unfähig geschrieben ( Urk. 2/6). Die Helsana Zusatzversicherungen AG leistete Taggelder , und zwar für die erste Krankheitsphase vom 2 2. Dezember 2020 bis 5. Januar 2021 basierend auf einem versicherten Verdienst von Fr. 147'709.-- respektive einem Tag es ansatz von Fr. 323.75 , für die zweite Krankheitsphase vom 1 5. Januar 2021 bis 3 1. Dezember 2021 basierend auf einem versicherten Ver dienst von Fr. 100'800.-- respektive

einem Tag es ansatz von Fr. 220.6 5. Ins gesamt richtete sie Taggelder in der Höhe von Fr. 61'505.70 aus ( Urk. 2/ 18- 20, Urk. 2/21).

2.

Mit Eingabe vom 2 3. Dezember 2022 erhob X.___ Klage gegen die Helsana Zusatzversicherungen AG mit dem Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten , ihm den Betrag von Fr. 143'357.49 zuzüglich Zins seit 8. Juni 2022 zu bezahlen ( Urk. 1 S. 2). Die Beklagte stellte in der Klageantwort vom 2. Februar 2023 zwar im Rechtsbegehren den Antrag auf Abweisung der Klage, anerkannte aber in ihren Ausführungen die Klage im Umfang von Fr. 32'935.89 ( Urk. 5 S. 2 und 4; vgl. auch Urk. 12 S. 3

i.V.m . Urk. 9 S. 3 ). Im Rahmen der Replik vom 1 3. März 2023 ( Urk.

9) und der Duplik vom 2 8. März 2023 ( Urk.

12) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des VVG in Kraft getreten.

In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen (vgl. Art. 103a VVG in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung) grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Daher sind vor- liegend die bis 3 1. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwend -bar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen dem VVG ( Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichts-gesetz, KVAG]). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive Krankentaggeldversicherungen werden vom Bundesgericht wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatz versicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1). 1.2

Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken versicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zu ständig ( Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). 1.3

Gemäss Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatz-versicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest. 1.4

Als vorformulierte Vertragsbestimmungen sind bezüglich der hier geltenden Krankentaggeldversicherung die Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB) für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2014, anwendbar ( Urk. 2/4, Urk. 2/5).

Nach Ziff. 6.1 Abs. 2 AVB gilt als Grundlage für die Bemessung der Taggelder der letzte vor Beginn des Versicherungsfalls bezogene Lohn. Gemäss Ziff. 6.1 Abs. 3 AVB wird bei unregelmässigen Einkommen der Durchschnitt seit An stellungsbeginn, höchstens jedoch der letzten 12 Monate, berücksichtigt ( Urk. 2/5). 2. 2. 1

Gemäss Arbeitsvertrag

mit der Y.___ betrug der monatliche Bruttolohn des Klägers im ersten Jahr Fr. 8'200.--, im zweiten Fr. 8'400.--. Anspruch auf einen 1 3. Monatslohn bestand nicht, jedoch auf eine monatliche Provision von 10 % des Umsatzes ( Urk. 2/3). Das monatliche Ein kommen des Klägers variierte dementsprechend ( Urk. 2/ 8 ). Die medizinische Ur sache für die ab 2 2. Dezember 2020 attestierten Arbeitsunfähigkeit en war, soweit unbestritten, stets dieselbe ( Urk. 1 S. 9, Urk. 5 S. 3 ; Urk. 2/6 ).

I n Anwendung von Art. 6.1 Abs. 3 AVB , also in Berücksichtigung des Durch schnitts des im Jahr 2020 bis zum Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 2 2. Dezember 2020 erzielte n Einkommens, beträgt

der versicherte Verdienst Fr. 147'709.-- und damit der Tagesansatz Fr. 323.75 ( Urk. 1 S. 9, Urk. 5 S. 3 f.; Urk. 2/15 , Urk. 2/19 ). Für die Dauer vom 2 2. Dezember 2020 bis 5. Januar 2021 und vom 1 5. Januar 2021 bis 3 1. Dezember 2021 ergibt sich auf dieser Grundlage und unter Berücksichtigung der Lohnzahlungen der Arbeitgeberin ein

Taggeld anspruch von insgesamt

Fr. 94'441.59 ( Urk. 2/29). 2.2

Die Beklagte hatte dem Kläger mit E-Mail vom 1 0. Juni 2021 zunächst mitgeteilt, dass die Taggeldleistungen basierend auf einem versicherten Verdienst von Fr. 147'709.-- ausgerichtet würden ( Urk. 2/15). Darauf kam die Beklagte mit E-Mail vom 1 7. Juni 2021 zurück. Si e stellte sich auf den Standpunkt, dass das im Jahr 2020 erzielte Erwerbseinkommen, inkl. Bonus, einzig für den Taggeld anspruch im Jahr 2020 relevant sei. Für d as Tagge ld ab Januar 2021 berück sichtigte sie einzig den Bruttolohn von Fr. 8'400.--. Bonuszahlungen k ö nnten ab diesem Zeitpunkt nicht mehr berücksichtigt werden, da ab 2021 keine solchen mehr aus bezahlt worden seien. Die Beklagte wies aber darauf hin, dass ihr rück wirkende Nachzahlungen (Bonus-Entschädigungen) nachgemeldet werden könnten. Eine rückwirkende Leistungsanpassung könne auch nachträglich vor genommen werden ( Urk. 2/16). Gestützt darauf richtete sie die Taggeldleistungen von insgesamt Fr. 61'505.70 aus ( Urk. 2/18-20, Urk. 2/21). 2.3

Im Rahmen des vorliegenden Verfahrens hielt die Beklagte nicht länger an ihrem mit E-Mail vom 1 7. Juni 2021 vertretenen Standpunkt fest. In diesem Zusammenhang betonte sie, dass nur ein Versicherungsfall mit gleicher medizinischer Ursache vorliege. Als letzter vor dem Versicherungsfall bezogene Lohn gelte daher der Dezemberlohn 202 0. Da der Beschwerdeführer unregel mässige Einkommen erzielt habe, gelange Ziff. 6.1 Abs. 3 AVB zur Anwendung ( Urk. 5 S. 3).

2.4

Wie ausgeführt, beträgt der Taggeldanspruch in Anwendung dieser Bestimmung Fr. 94'441.5

9. Fr. 61'505.70 wurden bereits ausbezahlt . Dementsprechend an erkannte die Beklagte die Klage in der Höhe der Differenz von Fr. 32'935.89 zu züglich Zins von 5% seit dem 8. Juni 2022 ( Urk. 5 S. 4 ,

Urk. 9 S. 3 i.V.m . Urk. 12 S. 3 ; Urk. 2/29 ) . In diesem Umfang ist die Klage als durch Klagea nerkennung erledigt abzuschreiben ( Art. 241 Abs. 2 und 3 der Zivilprozessordnung, ZPO). 3. 3.1

De m Kläger wurde mit Urteil des Einzelrichters im summarischen Verfahren des Bezirksgerichts Uster vom 2 2. März 2022 die provisorische Rechtsöffnung in der von ihm gegen die Y.___ GmbH angehobene n Betreibung erteilt, mit der er

den Anspruch auf Provisionszahlung für den Monat Januar 2021 in der Höhe von

Fr. 15'531.25 (netto) beziehungsweise

Fr. 16'593.20 (brutto) eingefordert hatte ( Urk. 2/23 , vgl. auch Urk. 2/22 S. 7 ).

Da die

Y.___ GmbH in der Folge keine Aberkennungsklage ein reichte , wurde diese Rechtsöffnung zur definitiven Rechtsöffnung (vgl. Urk. 1 S. 6).

Im vorliegenden Verfahren macht e der Kläger geltend , die Beklagte habe ihm im Mail vom 1 7. Juni 20 21 zugesichert, dass rückwirkende Bonuszahlungen nach gemeldet werden könnten. Auf diese Zusicherung sei die Beklagte bezüglich der Bonuszahlung Januar 2021 zu behaften. Die geforderte nachträgliche Leistungs anpassung ergebe sich mithin nicht aus den AVB, dafür aber aus der bedingungs losen Zusage der Beklagten im E-Mail vom 1 7. Juni 2021 ( Urk. 1 S. 8 , Urk. 9 S. 3 ). 3.2

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind für das Vertragsverhältnis nur in soweit relevant, als sie, wenn sie dem individuellen Vertragsverhältnis inkorporiert worden sind, die Vermutung schaffen, ihr Inhalt sei insgesamt von den Parteien gewollt. Wenn die Vertragsparteien jedoch eine von den AVB ab weichende Willenserklärung abgeben, kann dies von ihnen vernünftigerweise nur so gedeutet werden, dass diese konkrete Erklärung den abstrakten AVB vorgeh t (BGE 148 III 57 E. 2.1, 125 III 263 E. 4b/ bb , 123 III 35 E. 5c/ bb ; Urteil des Bundesgerichts 4A_512/2015 vom 1 4. April 2016 E. 3.1). 3.3

Soweit der Kläger im E-Mail vom 1 7. Juni 2021 eine bedingungslose Zusage der Beklagten sieh t, kann ihm nicht gefolgt werden. Im Mail wird explizit fest gehalten, dass die Kalkulation der Taggelder sich nach den AVB richtet. Z war wird darin weiter ausgeführt , dass rückwirkende Bonuszahlungen nachgemeldet werden könnten

und eine rückwirkende Leistungsanpassung auch nachträglich noch vorgenommen werden könne ( Urk. 2/1 6 ). Darin ist jedoch keine vorbehalt lose Zusicherung zu erkennen, geschweige denn eine von den AVB abweichende Individualabrede. Aus dem Kontext ergibt sich, dass eine rückwirkende Leistungs anpassung aufgrund nachträglicher Bonuszahlung bloss dann erfolgen kann, so fern die AVB dies im gegebenen Fall zulassen. Dies ist

in Bezug auf die Bonuszahlung Januar 2021 jedoch nicht der Fall , nachdem der Versicherungsfall im Dezember 2020 eingetreten ist und gemäss Ziff. 6.1 AVB bloss Einkommen bis zu diesem Zeitpunkt zu berücksichtigen sind. 3.4

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte die Klage im Umfang von Fr. 32'935. 90 (gerundet) anerkannt hat. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen. 4. 4.1

Gemäss Art. 114 lit . e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit . e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010 E. 2.2 [nicht publiziert in BGE 137 III 47]). 4.2

Angesichts dessen, dass die Beklagte die Klage im Umfang von Fr. 32'935. 90 (ge rundet) anerkannt hat und im Übrigen die Klage abzuweisen ist, rechtfertigt es sich, die Parteientschädigungen wettzuschlagen. Das Gericht beschliesst:

Der Prozess wird im Umfang von Fr. 32'935. 90 zuzüglich Zins von 5 % seit dem 8. Juni 2022

als durch teilweise Anerkennung der Klag e erledigt abgeschrieben , und erkennt: 1.

Im Übrigen wird die

Klage abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Fürsprecher Dr. Roger Hischier - Helsana Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber VogelSonderegger