KK.2020.00034

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2020.00034

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom

26. Februar 2021 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Gafner Neuengasse 19, Postfach 523, 2501 Biel/Bienne gegen Sanitas Privatversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beklagte Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1.

Der 1977 geborene X.___

ist bei der Sanitas

Grund ver siche rungen AG für die Leistungen der obligatorischen Kranken pflege ver siche rung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (Urk. 2/11) und verfügt daneben bei der Sanitas Privatversicherungen AG (nach folgend: Sanitas) ü ber verschiedene Zusatzversicherungen nach dem Bundes ge setz über den Versicherungsvertr ag (VVG),

so unter anderem über eine Spital kos ten zusatzversicherung; zunächst über die

Spitalkosten zusatz versicherung

« Hos pital Comfort Plus, Variante Luxury » (Urk. 2/3), ab

16. März 2005 über die Spi tal kosten zusatz versicherung « Hospital Comfort Liberty » (Urk. 2/5) sowie seit 1. Januar 2019 über die Spitalkostenzusatzversicherung « Hospital Extra Liberty » (Urk. 2/9) .

Nachdem sich der Versicherte in den Jahren 2016 und 2018 in verschiedenen Kliniken stationären akut psychiatrischen B ehandlungen unterzogen hatte (Urk. 2/17 S. 2), teilte ihm die Sanitas a nlässlich eine r

erneuten

akut psychiatri schen stationären Behandlung in der Y.___

(Eintritt am 30 . November 201 8, Austritt am 22. Dezember 2018, vgl. Urk. 2/17 S. 2) telefo nisch am 7. Dezember 2018 sowie schriftlich am 12. Dezember 2018 mit, bei sta tionären Akutbehandlungen in einer psychiatrischen Klinik oder auf einer psy chiatrischen Spezialabteilung, welche nach Ziff. 1 Abs. 2 der anwendbaren Zusatzbedingungen (ZB) « Hospital Extra Liberty »

von der Sanitas anerkannt seien, würden die Kosten gemäss Ziff. 2 der ZB während gesamthaft 180 Tagen bezahlt. Ab dem 181. Tag würden in denselben Institutionen die Behandlungs kosten sowie Fr. 100.-- pro Tag an die Aufenthalts- und Pflegekosten bezahlt, wohingegen die weiteren Kosten im Rahmen der Selbstkostenbeteiligung vom Versicherten selbst zu übernehmen seien (Urk. 2/14 und 2/16) . Mit Schreiben vom 28. Dezember 2018 hielt die Sanitas an diesem Standpunkt fest und führte ergän zend aus, dass die bis zum Übertritt in die neue Spitalkosten zusatzversicherung bezahlten Leistungen nach Art. 17 Ziff. 2

de r anwendbaren Allgemeinen Versi cherungsbedingungen (AVB) an ge rechnet würden (Urk. 2/16) .

Am 9. und am 10. April 2020 erteilte die Sanitas

zwei Kostengutsprache n für eine er neute akutpsychiatrische stationäre Behandlung und hielt darin unter Berück sich ti gung der

akutpsychiatrische n stationäre n Behandlung in der Y.___

vom

7. Januar 2019 bis zum

30. Januar 2019 (Urk. 1 S. 4 und Urk. 2/17 S. 2) fest, dass ab dem elften Tag (nur noch) die Behandlungskosten sowie Fr. 100.- pro Tag an die Aufenthalts- und Pflegekosten bezahlt würden (Urk. 2/19 Y.___; Urk. 17 Z.___). Im Anschluss an ein Schreiben des Versicherten vom 20. April 2020 (Urk. 2/20), worin dieser die von der Sanitas herangezogenen Ziffern der ZB als unklar, ungewöhnlich und missbräuchlich qualifizierte, hielt die Sanitas mit Schreiben vom 3. Juni 2020 (Urk. 2/24) an ihrem Standpunkt fest. 2 .

Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 9. Juni 2020 Klage und bean tragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm auch ab dem elften Tag des geplanten stationären Aufenthalts in der Y.___ aus der Spital zusatz kosten versicherung « Hospital Extra Liberty » sämtliche auf der halb privaten Abteilung anfallende n Kosten zu vergüten, unter Kost e n- und Ent schädi gungs folgen zulasten der Beklagten (Urk. 1). Die Sanitas schloss mit Klage antwort vom 12. August 2020 auf Abweisung der Klage unter Kosten- und Ent schädigungsfol ge n zulasten des Klägers (Urk. 9) .

Der Kläger hielt mit Replik vom 4. September 2020

(Urk. 12) an seinem Antrag fest, ebenso die Beklagte mit Duplik vom 21. Oktober 2020 (Urk. 16) . Mit Eingabe vom 6. November 2020 (Urk. 21) erklärte der Kläger den Verzicht auf die Durch führung einer Hauptverhandlung; die Beklagte liess sich innert Frist nicht ver nehmen (vgl. Urk. 18).

Mit Eingabe vom 6. Januar 2021 reichte der Rechtsvertreter des Klägers beim hiesigen Gericht seine Honorarnote ein (Urk. 23 und 24). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Bei der Spitalzusatzkostenversicherung « Hospital Extra Liberty », aus welcher der Kläger seinen Anspruch ableitet, handelt es sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG), welche dem VVG untersteht .

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen sind privat rechtli cher Natur (BGE 142 V 448 E. 4.1). 1.2

Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags frei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Von grosser Bedeutung sind im Versicherungswesen vorformulierte Versicherungs bedin gun gen, welche den typischen Inhalt eines Versicherungs vertrages bilden und dem Gesetzesrecht vorgehen, sofern sie nicht gegen zwingende Vorschriften ver stos sen (Kuhn, in: Müller-Studer/Eckert [Hrsg.], Privat ver siche rungs recht, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2010, Rz . 422-424). Die Bestimmungen des Schwei ze rischen Obligationenrechts (OR) gelten schliesslich subsidiär, soweit das VVG keine Vor schriften enthält (Art. 100 Abs. 1 VVG; vgl. auch Kuhn, a.a.O., Rz . 608).

Vorliegend finden die AVB der Beklagen in der Ausgabe Januar 2004, Fassung 2013 (auffindbar in

Urk. 10/9 / Abgriff «Allg./Zusatz-Bedingungen»), sowie in Ergänzung zu den AVB die ZB zur Spitalkostenzusatzversicherung « Hospital Extra Liberty » in der Ausgabe Juli 2012 (Urk. 10/3) Anwendung.

Die Anwendbarkeit der AVB und der ZB in der jeweils gültigen Fassung ist unter den Parteien nicht strittig. 1. 3

Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig keiten über den Anspruch aus einer Zusatzversicherung sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt diese Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht GSVGer; vgl. auch BGE 138 III 2 E. 1.2.2).

Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Regelung der örtlichen Zu ständigkeit im Bereich der Zusatzversicherung zur sozialen Kranken versicherung findet sich in Art. 32 ZPO. Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumenten ver trägen das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit . a ZPO).

Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig gegeben . 1. 4

Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei nach Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt und die Klage direkt – mithin ohne vorgängiges Schlichtungsverfahren – beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).

Nach Art. 247 Abs. 2 lit . a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO untersteht die Streitigkeit der Untersuchungsmaxime. Danach stellt das Gericht den Sach verhalt von Amtes wegen fest. Im Übrigen gelten die Bestimmungen der ZPO für das ordentliche Verfahren sinngemäss für das vereinfachte Verfahren, soweit die ZPO für letzteres nichts anderes bestimmt (Art. 219 ZPO). 2. 2.1

Die Beklagte hat unbestrittenermassen aus der im entsprechenden Zeitraum gül tigen Spitalzusatzkostenversicherung die Aufenthalts-, Pflege- und Behand lungs kosten gemäss Ziff. 2 der ZB für stationäre akutpsychiatrische Behand lungen des Klägers während 170 Tagen übernommen (Urk. 1 S. 5 und Urk. 2/ 17

S. 2) . Da sie gemäss Ziff. 5 Abs. 1 der ZB « Hospital Extra Liberty »

die Kosten nach Ziff. 2 der ZB während gesamthaft 180 Tagen

bezahlt (Urk. 10/3), ist ebenfalls u nbestritten, dass sie die se Kosten noch während weiteren 10 Tagen zu übernehmen hat, was im Übrigen auch aus den Kostengutsprachen ersichtlich ist (Urk. 2/19 und 17) .

Strittig und zu prüfen ist

indes, ob die Beklagte verpflichtet ist,

die K osten gemäss Ziff. 2 der ZB für die geplante

stationäre

akutpsychiatrische B ehandlung des Klä gers in der Y.___

über den

1 0 . Tag, mithin über den

180. Tag hinaus zu übernehmen, oder ob Ziff. 5 Abs. 1 der ZB dahingehend zu verstehen ist, dass die Beklagte die Kosten während gesamthaft 180 Tagen bezogen auf die

gesamte Vertragsdauer zu übernehmen hat . 2.2

Die Beklagte leitet e die Begrenzung der Kostenübernahme aus Ziff. 5 Abs. 1 der zur Diskussion stehenden ZB ab (Urk. 10/3), welche unter dem Titel «Leistungen» unter anderem die von der Beklagten zu erbringenden Leistungen in Spitälern in der Schweiz, im Ausland, in psychiatrischen Kliniken oder in Geburtshäusern spezifiziert.

Ziff. 5 Abs. 1 der ZB hält fest, dass bei stationären Akutbehandlungen in einer psychiatrischen Klinik oder auf einer psychiatrischen Spezialabteilung, welche gemäss Ziff. 1 Abs. 2 von der Beklagten anerkannt sind, die Kosten gemäss Ziff. 2 während gesamthaft 180 Tagen bezahlt werden.

Dieser Regelung trug die Beklagte in ihren Kostengutsprachen vom 9. und

10. April 2020 Rechnung, indem sie die volle Kostengutsprache bloss für die ers ten zehn Tage erteilte und

ausdrücklich darauf hinwies, dass ab dem elften Tag die Behandlungskosten sowie Fr. 100.-- pro Tag an die Aufenthalts- und Pflege kosten bezahlt würden (Urk. 2/19 und 17) . 2. 3

Der Kläger argumentierte, bei Ziff. 5 Abs. 1 der ZB handle es sich um eine unklare, ungewöhnliche und missbräuchliche Bestimmung (Urk. 1); die Beklagte bestritt demgegenüber die se Auffassung des Klägers (Urk. 9) . 3. 3.1

Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind vorformulierte Ver siche rungs bedingungen grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche Bestimmungen. Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, sofern ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips (mutmasslicher Parteiwille). Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, son dern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind. Massgebend ist, wie die Erklärung vom Erklärungsempfänger unter Berücksichtigung der gesam ten Umstände vernünftigerweise verstanden werden durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.1; 4A_499/2018 vom 10. Dezember 2018 E. 1; vgl. ferner Stoessel, in: Honsell et al. Hrsg., Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, VVG, Basel /Genf/München 2001, Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 22-27) .

Bei der Auslegung vorformulierter Versicherungsbedingungen wird mit der Un klarheitenregel und der Ungewöhnlichkeitsregel dem Umstand Rechnung getra gen, dass die Bestimmungen vom Versicherer als stärkere Partei ohne individuelle Verhandlungen vorformuliert und vom Versicherten als schwächere Partei global über nommen werden (Alfred Koller, AGB-Recht, AJP 2016, S. 281). 3.2

Nach der Unklarheitenregel ist eine Bestimmung, welche objektiv mehrdeutig ist, so dass mindestens zwei Auslegungsergebnisse vertretbar sind, zum Nachteil des Versicherers – als deren Verfasser – auszulegen. Die Unklarheitenregel gelangt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn sämtliche übrigen Auslegungsmethoden versagen (Urteile des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.1; 4A_499/2018 vom 10. Dezember 2018 E. 1; vgl. auch Koller, a.a.O., S. 287 f.). Zunächst ist vielmehr

zu prüfen, ob sich die Bedeutung einer Bestim mung durch Auslegung anhand von Sinn und Wortlaut des Vertrages ermitteln lässt . Erst wenn sich die Bedeutung nach dem Grundsatz von Treu und Glauben nicht ermitteln lässt, wenn also nach

der Auslegung nicht zu beseitigende Zwe ifel verbleiben, darf die Unklarheitenregel als « ultima

ratio » angewendet werden (Stoessel, a.a.O., Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 28). 3.3

Die Ungewöhnlichkeitsregel besagt, dass alle ungewöhnlichen Klauseln von der global erklärten Zustimmung zu den Versicherungsbedingungen ausgenommen und somit unwirksam sind, auf deren Vorhandensein der Versicherte als schwä ch ere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Die Ungewöhnlichkeitsklausel kommt zum Tragen, wenn die Bestimmung sowohl objektiv als auch subjektiv ungewöhnlich ist (Urteil des Bun desgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.2).

Als objektiv ungewöhnlich wird eine Bestimmung rechtsprechungsgemäss dann eingestuft, wenn sie einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Bestimmung dabei die Rechtsstellung des Vertragspartners beein trächtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren. Eine solche objektiv ungewöhnliche Klausel liegt beispielsweise vor, wenn sie eine Ungleich be hand lung ohne sachlichen Grund vorsieht oder wenn sie eine Haftungsbeschränkung vor sieht, welche die von der Bezeichnung des Vertrag e s erfasste Deckung erheb lich reduziert, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind (BGE 138 III 411 E. 3.1; ferner Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.2; vgl. auch Stoessel, a.a.O., Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 31).

Ist der Versicherte zugleich geschäfts- oder branchenunkundig, ist die objektiv unge wöhnliche Bestimmung auch subjektiv ungewöhnlich. Demgegenüber kann sich ein geschäfts- oder branchenkundiger Versicherter unter Umständen nicht auf die Ungewöhnlichkeit einer Bestimmung berufen, wenn diese zwar objektiv unge wöhnlich, in der betreffenden Branche jedoch bekannt ist; für einen Bran chen fremden kann hingegen auch eine branchenübliche Klausel unge wöhnlich sein (BGE 138 III 411 E. 3.1; ferner Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.2). 3.4

Schliesslich handelt unlauter im Sinne von Art. 8 des Bundesgesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG), wer vorformulierte Vertragsbestimmungen ver wendet, welche in Treu und Glauben verletzender Weise zum Nachteil des Ver si cherten ein erhebliches und ungerechtfertigtes Missverhältnis zwischen den ver traglichen Rechten und den vertraglichen Pflichten schaffen. 4. 4.1

Mit Blick auf die Unklarheitenregel argumentierte der Kläger, a us Ziff. 5 Abs. 1 der ZB lasse sich keineswegs mit der erforderlichen Klarheit schliessen, dass die Kosten übernahme während 180 Tagen auf die gesamte Vertragsdauer beschränkt sei. Die Beschränkung könne sich ohne weiteres auch auf ein Kalenderjahr oder einen bestimmten Krankheitsfall beziehen (Urk. 1). Hätte die Beklagte eine Be schränkung auf die gesamte Vertragsdauer festlegen wollen, hätte sie dies ent sprechend verdeutlichen müssen. Aus den Formulierungen anderer Bestim mun gen in den ZB könne die Beklagte nichts zu ihren Gunsten ableiten, würden diese doch gerade aufzeigen, dass zu verdeutlichen sei, worauf sich eine Leis tungs be schränkung beziehe (beispielsweise auf ein Kalenderjahr). Auch lasse sich dem von der Beklagten zugestellten Produkteblatt « Hospital Extra Liberty » nichts ent nehmen, zumal sich die Formulierung nicht von derjenigen in den ZB unter scheide (Urk. 12).

Demgegenüber stellte sich die Beklagte auf den Standpunkt, d er Wortlaut der Bestimmung «gesamthaft» weise eindeutig darauf hin, dass die Leistungs be schränkung auf die gesamte Vertragsdauer bezogen sei. Dies gelte umso mehr, wenn diese Bestimmung mit anderen Bestimmungen der ZB wie beispielsweise Ziff. 9 Abs. 3 gelesen würde, welche die Leistungsbeschränkung ausdrücklich be zogen auf ein Kalenderjahr vorsähe. Ziff. 5 Abs. 1 der ZB sei folglich nach ihrem Wortlaut und den gesamten Umständen nach Treu und Glauben so zu verstehen, dass die Leistungen auf 180 Tage bezogen auf die gesamte Vertragsdauer be schränkt seien (Urk. 9). 4.2

Wie nach folgend dargelegt, ist Ziff. 5 Abs. 1 der ZB, welcher festlegt, dass die Kosten gemäss Ziff. 2 der ZB bei stationären akutpsychiatrischen Behandlungen während gesamthaft 180 Tagen bezahlt werden, entgegen der klägerischen Auf fassung nicht als unklar im Sinne der vorstehend en Ausführungen einzustufen (vgl. E. 3.2) . Insbesondere ist die Bestimmung im Gefüge der übrigen Bestimmun gen der ZB eindeutig so zu verstehen, dass nach Erschöpfen der 180 Tage für den Rest der Vertragsdauer kein Anspruch mehr auf eine entsprechende Kosten über nahme besteht.

So hält Ziff. 4 der ZB beispielsweise ausdrücklich fest, dass an die im Ausland anfallenden Kosten einer stationären Behandlung in einem Akutspital während maximal 180 Spitaltagen innerhalb von 360 aufeinanderfolgenden Tagen maxi mal Fr. 1'000.-- pro Tag bezahlt werden.

Ziff. 8 der ZB führt aus, dass für private Auslagen pro Spitalaufenthalt maximal Fr. 100.-- bezahlt werden.

Ziff. 9 Abs. 1 der ZB ist zu entnehmen, dass an die Kosten für die Krankenpflege zu Hause pro Tag Fr. 50.-- während maximal 90 Tagen pro Kalenderjahr und ins gesamt maximal Fr. 5'000.-- pro Kalenderjahr (Abs. 3) bezahlt werden.

Schliesslich hält Ziff. 12 der ZB fest, dass für Reise- und Transportkosten sowie Rettungs- und Suchaktionen gesamthaft maximal Fr. 30'000.-- pro Kalenderjahr be zahlt werden. 4. 3

Aus diesen Beispielen ist klar ersichtlich, dass Beschränkungen auf Tage, einen Spitalaufenthalt oder ein Kalenderjahr jeweils eindeutig als solche spezifiziert sind. Ziff. 5 Abs. 1 der ZB weist keine der vorgenannten Spezifizierungen auf, hält aber ausdrücklich fest, dass die Kosten während «gesamthaft» 180 Tagen be zahlt werden. Diese Formulierung kann nach Treu und Glauben einzig dahin ge hend interpretiert werden, dass die Leistungspflicht auf 180 Tage bezogen auf die gesamte Vertragsdauer – und gerade nicht auf Tage, ein Kalenderjahr oder einen Spitalaufenthalt – beschränkt ist. Ähnlich dieser Formulierung sieht denn auch Ziff. 5 Abs. 3 der ZB vor, dass entsprechende Kosten ab dem 181. Tag noch wäh rend gesamthaft 540 Tagen bezahlt werden, woraus sich unzweifelhaft ergibt, dass nach Ausschöpfen der 540 Tage dauerhaft keine Kosten mehr übernommen werden. Damit übereinstimmend hält Ziff. 12 der ZB ausdrücklich fest, dass ge samt haft maximal Fr. 30'000.-- pro Kalenderjahr für Reise- und Transportkosten sowie Rettungs- und Such aktionen übernommen werden, woraus geschlossen wer den muss, dass von der Beklagte n

– ungeachtet des Wortes «gesamthaft» – bei Be darf eine entsprechende Spezifizierung angebracht wurde .

Die Bedeutung des Wortes «gesamthaft» wird schliesslich umso deutlicher, wenn Ziff. 5 Abs. 1 in Zusammenhang mit Abs. 2 gelesen wird, wonach ab dem 181. Tag die Behand lungs kosten gemäss Ziff. 2 sowie Fr. 100.-- pro Tag an die Aufenthalts- und Pflegekosten bezahlt werden. Das hier fehlende Wort «gesamt haft» lässt keinen anderen Schluss zu, als es sich hierbei um eine uneinge schränkte Leistungspflicht handelt, die Leistungen mithin so lange erbracht wer den, wie eine Versiche rungs deckung besteht und das Rentenalter noch nicht erreicht ist. 4. 4

Zusammengefasst handelt es sich bei Ziff. 5 Abs. 1 der ZB um keine unklare Be stimmung, zumal sich bereits aus dem Wortlaut unzweifelhaft ergibt, dass die Be klagte die Kosten

gemäss Ziff. 2 der ZB während gesamthaft 180 Tagen be zo gen auf die gesamte Vertragsdauer zu übernehmen hat. 5. 5.1 5.1.1

Hinsichtlich der Ungewöhnlichkeit von Ziff. 5 Abs. 1 der ZB hielt der Kläger mit Verweis auf die entsprechende bundesgerichtliche Rechtsprechung

und Literatur fest, die Beschränkung auf die gesamte Vertrags dauer sei ungewöhnlich, da zeit liche Leistungsbe schrän kungen üblicherweise auf ein Kalenderjahr bezogen seien. Dies gelte umso mehr, als die drei grössten Schweizer Krankenversicherer (Hel s ana, CSS, Groupe

Mutuel) zwar ebenfalls eine Begrenzung der Leistungsdauer für stationäre Aufenthalte in psychiatrischen Kliniken vorsähen, indes bezogen auf eine bestimmte Anzahl Tage pro Kalenderjahr, nicht hingegen auf die gesamte Vertragsdauer (Urk. 1). Die Beklagte übersehe zudem, dass der Krankenversicherer Assura, welcher psychische, psychosomatische und neuro logische Erkrankungen vollständig ausschliesse, diesen Umstand in den AVB fett hervorhebe und somit – anders als die Beklagte – besonders darauf aufmerksam mache. Auch beschränkten weder die KPT noch die Visana ihre Leistungen auf die gesamte Vertragsdauer, sondern jeweils auf einen Krankheitsfall, weshalb die Beklagte auch diesbezüglich nichts zu ihren Gunsten ableiten könne. Da soweit ersichtlich kein anderer Versicherer eine Formulierung wie die Beklagte gewählt habe, sei die Leistungsbeschränkung bezogen auf die gesamte Vertragsdauer klarerweise objektiv ungewöhnlich (Urk. 12).

Als Nachweis dafür, dass die drei grössten Schweizer Versicherer Ein schrän kun gen bezogen auf eine Anzahl Tage pro Kalenderjahr

vorsähen, nicht jedoch auf die gesamte Vertragsdauer, reichte der Kläger die ZB Spitalzusatz ver sicherungen « HOSPITAL Halbprivat » und « HOSPITAL privat » der Helsana Zusatzversicherun gen AG (Helsana; Urk. 2/25), die ZB Spitalversicherung « myFlex » der CSS Versi cherung AG (CSS; Urk. 2/26), die BB der Spitalzusatzversicherung der Groupe

Mutuel Versicherungen GMA AG (Groupe

Mutuel; Urk. 2/27) sowie die ZB Spi talversicherung der Concordia Versicherungen AG (Concordia; Urk. 2/28) zu den Akten (vgl. auch Urk. 1 S. 8 f. und Urk. 12 S. 4 f.). 5.1.2

Demgegenüber argumentierte die Beklagte, dass unterschiedliche Regelungen auf grund der Vertragsfreiheit zulässig seien. So schliesse die Assura ent spre chende Leistungen vollständig aus, die Visana und die KPT beschränkten diese auf 360 respektive 720 Tage. Folglich sei die zur Diskussion stehende Regelung keines falls ungewöhnlich (Urk. 9), auch könne nicht davon gesprochen werden, dass Leistungsbeschränkungen üblicherweise auf ein Kalenderjahr bezogen seien (Urk. 16). Die Vielfalt, die in der Versicherungsbranche existiere, zeige, dass Ziff. 5 Abs. 1 der ZB keinen geschäftsfremden Inhalt aufweise, was nach Bundes gericht aber Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Unge wöhn lich keitsklausel sei. Die entsprechende Formulierung sei dem Kläger zudem im Rahmen eines Pro dukte blatts, welches die Leistungen aus der Zusatzversicherung « Hospital Extra Liberty » direkt gegenüberstelle, vorgängig des Wechsels der Spitalkosten zu satz ver sicherung zur Kenntnis gebracht worden, weshalb er von der Bestimmung auch nicht habe überrascht werden können. Da er auf die Bestimmung auf merk sam gemacht worden sei, sei diese nicht ungewöhnlich (Urk. 9). Im Übrigen sei es dem Kläger freigestanden, sich vor dem Wechsel der Spitalkosten zusatz ver si che rung auf dem Markt eine andere Versicherungslösung zu suchen, welche für ihn vorteilhafter gewesen wäre (Urk. 16).

Die Beklagte stützte ihre Ausführungen auf die zu den Akten gereichten AVB der Assura SA (Assura; Urk. 10/4), auf die ZB Krankenzusatzversicherung (VVG) Spi tal der Visana Versicherungen AG (Visana; Urk. 10/5) sowie auf die Be son deren Bedingungen (BB) in Ergänzung zu den AVB der Spital kosten ver siche rung (H) der KPT Ver sicherungen AG (KPT; Urk. 10/6; vgl. auch Urk. 9 S. 5 f. und Urk. 16 S. 3 f.). 5.2 5.2.1

Aus den von den Parteien zu den Akten gelegten AVB, ZB und BB ist ersichtlich, dass hinsichtlich der Be schränkung der Leistungsdauer im Falle stationärer Kli nik aufenthalte

zwecks akutpsychiatrischer Behandlung eine Vielzahl an Varian ten existiert. 5.2.2

So richtet die Visana gemäss Art. 1.1 der ZB ihre Leistungen entsprechend der Dauer der Akutspitalbedürftigkeit aus; Aufenthalte in psychiatrischen Kliniken gelten während höchstens 180 Tagen als Akutspitalaufenthalte, wobei auf be grün detes Gesuch hin während weiteren maximal 180 Tagen Akutspital-Leis tun gen ausgerichtet werden können . Nach Ablauf von 360 Tagen werden keine Leis tun gen aus der Zusatzversicherung mehr erbracht (Urk. 10/ 5). 5.2.3

Die KPT erbringt gemäss Art. H 4 der BB für stationäre Behandlungen in einer anerkannten Einrichtung der Psychiatrie Leistungen nach Art. H 11 der BB wäh rend maximal 720 Tagen, wobei vorangegangene Tage bei einem Wiedereintritt inner halb von 180 Tagen angerechnet werden (Urk. 10/6). 5.2.4

Die Helsana richtet gemäss Art. 6.2 der ZB bei stationären Behandlungen in einer anerkannten psychiatrischen Klinik die versicherten Leistungen während maxi mal 90 respektive 180 Tagen innerhalb eines Kalenderjahres aus (Urk. 2/25). 5.2.5

Die CSS bezahlt gemäss Art. 2.7 der ZB die Behandlungs- und Aufenthaltskosten eines stationären Aufenthalts in einer psychiatrischen Klinik – je nach abge schlos sener Versicherungsstufe – während höchstens 60, 90 oder 180 Tage n pro Kalenderjahr (Urk. 2/26). 5.2.6

Die Groupe

Mutuel richtet gemäss Art. 8 lit . f und g der BB die Leistungen der Spital zusatzversicherung für einen Aufenthalt in einer psychiatrischen Anstalt wäh rend 60 respektive 90 Tagen pro Kalenderjahr aus (Urk. 2/27) . 5.2.7

D ie Concordia

wiederum

richtet die versicherten Leistungen bei einer statio nären Behandlung in einer psychiatrischen Klinik oder Abteilung eines Spitals gemäss Art. 8.2 der ZB während maximal 180 Tagen innerhalb von 365 auf ein ander fol genden Tagen aus (Urk. 2/28) . 5.2.8

Die

Assura

schliesslich

schliesst in Art. 4.1.10 der AVB sämtliche psychischen, psychosomatischen oder neurologischen Krankheiten von der Versicherungs de ckung aus (Urk. 10/4). 5.3 5.3.1

Eine Begrenzung der Leistungsdauer oder gar ein Ausschluss von der Ver siche rungs deckung in Bezug auf stationäre Aufenthalte in psychiatrischen K liniken

ist angesichts der vorstehenden Ausführungen verbreitet und muss folglich als bran chen üblich betrachtet werden. Entgegen der Auffassung des Klägers ist eine Leis tungs beschränkung

auch keinesfalls « üblicherweise » auf ein Kalenderjahr be zo gen, was sich ohne weiteres bereits aus den entsprechenden Bestimmungen der Visana oder der KPT ergibt. Eine Begrenzung der Leistungsdauer fällt somit nicht per se unter die Ungewöhnlichkeitsregel, was vom Kläger im Übrigen auch nicht bestritten wird (vgl. Urk. 1 2 S. 5) .

Allerdings stellt sich die Frage, ob die zur Diskussion stehende Begrenzung auf gesamthaft 180 Tage bezogen auf die gesamte Vertragsdauer in ihrer konkreten Ausgestaltung als ungewöhnlich zu betrachten ist. Dies ist aus den nachfolgenden Gründen zu verneinen . 5.3.2

Aus den vorstehend unter E. 5.2 aufgeführten Bestimmungen anderer Versicherer ist ersichtlich, dass entsprechende Leistungsbeschränkungen üblich sind. Auch sind die Leistungsbeschränkungen an sich teilweise wiederum in dem Sin ne begrenzt, als sowohl die Helsana wie auch die CSS, die Groupe

Mutuel und die Concordia ihre Leis tungen zwar während bloss 60, 90 oder 180 Tagen ausrichten, diese beschränkte Leistungspflicht indes jeweils auf ein Kalenderjahr respektive auf 365 aufeinanderfolgende Tage begrenzen (vgl. vorstehend E. 5.2.4-5.2.7) . Folglich richten diese Versicherer nach Ablauf eines Kalenderjahres bei einem weiteren stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik die vereinbarten Leis tungen während 60, 90 oder 180 Tagen erneut in vollem Umfang aus und dies so lange, wie die entsprechende Versicherungsdeckung besteht. Hingegen richten die erwähnten Versicherer nach Erreichen der entsprechenden Anzahl Tage im selben Kalenderjahr gar keine

– auch keine reduzierten – Leistungen aus der entsprechenden Zusatzversicherung mehr aus (vgl. Art. 6.2 der ZB der Hel sana, Urk. 2/25; Art. 2.7 der ZB der CSS, Urk. 2/26; Art. 8 lit . f und g der BB der Groupe

Mutuel, Urk. 2/27; Art. 8.2 der ZB der Concordia, Urk. 2/28).

D ie Beklagte wiederum wählte für die Ausgestaltung und Beschränkung ihrer Leistungspflicht lediglich einen anderen Ansatz als die vorstehend erwähnten Versicherer . So erbringt sie ihre Leistungen in vollem Umfang einmalig während 180 Tagen,

unabhängig von der Anzahl Krankheitsfälle oder Kalender jahre . Im Gegensatz zu den vorstehend erwähnten Versicherern schränkt sie ihre Leis tungs pflicht ab dem 181. Tag auch nicht vollständig ein; vielmehr reduziert sie ihre Leistungspflicht ab dem 181. Tag

auf die in Ziff. 5 Abs. 2 der ZB vorgesehenen Leistungen, erbringt diese reduzierten Leistungen aber so lange, wie die Versi cherungsdeckung besteht .

Während die Beklagte folglich

eine einmalige, aber dauerhafte Begrenzung ihre r Leis tungspflicht ab dem 181. Tag vornimmt, sich die eingeschränkte Leis tungs pflicht ab dem 181. Tag aber auf die gesamte Vertragsdauer bezieht, leisten andere Versicherer in jedem Kalenderjahr zwar stets aufs Neue vollumfänglich, erbringen indes im entsprechenden Kalenderjahr nach Erreichen der vereinbarten Anzahl Tage gar keine Leistungen aus der Zusatzversicherung mehr .

Der blosse Umst and

aber, dass die Beklagte gesamthaft betrachtet ihre Leistungen allenfalls während einer kürzeren Zeit voll um fänglich erbringt, diese anschlies send zwar dauerhaft reduziert, jedoch nicht vollständig ausschliesst, während andere Versicherer ihre Leistungen pro Kalenderjahr während einer allenfalls kür zeren Zeit vollumfänglich erbringen und anschliessend vollständig reduzieren, die Leistungen in einem neuen Kalenderjahr indes erneut in vollem Umfang erbringen, vermag nicht per se die Un ge wöhn lichkeit der von der Beklagten aus gestalteten Klausel zu begründen, sondern zeigt vielmehr die Varianz an unter schiedlichen Rege lungs möglichkeiten auf .

Aufgrund der Vertragsfreiheit stand es der Beklagten offen, die Moda litäten der von ihr zu er brin gen den Leistungen eigenständig und ohne Rücksicht auf die von anderen Versicherern gewählten Bedingungen festzulegen. Vor dem Hintergrund, dass auch die vorstehend erwähnten Versicherer früher oder später Be schrän kun gen ihrer Leistungspflicht vorsehen, erweist sich die von der Be klagten ge troffene Regelung keinesfalls als objektiv ungewöhnlich; insbesondere führt Ziff. 5 Abs. 1 der ZB nicht zu einer wesentlichen Änderung des Vertrags charakters, zumal sich die Spitalkostenzusatzversicherung nicht bloss auf Leistungen bei psychische n

Erkrankungen beschränkt . Das Gesagte gilt umso mehr, als auch der voll ständige Aus schluss psychischer Erkrankungen von der Ver siche rungs deckung mög lich und zulässig ist, wie ihn beispielsweise die Assura vorsieht (vgl. vor stehend E. 5.2 .8). 5.3.3

An diesem Ergebnis ändert sich auch dadurch nichts, dass die KPT, wie der Kläger zu Recht festhält, ihre Leistungen zwar auf maximal 720 Tage beschränkt, der Hinweis darauf, dass die vorangegangenen Tage bei einem Wiedereintritt inner halb von 180 Tagen angerechnet werden, allerdings den Schluss zulässt, dass die Leis tungsbeschränkung von 720 Tagen auf einen einzelnen stationären Auf ent halt bezogen ist und, mit Ausnahme des erwähnten Sonder falles, die ent spre chenden Tage nicht über sämtliche stationären Aufenthalte hinweg kumuliert werden, sondern mit jedem stationären Aufenthalt neu zu laufen beginnen (vgl. vorstehend E. 5.2 .3) . Bei dieser Formulierung handelt es sich vielmehr um eine weitere Variante einer Leistungsbeschränkung.

Dies gilt auch für die Bestimmung der Visana, welche ihre Leistungen solange ausrichtet, als Akutspitalbedürftigkeit besteht und explizit festhält, dass nach Ab lauf von 360 Tagen

keine Leistungen mehr aus der Zusatzversicherung erbracht werden (vgl. vorstehend E. 5.2 .2),

wodurch sie eine der Beklagten ähnliche Leis tungs be schränkung vorsieht . 5. 3. 4

Inwiefern die Bestimmung schliesslich subjektiv ungewöhnlich sein sollte, legt der Kläger nicht dar und ist vorliegend auch nicht ersichtlich. 5. 4

Zusammenfassend folgt, dass es sich bei Ziff. 5 Abs. 1 der ZB der Beklagten um keine ungewöhnliche Klausel handelt, sondern vielmehr um eine Variante einer Leis tungsbeschränkung, wie sie die unter E. 5.2 aufgeführten Versicherer eben falls früher oder später in der einen oder anderen Ausgestaltung vorsehen.

Man gels Ungewöhnlichkeit musste die Beklagte den Kläger auf die Leistungs be schränkung dementsprechend

auch nicht gesondert aufmerksam machen; dessen un geachtet wies sie den Kläger aber bereits mittels Produkteblatt auf die ent spre chende Leistungsbeschränkung hin (Urk. 10/8) . Eine Hervorhebung der Leis tungs beschränkung durch Fettdruck sehen im Übrigen

denn auch einzig die CSS sowie die Assura vor, nicht jedoch die anderen angeführten Versicherer.

Entsprechend ist Ziff. 5 Abs. 1 der ZB die Wirksamkeit nicht zu versagen. 6. 6.1

In Bezug auf die Missbräuchlichkeit

von Ziff. 5 Abs. 1 der ZB stellte sich der Kläger schliesslich auf den Standpunkt, die Bestimmung führe faktisch dazu, dass ein Versicherter nach 180 Tagen im Zusatzversicherungsbereich für derartige Behandlungen ausgesteuert sei, zumal der ab dem 181. Tag gewährte Beitrag von Fr. 100.-- nur einen Teil der anfallenden Kosten decke, der Selbstbehalt bei einem in der Regel zwischen 50 und 60 Tagen dauernden stationären Aufenthalt aber äusserst gross sei (zwischen Fr. 25'000.-- und Fr. 30'000.--). Ein Versicherter, der wie er an gesundheitlichen Problemen leide, könne indes nicht ohne weiteres eine andere Zusatzversicherung abschliessen, weshalb er gezwungen sei, die Prämien für eine praktisch nutzlose Zusatzversicherung zu bezahlen, sofern er die halb private Versicherungsdeckung für somatisch bedingte Spitalaufenthalte nicht verlieren wolle (Urk. 1 und 21). Dies stelle ein ungerechtfertigtes Missverhältnis zwischen vertraglichen Rechten und Pflichten dar (Urk. 12), woran auch die Kos tengutsprache für einen stationären Aufenthalt in der Z.___ nichts ändere, zumal der darin aufgeführte Selbstbehalt ohnehin falsch sei (Urk. 21).

Demgegenüber hielt die Beklagte fest, die vom Kläger behauptete «beinahe Aus steuerung» führe nicht zu einem ungerechtfertigten Missverhältnis von vertrag lichen Rechten und Pflich ten, da die Prämienhöhe versicherungstechnisch den Versicherungs leistungen angemessen sei. Werde ein Missverhältnis verneint, könne auf eine Prüfung der Erheblichkeit und der mangelnden Rechtfertigung verzichtet werden (Urk. 9). Es sei dem Kläger zudem möglich gewesen, in die Z.___ einzutreten und einen tieferen Selbstbehalt zu tragen, wes halb das Argument der praktisch nutzlosen Zusatzversicherung nicht verfange (Urk. 16). 6.2

Vorliegend ist mit der Beklagten bereits das Vorhandensein eines Miss ver hält nis ses zwischen den vertraglichen Rechten und Pflichten zu verneinen. Ein der arti ges Ungleichgewicht, dass die Zusatzversicherung durch die strittige Klausel für den Kläger jeden Sinn verliert, ist nicht erkennbar. Wohl ver ringer n sich die von der Beklagten zu erbringende n Leistung en für stationäre Aufenthalte in einer psychiatrischen Klinik ab dem 181. Tag, indes fallen sie nicht vollkommen dahin;

v ielmehr reduziert sich die Beteiligung an den Aufent halts- und Pflegekosten auf Fr. 100.-- pro Tag, w ährend die Behandlungskosten nach wie vor im Rahmen von Ziff. 2 der ZB übernommen werden .

Darüber hinaus werden d ie übrigen von der Beklagten aus der Zusatzversicherung zu erbringenden Leis tungen, beispielsweise im Zusammenhang mit somatisch be ding te n stationäre n Auf enthalte n in Spitälern, durch die entsprechende Be stim mung nicht im Geringsten tangiert, weshalb keinesfalls von ein em Missverhältnis zwischen ver trag lichen Rech ten und Pflichten gesprochen werden kann.

Im Übrigen basiert eine solche Leistungsbeschränkung unter anderem auf dem Um stand, dass die Prämienhöhe versicherungstechnisch den Ver siche rungs leis tungen angepasst ist. Würde bei jeder Leistungs beschränkung ein Miss verhältnis zwischen Rechten und Pflichten bejaht, würde dies dazu führen, dass die Prämien an gesichts der uneingeschränkten Leistungspflicht eines Versicherers auf einer Höhe fest zusetzen wären, welche von den Versicherten nicht mehr bezahlt wer den könnten . 6.3

Da wie ausgeführt durch Ziff. 5 Abs. 1 der ZB kein Missverhältnis zwischen den vertraglichen Rechten und Pflichten begründet wird, kann vorliegend auf die Prüfung der Erheblichkeit und der mangelnden Rechtfertigung verzichtet und die Missbräuchlichkeit von Ziff. 5 Abs. 1 der ZB verneint werden. 7 .

Nach dem Gesagten

handelt es sich bei Ziff. 5 Abs. 1 der ZB der Beklagten weder um eine unklare noch um eine ungewöhnliche oder missbräuchliche Bestimmung, weshalb die Klage abzuweisen ist . 8 . 8 .1

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit . e ZPO) . Diese Bestimmung betrifft indes nur die Gerichtskosten, nicht jedoch die Parteientschädigung an die Gegen partei (in BGE 137 III 47 nicht publizierte E.

2.1 des Urteils des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010). 8 .2

Die Beklagte beantragte die Zusprechung einer Parteientschädigung (Urk. 9 S. 2).

Nach der bundesgerichtlichen Recht sprechung hat der obsiegende Ver siche rungs träger Anspruch auf eine Partei entschädigung, sofern er durch einen ex ternen Rechtsanwalt vertreten ist (in BGE 137 III 47 nicht publizierte E. 2.2.1 des Urteils des Bundesgerichts 4A_194/2010 vom 17. November 2010).

Die Beklagte war im vorliegenden Verfahren nicht durch einen externen Rechts anwalt vertreten, weshalb sie keine n Anspruch auf Parteientschädigung hat . Das Gericht erkennt: 1.

Die Klage wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Andreas Gafner - Sanitas, unter Beilage von Urk. 21 und 22 - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol gender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelBöhme