Sachverhalt
1.
X.___ , geboren 1963, war vom 1. August 1979 bis 3 1. Januar 2018 bei der Y.___ als Apparatemonteur tätig ( Urk. 2/3) . I m Rahmen dieser Erwerbs tätig keit war er bei der AXA
V ersi cherungen AG (nachfolgend AXA ) im Rahnen eines seitens der Arbeitgeberin geschlossenen
kollektiven Krankentaggeldversicherung s vertrags nach dem Bundesge se tz über den Versicherungsvertrag (VVG) gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit versichert ( Urk. 10/33). Am 7. Juli 2017 meldete die Arbeitsgeberin der AXA eine Arbeitsunfähigkeit des Versicherten seit 3. April 2017 (vgl. Urk. 10/4 Ziff. 4 ). Die AXA anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete dem Versicherten nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist Taggelder aus ( Urk. 10/11) .
Mit Schreiben vom 2 8. November 2017 ( Urk. 10/11) teilte die AXA dem Ver si cherten mit, dass ihm gemäss medizinischen Abklärungen eine angepasste Tätig keit zu 50 % zumutbar sei und ihm ab 1. Februar 2018 ein gekürztes Taggeld aus gerichtet werde. Mit Schreiben vom 1 2. Februar 2018 ( Urk. 10/16) hielt die AXA an ihrem Entscheid fest. Nach erneuter Intervention durch den Versicherten ( Urk. 10/18) bestätigte die AXA mit Schreiben vom 1 9. Juni 2018 ( Urk. 10/22) die Ausrichtung eines vollen Taggeldes rückwirkend per 1. Februar 2018 und stellte eine erneute Stellungnahme zur Leistungspflicht nach Erhalt des durch die IV-Stelle in Auftrag gegebenen polydisziplinären Gutachtens in Aussicht.
Mit Schreiben vom 2 2. August 2018 ( Urk. 10/26) teilte die AXA dem Versicherten mit, dass gemäss Gutachten seit dem 2 8. Mai 2018 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vorliege. Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei der allgemeine Arbeitsmarkt massgebend , da er seit dem 1. Februar 2018 stellenlos sei . D ie Taggelder würden per 3 1. August 2018 eingestellt . M it Schrei ben vom 2 1. September 2018 (Urk. 10/28 ) hielt die AXA grundsätzlich
an ihrem Entscheid fest, erklärte sich jedoch bereit, das Taggeld noch bis spätestens zum 3 0. September 2018 auszurichten. 2.
Am 1 0. Januar 2019 reichte der Versicherte Klage gegen die AXA ein
und bean tragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Fr. 31‘850.40 zu bezahlen, nebst Zins zu 5 % seit dem jeweiligen Fälligkeitsdatum ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1).
Mit Klageantwort vom 4. Juni 2019 (Urk. 9) beantragte die AXA die Ab weisung der Klage .
Am 7. August 2019
reichte der Kläger seine Replik (Urk. 1 6 ) ein und passte seinen Antrag in dem Sinne an, dass die Beklagten zu verpflichten se i , ihm Fr. 29‘427.-- zu bezahlen, nebst Zins zu 5 % seit dem jeweiligen Fälligkeitsdatum. D ie Beklagte erstattete am 1 3. November 2019 ihre Duplik (Urk. 22 ) und hielt an ihrem Antrag fest. Dies wurde dem Kläger mit Gerichtsverfügung vom 1 4. November 2019 (Urk. 23 ) zur Kenntnis ge bracht . Mit Verfügung vom 1 5. April 2020 ( Urk. 24) wurden die Akten der Arbeitslosenkasse des Kantons Zürich betreffend den Kläger ( Urk.
28) beigezogen. Der Kläger nahm zu den beigezogenen Akten am 2. Juli 2020 ( Urk.
31) und die Beklagte am 2 3. September 2020 ( Urk.
35) Stellung. Kopien der Stellungnahmen wurden den Parteien wechselseitig zur Kenntnis nahme zugestellt ( Urk. 36 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2 6. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungs ver trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive Kranken taggeld versicherungen werden vom Bundes gericht wie alle weiteren Taggeld versicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1). 1.2
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ; BGE 138 III 2 E.
1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). 1.3
Nach Art. 87 VVG steht demjenigen, zu dessen Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zu (Urteil des Bundesgerichts 4A_10/2016 vom 8. September 2016 - in BGE 142 III 671 nicht publizierte - E. 4.1) 1.4
Gemäss Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzver siche rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.
Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Ge richt ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Wie unter der Ver hand lungsmaxime müssen die Parteien selbst den Prozesss toff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforder lichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3; Urteil des Bun desgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1). 1. 5
Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechts hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs be hauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/ aa ). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der An spruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsan spruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unver bindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsan spruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Haupt beweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1). 1. 6
Es obliegt der versicherten Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggeld er hat, wenn die Versicherung zunächst Tag geld er ausbezahlt hat und sodann geltend macht, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig (BGE 141 III 241 E. 3.1). Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unver bind lich machen (BGE 130 III 321 E. 3.1). 1. 7
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versiche rungs ver t rags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis pflich tige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemach ten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versiche rer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub würdig keit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schil derungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchsbe rech tigten be haup teten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 321 E. 3.4). 1. 8
Ausnahmen vom Regelbeweismass des strikten Beweises, in denen eine überwie gende Wahrscheinlichkeit als ausreichend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst, anderseits sind sie durch Rechtsprechung und Lehre her ausgearbeitet worden. Den Ausnahmen liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischer weise bei bestimmten Sachverhalten auftreten (vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2). Die Beweiserleichterung setzt demnach eine «Beweisnot» voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutba r ist, insbes ondere wenn die von der beweisbelasteten Partei be haupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Die entsprechenden Überlegungen gelten unabhängig davon, welche Partei beweisbe lastet ist. Das Bundesgericht hat denn auch in Bezug auf den vom Versicherer zu erbringenden Beweis der absichtlichen Herbeiführung des versicherten Ereig nisses ( Art. 14 VVG) entschieden, dass der Versicherer sich ebenfalls auf eine Reduktion des Beweismasses auf den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit berufen kann, wenn der strikte Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich bzw. nicht zumutbar ist. Diese Beweiserleichterung soll auch für den Beweis der absichtlichen Herbeiführung des Versicherungsfalls (mit oder ohne Täuschungs wille, der naturgemäss nur schwierig zu erbringen ist), gelten (Urteil des Bundes gerichts 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 5.3). 1. 9
Die Beweislastverteilung regelt die Folgen der Beweislosigkeit. Gelangt ein G e richt dagegen in Würdigung der Beweise zum Schluss, eine Tatsachen be haup tung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos. Tat sächliche Vermutungen lassen den Schluss auf das Vorhandensein oder das Fehlen bestimmter Tatsachen zu und bilden Teil der Beweiswürdigung. Dazu gehört auch die allfällige Vermutung, dass eine versicherte Person auch bei ge sunder Verfassung keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen wäre (BGE 141 III 241 E. 3.2). 1. 1 0
Nach Art. 168 Abs. 1 ZPO sind als Beweismittel zulässig: Zeugnis ( lit . a), Urkunde ( lit . b), Augenschein ( lit . c), Gutachten ( lit . d), schriftliche Auskunft ( lit . e) sowie Parteibefragung und Beweisaussage ( lit . f). Diese Aufzählung ist abschliessend; im Zivilprozessrecht besteht insofern ein numerus clausus der Beweismittel, vor behalten bleiben nach Art. 168 Abs. 2 ZPO lediglich die Bestimmungen über Kinderbelange in familienrechtlichen Angelegenheiten (BGE 141 III 433 E. 2.5.1). Art. 168 Abs. 1 lit . d ZPO lässt einzig vom Gericht eingeholte Gutachten als Beweismittel zu. Ein Gutachten, welches von einer anderen Behörde in Auftrag gegeben und in einem anderen Verfahren erstattet wurde, kann gemäss BGE 140 III 24 vom Zivilrichter als gerichtliches Gutachten beigezogen werden. Privatgut achten sind zwar zulässig, aber nicht als Beweismittel, sondern nur als Parteibe hauptungen (BGE 141 III 433 E. 2.5.2) . 2. 2.1
Es ist unbestritten, dass der Kläger aufgrund der von seiner (ehemaligen) Arbeit geberin , der
Y.___ , Z.___ , mit der Beklagten abgeschlossenen Krankentag geld ver sicherung (Police Nr. „…“ ) gemäss den An gaben in der Police (Urk. 10/33 ) und den Allgemeinen Versiche run gs bedingungen für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG , Ausg abe Juli 2010 (AVB, Urk. 10/32 ), für ein Taggeld versichert war.
Gemäss diesen AVB gewährt die Beklagte im Rahmen der vereinbarten Leistungen Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % infolge Krankheit
( S. 3 ). Krank heit ist gemäss
lit . A 4 Ziff. 1
AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesund heit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat .
In lit . A 4 Ziff. 2 AVB wird Arbeitsunfähigke it definiert als die durch eine Krank heit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit
im bisherigen Beruf oder Aufga benbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumut bare Tätig keit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Das Taggeld beträgt 80 % des versicherten Lohnes und wird während 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist v on 6 0 Tagen ausgerichtet (Ur
k. 10/33 ).
Die Beklagte richtete dem Kläger im vorliegend zu beurteilenden Krankheitsfall bereits 4 86 ganze Taggelder à Fr. 173.10 aus. Die Taggeldhöhe errechnet sich aus dem versicherten Lohn des Klägers von Fr. 78‘976.- ( Urk. 2/11; Fr. 78‘976.
- : 365 x 0.8). Soweit ist der Sachverhalt unbestritten. Strittig ist die Leistungspflicht der Beklagten vom
1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 . 2.2
Der Kläger stellt sich in der Klagebegründung ( Urk. 1) auf den Standpunkt, ihm seien auch ab dem 1. Oktober 2018 weiterhin Taggelder auszurichten. Nach An sicht des behandelnden Arztes Dr. med. A.___ sei er sowohl in der angestammten als auch in einer leidensangepassten Tätigkeit 100 % arbeitsunfähig (S. 7) . Erst seit November 2018 attestiere er dem Kläger in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 20 % (S. 7 , 10 ).
Die IV-Stelle habe hingegen am 1 5. Oktober 2018 rückwirkend verfügt, eine angepasste Tätigkeit sei vollumfänglich möglich. Der Kläger habe bis zu diesem Zeitpunkt auf die Einschätzung des behandelnden Arztes vertrauen dürfen (S. 10). Im Gegensatz zum Sozialversicherungsrecht gelte im vorliegend relevanten Privatversicherungsrecht der tatsächliche Arbeitsmarkt als Referenzwert (S. 9). Es sei Aufgabe der Beklagten zu beurteilen, ob ihm auf dem tatsächlichen Arbeitsmarkt ein Berufswechsel unter Berücksichtigung seiner Ressourcen zugemutet werden könne oder nicht (S. 10). Bejahendenfalls hätte die Beklagte dem Kläger eine Übergangsfrist zur Wiedereingliederung gewähren müssen. Diese Frist wäre länger als die noch offenen Taggelder gewesen . Offen seien noch 1 8 4 Taggelder à Fr. 173.10, entsprechend einer Summe von Fr. 31‘850. -- (S. 12).
In seiner Replik ( Urk.
16) passte der Kläger seine Forderung dahingehend an, als dass er seine Taggeldforderung auf die Zeit bis 1 9. März 2019 und damit auf 170
Taggelder à_ Fr . 173.10 entsprechend einer Summe von Fr. 29‘427. -- redu zierte . Er begründete dies mit einem am 1 9. März 2019 erlittenen Autounfall, der eine Leistungspflicht der Suva ausgelöst habe (S. 8) . Der Kläger sei von der Be klagten nie aufgefordert worden, innert angemessener Frist eine angepasste Stelle zu suchen. Der Hinweis, er solle sich bei der Arbeitslosenkasse anmelden, sei unge nügend und zudem falsch. Die Taggelder der Arbeitslosenversicherung seien zu den Krankentaggeldern subsidiär (S. 6). 2.3
Demgegenüber vertrat die Beklagte in ihre r Klageantwort ( Urk. 9) die Ansicht, zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers sei es im vorliegenden Fall angezeigt, auf die überzeugenden fachärztlichen Stellungnahmen im B.___ -Gutachten ab zustellen, wonach der Kläger in seiner angestammten Tätigkeit zu 40 % und in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei ( S. 12). Die Annahme einer Hilfstätigkeit könne dem Kläger zugemutet werden. Die von der IV-Stelle ermit telte Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit finde nicht nur im Sozialver sicherungsrecht Anwendung, sondern erweise sich auch bei der Beantwortung der Frage nach der konkreten Zumutbarkeit eines Berufswechsels als konform.
Bei einem ungelernten Arbeiter erübrige sich das Ansetzen einer Übergangsfrist, es sei ihm ohne besondere Massnahmen zumutbar, eine Hilfstätigkeit anzuneh men. Bei der seitens der IV ermittelten Erwerbseinbusse von 24 % wäre es auf grund der anwendbaren gesetzlichen Koordinationsregeln an der ALV gewesen, dem Kläger ein volles Taggeld auszurichten (S. 15). Sollte ein Anspruch des Klägers auf Taggelder bestehen, so wären die seitens der S WICA geleisteten Tag gelder von Fr. 25. -- pro Tag abzuziehen , insgesamt eine Summe von Fr. 3‘425. -- (S. 16) .
In ihrer Duplik ( Urk. 22) führte die Beklagte aus, im konkreten Fall des Klägers habe die IV-Stelle das unter Berücksichtigung seiner gesundheitlichen Einschrän kungen noch erzielbare Einkommen in einer allgemeinen Hilfstätigkeit mittels Beizug der statistischen Löhne des Bundesamtes eruiert. Da das Bundesgericht diese Praxis bestätigt habe, könne sie auf den von der IV-Stelle ermittelte IV-Grad von 24 % abstellen und sei somit nicht weiter leistungspflichtig (S. 3). Sie habe zudem den Kläger vor der Leistungseinstellung bereits mit Schreiben vom 2 8. November 2017 auf die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit hin gewiesen und ihm die Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung empfohlen. Somit habe sie den Kläger bereits vor der Leistungseinstellung auf die Erfüllung der Schadenminderungspflicht aufmerksam gemacht, weshalb sich auch aus diesem Grund das Ansetzen einer Übergangsfrist erübrigt habe (S. 3 f.).
In ihrer Stellungnahme zu den Akten der Arbeitslosenversicherung ( Urk.
35) kam die Beklagte auf ihren Antrag auf Verrechnung mit Taggeldern der SWICA zu rück; es bestehe dafür keine reglementarische Grundlage. Sie stellte dagegen den Antrag, allenfalls noch geschuldete Taggelder seien gestützt auf lit . B 10 Ziff. 1 AVB
mit Taggeldern der Arbeitslosenversicherung zu verrechnen. 3.
Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers im strittigen Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 wurden von den Parteien folgende medizini schen Unterlagen zu den Akten gereicht: 3.1
Dr. med.
C.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psy chotherapie , berichtete am 2 5. August 2017 ( Urk. 10/5) üb er die Behandlung des Klägers seit dem 4. April 2017 und führte aus, diese habe keine wesentliche Besserung der seit Jahren bestehenden Rückenprobleme gebracht. Weiter wies er auf die Kündigung des 20-jährigen Arbeitsverhältnisses hin. Dr. C.___ schil derte überdies unverändert starke Schmerzen sowie eine Depression und Ängste gemäss ICD-10 F43.2 2. Er attestierte dem Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit. Eine somatische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einer zumutbaren Erwerbs tätigkeit erachtete Dr. C.___ wegen der psychischen Überlagerung als nicht möglich. 3.2
Dr. med. D.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete seine konsiliar psychiatrische Beurteilung zur Plausibilisierung der Arbeitsun fähigkeit am 2 9. August 2017 ( Urk. 10/6) und führte aus, der Kläger berichte
über jahrelange lumbovertebrale Schmerzen, weshalb ihm von den Ärzten ein Arbeits platzwechsel empfohlen worden sei. Dies sei bei der ehemaligen Arbeitgeberin nicht möglich gewesen. Darum habe er trotz den andauernden Schmerzen in seinem langjährigen Tätigkeitsprofil am Band in der Montage weitergearbeitet. Am 1 6. Februar 2017 habe er dennoch völlig u nerwartet die Kündigung erhalten. Unter Druck habe er diese unterschrieben. Deswegen sei er völlig schockiert und fertig gewesen. Er habe deswegen Schlafprobleme, sei psychisch und nervlich am Ende und fühle sich wie bei einer Depression. Der Kläger schildere Gedan ken kreisen, Atemnot mit nächtlichem Erwachen, Druck in der Brust, eine ausgeprägte motorische Unruhe sowie ein ständiges Weinen. Weiter erwähne der Kläger einen sozialen Rückzug mit Vermeidung der Stadt oder des Kontakts mit den Kollegen. Der Anblick der Firma oder Gedanken daran würden zu einem Drehe n im Kopf führen und ihn fertig machen. Er sei sehr belastet, schnell nervös, habe Kon zentrationsprobleme und verstehe die Dinge falsch. Alles fühle sich manchmal unwirklich an. A ls körperliche Probleme erwähne der Kläger LWS-Beschwerden, welche mit dem Grübeln zu Hause zunehmen würden (S. 2) .
Dr. D.___
stellte folgende auffälligen psychiatrischen Untersuchungsbefunde fest: leicht herabgesetzte Auffassungs- und Konzentrationsfähigkeit, herabge setzter Antrieb, starke psychomotorische Anspannung, ausgeprägte motorische Unruhe, innere Unruhe und Nervositä t, ernste Stimmungslage, Auslen kung zum depressiven Pol, erhöhte Vulnerabilität und Affektlabilität, Vermittlung von Be lastungserleben und Krankheitsgeschehen, zum Teil den Tränen nah, herab ge setzte affektive Modulierbarkeit, schildere g elegentliche Le bensunlust, b ericht e
über Verstärkung der lumbalen Schmerzen aufgrund der psychischen Belastung bei Gedankenkreisen um das am letzten Arbeitsplatz E rlebte (S. 3) . Er diag nos tizierte eine Anpassungsstörung nach Arbeitsplatzverlust ( ICD-10 F43.20) und ein lumbovertebrales Schmerzsyndrom, keine somatischen Befunde/rheu mato logi schen Beurteilungen vorliegend, Differentialdiagnose
( DD ) im Rahmen einer somatoformen Mitausgestaltung ( ICD-10 F45.4).
B eim Kläger liege aus psychiatrischer Sicht keine ausreichende Stabilität und Belastbarkeit für den direkten beruflichen Wiedereinstieg und die erfolgreiche Umsetzung einer Arbeitsleistung in der freien Wirtschaft vor , weshalb aus psy chiatrischer Sicht eine vol le Arbeitsunfähigkeit bestätigt werde . In Zusammen hang mit der psychi s c hen Belastungsreaktion ging Dr. D.___
bei fortgesetzter adäquater Therapie in den nächsten sechs bis acht Wochen mit erhöhter Wahr scheinlichkeit von einer weiteren Stabilisierung und Z ustandsbesserung mit einer 50%i gen Arbeitsfähigkeit in einer den somatisch-rheumatologischen Beschwer den angepassten Tätigkeit bis Ende Oktober 2017 aus, ohne dass er diesbezüglich eine abschliessend verbindliche Prognose stellen wollte (S. 4) . Das Vorliegen einer bleibenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatr ischer Sicht im Rahmen eines an haltenden, therapeutisch nicht beeinflussbaren psychischen Kran k h eitsgeschehens verneinte Dr. D.___ , weshalb er empfahl, innerhalb der nächs ten zwei bis drei Monate wieder eine vollständige psychische Genesung anzu streben (S. 5). 3.3
Dr. med. E.___ , Facharzt für Neurologie,
F.___ , berichtete am 3 1. August 2017 ( Urk. 10/7) und stellte als Diagnosen ein rechts seitiges lumboradikuläres Reiz- und diskretes tes sensomotorisches Ausfallsyn drom mit leichtgradige r sensible r
radikuläre r Reizleitungsstörung L4-S1 rechts und chronischen neurogenen motorischen Veränderungen in der hauptsächlich L4/L5-innervierten, geringfügiger in der L3/L4- innervierten Muskulatur rechts sowie eine leichte sensomotorische, distal-betonte axonale und demyelinisierende diabetische Polyneuropathie der Beine (S. 1) .
Dr. E.___ führte aus, der Kläger berichte über Lumbalgien mit schleichender Progredienz sowie Nackenschmerzen mit rechtsbetonter Ausstrahlung in die Arme . Das Hauptproblem bleibe aber die rechts betonte Lumbalgie mit Ausstrahlung in den Beckenkamm und in den Oberschenkel. Dr. E.___
erwähnt e , dass der Kläger nachts wegen der Rückenschmerzen häufig aufstehen müsse und am Morgen deutliche Anlaufsch merzen habe. Eine lumbale Infiltration habe neulich links seitig eine minimale Besserung ergeben, jedoch ohne sicheren Effekt auf der rechten Seite (S. 1 unten) .
Die neurologisch-klinische Untersuchung ergebe zwar keine sicheren lumbo radi kulären Ausfälle . Die vom Klä ger geschilderten Fühlstörungen würden fleck förmi g den rechten Oberschenkel betreffen und könnten allenfalls den lumbo radikulären
Versorgungsgebieten L3, L4 und L5 zugeordnet werden. Die elek trophysiolo gisc he Diagnostik habe Hinweise auf sensible Reizleitungsstörungen der Radices L4 bis S1 rechts gezeigt.
N adelmyographisch
fänden sich rechts minimale Hinweise auf motorische Veränderungen L4/5 > L3/ 4. Links zeige sich eine bilateral nachweis bare leichte diabe tische Polyneuropathie. Aus neu rologischer Optik sei es deshalb denkbar, dass ein lumbo (-poly -) radikuläres Reizsyndrom rechts mit minimalem sensiblem und diskretem mot orischen Ausfallsyndrom bestehe (S. 2). 3.4
Prof. Dr. med. Dr. phil. A.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, G.___ , berichtete am 2 8. September 2017 ( Urk. 10/8) und nannte folgende Diagnosen (S. 1) : - schweres chr onisches, körperlich belastungsabhängiges Schmerzsyndrom im Rücken/ Sakrum /Gesäss und Beinen, deutlich mehr rechts als links mit/bei - Verdacht auf Nervenwurzelreiz-/Ausfallsymptomatik L3/L4 und L5 beid seits, deutlich mehr rechts als links - ASR und PSR beidseits nicht auslösbar, PSR höchstens leicht - Geradrücken, fortgeschrittene Degeneration der LWS mit vor allem neuro foraminalen und zum Teil rezessalen Engen, L2/L3, L3/L4 wahr scheinlich Spontanfusion, Dysstabilität /Überbeweglichkeit Bewe gungs segment L4/L5 - elektrophysiologisch nachgewiesene Reizleitungsstö rungen/ Radi ku l o pathien L4 bis S1 rechts - 2 8. Juni
2017 Infiltrationen L4/L5 rechts mit vorübergehender, stun den weiser, signifikanter Besserung der Beschwerden - 1 2. Juli 2017 Infiltration der Nervenwur zel L4 und L5 links mit anhal tender, signifikanter Besserung der Schmerzen im Bein links - seit Jahren kon servative Therapien mittels Physiotherapie und Schmerz mitteln - schwere psychische Belastung seit Entlassung im Februar 2017, in psychiatrischer Behandlung Prof. A.___ führte die Beschwerden und die klinisch-neurologischen Ausfälle , insbesondere die Reflexstörun gen, auf die diagnostizierten Reizleitungsstörungen der Nerven zurück. Er erachtete eine Reintegration des Klägers in eine körperlich schwere T ätigkeit mit überwiegender Wahr scheinlichkeit nicht als möglich. Eine solche sei nur in Bezug auf eine körperlich leichte Funktion, ohne Heben von Lasten von mehr als 5-10 kg und ohne repetitives Beugen und Rotieren des Ober körpers vorstellbar (S. 2).
3.5
Dr. med.
H.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheuma tologie, berichtete am 9. November 2017 ( Urk. 10/9) und führte aus, dem Kläger sei eine volle Arbeitsunfähi g keit in der angestammten Tätigkeit, jedoch eine 50%ige Arbeitsfähigkeit mit A ussicht auf eine weitere Steige rung derselben in einer körperlich leichten Funktion ohne spezielle Rückenbelastung zu attestieren . 3.6
Prof. A.___ berichtete erneut am 1 4. November 2017 ( Urk. 10/10)
und führte aus, infolge von Infiltrationen der Nervenwurzeln L4 und L5 sei es zu eine r vorüber gehende n signifikante n Verbesserung der S chmerzsituation gekommen, jedoch nicht anhaltend. Nun bestünden wieder die vorbestehenden Beschwerden im Rücken und in den Beinen (S. 2 oben) .
Wegen diesen Beschwerden werde es dem Kläger mit überwiegender Wahr schein lichkeit nicht mehr möglich sein, eine körperlich anspruchsvolle Tätigkeit wieder aufzunehmen , insbesondere auch nicht eine leichte Tätigkeit, da der Kläger auch bei kleineren körperlichen Belastungen bereits starke Schmerzen verspüre (S. 2 unten) .
Am 1 8. Januar 2018 ( Urk. 10/13) schilderte Prof. A.___ weiterhin bestehende chronische Schmerzen im Rücken und in den Beinen mit Schwerpunkt rechts sowie zunehmende Beschwerden im Bereich der Schulter und des rechten Arms. Er attestierte dem Kläger deswegen eine volle Arbeitsunfähigkeit (S. 2) . 3.7
Dr. H.___ nahm am 1. Februar 2018 Stellung ( Urk. 10/15) und führte aus, dass die neurologischen Ausfälle nicht gesichert seien und es sich diesbezüglich vor wiegend um eine unspezifische Symptomatik handle. Diese scheine sich auch ohne Belastung durch Arbeit aus zu weiten, was nicht mit entsprechenden Befun den erklärt werde . Das Beschwerdebild lasse sich deshalb nicht hinreichend alle in mit den degenerativen LWS-Be funden begründen. Angaben zu spezifischen Limi tierungen und Belastungsgrenzen würden fehlen, so dass die Arbeitsunfähigkeit lediglich medizinisch-theoretisch abgeschätzt werden könne. Beim vorliegenden schweren degenerativen Wirbelsäulensch a den
scheine die angestammte körper lich belastende Tätigkeit nicht mehr zumutbar. Eine generelle Arbeitsunfähigkeit für eine angepasste Tätigkeit sei jedoch nicht plausibel. Für eine angepasste Tätig keit bestehe wider besseren Wissens nach wie vor eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (S. 2). 3.8
Prof. A.___ berichtete am 2 2. Februar 2018 ( Urk. 10/17) und führte aus, der Kläger habe eine
schwere Abnützung der Lendenwirbelsäule mit dorsoventralen Degene rationen von L1 bis S1 und entsprechenden fortgeschrittenen neuroforaminalen Engen von L5 bis S1 , dies im Rahmen eines Gradrückens mit
Abnützung, ins besondere der
ventralen Anteile der LWS. Weiter erwähnte Prof. A.___
eine Reiz / Ausfallsymptomatik der Nervenwurzeln am lumbos akralen Übergang mit Schmerzaus strahlung bis in die Füsse wegen der neuroforaminalen Engen. Er verwies diesbezüglich auf die sehr gute Reaktion auf die Infiltration während mehrerer Stunden, die nicht oder nur schwach auslösbaren ASR-Reflexe und die Hinweise für die Existenz einer Radikulopathie beidseits am lumbosakralen Über gang. Der Kläger sei a uf grund der erwähnten Beschwerden nicht arbeitsfähig. Dieser sei nicht in der Lage, mehr als eine halbe Stunde zu sitzen oder zu stehen oder den Oberkörper suffizient zu drehen oder zu beugen. Schmerzbedingt könne er sich kaum bücken oder den Oberkörper strecken oder drehen, zudem würde ihm auch das Sitzen oder Stehen starke Beschwerden verursachen. Insbesondere ohne Einnahme von Medikamenten sei eine Arbeit aufgrund einer Zunahme der Schmerzen auf 6 bis 7 der Skala von 1 bis 10 nicht möglich. Mit Schmerzmitteln würden sich die Beschwerden bei 4 bis 5 einpendeln (S. 2) . 3.9
Dr. med. I.___ , Fachärztin für Neurologie, J.___ , berichtete am 2. Mai
2018 ( Urk. 10/19) und nannte folgende Diagnosen: - Karpaltunnelsyndrom rechts - Radikulopathie C7 rechts ohne sensomotorischen Ausfälle - rechtsseitiges lumboradikuläres Reiz- und diskretestes sensomotorisches Ausfallsyndrom mit leichtgradigen sensiblen radikulären Reizleitungs störungen L4 bis S1 rechts und chronischen neuro genen motorischen Veränderungen in hauptsächlich L4/L5 innerviert, geringfügiger in L3/L4 innervierter Muskulatur rechts b ei - leichter linkskonvexer lumbaler Skoliose, hochgradiger lumbaler Spinal kanalstenose L2/L3 und L3/L4, leichte r Spinalkanalstenose L1/L2 und L4/L5 - Status nach Infiltration L4/L5 rechts am 2 8. Juni 2017 mit
vorüber gehender, stundenweiser signifika nter Besserung der Beschwerden - Status nach Infiltration der Nervenwurzeln L4 und L5 links mit anhaltender signifikanter Verbesserung der Schmerzen im Bein links am 1 2. Juli 2017 - leichte sensomotorische, distal betonte axonale und demyelinisierende diabet ische Polyneuropathie der Beine Sie führte aus, a nlässlich der Untersu chung vom 2. Mai 2018 habe der Kläger über belastungsabhängige ausstrahlende Schmerzen vom Nacken in den rechten Vorderarm geklagt , welche auch nachts mit einem Einschlafgefühl des gesamten Armes und aller Finger auftreten könnten . Besserung verschaffe das Ausschütteln der Arme. Weiter klage er über eine schmerzbeding t e Einschränkung der Schul terbeweglichkeit (S. 2 oben). Das MRI vom 2 1. Juni 2017 zeige eine foraminale Kompression der Nervenwurzel L3 links und L4 rechts sowie re zessal L5 beidseits (S. 2 Mitte). 3.10
Mit Stellungnahme vom 1 8. Mai 2018 ( Urk. 10/20) führte Dr. med. K.___ , Facharzt für Neurologie, beratender Arzt der Beklagten, aus, dass die Rücken be schwerden erst nach Aussprache der Kündigung des Arbeitsverhältnis ses zu einer längeren Arbeitsu nfähigkeit beim Kläger geführt hätten, weshalb diese nicht allein hierfür ver antwortlich seien. Die Einschätzung von Prof.
A.___ erachte er als vorschnell, weshalb sie noch von eine m zweiten Orthopäden nachvollzo gen werden müsste, zumal auch Dr. H.___ dessen Beurtei lung nicht bestätigt habe. Die neurologische Einschätzung von Dr. E.___
sei für ihn nicht gerecht fertigt. In Bezug auf den Bericht von Dr. I.___
hielt er fest, dass sich diese zur Symptomatik der Beine nicht geäussert und keine erneuten Untersuchungen vorgenommen habe. Er würde die neurologische Standortbestimmung bei Dr. L.___ abwarten (S.
4 unten). Die aktuelle Arbeitsfähigkeit lasse sich auf grund der Akten nicht sicher entscheiden. Eine 50%ige Teilarbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit sei dem Kläger ab sofort möglich (S. 5). 3.11
Dr. C.___
attestierte dem Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Diagnose F43.21 gemäss ICD-10, entsprechend einer Anpassungsstörung mit längeren depressiven Reaktion . Er ging nicht von einer Besserung des Gesund heitszustandes und einer Stei gerung der Arbeitsfähigkeit aus ( Urk. 10/23). 3.12
Die Gutachter der B.___ erstatteten ihr polydisziplinäres Gutachten zuhanden der IV-Stelle am 2 8. Mai 2018 ( Urk. 10/ 24) in den Disziplinen Orthopädie, Psychiatrie, Neurologie und Innere Medizin.
Im Rahmen der orthopädischen Untersuchung stellte Dr. med. M.___ , Facharzt für Orthopädie, folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8 Ziff. 6.1) : - mä ssige Atlantodentalarthrose - fortgesc hrittene Osteochondrose mit Dis kushernie L3/4 und Dekonfi gu ration der Nervenwurzel C4 beidseits - fortgeschrittene Osteochondrose mit Diskushernie C4/5 mit Dekon figu ration der Nervenwurzel C5 rechts - fortgeschrittene Osteochondrose mit Diskushernie C5/6 und Einengung der Nervenwurzel C6 rechts - Osteochondrose und Diskushernie C6/7 und C7/Th1 - Lumboischialgie beidseits bei linkskonvexer Skoliose, Spondylarth rose L1/2, Osteochondrose mit mä ssiger Spondylarthrose und Diskushernie L3/4, deutlicher Spondylarthrose und Diskushernie L4/5 mit foraminaler Einengung der Nervenwurzel L4 rechts sowie höhergradiger Spinal kanal stenose - Acromioclavi culargelenksarthrose , Partialruptur der Subscapularis
- und Supraspinatussehne - deutliche Tendinopathie der langen Bicepssehne rechts.
I m Rahmen der Evaluation der funkti onellen Leistungsfähigkeit seien aus funk tioneller Sicht folgende arbeits relevante Probleme zum Vorschein gekommen : Angabe von lumbalen Schmerzen mit Vermeidung von Vorneigung und Selbst - limitierung beim Heben und Tragen von Gewichten sowie beim Treppen- und Leiternsteigen, mä ssige Einschränkungen beim längeren Sitzen oder Stehen an Ort, Angabe von Schulter-/Arm- und Handschmerzen rechts, Kraftwerte unter dem Referenzwert (S. 12 oben) . Die standard isierte Bewertung der Bereiche « Be schreibung von Schmerz und Einschränkungen», «Schmerzverhalten» , «Leistungs verhalten» und « Konsist enz» ergab eine mä ssige Symptomausweitung. Infolge dieser mässigen Symptomausweitung, Selbstli mitierung und Inkonsistenz seien die Resultate der physischen Leistungstests für die Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit nur teilweise verwertbar . Es sei davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine
bessere Leistung hätte erbracht werden können, als bei den Leis tungs - tests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrier ten physischen Einschrän kungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur teil weise erklären, weshalb sich die Beurteilung der Zumutbarkeit wesentlich auf medizinisch- theoretische Überlegungen stütz e , unter Berücksichtigung der Beob achtungen bei den Leistungstests .
Eine weitergehende Ein schränkung der Belast barkeit lasse sich medizinisch-theoretisch nicht begründen (S. 12 Mitte).
Aufgrund der orthopädischen Diagnosen wurden körperlich mittelschwere Tätig keiten in kalter und feuchter Umgebung, vorwiegend sitzend oder stehend, mit häufig inklinierten, reklinie rten und rotierten Körperhaltun gen, repetitiven Be wegungen der rechten Schulter und Arbeiten über den Horizontalen generell als nicht mehr zumutbar erachtet (S. 22 unten). Wegen häufigem Vorneigen wurde die angestammte Tätigkeit des Klägers nicht als vollumfänglich zumutbar beur teilt. Die Arbeitsfähigkeit als Monteur in einer Verzinkerei in temperierten Räu men und in einer körperlich leichten, primär stehenden und gehenden Tätigkeit mit mehrmaliger inklinierter und rotierter Körperhaltung betrage 40 % . Es bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, hauptsächlich stehenden und gehenden Arbeit mit kurzen Sitzpausen, welche in temperierten Räumen stattfinde und kei ne häufigen inklinierten, rekli nierten und rotierten Körperhaltungen beinhalte (S. 23) .
Im Rahmen der psychiatrischen Exploration durch Dr. med. N.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zeigten sich beim Kläger folgende auffälligen Befunde: bedrückte Stimmung, verminderte affektive Mitschwingun g, verminderter Antrieb, negati vistische Einengung des Denkens auf die körper lichen Beschwerden und die berufliche Zukunft, Verminderung von Motivation und Interesse, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen (S. 37 Mitte) . Dr. N.___ attestierte dem Kläger aus psychiatrischer Sicht eine volle Arbeits fähigkeit in jeglicher Tätigkeit (S. 45) . Er führte aus, dass dieser nach Erhalt des Kündigungsbescheids sowie in Z usammenhang mit der psychosozia len Proble matik und den körperlichen Beschwerden eine Anpassungsstörun g mit längerer depressiver Reak tion entwickelt habe. Das psychische Zustandsbild habe sich im Verlauf dank psychiatrischer und psychothera peutischer Behandlung leicht ge bessert, weshalb bestenfalls noch Symptome einer leichten depres siven Stö rung remittieren würden (S. 38 unten) . Er erwähnte zudem eine psychogene Ü berlage rung der körperlichen Beschwerden mit demonstrativen Hinweisen auf die Schmerzen sowie Anhaltspunkte für eine Aggravation und einen sekund ären Krankheitsgewinn zur Erklä rung vor allem seiner sozialen Problematik (S. 41 oben) .
Die neurologische Gutachterin Dr. med.
L.___ , Fachärztin für Neuro logie, stellte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 58 Ziff. 6.1) : - diskretes belastungsabhängiges lumboradikulär es , sensomotorisches Schmerzsyn drom rechts mit sensibler Ausstrahlung in den Dermatom en L4-S1 rechts - chronische HWS-Beschwerden - in Asso ziation mit einem peripheren Nervenkompressionssyndrom: senso motorisches Carpaltunnel syndrom rechts, Erstdiagnose Februar 2018 Aufgrund der lumbalen Diagnose empfahl die Gutachterin, schwere, die Wirbel säule belastende Tätigkeiten, insbesondere mit wiederholtem gewichtsbelas ten dem statischem und dynamischem Bücken und Wiederaufrichten, zu vermeiden. Angesichts der Beschwerden in der oberen, vorwiege nd rechtsseitigen Extremität er achtete sie die Aufnahme von Arm- un d Hand-, respektive Handgelenks be lastenden, stereotypen manuellen Tätigkeiten als unzumutbar (S. 60) . Dr. L.___ beurteilte die vom Kläger geschilderten, als brennend empfu ndenen lumbalen/
para lumbalen Be schwerden mit signifikanter Ausstrahlung in das rechte Bein und submaximaler
Willkürinnervation im Bereich der rechten unteren Extremität hinsichtlich der subjektiven Graduierung als nicht nachvollziehbar (S. 61 Mitte) .
Dr. L.___ attestierte dem Kläger eine 60%ige Arbeitsfähigkeit bei voller Präsenz von acht bis achteinhalb Stunden pro Tag als Apparatemonteur (S. 62 unten) . Die Arbeitsfähigkeit in einer beschwe rdeangepassten Tätigkeit in tem perierten Räumen mit Wechselhaltung und oh ne statische/dynamische cervico thoracale und lumbale Wirbelsäulenbelastungen sowie mit nur seltenem Treppensteigen und ohne Anspru ch an stereotypische feinmotorisc he Arbeiten, Zwangshaltungen der
Wirbelsäule, des Ko pfes und der Extremitäten betrage 100 % (S. 62 f.) . Zusammenfassend kamen die Gutachter zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit des Klägers in einer Tätigkeit als Monteur in einer Verzinkerei
seit August 2016 40 % betrage . Jed och bestehe eine volle Arbei tsfähigkeit seit Dezember 2013 in einer beschwerdeangepassten Funktion (S. 74). 3.13
Prof. A.___ berichtete am 8. November 2018 ( Urk. 10/30) und erwähnte
eine unveränderte Symptomatik mit Rücken- und Beinschmerzen, wobei letztere jetzt mehr links als rechts vorhanden seien.
Die balkenförmigen Schmerzen würden vom lumbosakralen Übergang ins Gesäss beidseits und in die Obe r- und Unter schenkel dorsal aus strahlen und vor allem beim Gehen und morgens beim An laufen bestehen. Der negative IV-Entscheid habe überdies negative Auswir kungen auf die Psyche des Klägers . Er attestierte dem Kläger eine Arbeitsfähigkeit von 20 % in einer leichten Tätigkeit ohne Heben von Lasten von mehr als 5 bis 10 kg und ohne repetitives Beugen und Drehen des Oberkörpers (S. 2) . 4. 4.1
Der Kläger machte geltend, er sei auch nach dem 1. Oktober 2018 noch zu 100 %
arbeitsunfähig gewesen. Nach Ansicht des behandelnden Arztes Dr. A.___ sei er erst seit November 2018 zu 20 % arbeitsfähig in einer angepassten Tätigkeit (E.
2.2) .
Die Beklagte stützte ihre Leistungsverweigerung auf das zuhanden der IV-Stelle von den Ärzten der B.___ erstellte polydisziplinäre Gutachten vom 2 8. Mai 2018 (vorstehend E. 3.12), wonach dem Kläger eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit zumutbar sei. 4.2
Zu prüfen ist nachfolgend , ob der Kläger den Beweis für die von ih m behauptete Arbeitsunfähigkeit erbringen kann , oder ob der Beklagten der Gegenbeweis ge lingt, mithin hinreichende Indizien den Hau ptbeweis scheitern lassen . 4.3
Auf das vom Kläger mit der Klagebegründung ( Urk.
2) eingeführte zuhanden der Invalidenversicherung erstattete polydisziplinäre Gutachten der B.___ (E. 3.12) kann abgestellt werden (vgl. E. 1.10) . Die Gutachter der B.___
attestierten dem Kläger eine Arbeitsfähigkeit von 40 % in seiner angestammten Tätigkeit und in einer leidensangepassten Tätigkeit eine solche von 100 % (S. 74) . Das B.___ -Gutachten stützt sich auf die vollständigen medizinischen Vorakten (S. 2 f., S. 26 ff., S. 47 ff.) , setzt sich ausführlich mit diesen auseinander und enthält eine eigene detaillierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers nach eingehenden Untersuchungen durch Spezialärzte in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medi zin, Neurologie, Orthopädie und Psychiatrie. Die Einschätzung der Arbeitsfähig keit wurde zudem im Rahmen einer Evaluation der funktionellen Leistungs fähig keit ausführlich und nachvollziehbar begründet (S. 9 ff.) .
Der Kläger zeigte sich anlässlich der Evaluation der funktionellen Leistungs fähigkeit inkonsistent, limitierte sich selbst und manifestierte eine mässige Symp tomausweitung. Demnach liess sich das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur teil weise erklären (S. 12) . Gestützt auf medizinisch-theoretische Überlegungen und unter Berücksichtigung der Beobachtungen bei den Leistungstests wurden dem Kläger körperlich leichte, wechselbelastende Arbeiten als vollschichtig zumutbar beurteilt. Dabei haben die Gutachter detailliert dargelegt, welche Arbeiten der Kläger noch ausführen kann und haben dabei schlüssig und nachvollziehbar aufgezeigt, welche körperlichen Einschränkungen sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken (S. 12 ff.) .
Das G utachten der B.___ beantwortet alle relevanten Fragen, stützt sich auf den wesentlichen Sachverhalt und begründet den Befund sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nachvollziehbar und schlüssig.
4.4
Der Kläger erachtet die Ausführungen von Dr. A.___ als geeignet, die Schluss folgerungen der B.___ -Gutachter zu entkräften.
Vorliegend ist die Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Oktober 2018 strittig, womit eine Stellungnahme von Dr. A.___ vorliegen müsste, welche schlüssig und nachvoll ziehbar darlegt, weshalb ab diesem Zeitpunkt nicht mehr auf das Gutachten abgestellt werden könne. Nach Erlass des B.___ -Gutachtens von Mai 2018 liegt lediglich ein Bericht von Dr. A.___ vom 8. November 2018 vor (vgl. vorstehend E. 3.13). Aus diesem Bericht geht keine objektive Befunder hebung hervor, viel mehr gab Dr. A.___ im Wesentlichen die subjektiven Beschwerdeschilderungen des Klägers wieder und attestiert e diesem eine Arbeitsfähigkeit von 20 % in leidensangepassten Tätigke ite
n. Seine Beurteilung begründet e Dr. A.___ jedoch nicht weiter und äussert e sich auch nicht zu den Gründen, wieso er von der Einschätzung und Beurteilung der B.___ -Gutachter abweicht. Dem Bericht sind keine Ausführungen zu entnehmen, welche die Schlussfolgerungen im B.___ -Gutachten zu entkräften vermöchten. Ausserdem gilt es in Bezug auf die Berichte von Dr. A.___ die Erfahrungstatsache zu beachten, wonach behandelnde Ärzte un d Spezialisten aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung in Zweifels fällen eher zu Gunsten des Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Es liegen nach dem Gesagten keine triftigen Gründe vor, welche ein Abweichen von den gutachterlichen Beurteilungen plausibel erscheinen liessen .
Die Würdigung der zugunsten der Parteistandpunkte ins Feld geführten ärztlichen Stellungnahmen führt zum Schluss , dass im strittigen Zeitraum
keine Arbeitsun fähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit mehr vorgelegen hat und der Kläger auch in seiner angestammten Tätigkeit wieder im Umfang von 40 % arbeitsfähig gewesen ist. 5. 5.1
Nach Art. 100 Abs. 2 VVG sind für Versicherungsnehmer und Versicherte, die nach Art. 10 des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenver siche rung und die Insolvenzentschädigung (AVIG) als arbeitslos gelten, Art. 71 Abs. 1 und 73 KVG sinngemäss anwendbar. In Art. 73 Abs. 1 KVG ist geregelt, dass Arbeits losen b ei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 % das volle Taggeld auszu richten ist , sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungs bedingungen oder ver traglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeits un f ähigkeit grun dsätzlich Leistungen erbringen. Die versicherte Per son hat in die sem Fall keinen Anspruch auf Arbeitslosen entsc hädigung (Art. 28 Abs. 4 AVIG). Hat die versicherte Person aufgrund der Schadenminderungspflicht eine neue berufliche Tätigkeit zu suchen, so ist diese im Rahmen von Art. 73 Abs. 1 KVG massgebend (EVG K 149/00 E. 3 und 4, Gerhard Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. Zürich 2018, Art. 11 Rz . 264).
Der Kläger galt im zu beurteilenden Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 als arbeitslos im Sinne von Art. 10 AVIG: Er stand seit 1. Februar 2018 in keinem Arbeitsverhältnis, in angepasster Tätigkeit wäre ihm eine Vollzeitstelle zumutbar gewesen und es hätte ihm freigestanden, sich jederzeit bei der Arbeits losenversicherung zur Arbeitsvermittlung anzumelden. Nach der Koordi nations norm von Art. 73 Abs. 1 KVG sind bei einer Arbeitsfähigkeit von 100 %
in ange passter Tätigkeit von Gesetzes wegen keine Krankentaggeldleistungen zu erbringen. 5.2 5.2.1
Nach Art. 28 Abs. 2 AVIG ist die Arbeitslosenversicherung subsidiär zur privaten Versicherung, die den Erwerbsausfall infolge Krankheit deckt. Es stellt sich des halb die Frage, ob gemäss den vorliegend zu r Anwendung gelangenden AVB ( Urk. 10/32) Krankentaggelder geschuldet sind.
Der Kläger war im eingeklagten Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 in seiner angestammten Tätigkeit seit 3. April 2017 zu 60 % arbeitsunfähig (E.
4.4) . Gemäss
lit . B 8 Ziff. 2 der AVB ( Urk. 10/32) wäre entsprechend grund sätzlich e in Taggeld von 60 % geschuldet, da der Kläger seine langjährige Stelle bei der Y.___ krankheitsbedingt verloren hatte ( 28/198) und entsprechend davon auszugehen ist, dass er im Gesundheitsfall im zu beurteilenden Zeitraum erwerbstätig gewesen wäre . Es stellt sich jedoch die Frage, ob der Kläger seiner Schadenminderungspflicht nachgekommen ist. 5.2.2
Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Zur Erfüllung der Schadenminderungsobliegenheit kann ein Berufs wechsel notwendig sein. So sieht lit . A 4
Ziff. 2 AVB dann auch vor, dass bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf berücksichtig wird (vorstehend E. 2.1). Erwartet der Versicherer vom Versicherten einen solchen Berufswechsel, muss er dies dem Versicherten mitteilen. Zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel muss dem Versicherten eine angemes sene Übergangsfrist eingeräumt werden, während derer er sich anpassen und eine neue Stelle finden kann. Diesbezüglich hat sich in der sozialversicherungs recht lichen Rechtsprechung eine Frist von 3-5 Monaten etabliert, welche auch im Rahmen von Krankentaggeldversicherungen Gültigkeit beansprucht (BGE 133 III 527 E.
3.2.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_304/2012 vom 1 4. November 2012 E. 2.3, nicht publ . in: BGE 138 III 799 mit Hinweisen; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_830/2014 vom 2 1. Januar 2015 E. 2 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_73/2019 vom 2 9. Juli 2019 E. 3.3.2; vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 4A_384/2019 vom 9. Dezember
2019 E.
5.3 und 4A_253/2019 vom 5. September 2019 E. 4.2). Die zu gewährende Übergangsfrist dient generell der Anpassung und Stellensuche. Aus dem Zweck der Übergangs frist folgt, dass während dieser Frist Taggelder weiterhin gemäss der Arbeitsun fähigkeit im angestammten Beruf zu leisten sind (Urteil des Bundesgerichts 4A_73/2019 vom 2 9. Juli 2019 E. 3.3.3 mit Hinweisen).
Die Beklagte wies den Kläger bereits mit Schreiben vom 2 8. November 2017 auf eine teilweise Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit hin ( Urk.
10/11). Diese Ausführungen wiederholte
sie im Schreiben vom 2 2. August 2018 ( Urk. 10/26). Sie machte den Kläger somit bereits vor der Leistungsein stel lung unter Bezugn ahme auf das B.___ -Gutachten (E. 4.3 ) und den Vorbescheid der Invalidenversicherung ( Urk. 10/25) auf die Pflicht zur Schadenminderung aufmerksam. Ab vorliegendem B.___ -G utachten durfte der Kläger denn auch nicht mehr auf anderslautende Einschätzungen seiner Arbeitsfähigkeit durch die behandelnden Ärzte vertrauen. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht wäre es aufgrund des Schreibens der Beklagten vom
2 2. Augst 2018 geboten gewesen, die berufliche Umorientierung umgehend anzugehen.
D er Beklagten war eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab 3. April 2017 gemeldet worden ( Urk. 10/4) , womit diese im Zeitpunkt der Ankündigung der Leistungseinstellung im August 2018 bereits lange angedauert hatte.
Die Einräumung der gemäss bundesge richt licher Rechtsprechung vorgesehenen Übergangsfrist für den Berufswechsel wäre jedoch im vorliegenden Fall nicht entbehrlich gewesen: Der Kläger hatte nach 37 Jahren krankheitsbedingt seine Hilfsarbeiterstelle bei der Y.___ verloren , die Suche nach einer neuen leidensangepassten
Arbeitsstelle war für ihn ,
im Alter von 55 Jahren und gesundheitlich angeschlagen,
zweifelllos ein grosser Schritt.
Ermessensweise wird der Ablauf der Frist , die anzusetzen gewesen wäre, auf
3 0. November 2018 terminiert . Er hätte damit ab Ende August 2018 nochmals drei Monate Zeit zur Umorientierung gehabt. Die Gewährung einer längeren Frist rechtfertigt sich deshalb nicht, da die Härte für den Beklagten im Wesentlichen nicht der Berufswechsel, sondern die Suche nach einer neuen Arbeitsstelle – unabhängig vom Belastungsprofil –
war. Bei Wiedererlangen einer vollständigen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wären jedoch keine Übergangs leis tungen geschuldet gewesen. Eine weitergehende Besserstellung alleine auf grund des eingeschränkten leidensangepassten Belastungsprofils wäre unange messen . 5.3
Für die Monate Oktober und November 2018 (61 Tage) ist demnach noch ein Krankentaggeld von 60 % geschuldet . Bei der unbestrittenen und korrekt be rech neten Höhe eines ganzen
Taggelds von Fr. 173.10 ( Urk. 1 Rz . 29, Urk. 2/11)
ergibt sich bei einer Arbeitsunfähigkeit von 60 % eine Taggeldhöhe von Fr. 103 .85, woraus sich bei 61 Tagen ein geschuldeter Betrag von Fr. 6 ' 33 4. 85 errechnet . 5.4
Die Beklagte beruft sich darauf, in
lit . B 10 Ziff. 1 ihrer AVB sei
vorgesehen, dass für die gleiche Periode geleistete Taggelder der Arbeitslosenversicherung von den allenfalls noch zu erbringenden Taggeldern der Krankentaggeldversicherung in Abzug gebracht werden könnten ( Urk. 35). Trotz entsprechender Regelung in den AVB kann eine solche Anrechnung nicht erfolgen, da die Taggelder der Arbeits losenversicherung gemäss Art. 28 Abs. 2 AVIG
subsidiär zu den Taggeldern der Krankentaggeldversicherung sind (E. 5.2.1) . Im Übrigen wurden für die Zeit von 1. Oktober bis 3 0. November 2018 ohnehin keine Taggelder der Arbeitslosen versicherung ausgerichtet ( Urk. 28/132), w eshalb es für eine Verrechnung vorlie gend an der zeitlichen Kongruenz fehlt. 5.5
Es stellt sich die Frage, ob für die Zeit ab
1. Dezember 2018 weitere Kran ken taggelder geschuldet sind. Dazu muss der Restschaden, das heisst der prozentuale Einkommensausfall nach Schadenminderung , ermittelt werden (BGE 114 V 281 E. 3c , BGE 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 ) . Zu vergleichen ist der versicherte Lohn von Fr. 78 ' 9 76. -- mit dem in angepasster Hilfstätigkeit erzielbaren Ein kom men. Für die Ermittlung des noch erzielbaren Einkommens
darf
grund sätz lich, unter Berücksichtigung der konkreten Umstände, auf die vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) ab ge stellt werden (BGE 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 E. 2.4). Vorliegend ist der Lohn für Hilfsarbeiten massgebend . Gemäss LSE 2016 Tabelle TA1_tira ge _skill_level ist von Fr. 5'340.-- und damit - unter Berücksichtigung der Nominallohnentwick lung für Männer von 0.4 % im Jahr 2017 und 0.5 % im Jahr 2018 (T1.10, Nominallohnindex 2011-2018) und einer betriebsüblichen Arbeits zeit von 41.7 Stunden pro Woche –
als Basis von einem Jahreseinkommen von Fr. 67'406. -- (Fr. 5’340. -- : 40 x 41.7 x 12 x 1.004 x 1.005 ) auszugehen. Aufgrund des eingeschränkten Tätigkeitsprofils (E. 3.12) ist ein Abzug von 1 0 % von diese m Tabellenlohn vorzunehmen , dies aufgrund folgender Überlegungen: Die sehr lange Betriebszugehörigkeit bei der Y.___ wird durch die Nebentätigkeiten bei der O.___ und im P.___ , welche im Antrag auf Arbeits losenentschädigung dokumentiert sind ( Urk. 28/225) , entschärft: Von einer gewissen Flexibilität darf ausgegangen werden. Auch allenfalls mangel hafte Deutschkenntnisse müssen nicht lohnsenkend berücksichtigt werden, da bei Hilfs arbeiten kein hohes Sprachniveau erforderlich ist und dem Kläger die Aus übung von Hilfsarbeiten bisher mög lich war. E s ist auch zu bedenken, dass die Faktoren fehlende Berufsausbildung, fortgeschrittenes Alter und schlechte Sprac h kenntnisse die Lohnaussichten auf dem Arbeitsmarkt auch dann drücken würden, wenn die volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit nach Stellen ver lust wiedererlangt worden wäre. Bei volle r Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wäre ein Anspruch auf Krankentaggelder jedoch auch dann ausgeschlossen, wenn die Aussichten auf eine Arbeitsstelle auf Niveau des versicherten Lohnes nicht intakt wären, sei es aufgrund persönlicher Um stände oder der Arbeitsmarktsituation . Gemäss lit . B 8 Zff . 2 AVB bezahlt die Beklagte die Taggelder entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit und nicht im Verhältnis zur Lohneinbusse .
Die Lohneinbusse spielt erst bei einem aufgrund von lit . A 4 Ziff. 2 AVB gebotenen Berufswechsel eine Rolle, wobei in diesem Rahmen nur Lohneinbussen berücksichtigt werden können, die tatsächlich mit dem Berufswechsel in Zusammenhang stehen. Bei einem Abzug von 10 %
zur Berücksichtigung des eingeschränkten Tätigkeitsprofils ergibt sich ein erzielbare s Einkommen von Fr. 60 ’ 66 5 . -- . Daraus errechnet sich eine Einbusse von 23 % .
Die SVA Zürich, IV-Stelle , ging in ihrer Verfügung vom 1 5. Oktober 2018 ( Urk. 2/6) von einem Invaliditätsgrad von 24 % aus. Beide Werte liegen somit unter 25 % und somit unter der reglementarischen Leistungsschwelle ( lit . B 8 Ziff. 2 AVB).
Ab 1. Dezember 2019 sind entsprechend keine Krankentaggelder mehr geschul det . 6.
Demnach steht fest, dass für die Zeit vom
1. Oktober bis 3 0. November 2018
aus der Police Nr. „…“ seitens der Beklagen gegenüber dem Kläger Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 60 % , insgesamt von
Fr. 6'334.85 , geschuldet sind. Ab 1. November 2018 sind seitens der Beklagten gegenüber dem Kläger aufgrund dessen Schadenminderungspflicht keine Taggelder mehr ge schuldet. 7.
Was die geltend gemachten Verzugszinsen anbelangt, so findet sich die Rechts-grundlage dafür in Art. 100 VVG in Verbindung mit Art. 104 OR. Nach Art. 104 Abs. 1 OR hat der Schuldner, der mit der Zahlung einer Geldschuld in Verzug ist, Verzugszinsen zu 5 % für das Jahr zu bezahlen. Der Eintritt des Verzugs setzt nach Art. 102 Abs. 1 OR eine Mahnung voraus. Die Zustellung einer Rechnung gilt dann als Mahnung, wenn darin unmissverständlich ausgedrückt wird, dass die Zahlung nach Ablauf einer bestimmten Frist erwartet wird ( Gauch / Schluep /
Schmid/ Emmenegger , Schweizerisches Obligationenrecht Allgemeiner Teil, 10. Auf lage, Zürich 2014, Bd II, Rz 2706). Eine Mahnung findet sich in den Akten nicht, weshalb die Verzugszinsen ab Klageeinleitung, ab 1 0. Januar 2019, ge schuldet sind. 8. 8.1
Gemäss Art. 114 lit . e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit . e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Parteientschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Aus lagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung , wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO). 8.2
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen ( Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungs be hörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteient schädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie den § § 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialver sicherungsgericht ( GebV
SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rück sicht auf den Streitwert festzusetzen.
Unter Berücksichtigung der genannten Bemessungskriterien erweist sich eine reduzierte Partei entschädigung von Fr. 2 ' 0 00.- - (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) als angemessen. Das Gericht erkennt: 1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Fr. 6'334.85, zuzüglich 5 % Zins seit dem 1 0. Januar 2019 , zu bezahlen. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine reduzierte Partei entschädigung von Fr. 2 ' 0 00. -- (inkl. Barauslagen und MWSt. ) zu bezahlen. 4 .
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ulrich Kurmann - AXA Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5 .
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach
Erwägungen (17 Absätze)
E. 1 X.___ , geboren 1963, war vom 1. August 1979 bis 3 1. Januar 2018 bei der Y.___ als Apparatemonteur tätig ( Urk. 2/3) . I m Rahmen dieser Erwerbs tätig keit war er bei der AXA
V ersi cherungen AG (nachfolgend AXA ) im Rahnen eines seitens der Arbeitgeberin geschlossenen
kollektiven Krankentaggeldversicherung s vertrags nach dem Bundesge se tz über den Versicherungsvertrag (VVG) gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit versichert ( Urk. 10/33). Am 7. Juli 2017 meldete die Arbeitsgeberin der AXA eine Arbeitsunfähigkeit des Versicherten seit 3. April 2017 (vgl. Urk. 10/4 Ziff.
E. 1.1 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2 6. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungs ver trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive Kranken taggeld versicherungen werden vom Bundes gericht wie alle weiteren Taggeld versicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1).
E. 1.2 Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ; BGE 138 III 2 E.
1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4).
E. 1.3 Nach Art. 87 VVG steht demjenigen, zu dessen Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zu (Urteil des Bundesgerichts 4A_10/2016 vom 8. September 2016 - in BGE 142 III 671 nicht publizierte - E. 4.1)
E. 1.4 Gemäss Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzver siche rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.
Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Ge richt ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Wie unter der Ver hand lungsmaxime müssen die Parteien selbst den Prozesss toff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforder lichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3; Urteil des Bun desgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1). 1. 5
Gemäss Art.
E. 1.005 ) auszugehen. Aufgrund des eingeschränkten Tätigkeitsprofils (E. 3.12) ist ein Abzug von 1 0 % von diese m Tabellenlohn vorzunehmen , dies aufgrund folgender Überlegungen: Die sehr lange Betriebszugehörigkeit bei der Y.___ wird durch die Nebentätigkeiten bei der O.___ und im P.___ , welche im Antrag auf Arbeits losenentschädigung dokumentiert sind ( Urk. 28/225) , entschärft: Von einer gewissen Flexibilität darf ausgegangen werden. Auch allenfalls mangel hafte Deutschkenntnisse müssen nicht lohnsenkend berücksichtigt werden, da bei Hilfs arbeiten kein hohes Sprachniveau erforderlich ist und dem Kläger die Aus übung von Hilfsarbeiten bisher mög lich war. E s ist auch zu bedenken, dass die Faktoren fehlende Berufsausbildung, fortgeschrittenes Alter und schlechte Sprac h kenntnisse die Lohnaussichten auf dem Arbeitsmarkt auch dann drücken würden, wenn die volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit nach Stellen ver lust wiedererlangt worden wäre. Bei volle r Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wäre ein Anspruch auf Krankentaggelder jedoch auch dann ausgeschlossen, wenn die Aussichten auf eine Arbeitsstelle auf Niveau des versicherten Lohnes nicht intakt wären, sei es aufgrund persönlicher Um stände oder der Arbeitsmarktsituation . Gemäss lit . B 8 Zff . 2 AVB bezahlt die Beklagte die Taggelder entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit und nicht im Verhältnis zur Lohneinbusse .
Die Lohneinbusse spielt erst bei einem aufgrund von lit . A 4 Ziff. 2 AVB gebotenen Berufswechsel eine Rolle, wobei in diesem Rahmen nur Lohneinbussen berücksichtigt werden können, die tatsächlich mit dem Berufswechsel in Zusammenhang stehen. Bei einem Abzug von 10 %
zur Berücksichtigung des eingeschränkten Tätigkeitsprofils ergibt sich ein erzielbare s Einkommen von Fr. 60 ’ 66 5 . -- . Daraus errechnet sich eine Einbusse von 23 % .
Die SVA Zürich, IV-Stelle , ging in ihrer Verfügung vom 1 5. Oktober 2018 ( Urk. 2/6) von einem Invaliditätsgrad von 24 % aus. Beide Werte liegen somit unter 25 % und somit unter der reglementarischen Leistungsschwelle ( lit . B 8 Ziff. 2 AVB).
Ab 1. Dezember 2019 sind entsprechend keine Krankentaggelder mehr geschul det . 6.
Demnach steht fest, dass für die Zeit vom
1. Oktober bis 3 0. November 2018
aus der Police Nr. „…“ seitens der Beklagen gegenüber dem Kläger Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 60 % , insgesamt von
Fr. 6'334.85 , geschuldet sind. Ab 1. November 2018 sind seitens der Beklagten gegenüber dem Kläger aufgrund dessen Schadenminderungspflicht keine Taggelder mehr ge schuldet. 7.
Was die geltend gemachten Verzugszinsen anbelangt, so findet sich die Rechts-grundlage dafür in Art. 100 VVG in Verbindung mit Art. 104 OR. Nach Art. 104 Abs. 1 OR hat der Schuldner, der mit der Zahlung einer Geldschuld in Verzug ist, Verzugszinsen zu 5 % für das Jahr zu bezahlen. Der Eintritt des Verzugs setzt nach Art. 102 Abs. 1 OR eine Mahnung voraus. Die Zustellung einer Rechnung gilt dann als Mahnung, wenn darin unmissverständlich ausgedrückt wird, dass die Zahlung nach Ablauf einer bestimmten Frist erwartet wird ( Gauch / Schluep /
Schmid/ Emmenegger , Schweizerisches Obligationenrecht Allgemeiner Teil, 10. Auf lage, Zürich 2014, Bd II, Rz 2706). Eine Mahnung findet sich in den Akten nicht, weshalb die Verzugszinsen ab Klageeinleitung, ab 1 0. Januar 2019, ge schuldet sind. 8.
E. 4 ). Die AXA anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete dem Versicherten nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist Taggelder aus ( Urk. 10/11) .
Mit Schreiben vom 2 8. November 2017 ( Urk. 10/11) teilte die AXA dem Ver si cherten mit, dass ihm gemäss medizinischen Abklärungen eine angepasste Tätig keit zu 50 % zumutbar sei und ihm ab 1. Februar 2018 ein gekürztes Taggeld aus gerichtet werde. Mit Schreiben vom 1 2. Februar 2018 ( Urk. 10/16) hielt die AXA an ihrem Entscheid fest. Nach erneuter Intervention durch den Versicherten ( Urk. 10/18) bestätigte die AXA mit Schreiben vom 1 9. Juni 2018 ( Urk. 10/22) die Ausrichtung eines vollen Taggeldes rückwirkend per 1. Februar 2018 und stellte eine erneute Stellungnahme zur Leistungspflicht nach Erhalt des durch die IV-Stelle in Auftrag gegebenen polydisziplinären Gutachtens in Aussicht.
Mit Schreiben vom 2 2. August 2018 ( Urk. 10/26) teilte die AXA dem Versicherten mit, dass gemäss Gutachten seit dem 2 8. Mai 2018 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vorliege. Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei der allgemeine Arbeitsmarkt massgebend , da er seit dem 1. Februar 2018 stellenlos sei . D ie Taggelder würden per 3 1. August 2018 eingestellt . M it Schrei ben vom 2 1. September 2018 (Urk. 10/28 ) hielt die AXA grundsätzlich
an ihrem Entscheid fest, erklärte sich jedoch bereit, das Taggeld noch bis spätestens zum 3 0. September 2018 auszurichten. 2.
Am 1 0. Januar 2019 reichte der Versicherte Klage gegen die AXA ein
und bean tragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Fr. 31‘850.40 zu bezahlen, nebst Zins zu 5 % seit dem jeweiligen Fälligkeitsdatum ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1).
Mit Klageantwort vom 4. Juni 2019 (Urk. 9) beantragte die AXA die Ab weisung der Klage .
Am 7. August 2019
reichte der Kläger seine Replik (Urk. 1
E. 4.1 Der Kläger machte geltend, er sei auch nach dem 1. Oktober 2018 noch zu 100 %
arbeitsunfähig gewesen. Nach Ansicht des behandelnden Arztes Dr. A.___ sei er erst seit November 2018 zu 20 % arbeitsfähig in einer angepassten Tätigkeit (E.
2.2) .
Die Beklagte stützte ihre Leistungsverweigerung auf das zuhanden der IV-Stelle von den Ärzten der B.___ erstellte polydisziplinäre Gutachten vom 2 8. Mai 2018 (vorstehend E. 3.12), wonach dem Kläger eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit zumutbar sei.
E. 4.2 Zu prüfen ist nachfolgend , ob der Kläger den Beweis für die von ih m behauptete Arbeitsunfähigkeit erbringen kann , oder ob der Beklagten der Gegenbeweis ge lingt, mithin hinreichende Indizien den Hau ptbeweis scheitern lassen .
E. 4.3 Auf das vom Kläger mit der Klagebegründung ( Urk.
2) eingeführte zuhanden der Invalidenversicherung erstattete polydisziplinäre Gutachten der B.___ (E. 3.12) kann abgestellt werden (vgl. E. 1.10) . Die Gutachter der B.___
attestierten dem Kläger eine Arbeitsfähigkeit von 40 % in seiner angestammten Tätigkeit und in einer leidensangepassten Tätigkeit eine solche von 100 % (S. 74) . Das B.___ -Gutachten stützt sich auf die vollständigen medizinischen Vorakten (S. 2 f., S. 26 ff., S. 47 ff.) , setzt sich ausführlich mit diesen auseinander und enthält eine eigene detaillierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers nach eingehenden Untersuchungen durch Spezialärzte in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medi zin, Neurologie, Orthopädie und Psychiatrie. Die Einschätzung der Arbeitsfähig keit wurde zudem im Rahmen einer Evaluation der funktionellen Leistungs fähig keit ausführlich und nachvollziehbar begründet (S. 9 ff.) .
Der Kläger zeigte sich anlässlich der Evaluation der funktionellen Leistungs fähigkeit inkonsistent, limitierte sich selbst und manifestierte eine mässige Symp tomausweitung. Demnach liess sich das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur teil weise erklären (S. 12) . Gestützt auf medizinisch-theoretische Überlegungen und unter Berücksichtigung der Beobachtungen bei den Leistungstests wurden dem Kläger körperlich leichte, wechselbelastende Arbeiten als vollschichtig zumutbar beurteilt. Dabei haben die Gutachter detailliert dargelegt, welche Arbeiten der Kläger noch ausführen kann und haben dabei schlüssig und nachvollziehbar aufgezeigt, welche körperlichen Einschränkungen sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken (S. 12 ff.) .
Das G utachten der B.___ beantwortet alle relevanten Fragen, stützt sich auf den wesentlichen Sachverhalt und begründet den Befund sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nachvollziehbar und schlüssig.
E. 4.4 Der Kläger erachtet die Ausführungen von Dr. A.___ als geeignet, die Schluss folgerungen der B.___ -Gutachter zu entkräften.
Vorliegend ist die Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Oktober 2018 strittig, womit eine Stellungnahme von Dr. A.___ vorliegen müsste, welche schlüssig und nachvoll ziehbar darlegt, weshalb ab diesem Zeitpunkt nicht mehr auf das Gutachten abgestellt werden könne. Nach Erlass des B.___ -Gutachtens von Mai 2018 liegt lediglich ein Bericht von Dr. A.___ vom 8. November 2018 vor (vgl. vorstehend E. 3.13). Aus diesem Bericht geht keine objektive Befunder hebung hervor, viel mehr gab Dr. A.___ im Wesentlichen die subjektiven Beschwerdeschilderungen des Klägers wieder und attestiert e diesem eine Arbeitsfähigkeit von 20 % in leidensangepassten Tätigke ite
n. Seine Beurteilung begründet e Dr. A.___ jedoch nicht weiter und äussert e sich auch nicht zu den Gründen, wieso er von der Einschätzung und Beurteilung der B.___ -Gutachter abweicht. Dem Bericht sind keine Ausführungen zu entnehmen, welche die Schlussfolgerungen im B.___ -Gutachten zu entkräften vermöchten. Ausserdem gilt es in Bezug auf die Berichte von Dr. A.___ die Erfahrungstatsache zu beachten, wonach behandelnde Ärzte un d Spezialisten aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung in Zweifels fällen eher zu Gunsten des Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Es liegen nach dem Gesagten keine triftigen Gründe vor, welche ein Abweichen von den gutachterlichen Beurteilungen plausibel erscheinen liessen .
Die Würdigung der zugunsten der Parteistandpunkte ins Feld geführten ärztlichen Stellungnahmen führt zum Schluss , dass im strittigen Zeitraum
keine Arbeitsun fähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit mehr vorgelegen hat und der Kläger auch in seiner angestammten Tätigkeit wieder im Umfang von 40 % arbeitsfähig gewesen ist. 5. 5.1
Nach Art. 100 Abs. 2 VVG sind für Versicherungsnehmer und Versicherte, die nach Art. 10 des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenver siche rung und die Insolvenzentschädigung (AVIG) als arbeitslos gelten, Art. 71 Abs. 1 und 73 KVG sinngemäss anwendbar. In Art. 73 Abs. 1 KVG ist geregelt, dass Arbeits losen b ei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 % das volle Taggeld auszu richten ist , sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungs bedingungen oder ver traglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeits un f ähigkeit grun dsätzlich Leistungen erbringen. Die versicherte Per son hat in die sem Fall keinen Anspruch auf Arbeitslosen entsc hädigung (Art. 28 Abs. 4 AVIG). Hat die versicherte Person aufgrund der Schadenminderungspflicht eine neue berufliche Tätigkeit zu suchen, so ist diese im Rahmen von Art. 73 Abs. 1 KVG massgebend (EVG K 149/00 E. 3 und 4, Gerhard Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. Zürich 2018, Art.
E. 6 ) ein und passte seinen Antrag in dem Sinne an, dass die Beklagten zu verpflichten se i , ihm Fr. 29‘427.-- zu bezahlen, nebst Zins zu 5 % seit dem jeweiligen Fälligkeitsdatum. D ie Beklagte erstattete am 1 3. November 2019 ihre Duplik (Urk. 22 ) und hielt an ihrem Antrag fest. Dies wurde dem Kläger mit Gerichtsverfügung vom 1 4. November 2019 (Urk. 23 ) zur Kenntnis ge bracht . Mit Verfügung vom 1 5. April 2020 ( Urk. 24) wurden die Akten der Arbeitslosenkasse des Kantons Zürich betreffend den Kläger ( Urk.
28) beigezogen. Der Kläger nahm zu den beigezogenen Akten am 2. Juli 2020 ( Urk.
31) und die Beklagte am 2 3. September 2020 ( Urk.
35) Stellung. Kopien der Stellungnahmen wurden den Parteien wechselseitig zur Kenntnis nahme zugestellt ( Urk. 36 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 8 Ausnahmen vom Regelbeweismass des strikten Beweises, in denen eine überwie gende Wahrscheinlichkeit als ausreichend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst, anderseits sind sie durch Rechtsprechung und Lehre her ausgearbeitet worden. Den Ausnahmen liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischer weise bei bestimmten Sachverhalten auftreten (vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2). Die Beweiserleichterung setzt demnach eine «Beweisnot» voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutba r ist, insbes ondere wenn die von der beweisbelasteten Partei be haupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Die entsprechenden Überlegungen gelten unabhängig davon, welche Partei beweisbe lastet ist. Das Bundesgericht hat denn auch in Bezug auf den vom Versicherer zu erbringenden Beweis der absichtlichen Herbeiführung des versicherten Ereig nisses ( Art. 14 VVG) entschieden, dass der Versicherer sich ebenfalls auf eine Reduktion des Beweismasses auf den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit berufen kann, wenn der strikte Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich bzw. nicht zumutbar ist. Diese Beweiserleichterung soll auch für den Beweis der absichtlichen Herbeiführung des Versicherungsfalls (mit oder ohne Täuschungs wille, der naturgemäss nur schwierig zu erbringen ist), gelten (Urteil des Bundes gerichts 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 5.3). 1.
E. 8.1 Gemäss Art. 114 lit . e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit . e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Parteientschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Aus lagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung , wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO).
E. 8.2 Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen ( Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungs be hörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteient schädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie den § § 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialver sicherungsgericht ( GebV
SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rück sicht auf den Streitwert festzusetzen.
Unter Berücksichtigung der genannten Bemessungskriterien erweist sich eine reduzierte Partei entschädigung von Fr. 2 ' 0 00.- - (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) als angemessen. Das Gericht erkennt: 1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Fr. 6'334.85, zuzüglich 5 % Zins seit dem 1 0. Januar 2019 , zu bezahlen. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine reduzierte Partei entschädigung von Fr. 2 ' 0 00. -- (inkl. Barauslagen und MWSt. ) zu bezahlen. 4 .
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ulrich Kurmann - AXA Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5 .
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach
E. 9 Die Beweislastverteilung regelt die Folgen der Beweislosigkeit. Gelangt ein G e richt dagegen in Würdigung der Beweise zum Schluss, eine Tatsachen be haup tung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos. Tat sächliche Vermutungen lassen den Schluss auf das Vorhandensein oder das Fehlen bestimmter Tatsachen zu und bilden Teil der Beweiswürdigung. Dazu gehört auch die allfällige Vermutung, dass eine versicherte Person auch bei ge sunder Verfassung keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen wäre (BGE 141 III 241 E. 3.2). 1. 1 0
Nach Art. 168 Abs. 1 ZPO sind als Beweismittel zulässig: Zeugnis ( lit . a), Urkunde ( lit . b), Augenschein ( lit . c), Gutachten ( lit . d), schriftliche Auskunft ( lit . e) sowie Parteibefragung und Beweisaussage ( lit . f). Diese Aufzählung ist abschliessend; im Zivilprozessrecht besteht insofern ein numerus clausus der Beweismittel, vor behalten bleiben nach Art. 168 Abs. 2 ZPO lediglich die Bestimmungen über Kinderbelange in familienrechtlichen Angelegenheiten (BGE 141 III 433 E. 2.5.1). Art. 168 Abs. 1 lit . d ZPO lässt einzig vom Gericht eingeholte Gutachten als Beweismittel zu. Ein Gutachten, welches von einer anderen Behörde in Auftrag gegeben und in einem anderen Verfahren erstattet wurde, kann gemäss BGE 140 III 24 vom Zivilrichter als gerichtliches Gutachten beigezogen werden. Privatgut achten sind zwar zulässig, aber nicht als Beweismittel, sondern nur als Parteibe hauptungen (BGE 141 III 433 E. 2.5.2) . 2. 2.1
Es ist unbestritten, dass der Kläger aufgrund der von seiner (ehemaligen) Arbeit geberin , der
Y.___ , Z.___ , mit der Beklagten abgeschlossenen Krankentag geld ver sicherung (Police Nr. „…“ ) gemäss den An gaben in der Police (Urk. 10/33 ) und den Allgemeinen Versiche run gs bedingungen für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG , Ausg abe Juli 2010 (AVB, Urk. 10/32 ), für ein Taggeld versichert war.
Gemäss diesen AVB gewährt die Beklagte im Rahmen der vereinbarten Leistungen Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % infolge Krankheit
( S. 3 ). Krank heit ist gemäss
lit . A 4 Ziff. 1
AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesund heit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat .
In lit . A 4 Ziff. 2 AVB wird Arbeitsunfähigke it definiert als die durch eine Krank heit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit
im bisherigen Beruf oder Aufga benbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumut bare Tätig keit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Das Taggeld beträgt 80 % des versicherten Lohnes und wird während 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist v on 6 0 Tagen ausgerichtet (Ur
k. 10/33 ).
Die Beklagte richtete dem Kläger im vorliegend zu beurteilenden Krankheitsfall bereits 4 86 ganze Taggelder à Fr. 173.10 aus. Die Taggeldhöhe errechnet sich aus dem versicherten Lohn des Klägers von Fr. 78‘976.- ( Urk. 2/11; Fr. 78‘976.
- : 365 x 0.8). Soweit ist der Sachverhalt unbestritten. Strittig ist die Leistungspflicht der Beklagten vom
1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 . 2.2
Der Kläger stellt sich in der Klagebegründung ( Urk. 1) auf den Standpunkt, ihm seien auch ab dem 1. Oktober 2018 weiterhin Taggelder auszurichten. Nach An sicht des behandelnden Arztes Dr. med. A.___ sei er sowohl in der angestammten als auch in einer leidensangepassten Tätigkeit 100 % arbeitsunfähig (S. 7) . Erst seit November 2018 attestiere er dem Kläger in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 20 % (S. 7 , 10 ).
Die IV-Stelle habe hingegen am 1 5. Oktober 2018 rückwirkend verfügt, eine angepasste Tätigkeit sei vollumfänglich möglich. Der Kläger habe bis zu diesem Zeitpunkt auf die Einschätzung des behandelnden Arztes vertrauen dürfen (S. 10). Im Gegensatz zum Sozialversicherungsrecht gelte im vorliegend relevanten Privatversicherungsrecht der tatsächliche Arbeitsmarkt als Referenzwert (S. 9). Es sei Aufgabe der Beklagten zu beurteilen, ob ihm auf dem tatsächlichen Arbeitsmarkt ein Berufswechsel unter Berücksichtigung seiner Ressourcen zugemutet werden könne oder nicht (S. 10). Bejahendenfalls hätte die Beklagte dem Kläger eine Übergangsfrist zur Wiedereingliederung gewähren müssen. Diese Frist wäre länger als die noch offenen Taggelder gewesen . Offen seien noch 1 8 4 Taggelder à Fr. 173.10, entsprechend einer Summe von Fr. 31‘850. -- (S. 12).
In seiner Replik ( Urk.
16) passte der Kläger seine Forderung dahingehend an, als dass er seine Taggeldforderung auf die Zeit bis 1 9. März 2019 und damit auf 170
Taggelder à_ Fr . 173.10 entsprechend einer Summe von Fr. 29‘427. -- redu zierte . Er begründete dies mit einem am 1 9. März 2019 erlittenen Autounfall, der eine Leistungspflicht der Suva ausgelöst habe (S. 8) . Der Kläger sei von der Be klagten nie aufgefordert worden, innert angemessener Frist eine angepasste Stelle zu suchen. Der Hinweis, er solle sich bei der Arbeitslosenkasse anmelden, sei unge nügend und zudem falsch. Die Taggelder der Arbeitslosenversicherung seien zu den Krankentaggeldern subsidiär (S. 6). 2.3
Demgegenüber vertrat die Beklagte in ihre r Klageantwort ( Urk. 9) die Ansicht, zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers sei es im vorliegenden Fall angezeigt, auf die überzeugenden fachärztlichen Stellungnahmen im B.___ -Gutachten ab zustellen, wonach der Kläger in seiner angestammten Tätigkeit zu 40 % und in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei ( S. 12). Die Annahme einer Hilfstätigkeit könne dem Kläger zugemutet werden. Die von der IV-Stelle ermit telte Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit finde nicht nur im Sozialver sicherungsrecht Anwendung, sondern erweise sich auch bei der Beantwortung der Frage nach der konkreten Zumutbarkeit eines Berufswechsels als konform.
Bei einem ungelernten Arbeiter erübrige sich das Ansetzen einer Übergangsfrist, es sei ihm ohne besondere Massnahmen zumutbar, eine Hilfstätigkeit anzuneh men. Bei der seitens der IV ermittelten Erwerbseinbusse von 24 % wäre es auf grund der anwendbaren gesetzlichen Koordinationsregeln an der ALV gewesen, dem Kläger ein volles Taggeld auszurichten (S. 15). Sollte ein Anspruch des Klägers auf Taggelder bestehen, so wären die seitens der S WICA geleisteten Tag gelder von Fr. 25. -- pro Tag abzuziehen , insgesamt eine Summe von Fr. 3‘425. -- (S. 16) .
In ihrer Duplik ( Urk. 22) führte die Beklagte aus, im konkreten Fall des Klägers habe die IV-Stelle das unter Berücksichtigung seiner gesundheitlichen Einschrän kungen noch erzielbare Einkommen in einer allgemeinen Hilfstätigkeit mittels Beizug der statistischen Löhne des Bundesamtes eruiert. Da das Bundesgericht diese Praxis bestätigt habe, könne sie auf den von der IV-Stelle ermittelte IV-Grad von 24 % abstellen und sei somit nicht weiter leistungspflichtig (S. 3). Sie habe zudem den Kläger vor der Leistungseinstellung bereits mit Schreiben vom 2 8. November 2017 auf die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit hin gewiesen und ihm die Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung empfohlen. Somit habe sie den Kläger bereits vor der Leistungseinstellung auf die Erfüllung der Schadenminderungspflicht aufmerksam gemacht, weshalb sich auch aus diesem Grund das Ansetzen einer Übergangsfrist erübrigt habe (S. 3 f.).
In ihrer Stellungnahme zu den Akten der Arbeitslosenversicherung ( Urk.
35) kam die Beklagte auf ihren Antrag auf Verrechnung mit Taggeldern der SWICA zu rück; es bestehe dafür keine reglementarische Grundlage. Sie stellte dagegen den Antrag, allenfalls noch geschuldete Taggelder seien gestützt auf lit . B 10 Ziff. 1 AVB
mit Taggeldern der Arbeitslosenversicherung zu verrechnen. 3.
Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers im strittigen Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 wurden von den Parteien folgende medizini schen Unterlagen zu den Akten gereicht: 3.1
Dr. med.
C.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psy chotherapie , berichtete am 2 5. August 2017 ( Urk. 10/5) üb er die Behandlung des Klägers seit dem 4. April 2017 und führte aus, diese habe keine wesentliche Besserung der seit Jahren bestehenden Rückenprobleme gebracht. Weiter wies er auf die Kündigung des 20-jährigen Arbeitsverhältnisses hin. Dr. C.___ schil derte überdies unverändert starke Schmerzen sowie eine Depression und Ängste gemäss ICD-10 F43.2 2. Er attestierte dem Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit. Eine somatische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einer zumutbaren Erwerbs tätigkeit erachtete Dr. C.___ wegen der psychischen Überlagerung als nicht möglich. 3.2
Dr. med. D.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete seine konsiliar psychiatrische Beurteilung zur Plausibilisierung der Arbeitsun fähigkeit am 2 9. August 2017 ( Urk. 10/6) und führte aus, der Kläger berichte
über jahrelange lumbovertebrale Schmerzen, weshalb ihm von den Ärzten ein Arbeits platzwechsel empfohlen worden sei. Dies sei bei der ehemaligen Arbeitgeberin nicht möglich gewesen. Darum habe er trotz den andauernden Schmerzen in seinem langjährigen Tätigkeitsprofil am Band in der Montage weitergearbeitet. Am 1 6. Februar 2017 habe er dennoch völlig u nerwartet die Kündigung erhalten. Unter Druck habe er diese unterschrieben. Deswegen sei er völlig schockiert und fertig gewesen. Er habe deswegen Schlafprobleme, sei psychisch und nervlich am Ende und fühle sich wie bei einer Depression. Der Kläger schildere Gedan ken kreisen, Atemnot mit nächtlichem Erwachen, Druck in der Brust, eine ausgeprägte motorische Unruhe sowie ein ständiges Weinen. Weiter erwähne der Kläger einen sozialen Rückzug mit Vermeidung der Stadt oder des Kontakts mit den Kollegen. Der Anblick der Firma oder Gedanken daran würden zu einem Drehe n im Kopf führen und ihn fertig machen. Er sei sehr belastet, schnell nervös, habe Kon zentrationsprobleme und verstehe die Dinge falsch. Alles fühle sich manchmal unwirklich an. A ls körperliche Probleme erwähne der Kläger LWS-Beschwerden, welche mit dem Grübeln zu Hause zunehmen würden (S. 2) .
Dr. D.___
stellte folgende auffälligen psychiatrischen Untersuchungsbefunde fest: leicht herabgesetzte Auffassungs- und Konzentrationsfähigkeit, herabge setzter Antrieb, starke psychomotorische Anspannung, ausgeprägte motorische Unruhe, innere Unruhe und Nervositä t, ernste Stimmungslage, Auslen kung zum depressiven Pol, erhöhte Vulnerabilität und Affektlabilität, Vermittlung von Be lastungserleben und Krankheitsgeschehen, zum Teil den Tränen nah, herab ge setzte affektive Modulierbarkeit, schildere g elegentliche Le bensunlust, b ericht e
über Verstärkung der lumbalen Schmerzen aufgrund der psychischen Belastung bei Gedankenkreisen um das am letzten Arbeitsplatz E rlebte (S. 3) . Er diag nos tizierte eine Anpassungsstörung nach Arbeitsplatzverlust ( ICD-10 F43.20) und ein lumbovertebrales Schmerzsyndrom, keine somatischen Befunde/rheu mato logi schen Beurteilungen vorliegend, Differentialdiagnose
( DD ) im Rahmen einer somatoformen Mitausgestaltung ( ICD-10 F45.4).
B eim Kläger liege aus psychiatrischer Sicht keine ausreichende Stabilität und Belastbarkeit für den direkten beruflichen Wiedereinstieg und die erfolgreiche Umsetzung einer Arbeitsleistung in der freien Wirtschaft vor , weshalb aus psy chiatrischer Sicht eine vol le Arbeitsunfähigkeit bestätigt werde . In Zusammen hang mit der psychi s c hen Belastungsreaktion ging Dr. D.___
bei fortgesetzter adäquater Therapie in den nächsten sechs bis acht Wochen mit erhöhter Wahr scheinlichkeit von einer weiteren Stabilisierung und Z ustandsbesserung mit einer 50%i gen Arbeitsfähigkeit in einer den somatisch-rheumatologischen Beschwer den angepassten Tätigkeit bis Ende Oktober 2017 aus, ohne dass er diesbezüglich eine abschliessend verbindliche Prognose stellen wollte (S. 4) . Das Vorliegen einer bleibenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatr ischer Sicht im Rahmen eines an haltenden, therapeutisch nicht beeinflussbaren psychischen Kran k h eitsgeschehens verneinte Dr. D.___ , weshalb er empfahl, innerhalb der nächs ten zwei bis drei Monate wieder eine vollständige psychische Genesung anzu streben (S. 5). 3.3
Dr. med. E.___ , Facharzt für Neurologie,
F.___ , berichtete am 3 1. August 2017 ( Urk. 10/7) und stellte als Diagnosen ein rechts seitiges lumboradikuläres Reiz- und diskretes tes sensomotorisches Ausfallsyn drom mit leichtgradige r sensible r
radikuläre r Reizleitungsstörung L4-S1 rechts und chronischen neurogenen motorischen Veränderungen in der hauptsächlich L4/L5-innervierten, geringfügiger in der L3/L4- innervierten Muskulatur rechts sowie eine leichte sensomotorische, distal-betonte axonale und demyelinisierende diabetische Polyneuropathie der Beine (S. 1) .
Dr. E.___ führte aus, der Kläger berichte über Lumbalgien mit schleichender Progredienz sowie Nackenschmerzen mit rechtsbetonter Ausstrahlung in die Arme . Das Hauptproblem bleibe aber die rechts betonte Lumbalgie mit Ausstrahlung in den Beckenkamm und in den Oberschenkel. Dr. E.___
erwähnt e , dass der Kläger nachts wegen der Rückenschmerzen häufig aufstehen müsse und am Morgen deutliche Anlaufsch merzen habe. Eine lumbale Infiltration habe neulich links seitig eine minimale Besserung ergeben, jedoch ohne sicheren Effekt auf der rechten Seite (S. 1 unten) .
Die neurologisch-klinische Untersuchung ergebe zwar keine sicheren lumbo radi kulären Ausfälle . Die vom Klä ger geschilderten Fühlstörungen würden fleck förmi g den rechten Oberschenkel betreffen und könnten allenfalls den lumbo radikulären
Versorgungsgebieten L3, L4 und L5 zugeordnet werden. Die elek trophysiolo gisc he Diagnostik habe Hinweise auf sensible Reizleitungsstörungen der Radices L4 bis S1 rechts gezeigt.
N adelmyographisch
fänden sich rechts minimale Hinweise auf motorische Veränderungen L4/5 > L3/ 4. Links zeige sich eine bilateral nachweis bare leichte diabe tische Polyneuropathie. Aus neu rologischer Optik sei es deshalb denkbar, dass ein lumbo (-poly -) radikuläres Reizsyndrom rechts mit minimalem sensiblem und diskretem mot orischen Ausfallsyndrom bestehe (S. 2). 3.4
Prof. Dr. med. Dr. phil. A.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, G.___ , berichtete am 2 8. September 2017 ( Urk. 10/8) und nannte folgende Diagnosen (S. 1) : - schweres chr onisches, körperlich belastungsabhängiges Schmerzsyndrom im Rücken/ Sakrum /Gesäss und Beinen, deutlich mehr rechts als links mit/bei - Verdacht auf Nervenwurzelreiz-/Ausfallsymptomatik L3/L4 und L5 beid seits, deutlich mehr rechts als links - ASR und PSR beidseits nicht auslösbar, PSR höchstens leicht - Geradrücken, fortgeschrittene Degeneration der LWS mit vor allem neuro foraminalen und zum Teil rezessalen Engen, L2/L3, L3/L4 wahr scheinlich Spontanfusion, Dysstabilität /Überbeweglichkeit Bewe gungs segment L4/L5 - elektrophysiologisch nachgewiesene Reizleitungsstö rungen/ Radi ku l o pathien L4 bis S1 rechts - 2 8. Juni
2017 Infiltrationen L4/L5 rechts mit vorübergehender, stun den weiser, signifikanter Besserung der Beschwerden - 1 2. Juli 2017 Infiltration der Nervenwur zel L4 und L5 links mit anhal tender, signifikanter Besserung der Schmerzen im Bein links - seit Jahren kon servative Therapien mittels Physiotherapie und Schmerz mitteln - schwere psychische Belastung seit Entlassung im Februar 2017, in psychiatrischer Behandlung Prof. A.___ führte die Beschwerden und die klinisch-neurologischen Ausfälle , insbesondere die Reflexstörun gen, auf die diagnostizierten Reizleitungsstörungen der Nerven zurück. Er erachtete eine Reintegration des Klägers in eine körperlich schwere T ätigkeit mit überwiegender Wahr scheinlichkeit nicht als möglich. Eine solche sei nur in Bezug auf eine körperlich leichte Funktion, ohne Heben von Lasten von mehr als 5-10 kg und ohne repetitives Beugen und Rotieren des Ober körpers vorstellbar (S. 2).
3.5
Dr. med.
H.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheuma tologie, berichtete am 9. November 2017 ( Urk. 10/9) und führte aus, dem Kläger sei eine volle Arbeitsunfähi g keit in der angestammten Tätigkeit, jedoch eine 50%ige Arbeitsfähigkeit mit A ussicht auf eine weitere Steige rung derselben in einer körperlich leichten Funktion ohne spezielle Rückenbelastung zu attestieren . 3.6
Prof. A.___ berichtete erneut am 1 4. November 2017 ( Urk. 10/10)
und führte aus, infolge von Infiltrationen der Nervenwurzeln L4 und L5 sei es zu eine r vorüber gehende n signifikante n Verbesserung der S chmerzsituation gekommen, jedoch nicht anhaltend. Nun bestünden wieder die vorbestehenden Beschwerden im Rücken und in den Beinen (S. 2 oben) .
Wegen diesen Beschwerden werde es dem Kläger mit überwiegender Wahr schein lichkeit nicht mehr möglich sein, eine körperlich anspruchsvolle Tätigkeit wieder aufzunehmen , insbesondere auch nicht eine leichte Tätigkeit, da der Kläger auch bei kleineren körperlichen Belastungen bereits starke Schmerzen verspüre (S. 2 unten) .
Am 1 8. Januar 2018 ( Urk. 10/13) schilderte Prof. A.___ weiterhin bestehende chronische Schmerzen im Rücken und in den Beinen mit Schwerpunkt rechts sowie zunehmende Beschwerden im Bereich der Schulter und des rechten Arms. Er attestierte dem Kläger deswegen eine volle Arbeitsunfähigkeit (S. 2) . 3.7
Dr. H.___ nahm am 1. Februar 2018 Stellung ( Urk. 10/15) und führte aus, dass die neurologischen Ausfälle nicht gesichert seien und es sich diesbezüglich vor wiegend um eine unspezifische Symptomatik handle. Diese scheine sich auch ohne Belastung durch Arbeit aus zu weiten, was nicht mit entsprechenden Befun den erklärt werde . Das Beschwerdebild lasse sich deshalb nicht hinreichend alle in mit den degenerativen LWS-Be funden begründen. Angaben zu spezifischen Limi tierungen und Belastungsgrenzen würden fehlen, so dass die Arbeitsunfähigkeit lediglich medizinisch-theoretisch abgeschätzt werden könne. Beim vorliegenden schweren degenerativen Wirbelsäulensch a den
scheine die angestammte körper lich belastende Tätigkeit nicht mehr zumutbar. Eine generelle Arbeitsunfähigkeit für eine angepasste Tätigkeit sei jedoch nicht plausibel. Für eine angepasste Tätig keit bestehe wider besseren Wissens nach wie vor eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (S. 2). 3.8
Prof. A.___ berichtete am 2 2. Februar 2018 ( Urk. 10/17) und führte aus, der Kläger habe eine
schwere Abnützung der Lendenwirbelsäule mit dorsoventralen Degene rationen von L1 bis S1 und entsprechenden fortgeschrittenen neuroforaminalen Engen von L5 bis S1 , dies im Rahmen eines Gradrückens mit
Abnützung, ins besondere der
ventralen Anteile der LWS. Weiter erwähnte Prof. A.___
eine Reiz / Ausfallsymptomatik der Nervenwurzeln am lumbos akralen Übergang mit Schmerzaus strahlung bis in die Füsse wegen der neuroforaminalen Engen. Er verwies diesbezüglich auf die sehr gute Reaktion auf die Infiltration während mehrerer Stunden, die nicht oder nur schwach auslösbaren ASR-Reflexe und die Hinweise für die Existenz einer Radikulopathie beidseits am lumbosakralen Über gang. Der Kläger sei a uf grund der erwähnten Beschwerden nicht arbeitsfähig. Dieser sei nicht in der Lage, mehr als eine halbe Stunde zu sitzen oder zu stehen oder den Oberkörper suffizient zu drehen oder zu beugen. Schmerzbedingt könne er sich kaum bücken oder den Oberkörper strecken oder drehen, zudem würde ihm auch das Sitzen oder Stehen starke Beschwerden verursachen. Insbesondere ohne Einnahme von Medikamenten sei eine Arbeit aufgrund einer Zunahme der Schmerzen auf 6 bis 7 der Skala von 1 bis 10 nicht möglich. Mit Schmerzmitteln würden sich die Beschwerden bei 4 bis 5 einpendeln (S. 2) . 3.9
Dr. med. I.___ , Fachärztin für Neurologie, J.___ , berichtete am 2. Mai
2018 ( Urk. 10/19) und nannte folgende Diagnosen: - Karpaltunnelsyndrom rechts - Radikulopathie C7 rechts ohne sensomotorischen Ausfälle - rechtsseitiges lumboradikuläres Reiz- und diskretestes sensomotorisches Ausfallsyndrom mit leichtgradigen sensiblen radikulären Reizleitungs störungen L4 bis S1 rechts und chronischen neuro genen motorischen Veränderungen in hauptsächlich L4/L5 innerviert, geringfügiger in L3/L4 innervierter Muskulatur rechts b ei - leichter linkskonvexer lumbaler Skoliose, hochgradiger lumbaler Spinal kanalstenose L2/L3 und L3/L4, leichte r Spinalkanalstenose L1/L2 und L4/L5 - Status nach Infiltration L4/L5 rechts am 2 8. Juni 2017 mit
vorüber gehender, stundenweiser signifika nter Besserung der Beschwerden - Status nach Infiltration der Nervenwurzeln L4 und L5 links mit anhaltender signifikanter Verbesserung der Schmerzen im Bein links am 1 2. Juli 2017 - leichte sensomotorische, distal betonte axonale und demyelinisierende diabet ische Polyneuropathie der Beine Sie führte aus, a nlässlich der Untersu chung vom 2. Mai 2018 habe der Kläger über belastungsabhängige ausstrahlende Schmerzen vom Nacken in den rechten Vorderarm geklagt , welche auch nachts mit einem Einschlafgefühl des gesamten Armes und aller Finger auftreten könnten . Besserung verschaffe das Ausschütteln der Arme. Weiter klage er über eine schmerzbeding t e Einschränkung der Schul terbeweglichkeit (S. 2 oben). Das MRI vom 2 1. Juni 2017 zeige eine foraminale Kompression der Nervenwurzel L3 links und L4 rechts sowie re zessal L5 beidseits (S. 2 Mitte). 3.10
Mit Stellungnahme vom 1 8. Mai 2018 ( Urk. 10/20) führte Dr. med. K.___ , Facharzt für Neurologie, beratender Arzt der Beklagten, aus, dass die Rücken be schwerden erst nach Aussprache der Kündigung des Arbeitsverhältnis ses zu einer längeren Arbeitsu nfähigkeit beim Kläger geführt hätten, weshalb diese nicht allein hierfür ver antwortlich seien. Die Einschätzung von Prof.
A.___ erachte er als vorschnell, weshalb sie noch von eine m zweiten Orthopäden nachvollzo gen werden müsste, zumal auch Dr. H.___ dessen Beurtei lung nicht bestätigt habe. Die neurologische Einschätzung von Dr. E.___
sei für ihn nicht gerecht fertigt. In Bezug auf den Bericht von Dr. I.___
hielt er fest, dass sich diese zur Symptomatik der Beine nicht geäussert und keine erneuten Untersuchungen vorgenommen habe. Er würde die neurologische Standortbestimmung bei Dr. L.___ abwarten (S.
4 unten). Die aktuelle Arbeitsfähigkeit lasse sich auf grund der Akten nicht sicher entscheiden. Eine 50%ige Teilarbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit sei dem Kläger ab sofort möglich (S. 5). 3.11
Dr. C.___
attestierte dem Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Diagnose F43.21 gemäss ICD-10, entsprechend einer Anpassungsstörung mit längeren depressiven Reaktion . Er ging nicht von einer Besserung des Gesund heitszustandes und einer Stei gerung der Arbeitsfähigkeit aus ( Urk. 10/23). 3.12
Die Gutachter der B.___ erstatteten ihr polydisziplinäres Gutachten zuhanden der IV-Stelle am 2 8. Mai 2018 ( Urk. 10/ 24) in den Disziplinen Orthopädie, Psychiatrie, Neurologie und Innere Medizin.
Im Rahmen der orthopädischen Untersuchung stellte Dr. med. M.___ , Facharzt für Orthopädie, folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8 Ziff. 6.1) : - mä ssige Atlantodentalarthrose - fortgesc hrittene Osteochondrose mit Dis kushernie L3/4 und Dekonfi gu ration der Nervenwurzel C4 beidseits - fortgeschrittene Osteochondrose mit Diskushernie C4/5 mit Dekon figu ration der Nervenwurzel C5 rechts - fortgeschrittene Osteochondrose mit Diskushernie C5/6 und Einengung der Nervenwurzel C6 rechts - Osteochondrose und Diskushernie C6/7 und C7/Th1 - Lumboischialgie beidseits bei linkskonvexer Skoliose, Spondylarth rose L1/2, Osteochondrose mit mä ssiger Spondylarthrose und Diskushernie L3/4, deutlicher Spondylarthrose und Diskushernie L4/5 mit foraminaler Einengung der Nervenwurzel L4 rechts sowie höhergradiger Spinal kanal stenose - Acromioclavi culargelenksarthrose , Partialruptur der Subscapularis
- und Supraspinatussehne - deutliche Tendinopathie der langen Bicepssehne rechts.
I m Rahmen der Evaluation der funkti onellen Leistungsfähigkeit seien aus funk tioneller Sicht folgende arbeits relevante Probleme zum Vorschein gekommen : Angabe von lumbalen Schmerzen mit Vermeidung von Vorneigung und Selbst - limitierung beim Heben und Tragen von Gewichten sowie beim Treppen- und Leiternsteigen, mä ssige Einschränkungen beim längeren Sitzen oder Stehen an Ort, Angabe von Schulter-/Arm- und Handschmerzen rechts, Kraftwerte unter dem Referenzwert (S. 12 oben) . Die standard isierte Bewertung der Bereiche « Be schreibung von Schmerz und Einschränkungen», «Schmerzverhalten» , «Leistungs verhalten» und « Konsist enz» ergab eine mä ssige Symptomausweitung. Infolge dieser mässigen Symptomausweitung, Selbstli mitierung und Inkonsistenz seien die Resultate der physischen Leistungstests für die Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit nur teilweise verwertbar . Es sei davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine
bessere Leistung hätte erbracht werden können, als bei den Leis tungs - tests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrier ten physischen Einschrän kungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur teil weise erklären, weshalb sich die Beurteilung der Zumutbarkeit wesentlich auf medizinisch- theoretische Überlegungen stütz e , unter Berücksichtigung der Beob achtungen bei den Leistungstests .
Eine weitergehende Ein schränkung der Belast barkeit lasse sich medizinisch-theoretisch nicht begründen (S. 12 Mitte).
Aufgrund der orthopädischen Diagnosen wurden körperlich mittelschwere Tätig keiten in kalter und feuchter Umgebung, vorwiegend sitzend oder stehend, mit häufig inklinierten, reklinie rten und rotierten Körperhaltun gen, repetitiven Be wegungen der rechten Schulter und Arbeiten über den Horizontalen generell als nicht mehr zumutbar erachtet (S. 22 unten). Wegen häufigem Vorneigen wurde die angestammte Tätigkeit des Klägers nicht als vollumfänglich zumutbar beur teilt. Die Arbeitsfähigkeit als Monteur in einer Verzinkerei in temperierten Räu men und in einer körperlich leichten, primär stehenden und gehenden Tätigkeit mit mehrmaliger inklinierter und rotierter Körperhaltung betrage 40 % . Es bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, hauptsächlich stehenden und gehenden Arbeit mit kurzen Sitzpausen, welche in temperierten Räumen stattfinde und kei ne häufigen inklinierten, rekli nierten und rotierten Körperhaltungen beinhalte (S. 23) .
Im Rahmen der psychiatrischen Exploration durch Dr. med. N.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zeigten sich beim Kläger folgende auffälligen Befunde: bedrückte Stimmung, verminderte affektive Mitschwingun g, verminderter Antrieb, negati vistische Einengung des Denkens auf die körper lichen Beschwerden und die berufliche Zukunft, Verminderung von Motivation und Interesse, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen (S. 37 Mitte) . Dr. N.___ attestierte dem Kläger aus psychiatrischer Sicht eine volle Arbeits fähigkeit in jeglicher Tätigkeit (S. 45) . Er führte aus, dass dieser nach Erhalt des Kündigungsbescheids sowie in Z usammenhang mit der psychosozia len Proble matik und den körperlichen Beschwerden eine Anpassungsstörun g mit längerer depressiver Reak tion entwickelt habe. Das psychische Zustandsbild habe sich im Verlauf dank psychiatrischer und psychothera peutischer Behandlung leicht ge bessert, weshalb bestenfalls noch Symptome einer leichten depres siven Stö rung remittieren würden (S. 38 unten) . Er erwähnte zudem eine psychogene Ü berlage rung der körperlichen Beschwerden mit demonstrativen Hinweisen auf die Schmerzen sowie Anhaltspunkte für eine Aggravation und einen sekund ären Krankheitsgewinn zur Erklä rung vor allem seiner sozialen Problematik (S. 41 oben) .
Die neurologische Gutachterin Dr. med.
L.___ , Fachärztin für Neuro logie, stellte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 58 Ziff. 6.1) : - diskretes belastungsabhängiges lumboradikulär es , sensomotorisches Schmerzsyn drom rechts mit sensibler Ausstrahlung in den Dermatom en L4-S1 rechts - chronische HWS-Beschwerden - in Asso ziation mit einem peripheren Nervenkompressionssyndrom: senso motorisches Carpaltunnel syndrom rechts, Erstdiagnose Februar 2018 Aufgrund der lumbalen Diagnose empfahl die Gutachterin, schwere, die Wirbel säule belastende Tätigkeiten, insbesondere mit wiederholtem gewichtsbelas ten dem statischem und dynamischem Bücken und Wiederaufrichten, zu vermeiden. Angesichts der Beschwerden in der oberen, vorwiege nd rechtsseitigen Extremität er achtete sie die Aufnahme von Arm- un d Hand-, respektive Handgelenks be lastenden, stereotypen manuellen Tätigkeiten als unzumutbar (S. 60) . Dr. L.___ beurteilte die vom Kläger geschilderten, als brennend empfu ndenen lumbalen/
para lumbalen Be schwerden mit signifikanter Ausstrahlung in das rechte Bein und submaximaler
Willkürinnervation im Bereich der rechten unteren Extremität hinsichtlich der subjektiven Graduierung als nicht nachvollziehbar (S. 61 Mitte) .
Dr. L.___ attestierte dem Kläger eine 60%ige Arbeitsfähigkeit bei voller Präsenz von acht bis achteinhalb Stunden pro Tag als Apparatemonteur (S. 62 unten) . Die Arbeitsfähigkeit in einer beschwe rdeangepassten Tätigkeit in tem perierten Räumen mit Wechselhaltung und oh ne statische/dynamische cervico thoracale und lumbale Wirbelsäulenbelastungen sowie mit nur seltenem Treppensteigen und ohne Anspru ch an stereotypische feinmotorisc he Arbeiten, Zwangshaltungen der
Wirbelsäule, des Ko pfes und der Extremitäten betrage 100 % (S. 62 f.) . Zusammenfassend kamen die Gutachter zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit des Klägers in einer Tätigkeit als Monteur in einer Verzinkerei
seit August 2016 40 % betrage . Jed och bestehe eine volle Arbei tsfähigkeit seit Dezember 2013 in einer beschwerdeangepassten Funktion (S. 74). 3.13
Prof. A.___ berichtete am 8. November 2018 ( Urk. 10/30) und erwähnte
eine unveränderte Symptomatik mit Rücken- und Beinschmerzen, wobei letztere jetzt mehr links als rechts vorhanden seien.
Die balkenförmigen Schmerzen würden vom lumbosakralen Übergang ins Gesäss beidseits und in die Obe r- und Unter schenkel dorsal aus strahlen und vor allem beim Gehen und morgens beim An laufen bestehen. Der negative IV-Entscheid habe überdies negative Auswir kungen auf die Psyche des Klägers . Er attestierte dem Kläger eine Arbeitsfähigkeit von 20 % in einer leichten Tätigkeit ohne Heben von Lasten von mehr als 5 bis 10 kg und ohne repetitives Beugen und Drehen des Oberkörpers (S. 2) . 4.
E. 11 Rz . 264).
Der Kläger galt im zu beurteilenden Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 als arbeitslos im Sinne von Art. 10 AVIG: Er stand seit 1. Februar 2018 in keinem Arbeitsverhältnis, in angepasster Tätigkeit wäre ihm eine Vollzeitstelle zumutbar gewesen und es hätte ihm freigestanden, sich jederzeit bei der Arbeits losenversicherung zur Arbeitsvermittlung anzumelden. Nach der Koordi nations norm von Art. 73 Abs. 1 KVG sind bei einer Arbeitsfähigkeit von 100 %
in ange passter Tätigkeit von Gesetzes wegen keine Krankentaggeldleistungen zu erbringen. 5.2 5.2.1
Nach Art. 28 Abs. 2 AVIG ist die Arbeitslosenversicherung subsidiär zur privaten Versicherung, die den Erwerbsausfall infolge Krankheit deckt. Es stellt sich des halb die Frage, ob gemäss den vorliegend zu r Anwendung gelangenden AVB ( Urk. 10/32) Krankentaggelder geschuldet sind.
Der Kläger war im eingeklagten Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 in seiner angestammten Tätigkeit seit 3. April 2017 zu 60 % arbeitsunfähig (E.
4.4) . Gemäss
lit . B 8 Ziff. 2 der AVB ( Urk. 10/32) wäre entsprechend grund sätzlich e in Taggeld von 60 % geschuldet, da der Kläger seine langjährige Stelle bei der Y.___ krankheitsbedingt verloren hatte ( 28/198) und entsprechend davon auszugehen ist, dass er im Gesundheitsfall im zu beurteilenden Zeitraum erwerbstätig gewesen wäre . Es stellt sich jedoch die Frage, ob der Kläger seiner Schadenminderungspflicht nachgekommen ist. 5.2.2
Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Zur Erfüllung der Schadenminderungsobliegenheit kann ein Berufs wechsel notwendig sein. So sieht lit . A 4
Ziff. 2 AVB dann auch vor, dass bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf berücksichtig wird (vorstehend E. 2.1). Erwartet der Versicherer vom Versicherten einen solchen Berufswechsel, muss er dies dem Versicherten mitteilen. Zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel muss dem Versicherten eine angemes sene Übergangsfrist eingeräumt werden, während derer er sich anpassen und eine neue Stelle finden kann. Diesbezüglich hat sich in der sozialversicherungs recht lichen Rechtsprechung eine Frist von 3-5 Monaten etabliert, welche auch im Rahmen von Krankentaggeldversicherungen Gültigkeit beansprucht (BGE 133 III 527 E.
3.2.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_304/2012 vom 1 4. November 2012 E. 2.3, nicht publ . in: BGE 138 III 799 mit Hinweisen; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_830/2014 vom 2 1. Januar 2015 E. 2 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_73/2019 vom 2 9. Juli 2019 E. 3.3.2; vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 4A_384/2019 vom 9. Dezember
2019 E.
5.3 und 4A_253/2019 vom 5. September 2019 E. 4.2). Die zu gewährende Übergangsfrist dient generell der Anpassung und Stellensuche. Aus dem Zweck der Übergangs frist folgt, dass während dieser Frist Taggelder weiterhin gemäss der Arbeitsun fähigkeit im angestammten Beruf zu leisten sind (Urteil des Bundesgerichts 4A_73/2019 vom 2 9. Juli 2019 E. 3.3.3 mit Hinweisen).
Die Beklagte wies den Kläger bereits mit Schreiben vom 2 8. November 2017 auf eine teilweise Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit hin ( Urk.
10/11). Diese Ausführungen wiederholte
sie im Schreiben vom 2 2. August 2018 ( Urk. 10/26). Sie machte den Kläger somit bereits vor der Leistungsein stel lung unter Bezugn ahme auf das B.___ -Gutachten (E. 4.3 ) und den Vorbescheid der Invalidenversicherung ( Urk. 10/25) auf die Pflicht zur Schadenminderung aufmerksam. Ab vorliegendem B.___ -G utachten durfte der Kläger denn auch nicht mehr auf anderslautende Einschätzungen seiner Arbeitsfähigkeit durch die behandelnden Ärzte vertrauen. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht wäre es aufgrund des Schreibens der Beklagten vom
2 2. Augst 2018 geboten gewesen, die berufliche Umorientierung umgehend anzugehen.
D er Beklagten war eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab 3. April 2017 gemeldet worden ( Urk. 10/4) , womit diese im Zeitpunkt der Ankündigung der Leistungseinstellung im August 2018 bereits lange angedauert hatte.
Die Einräumung der gemäss bundesge richt licher Rechtsprechung vorgesehenen Übergangsfrist für den Berufswechsel wäre jedoch im vorliegenden Fall nicht entbehrlich gewesen: Der Kläger hatte nach 37 Jahren krankheitsbedingt seine Hilfsarbeiterstelle bei der Y.___ verloren , die Suche nach einer neuen leidensangepassten
Arbeitsstelle war für ihn ,
im Alter von 55 Jahren und gesundheitlich angeschlagen,
zweifelllos ein grosser Schritt.
Ermessensweise wird der Ablauf der Frist , die anzusetzen gewesen wäre, auf
3 0. November 2018 terminiert . Er hätte damit ab Ende August 2018 nochmals drei Monate Zeit zur Umorientierung gehabt. Die Gewährung einer längeren Frist rechtfertigt sich deshalb nicht, da die Härte für den Beklagten im Wesentlichen nicht der Berufswechsel, sondern die Suche nach einer neuen Arbeitsstelle – unabhängig vom Belastungsprofil –
war. Bei Wiedererlangen einer vollständigen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wären jedoch keine Übergangs leis tungen geschuldet gewesen. Eine weitergehende Besserstellung alleine auf grund des eingeschränkten leidensangepassten Belastungsprofils wäre unange messen . 5.3
Für die Monate Oktober und November 2018 (61 Tage) ist demnach noch ein Krankentaggeld von 60 % geschuldet . Bei der unbestrittenen und korrekt be rech neten Höhe eines ganzen
Taggelds von Fr. 173.10 ( Urk. 1 Rz . 29, Urk. 2/11)
ergibt sich bei einer Arbeitsunfähigkeit von 60 % eine Taggeldhöhe von Fr. 103 .85, woraus sich bei 61 Tagen ein geschuldeter Betrag von Fr. 6 ' 33 4. 85 errechnet . 5.4
Die Beklagte beruft sich darauf, in
lit . B 10 Ziff. 1 ihrer AVB sei
vorgesehen, dass für die gleiche Periode geleistete Taggelder der Arbeitslosenversicherung von den allenfalls noch zu erbringenden Taggeldern der Krankentaggeldversicherung in Abzug gebracht werden könnten ( Urk. 35). Trotz entsprechender Regelung in den AVB kann eine solche Anrechnung nicht erfolgen, da die Taggelder der Arbeits losenversicherung gemäss Art. 28 Abs. 2 AVIG
subsidiär zu den Taggeldern der Krankentaggeldversicherung sind (E. 5.2.1) . Im Übrigen wurden für die Zeit von 1. Oktober bis 3 0. November 2018 ohnehin keine Taggelder der Arbeitslosen versicherung ausgerichtet ( Urk. 28/132), w eshalb es für eine Verrechnung vorlie gend an der zeitlichen Kongruenz fehlt. 5.5
Es stellt sich die Frage, ob für die Zeit ab
1. Dezember 2018 weitere Kran ken taggelder geschuldet sind. Dazu muss der Restschaden, das heisst der prozentuale Einkommensausfall nach Schadenminderung , ermittelt werden (BGE 114 V 281 E. 3c , BGE 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 ) . Zu vergleichen ist der versicherte Lohn von Fr. 78 ' 9 76. -- mit dem in angepasster Hilfstätigkeit erzielbaren Ein kom men. Für die Ermittlung des noch erzielbaren Einkommens
darf
grund sätz lich, unter Berücksichtigung der konkreten Umstände, auf die vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) ab ge stellt werden (BGE 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 E. 2.4). Vorliegend ist der Lohn für Hilfsarbeiten massgebend . Gemäss LSE 2016 Tabelle TA1_tira ge _skill_level ist von Fr. 5'340.-- und damit - unter Berücksichtigung der Nominallohnentwick lung für Männer von 0.4 % im Jahr 2017 und 0.5 % im Jahr 2018 (T1.10, Nominallohnindex 2011-2018) und einer betriebsüblichen Arbeits zeit von 41.7 Stunden pro Woche –
als Basis von einem Jahreseinkommen von Fr. 67'406. -- (Fr. 5’340. -- : 40 x 41.7 x 12 x 1.004 x
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2019.00001
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 6. Januar 2021 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Ulrich Kurmann schadenanwaelte.ch AG Industriestrasse 13c, 6300 Zug gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beklagte Sachverhalt: 1.
X.___ , geboren 1963, war vom 1. August 1979 bis 3 1. Januar 2018 bei der Y.___ als Apparatemonteur tätig ( Urk. 2/3) . I m Rahmen dieser Erwerbs tätig keit war er bei der AXA
V ersi cherungen AG (nachfolgend AXA ) im Rahnen eines seitens der Arbeitgeberin geschlossenen
kollektiven Krankentaggeldversicherung s vertrags nach dem Bundesge se tz über den Versicherungsvertrag (VVG) gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit versichert ( Urk. 10/33). Am 7. Juli 2017 meldete die Arbeitsgeberin der AXA eine Arbeitsunfähigkeit des Versicherten seit 3. April 2017 (vgl. Urk. 10/4 Ziff. 4 ). Die AXA anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete dem Versicherten nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist Taggelder aus ( Urk. 10/11) .
Mit Schreiben vom 2 8. November 2017 ( Urk. 10/11) teilte die AXA dem Ver si cherten mit, dass ihm gemäss medizinischen Abklärungen eine angepasste Tätig keit zu 50 % zumutbar sei und ihm ab 1. Februar 2018 ein gekürztes Taggeld aus gerichtet werde. Mit Schreiben vom 1 2. Februar 2018 ( Urk. 10/16) hielt die AXA an ihrem Entscheid fest. Nach erneuter Intervention durch den Versicherten ( Urk. 10/18) bestätigte die AXA mit Schreiben vom 1 9. Juni 2018 ( Urk. 10/22) die Ausrichtung eines vollen Taggeldes rückwirkend per 1. Februar 2018 und stellte eine erneute Stellungnahme zur Leistungspflicht nach Erhalt des durch die IV-Stelle in Auftrag gegebenen polydisziplinären Gutachtens in Aussicht.
Mit Schreiben vom 2 2. August 2018 ( Urk. 10/26) teilte die AXA dem Versicherten mit, dass gemäss Gutachten seit dem 2 8. Mai 2018 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vorliege. Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei der allgemeine Arbeitsmarkt massgebend , da er seit dem 1. Februar 2018 stellenlos sei . D ie Taggelder würden per 3 1. August 2018 eingestellt . M it Schrei ben vom 2 1. September 2018 (Urk. 10/28 ) hielt die AXA grundsätzlich
an ihrem Entscheid fest, erklärte sich jedoch bereit, das Taggeld noch bis spätestens zum 3 0. September 2018 auszurichten. 2.
Am 1 0. Januar 2019 reichte der Versicherte Klage gegen die AXA ein
und bean tragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Fr. 31‘850.40 zu bezahlen, nebst Zins zu 5 % seit dem jeweiligen Fälligkeitsdatum ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1).
Mit Klageantwort vom 4. Juni 2019 (Urk. 9) beantragte die AXA die Ab weisung der Klage .
Am 7. August 2019
reichte der Kläger seine Replik (Urk. 1 6 ) ein und passte seinen Antrag in dem Sinne an, dass die Beklagten zu verpflichten se i , ihm Fr. 29‘427.-- zu bezahlen, nebst Zins zu 5 % seit dem jeweiligen Fälligkeitsdatum. D ie Beklagte erstattete am 1 3. November 2019 ihre Duplik (Urk. 22 ) und hielt an ihrem Antrag fest. Dies wurde dem Kläger mit Gerichtsverfügung vom 1 4. November 2019 (Urk. 23 ) zur Kenntnis ge bracht . Mit Verfügung vom 1 5. April 2020 ( Urk. 24) wurden die Akten der Arbeitslosenkasse des Kantons Zürich betreffend den Kläger ( Urk.
28) beigezogen. Der Kläger nahm zu den beigezogenen Akten am 2. Juli 2020 ( Urk.
31) und die Beklagte am 2 3. September 2020 ( Urk.
35) Stellung. Kopien der Stellungnahmen wurden den Parteien wechselseitig zur Kenntnis nahme zugestellt ( Urk. 36 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2 6. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungs ver trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive Kranken taggeld versicherungen werden vom Bundes gericht wie alle weiteren Taggeld versicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1). 1.2
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ; BGE 138 III 2 E.
1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). 1.3
Nach Art. 87 VVG steht demjenigen, zu dessen Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zu (Urteil des Bundesgerichts 4A_10/2016 vom 8. September 2016 - in BGE 142 III 671 nicht publizierte - E. 4.1) 1.4
Gemäss Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzver siche rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.
Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Ge richt ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Wie unter der Ver hand lungsmaxime müssen die Parteien selbst den Prozesss toff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforder lichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3; Urteil des Bun desgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1). 1. 5
Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechts hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs be hauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/ aa ). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der An spruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsan spruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unver bindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsan spruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Haupt beweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1). 1. 6
Es obliegt der versicherten Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggeld er hat, wenn die Versicherung zunächst Tag geld er ausbezahlt hat und sodann geltend macht, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig (BGE 141 III 241 E. 3.1). Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unver bind lich machen (BGE 130 III 321 E. 3.1). 1. 7
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versiche rungs ver t rags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis pflich tige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemach ten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versiche rer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub würdig keit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schil derungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchsbe rech tigten be haup teten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 321 E. 3.4). 1. 8
Ausnahmen vom Regelbeweismass des strikten Beweises, in denen eine überwie gende Wahrscheinlichkeit als ausreichend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst, anderseits sind sie durch Rechtsprechung und Lehre her ausgearbeitet worden. Den Ausnahmen liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischer weise bei bestimmten Sachverhalten auftreten (vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2). Die Beweiserleichterung setzt demnach eine «Beweisnot» voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutba r ist, insbes ondere wenn die von der beweisbelasteten Partei be haupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Die entsprechenden Überlegungen gelten unabhängig davon, welche Partei beweisbe lastet ist. Das Bundesgericht hat denn auch in Bezug auf den vom Versicherer zu erbringenden Beweis der absichtlichen Herbeiführung des versicherten Ereig nisses ( Art. 14 VVG) entschieden, dass der Versicherer sich ebenfalls auf eine Reduktion des Beweismasses auf den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit berufen kann, wenn der strikte Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich bzw. nicht zumutbar ist. Diese Beweiserleichterung soll auch für den Beweis der absichtlichen Herbeiführung des Versicherungsfalls (mit oder ohne Täuschungs wille, der naturgemäss nur schwierig zu erbringen ist), gelten (Urteil des Bundes gerichts 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 5.3). 1. 9
Die Beweislastverteilung regelt die Folgen der Beweislosigkeit. Gelangt ein G e richt dagegen in Würdigung der Beweise zum Schluss, eine Tatsachen be haup tung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos. Tat sächliche Vermutungen lassen den Schluss auf das Vorhandensein oder das Fehlen bestimmter Tatsachen zu und bilden Teil der Beweiswürdigung. Dazu gehört auch die allfällige Vermutung, dass eine versicherte Person auch bei ge sunder Verfassung keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen wäre (BGE 141 III 241 E. 3.2). 1. 1 0
Nach Art. 168 Abs. 1 ZPO sind als Beweismittel zulässig: Zeugnis ( lit . a), Urkunde ( lit . b), Augenschein ( lit . c), Gutachten ( lit . d), schriftliche Auskunft ( lit . e) sowie Parteibefragung und Beweisaussage ( lit . f). Diese Aufzählung ist abschliessend; im Zivilprozessrecht besteht insofern ein numerus clausus der Beweismittel, vor behalten bleiben nach Art. 168 Abs. 2 ZPO lediglich die Bestimmungen über Kinderbelange in familienrechtlichen Angelegenheiten (BGE 141 III 433 E. 2.5.1). Art. 168 Abs. 1 lit . d ZPO lässt einzig vom Gericht eingeholte Gutachten als Beweismittel zu. Ein Gutachten, welches von einer anderen Behörde in Auftrag gegeben und in einem anderen Verfahren erstattet wurde, kann gemäss BGE 140 III 24 vom Zivilrichter als gerichtliches Gutachten beigezogen werden. Privatgut achten sind zwar zulässig, aber nicht als Beweismittel, sondern nur als Parteibe hauptungen (BGE 141 III 433 E. 2.5.2) . 2. 2.1
Es ist unbestritten, dass der Kläger aufgrund der von seiner (ehemaligen) Arbeit geberin , der
Y.___ , Z.___ , mit der Beklagten abgeschlossenen Krankentag geld ver sicherung (Police Nr. „…“ ) gemäss den An gaben in der Police (Urk. 10/33 ) und den Allgemeinen Versiche run gs bedingungen für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG , Ausg abe Juli 2010 (AVB, Urk. 10/32 ), für ein Taggeld versichert war.
Gemäss diesen AVB gewährt die Beklagte im Rahmen der vereinbarten Leistungen Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % infolge Krankheit
( S. 3 ). Krank heit ist gemäss
lit . A 4 Ziff. 1
AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesund heit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat .
In lit . A 4 Ziff. 2 AVB wird Arbeitsunfähigke it definiert als die durch eine Krank heit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit
im bisherigen Beruf oder Aufga benbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumut bare Tätig keit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Das Taggeld beträgt 80 % des versicherten Lohnes und wird während 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist v on 6 0 Tagen ausgerichtet (Ur
k. 10/33 ).
Die Beklagte richtete dem Kläger im vorliegend zu beurteilenden Krankheitsfall bereits 4 86 ganze Taggelder à Fr. 173.10 aus. Die Taggeldhöhe errechnet sich aus dem versicherten Lohn des Klägers von Fr. 78‘976.- ( Urk. 2/11; Fr. 78‘976.
- : 365 x 0.8). Soweit ist der Sachverhalt unbestritten. Strittig ist die Leistungspflicht der Beklagten vom
1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 . 2.2
Der Kläger stellt sich in der Klagebegründung ( Urk. 1) auf den Standpunkt, ihm seien auch ab dem 1. Oktober 2018 weiterhin Taggelder auszurichten. Nach An sicht des behandelnden Arztes Dr. med. A.___ sei er sowohl in der angestammten als auch in einer leidensangepassten Tätigkeit 100 % arbeitsunfähig (S. 7) . Erst seit November 2018 attestiere er dem Kläger in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 20 % (S. 7 , 10 ).
Die IV-Stelle habe hingegen am 1 5. Oktober 2018 rückwirkend verfügt, eine angepasste Tätigkeit sei vollumfänglich möglich. Der Kläger habe bis zu diesem Zeitpunkt auf die Einschätzung des behandelnden Arztes vertrauen dürfen (S. 10). Im Gegensatz zum Sozialversicherungsrecht gelte im vorliegend relevanten Privatversicherungsrecht der tatsächliche Arbeitsmarkt als Referenzwert (S. 9). Es sei Aufgabe der Beklagten zu beurteilen, ob ihm auf dem tatsächlichen Arbeitsmarkt ein Berufswechsel unter Berücksichtigung seiner Ressourcen zugemutet werden könne oder nicht (S. 10). Bejahendenfalls hätte die Beklagte dem Kläger eine Übergangsfrist zur Wiedereingliederung gewähren müssen. Diese Frist wäre länger als die noch offenen Taggelder gewesen . Offen seien noch 1 8 4 Taggelder à Fr. 173.10, entsprechend einer Summe von Fr. 31‘850. -- (S. 12).
In seiner Replik ( Urk.
16) passte der Kläger seine Forderung dahingehend an, als dass er seine Taggeldforderung auf die Zeit bis 1 9. März 2019 und damit auf 170
Taggelder à_ Fr . 173.10 entsprechend einer Summe von Fr. 29‘427. -- redu zierte . Er begründete dies mit einem am 1 9. März 2019 erlittenen Autounfall, der eine Leistungspflicht der Suva ausgelöst habe (S. 8) . Der Kläger sei von der Be klagten nie aufgefordert worden, innert angemessener Frist eine angepasste Stelle zu suchen. Der Hinweis, er solle sich bei der Arbeitslosenkasse anmelden, sei unge nügend und zudem falsch. Die Taggelder der Arbeitslosenversicherung seien zu den Krankentaggeldern subsidiär (S. 6). 2.3
Demgegenüber vertrat die Beklagte in ihre r Klageantwort ( Urk. 9) die Ansicht, zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers sei es im vorliegenden Fall angezeigt, auf die überzeugenden fachärztlichen Stellungnahmen im B.___ -Gutachten ab zustellen, wonach der Kläger in seiner angestammten Tätigkeit zu 40 % und in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei ( S. 12). Die Annahme einer Hilfstätigkeit könne dem Kläger zugemutet werden. Die von der IV-Stelle ermit telte Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit finde nicht nur im Sozialver sicherungsrecht Anwendung, sondern erweise sich auch bei der Beantwortung der Frage nach der konkreten Zumutbarkeit eines Berufswechsels als konform.
Bei einem ungelernten Arbeiter erübrige sich das Ansetzen einer Übergangsfrist, es sei ihm ohne besondere Massnahmen zumutbar, eine Hilfstätigkeit anzuneh men. Bei der seitens der IV ermittelten Erwerbseinbusse von 24 % wäre es auf grund der anwendbaren gesetzlichen Koordinationsregeln an der ALV gewesen, dem Kläger ein volles Taggeld auszurichten (S. 15). Sollte ein Anspruch des Klägers auf Taggelder bestehen, so wären die seitens der S WICA geleisteten Tag gelder von Fr. 25. -- pro Tag abzuziehen , insgesamt eine Summe von Fr. 3‘425. -- (S. 16) .
In ihrer Duplik ( Urk. 22) führte die Beklagte aus, im konkreten Fall des Klägers habe die IV-Stelle das unter Berücksichtigung seiner gesundheitlichen Einschrän kungen noch erzielbare Einkommen in einer allgemeinen Hilfstätigkeit mittels Beizug der statistischen Löhne des Bundesamtes eruiert. Da das Bundesgericht diese Praxis bestätigt habe, könne sie auf den von der IV-Stelle ermittelte IV-Grad von 24 % abstellen und sei somit nicht weiter leistungspflichtig (S. 3). Sie habe zudem den Kläger vor der Leistungseinstellung bereits mit Schreiben vom 2 8. November 2017 auf die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit hin gewiesen und ihm die Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung empfohlen. Somit habe sie den Kläger bereits vor der Leistungseinstellung auf die Erfüllung der Schadenminderungspflicht aufmerksam gemacht, weshalb sich auch aus diesem Grund das Ansetzen einer Übergangsfrist erübrigt habe (S. 3 f.).
In ihrer Stellungnahme zu den Akten der Arbeitslosenversicherung ( Urk.
35) kam die Beklagte auf ihren Antrag auf Verrechnung mit Taggeldern der SWICA zu rück; es bestehe dafür keine reglementarische Grundlage. Sie stellte dagegen den Antrag, allenfalls noch geschuldete Taggelder seien gestützt auf lit . B 10 Ziff. 1 AVB
mit Taggeldern der Arbeitslosenversicherung zu verrechnen. 3.
Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers im strittigen Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 wurden von den Parteien folgende medizini schen Unterlagen zu den Akten gereicht: 3.1
Dr. med.
C.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psy chotherapie , berichtete am 2 5. August 2017 ( Urk. 10/5) üb er die Behandlung des Klägers seit dem 4. April 2017 und führte aus, diese habe keine wesentliche Besserung der seit Jahren bestehenden Rückenprobleme gebracht. Weiter wies er auf die Kündigung des 20-jährigen Arbeitsverhältnisses hin. Dr. C.___ schil derte überdies unverändert starke Schmerzen sowie eine Depression und Ängste gemäss ICD-10 F43.2 2. Er attestierte dem Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit. Eine somatische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einer zumutbaren Erwerbs tätigkeit erachtete Dr. C.___ wegen der psychischen Überlagerung als nicht möglich. 3.2
Dr. med. D.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete seine konsiliar psychiatrische Beurteilung zur Plausibilisierung der Arbeitsun fähigkeit am 2 9. August 2017 ( Urk. 10/6) und führte aus, der Kläger berichte
über jahrelange lumbovertebrale Schmerzen, weshalb ihm von den Ärzten ein Arbeits platzwechsel empfohlen worden sei. Dies sei bei der ehemaligen Arbeitgeberin nicht möglich gewesen. Darum habe er trotz den andauernden Schmerzen in seinem langjährigen Tätigkeitsprofil am Band in der Montage weitergearbeitet. Am 1 6. Februar 2017 habe er dennoch völlig u nerwartet die Kündigung erhalten. Unter Druck habe er diese unterschrieben. Deswegen sei er völlig schockiert und fertig gewesen. Er habe deswegen Schlafprobleme, sei psychisch und nervlich am Ende und fühle sich wie bei einer Depression. Der Kläger schildere Gedan ken kreisen, Atemnot mit nächtlichem Erwachen, Druck in der Brust, eine ausgeprägte motorische Unruhe sowie ein ständiges Weinen. Weiter erwähne der Kläger einen sozialen Rückzug mit Vermeidung der Stadt oder des Kontakts mit den Kollegen. Der Anblick der Firma oder Gedanken daran würden zu einem Drehe n im Kopf führen und ihn fertig machen. Er sei sehr belastet, schnell nervös, habe Kon zentrationsprobleme und verstehe die Dinge falsch. Alles fühle sich manchmal unwirklich an. A ls körperliche Probleme erwähne der Kläger LWS-Beschwerden, welche mit dem Grübeln zu Hause zunehmen würden (S. 2) .
Dr. D.___
stellte folgende auffälligen psychiatrischen Untersuchungsbefunde fest: leicht herabgesetzte Auffassungs- und Konzentrationsfähigkeit, herabge setzter Antrieb, starke psychomotorische Anspannung, ausgeprägte motorische Unruhe, innere Unruhe und Nervositä t, ernste Stimmungslage, Auslen kung zum depressiven Pol, erhöhte Vulnerabilität und Affektlabilität, Vermittlung von Be lastungserleben und Krankheitsgeschehen, zum Teil den Tränen nah, herab ge setzte affektive Modulierbarkeit, schildere g elegentliche Le bensunlust, b ericht e
über Verstärkung der lumbalen Schmerzen aufgrund der psychischen Belastung bei Gedankenkreisen um das am letzten Arbeitsplatz E rlebte (S. 3) . Er diag nos tizierte eine Anpassungsstörung nach Arbeitsplatzverlust ( ICD-10 F43.20) und ein lumbovertebrales Schmerzsyndrom, keine somatischen Befunde/rheu mato logi schen Beurteilungen vorliegend, Differentialdiagnose
( DD ) im Rahmen einer somatoformen Mitausgestaltung ( ICD-10 F45.4).
B eim Kläger liege aus psychiatrischer Sicht keine ausreichende Stabilität und Belastbarkeit für den direkten beruflichen Wiedereinstieg und die erfolgreiche Umsetzung einer Arbeitsleistung in der freien Wirtschaft vor , weshalb aus psy chiatrischer Sicht eine vol le Arbeitsunfähigkeit bestätigt werde . In Zusammen hang mit der psychi s c hen Belastungsreaktion ging Dr. D.___
bei fortgesetzter adäquater Therapie in den nächsten sechs bis acht Wochen mit erhöhter Wahr scheinlichkeit von einer weiteren Stabilisierung und Z ustandsbesserung mit einer 50%i gen Arbeitsfähigkeit in einer den somatisch-rheumatologischen Beschwer den angepassten Tätigkeit bis Ende Oktober 2017 aus, ohne dass er diesbezüglich eine abschliessend verbindliche Prognose stellen wollte (S. 4) . Das Vorliegen einer bleibenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatr ischer Sicht im Rahmen eines an haltenden, therapeutisch nicht beeinflussbaren psychischen Kran k h eitsgeschehens verneinte Dr. D.___ , weshalb er empfahl, innerhalb der nächs ten zwei bis drei Monate wieder eine vollständige psychische Genesung anzu streben (S. 5). 3.3
Dr. med. E.___ , Facharzt für Neurologie,
F.___ , berichtete am 3 1. August 2017 ( Urk. 10/7) und stellte als Diagnosen ein rechts seitiges lumboradikuläres Reiz- und diskretes tes sensomotorisches Ausfallsyn drom mit leichtgradige r sensible r
radikuläre r Reizleitungsstörung L4-S1 rechts und chronischen neurogenen motorischen Veränderungen in der hauptsächlich L4/L5-innervierten, geringfügiger in der L3/L4- innervierten Muskulatur rechts sowie eine leichte sensomotorische, distal-betonte axonale und demyelinisierende diabetische Polyneuropathie der Beine (S. 1) .
Dr. E.___ führte aus, der Kläger berichte über Lumbalgien mit schleichender Progredienz sowie Nackenschmerzen mit rechtsbetonter Ausstrahlung in die Arme . Das Hauptproblem bleibe aber die rechts betonte Lumbalgie mit Ausstrahlung in den Beckenkamm und in den Oberschenkel. Dr. E.___
erwähnt e , dass der Kläger nachts wegen der Rückenschmerzen häufig aufstehen müsse und am Morgen deutliche Anlaufsch merzen habe. Eine lumbale Infiltration habe neulich links seitig eine minimale Besserung ergeben, jedoch ohne sicheren Effekt auf der rechten Seite (S. 1 unten) .
Die neurologisch-klinische Untersuchung ergebe zwar keine sicheren lumbo radi kulären Ausfälle . Die vom Klä ger geschilderten Fühlstörungen würden fleck förmi g den rechten Oberschenkel betreffen und könnten allenfalls den lumbo radikulären
Versorgungsgebieten L3, L4 und L5 zugeordnet werden. Die elek trophysiolo gisc he Diagnostik habe Hinweise auf sensible Reizleitungsstörungen der Radices L4 bis S1 rechts gezeigt.
N adelmyographisch
fänden sich rechts minimale Hinweise auf motorische Veränderungen L4/5 > L3/ 4. Links zeige sich eine bilateral nachweis bare leichte diabe tische Polyneuropathie. Aus neu rologischer Optik sei es deshalb denkbar, dass ein lumbo (-poly -) radikuläres Reizsyndrom rechts mit minimalem sensiblem und diskretem mot orischen Ausfallsyndrom bestehe (S. 2). 3.4
Prof. Dr. med. Dr. phil. A.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, G.___ , berichtete am 2 8. September 2017 ( Urk. 10/8) und nannte folgende Diagnosen (S. 1) : - schweres chr onisches, körperlich belastungsabhängiges Schmerzsyndrom im Rücken/ Sakrum /Gesäss und Beinen, deutlich mehr rechts als links mit/bei - Verdacht auf Nervenwurzelreiz-/Ausfallsymptomatik L3/L4 und L5 beid seits, deutlich mehr rechts als links - ASR und PSR beidseits nicht auslösbar, PSR höchstens leicht - Geradrücken, fortgeschrittene Degeneration der LWS mit vor allem neuro foraminalen und zum Teil rezessalen Engen, L2/L3, L3/L4 wahr scheinlich Spontanfusion, Dysstabilität /Überbeweglichkeit Bewe gungs segment L4/L5 - elektrophysiologisch nachgewiesene Reizleitungsstö rungen/ Radi ku l o pathien L4 bis S1 rechts - 2 8. Juni
2017 Infiltrationen L4/L5 rechts mit vorübergehender, stun den weiser, signifikanter Besserung der Beschwerden - 1 2. Juli 2017 Infiltration der Nervenwur zel L4 und L5 links mit anhal tender, signifikanter Besserung der Schmerzen im Bein links - seit Jahren kon servative Therapien mittels Physiotherapie und Schmerz mitteln - schwere psychische Belastung seit Entlassung im Februar 2017, in psychiatrischer Behandlung Prof. A.___ führte die Beschwerden und die klinisch-neurologischen Ausfälle , insbesondere die Reflexstörun gen, auf die diagnostizierten Reizleitungsstörungen der Nerven zurück. Er erachtete eine Reintegration des Klägers in eine körperlich schwere T ätigkeit mit überwiegender Wahr scheinlichkeit nicht als möglich. Eine solche sei nur in Bezug auf eine körperlich leichte Funktion, ohne Heben von Lasten von mehr als 5-10 kg und ohne repetitives Beugen und Rotieren des Ober körpers vorstellbar (S. 2).
3.5
Dr. med.
H.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheuma tologie, berichtete am 9. November 2017 ( Urk. 10/9) und führte aus, dem Kläger sei eine volle Arbeitsunfähi g keit in der angestammten Tätigkeit, jedoch eine 50%ige Arbeitsfähigkeit mit A ussicht auf eine weitere Steige rung derselben in einer körperlich leichten Funktion ohne spezielle Rückenbelastung zu attestieren . 3.6
Prof. A.___ berichtete erneut am 1 4. November 2017 ( Urk. 10/10)
und führte aus, infolge von Infiltrationen der Nervenwurzeln L4 und L5 sei es zu eine r vorüber gehende n signifikante n Verbesserung der S chmerzsituation gekommen, jedoch nicht anhaltend. Nun bestünden wieder die vorbestehenden Beschwerden im Rücken und in den Beinen (S. 2 oben) .
Wegen diesen Beschwerden werde es dem Kläger mit überwiegender Wahr schein lichkeit nicht mehr möglich sein, eine körperlich anspruchsvolle Tätigkeit wieder aufzunehmen , insbesondere auch nicht eine leichte Tätigkeit, da der Kläger auch bei kleineren körperlichen Belastungen bereits starke Schmerzen verspüre (S. 2 unten) .
Am 1 8. Januar 2018 ( Urk. 10/13) schilderte Prof. A.___ weiterhin bestehende chronische Schmerzen im Rücken und in den Beinen mit Schwerpunkt rechts sowie zunehmende Beschwerden im Bereich der Schulter und des rechten Arms. Er attestierte dem Kläger deswegen eine volle Arbeitsunfähigkeit (S. 2) . 3.7
Dr. H.___ nahm am 1. Februar 2018 Stellung ( Urk. 10/15) und führte aus, dass die neurologischen Ausfälle nicht gesichert seien und es sich diesbezüglich vor wiegend um eine unspezifische Symptomatik handle. Diese scheine sich auch ohne Belastung durch Arbeit aus zu weiten, was nicht mit entsprechenden Befun den erklärt werde . Das Beschwerdebild lasse sich deshalb nicht hinreichend alle in mit den degenerativen LWS-Be funden begründen. Angaben zu spezifischen Limi tierungen und Belastungsgrenzen würden fehlen, so dass die Arbeitsunfähigkeit lediglich medizinisch-theoretisch abgeschätzt werden könne. Beim vorliegenden schweren degenerativen Wirbelsäulensch a den
scheine die angestammte körper lich belastende Tätigkeit nicht mehr zumutbar. Eine generelle Arbeitsunfähigkeit für eine angepasste Tätigkeit sei jedoch nicht plausibel. Für eine angepasste Tätig keit bestehe wider besseren Wissens nach wie vor eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (S. 2). 3.8
Prof. A.___ berichtete am 2 2. Februar 2018 ( Urk. 10/17) und führte aus, der Kläger habe eine
schwere Abnützung der Lendenwirbelsäule mit dorsoventralen Degene rationen von L1 bis S1 und entsprechenden fortgeschrittenen neuroforaminalen Engen von L5 bis S1 , dies im Rahmen eines Gradrückens mit
Abnützung, ins besondere der
ventralen Anteile der LWS. Weiter erwähnte Prof. A.___
eine Reiz / Ausfallsymptomatik der Nervenwurzeln am lumbos akralen Übergang mit Schmerzaus strahlung bis in die Füsse wegen der neuroforaminalen Engen. Er verwies diesbezüglich auf die sehr gute Reaktion auf die Infiltration während mehrerer Stunden, die nicht oder nur schwach auslösbaren ASR-Reflexe und die Hinweise für die Existenz einer Radikulopathie beidseits am lumbosakralen Über gang. Der Kläger sei a uf grund der erwähnten Beschwerden nicht arbeitsfähig. Dieser sei nicht in der Lage, mehr als eine halbe Stunde zu sitzen oder zu stehen oder den Oberkörper suffizient zu drehen oder zu beugen. Schmerzbedingt könne er sich kaum bücken oder den Oberkörper strecken oder drehen, zudem würde ihm auch das Sitzen oder Stehen starke Beschwerden verursachen. Insbesondere ohne Einnahme von Medikamenten sei eine Arbeit aufgrund einer Zunahme der Schmerzen auf 6 bis 7 der Skala von 1 bis 10 nicht möglich. Mit Schmerzmitteln würden sich die Beschwerden bei 4 bis 5 einpendeln (S. 2) . 3.9
Dr. med. I.___ , Fachärztin für Neurologie, J.___ , berichtete am 2. Mai
2018 ( Urk. 10/19) und nannte folgende Diagnosen: - Karpaltunnelsyndrom rechts - Radikulopathie C7 rechts ohne sensomotorischen Ausfälle - rechtsseitiges lumboradikuläres Reiz- und diskretestes sensomotorisches Ausfallsyndrom mit leichtgradigen sensiblen radikulären Reizleitungs störungen L4 bis S1 rechts und chronischen neuro genen motorischen Veränderungen in hauptsächlich L4/L5 innerviert, geringfügiger in L3/L4 innervierter Muskulatur rechts b ei - leichter linkskonvexer lumbaler Skoliose, hochgradiger lumbaler Spinal kanalstenose L2/L3 und L3/L4, leichte r Spinalkanalstenose L1/L2 und L4/L5 - Status nach Infiltration L4/L5 rechts am 2 8. Juni 2017 mit
vorüber gehender, stundenweiser signifika nter Besserung der Beschwerden - Status nach Infiltration der Nervenwurzeln L4 und L5 links mit anhaltender signifikanter Verbesserung der Schmerzen im Bein links am 1 2. Juli 2017 - leichte sensomotorische, distal betonte axonale und demyelinisierende diabet ische Polyneuropathie der Beine Sie führte aus, a nlässlich der Untersu chung vom 2. Mai 2018 habe der Kläger über belastungsabhängige ausstrahlende Schmerzen vom Nacken in den rechten Vorderarm geklagt , welche auch nachts mit einem Einschlafgefühl des gesamten Armes und aller Finger auftreten könnten . Besserung verschaffe das Ausschütteln der Arme. Weiter klage er über eine schmerzbeding t e Einschränkung der Schul terbeweglichkeit (S. 2 oben). Das MRI vom 2 1. Juni 2017 zeige eine foraminale Kompression der Nervenwurzel L3 links und L4 rechts sowie re zessal L5 beidseits (S. 2 Mitte). 3.10
Mit Stellungnahme vom 1 8. Mai 2018 ( Urk. 10/20) führte Dr. med. K.___ , Facharzt für Neurologie, beratender Arzt der Beklagten, aus, dass die Rücken be schwerden erst nach Aussprache der Kündigung des Arbeitsverhältnis ses zu einer längeren Arbeitsu nfähigkeit beim Kläger geführt hätten, weshalb diese nicht allein hierfür ver antwortlich seien. Die Einschätzung von Prof.
A.___ erachte er als vorschnell, weshalb sie noch von eine m zweiten Orthopäden nachvollzo gen werden müsste, zumal auch Dr. H.___ dessen Beurtei lung nicht bestätigt habe. Die neurologische Einschätzung von Dr. E.___
sei für ihn nicht gerecht fertigt. In Bezug auf den Bericht von Dr. I.___
hielt er fest, dass sich diese zur Symptomatik der Beine nicht geäussert und keine erneuten Untersuchungen vorgenommen habe. Er würde die neurologische Standortbestimmung bei Dr. L.___ abwarten (S.
4 unten). Die aktuelle Arbeitsfähigkeit lasse sich auf grund der Akten nicht sicher entscheiden. Eine 50%ige Teilarbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit sei dem Kläger ab sofort möglich (S. 5). 3.11
Dr. C.___
attestierte dem Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Diagnose F43.21 gemäss ICD-10, entsprechend einer Anpassungsstörung mit längeren depressiven Reaktion . Er ging nicht von einer Besserung des Gesund heitszustandes und einer Stei gerung der Arbeitsfähigkeit aus ( Urk. 10/23). 3.12
Die Gutachter der B.___ erstatteten ihr polydisziplinäres Gutachten zuhanden der IV-Stelle am 2 8. Mai 2018 ( Urk. 10/ 24) in den Disziplinen Orthopädie, Psychiatrie, Neurologie und Innere Medizin.
Im Rahmen der orthopädischen Untersuchung stellte Dr. med. M.___ , Facharzt für Orthopädie, folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8 Ziff. 6.1) : - mä ssige Atlantodentalarthrose - fortgesc hrittene Osteochondrose mit Dis kushernie L3/4 und Dekonfi gu ration der Nervenwurzel C4 beidseits - fortgeschrittene Osteochondrose mit Diskushernie C4/5 mit Dekon figu ration der Nervenwurzel C5 rechts - fortgeschrittene Osteochondrose mit Diskushernie C5/6 und Einengung der Nervenwurzel C6 rechts - Osteochondrose und Diskushernie C6/7 und C7/Th1 - Lumboischialgie beidseits bei linkskonvexer Skoliose, Spondylarth rose L1/2, Osteochondrose mit mä ssiger Spondylarthrose und Diskushernie L3/4, deutlicher Spondylarthrose und Diskushernie L4/5 mit foraminaler Einengung der Nervenwurzel L4 rechts sowie höhergradiger Spinal kanal stenose - Acromioclavi culargelenksarthrose , Partialruptur der Subscapularis
- und Supraspinatussehne - deutliche Tendinopathie der langen Bicepssehne rechts.
I m Rahmen der Evaluation der funkti onellen Leistungsfähigkeit seien aus funk tioneller Sicht folgende arbeits relevante Probleme zum Vorschein gekommen : Angabe von lumbalen Schmerzen mit Vermeidung von Vorneigung und Selbst - limitierung beim Heben und Tragen von Gewichten sowie beim Treppen- und Leiternsteigen, mä ssige Einschränkungen beim längeren Sitzen oder Stehen an Ort, Angabe von Schulter-/Arm- und Handschmerzen rechts, Kraftwerte unter dem Referenzwert (S. 12 oben) . Die standard isierte Bewertung der Bereiche « Be schreibung von Schmerz und Einschränkungen», «Schmerzverhalten» , «Leistungs verhalten» und « Konsist enz» ergab eine mä ssige Symptomausweitung. Infolge dieser mässigen Symptomausweitung, Selbstli mitierung und Inkonsistenz seien die Resultate der physischen Leistungstests für die Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit nur teilweise verwertbar . Es sei davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine
bessere Leistung hätte erbracht werden können, als bei den Leis tungs - tests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrier ten physischen Einschrän kungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur teil weise erklären, weshalb sich die Beurteilung der Zumutbarkeit wesentlich auf medizinisch- theoretische Überlegungen stütz e , unter Berücksichtigung der Beob achtungen bei den Leistungstests .
Eine weitergehende Ein schränkung der Belast barkeit lasse sich medizinisch-theoretisch nicht begründen (S. 12 Mitte).
Aufgrund der orthopädischen Diagnosen wurden körperlich mittelschwere Tätig keiten in kalter und feuchter Umgebung, vorwiegend sitzend oder stehend, mit häufig inklinierten, reklinie rten und rotierten Körperhaltun gen, repetitiven Be wegungen der rechten Schulter und Arbeiten über den Horizontalen generell als nicht mehr zumutbar erachtet (S. 22 unten). Wegen häufigem Vorneigen wurde die angestammte Tätigkeit des Klägers nicht als vollumfänglich zumutbar beur teilt. Die Arbeitsfähigkeit als Monteur in einer Verzinkerei in temperierten Räu men und in einer körperlich leichten, primär stehenden und gehenden Tätigkeit mit mehrmaliger inklinierter und rotierter Körperhaltung betrage 40 % . Es bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, hauptsächlich stehenden und gehenden Arbeit mit kurzen Sitzpausen, welche in temperierten Räumen stattfinde und kei ne häufigen inklinierten, rekli nierten und rotierten Körperhaltungen beinhalte (S. 23) .
Im Rahmen der psychiatrischen Exploration durch Dr. med. N.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zeigten sich beim Kläger folgende auffälligen Befunde: bedrückte Stimmung, verminderte affektive Mitschwingun g, verminderter Antrieb, negati vistische Einengung des Denkens auf die körper lichen Beschwerden und die berufliche Zukunft, Verminderung von Motivation und Interesse, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen (S. 37 Mitte) . Dr. N.___ attestierte dem Kläger aus psychiatrischer Sicht eine volle Arbeits fähigkeit in jeglicher Tätigkeit (S. 45) . Er führte aus, dass dieser nach Erhalt des Kündigungsbescheids sowie in Z usammenhang mit der psychosozia len Proble matik und den körperlichen Beschwerden eine Anpassungsstörun g mit längerer depressiver Reak tion entwickelt habe. Das psychische Zustandsbild habe sich im Verlauf dank psychiatrischer und psychothera peutischer Behandlung leicht ge bessert, weshalb bestenfalls noch Symptome einer leichten depres siven Stö rung remittieren würden (S. 38 unten) . Er erwähnte zudem eine psychogene Ü berlage rung der körperlichen Beschwerden mit demonstrativen Hinweisen auf die Schmerzen sowie Anhaltspunkte für eine Aggravation und einen sekund ären Krankheitsgewinn zur Erklä rung vor allem seiner sozialen Problematik (S. 41 oben) .
Die neurologische Gutachterin Dr. med.
L.___ , Fachärztin für Neuro logie, stellte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 58 Ziff. 6.1) : - diskretes belastungsabhängiges lumboradikulär es , sensomotorisches Schmerzsyn drom rechts mit sensibler Ausstrahlung in den Dermatom en L4-S1 rechts - chronische HWS-Beschwerden - in Asso ziation mit einem peripheren Nervenkompressionssyndrom: senso motorisches Carpaltunnel syndrom rechts, Erstdiagnose Februar 2018 Aufgrund der lumbalen Diagnose empfahl die Gutachterin, schwere, die Wirbel säule belastende Tätigkeiten, insbesondere mit wiederholtem gewichtsbelas ten dem statischem und dynamischem Bücken und Wiederaufrichten, zu vermeiden. Angesichts der Beschwerden in der oberen, vorwiege nd rechtsseitigen Extremität er achtete sie die Aufnahme von Arm- un d Hand-, respektive Handgelenks be lastenden, stereotypen manuellen Tätigkeiten als unzumutbar (S. 60) . Dr. L.___ beurteilte die vom Kläger geschilderten, als brennend empfu ndenen lumbalen/
para lumbalen Be schwerden mit signifikanter Ausstrahlung in das rechte Bein und submaximaler
Willkürinnervation im Bereich der rechten unteren Extremität hinsichtlich der subjektiven Graduierung als nicht nachvollziehbar (S. 61 Mitte) .
Dr. L.___ attestierte dem Kläger eine 60%ige Arbeitsfähigkeit bei voller Präsenz von acht bis achteinhalb Stunden pro Tag als Apparatemonteur (S. 62 unten) . Die Arbeitsfähigkeit in einer beschwe rdeangepassten Tätigkeit in tem perierten Räumen mit Wechselhaltung und oh ne statische/dynamische cervico thoracale und lumbale Wirbelsäulenbelastungen sowie mit nur seltenem Treppensteigen und ohne Anspru ch an stereotypische feinmotorisc he Arbeiten, Zwangshaltungen der
Wirbelsäule, des Ko pfes und der Extremitäten betrage 100 % (S. 62 f.) . Zusammenfassend kamen die Gutachter zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit des Klägers in einer Tätigkeit als Monteur in einer Verzinkerei
seit August 2016 40 % betrage . Jed och bestehe eine volle Arbei tsfähigkeit seit Dezember 2013 in einer beschwerdeangepassten Funktion (S. 74). 3.13
Prof. A.___ berichtete am 8. November 2018 ( Urk. 10/30) und erwähnte
eine unveränderte Symptomatik mit Rücken- und Beinschmerzen, wobei letztere jetzt mehr links als rechts vorhanden seien.
Die balkenförmigen Schmerzen würden vom lumbosakralen Übergang ins Gesäss beidseits und in die Obe r- und Unter schenkel dorsal aus strahlen und vor allem beim Gehen und morgens beim An laufen bestehen. Der negative IV-Entscheid habe überdies negative Auswir kungen auf die Psyche des Klägers . Er attestierte dem Kläger eine Arbeitsfähigkeit von 20 % in einer leichten Tätigkeit ohne Heben von Lasten von mehr als 5 bis 10 kg und ohne repetitives Beugen und Drehen des Oberkörpers (S. 2) . 4. 4.1
Der Kläger machte geltend, er sei auch nach dem 1. Oktober 2018 noch zu 100 %
arbeitsunfähig gewesen. Nach Ansicht des behandelnden Arztes Dr. A.___ sei er erst seit November 2018 zu 20 % arbeitsfähig in einer angepassten Tätigkeit (E.
2.2) .
Die Beklagte stützte ihre Leistungsverweigerung auf das zuhanden der IV-Stelle von den Ärzten der B.___ erstellte polydisziplinäre Gutachten vom 2 8. Mai 2018 (vorstehend E. 3.12), wonach dem Kläger eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit zumutbar sei. 4.2
Zu prüfen ist nachfolgend , ob der Kläger den Beweis für die von ih m behauptete Arbeitsunfähigkeit erbringen kann , oder ob der Beklagten der Gegenbeweis ge lingt, mithin hinreichende Indizien den Hau ptbeweis scheitern lassen . 4.3
Auf das vom Kläger mit der Klagebegründung ( Urk.
2) eingeführte zuhanden der Invalidenversicherung erstattete polydisziplinäre Gutachten der B.___ (E. 3.12) kann abgestellt werden (vgl. E. 1.10) . Die Gutachter der B.___
attestierten dem Kläger eine Arbeitsfähigkeit von 40 % in seiner angestammten Tätigkeit und in einer leidensangepassten Tätigkeit eine solche von 100 % (S. 74) . Das B.___ -Gutachten stützt sich auf die vollständigen medizinischen Vorakten (S. 2 f., S. 26 ff., S. 47 ff.) , setzt sich ausführlich mit diesen auseinander und enthält eine eigene detaillierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers nach eingehenden Untersuchungen durch Spezialärzte in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medi zin, Neurologie, Orthopädie und Psychiatrie. Die Einschätzung der Arbeitsfähig keit wurde zudem im Rahmen einer Evaluation der funktionellen Leistungs fähig keit ausführlich und nachvollziehbar begründet (S. 9 ff.) .
Der Kläger zeigte sich anlässlich der Evaluation der funktionellen Leistungs fähigkeit inkonsistent, limitierte sich selbst und manifestierte eine mässige Symp tomausweitung. Demnach liess sich das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur teil weise erklären (S. 12) . Gestützt auf medizinisch-theoretische Überlegungen und unter Berücksichtigung der Beobachtungen bei den Leistungstests wurden dem Kläger körperlich leichte, wechselbelastende Arbeiten als vollschichtig zumutbar beurteilt. Dabei haben die Gutachter detailliert dargelegt, welche Arbeiten der Kläger noch ausführen kann und haben dabei schlüssig und nachvollziehbar aufgezeigt, welche körperlichen Einschränkungen sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken (S. 12 ff.) .
Das G utachten der B.___ beantwortet alle relevanten Fragen, stützt sich auf den wesentlichen Sachverhalt und begründet den Befund sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nachvollziehbar und schlüssig.
4.4
Der Kläger erachtet die Ausführungen von Dr. A.___ als geeignet, die Schluss folgerungen der B.___ -Gutachter zu entkräften.
Vorliegend ist die Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Oktober 2018 strittig, womit eine Stellungnahme von Dr. A.___ vorliegen müsste, welche schlüssig und nachvoll ziehbar darlegt, weshalb ab diesem Zeitpunkt nicht mehr auf das Gutachten abgestellt werden könne. Nach Erlass des B.___ -Gutachtens von Mai 2018 liegt lediglich ein Bericht von Dr. A.___ vom 8. November 2018 vor (vgl. vorstehend E. 3.13). Aus diesem Bericht geht keine objektive Befunder hebung hervor, viel mehr gab Dr. A.___ im Wesentlichen die subjektiven Beschwerdeschilderungen des Klägers wieder und attestiert e diesem eine Arbeitsfähigkeit von 20 % in leidensangepassten Tätigke ite
n. Seine Beurteilung begründet e Dr. A.___ jedoch nicht weiter und äussert e sich auch nicht zu den Gründen, wieso er von der Einschätzung und Beurteilung der B.___ -Gutachter abweicht. Dem Bericht sind keine Ausführungen zu entnehmen, welche die Schlussfolgerungen im B.___ -Gutachten zu entkräften vermöchten. Ausserdem gilt es in Bezug auf die Berichte von Dr. A.___ die Erfahrungstatsache zu beachten, wonach behandelnde Ärzte un d Spezialisten aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung in Zweifels fällen eher zu Gunsten des Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Es liegen nach dem Gesagten keine triftigen Gründe vor, welche ein Abweichen von den gutachterlichen Beurteilungen plausibel erscheinen liessen .
Die Würdigung der zugunsten der Parteistandpunkte ins Feld geführten ärztlichen Stellungnahmen führt zum Schluss , dass im strittigen Zeitraum
keine Arbeitsun fähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit mehr vorgelegen hat und der Kläger auch in seiner angestammten Tätigkeit wieder im Umfang von 40 % arbeitsfähig gewesen ist. 5. 5.1
Nach Art. 100 Abs. 2 VVG sind für Versicherungsnehmer und Versicherte, die nach Art. 10 des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenver siche rung und die Insolvenzentschädigung (AVIG) als arbeitslos gelten, Art. 71 Abs. 1 und 73 KVG sinngemäss anwendbar. In Art. 73 Abs. 1 KVG ist geregelt, dass Arbeits losen b ei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 % das volle Taggeld auszu richten ist , sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungs bedingungen oder ver traglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeits un f ähigkeit grun dsätzlich Leistungen erbringen. Die versicherte Per son hat in die sem Fall keinen Anspruch auf Arbeitslosen entsc hädigung (Art. 28 Abs. 4 AVIG). Hat die versicherte Person aufgrund der Schadenminderungspflicht eine neue berufliche Tätigkeit zu suchen, so ist diese im Rahmen von Art. 73 Abs. 1 KVG massgebend (EVG K 149/00 E. 3 und 4, Gerhard Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. Zürich 2018, Art. 11 Rz . 264).
Der Kläger galt im zu beurteilenden Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 als arbeitslos im Sinne von Art. 10 AVIG: Er stand seit 1. Februar 2018 in keinem Arbeitsverhältnis, in angepasster Tätigkeit wäre ihm eine Vollzeitstelle zumutbar gewesen und es hätte ihm freigestanden, sich jederzeit bei der Arbeits losenversicherung zur Arbeitsvermittlung anzumelden. Nach der Koordi nations norm von Art. 73 Abs. 1 KVG sind bei einer Arbeitsfähigkeit von 100 %
in ange passter Tätigkeit von Gesetzes wegen keine Krankentaggeldleistungen zu erbringen. 5.2 5.2.1
Nach Art. 28 Abs. 2 AVIG ist die Arbeitslosenversicherung subsidiär zur privaten Versicherung, die den Erwerbsausfall infolge Krankheit deckt. Es stellt sich des halb die Frage, ob gemäss den vorliegend zu r Anwendung gelangenden AVB ( Urk. 10/32) Krankentaggelder geschuldet sind.
Der Kläger war im eingeklagten Zeitraum vom 1. Oktober 2018 bis 1 9. März 2019 in seiner angestammten Tätigkeit seit 3. April 2017 zu 60 % arbeitsunfähig (E.
4.4) . Gemäss
lit . B 8 Ziff. 2 der AVB ( Urk. 10/32) wäre entsprechend grund sätzlich e in Taggeld von 60 % geschuldet, da der Kläger seine langjährige Stelle bei der Y.___ krankheitsbedingt verloren hatte ( 28/198) und entsprechend davon auszugehen ist, dass er im Gesundheitsfall im zu beurteilenden Zeitraum erwerbstätig gewesen wäre . Es stellt sich jedoch die Frage, ob der Kläger seiner Schadenminderungspflicht nachgekommen ist. 5.2.2
Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Zur Erfüllung der Schadenminderungsobliegenheit kann ein Berufs wechsel notwendig sein. So sieht lit . A 4
Ziff. 2 AVB dann auch vor, dass bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf berücksichtig wird (vorstehend E. 2.1). Erwartet der Versicherer vom Versicherten einen solchen Berufswechsel, muss er dies dem Versicherten mitteilen. Zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel muss dem Versicherten eine angemes sene Übergangsfrist eingeräumt werden, während derer er sich anpassen und eine neue Stelle finden kann. Diesbezüglich hat sich in der sozialversicherungs recht lichen Rechtsprechung eine Frist von 3-5 Monaten etabliert, welche auch im Rahmen von Krankentaggeldversicherungen Gültigkeit beansprucht (BGE 133 III 527 E.
3.2.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_304/2012 vom 1 4. November 2012 E. 2.3, nicht publ . in: BGE 138 III 799 mit Hinweisen; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_830/2014 vom 2 1. Januar 2015 E. 2 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_73/2019 vom 2 9. Juli 2019 E. 3.3.2; vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 4A_384/2019 vom 9. Dezember
2019 E.
5.3 und 4A_253/2019 vom 5. September 2019 E. 4.2). Die zu gewährende Übergangsfrist dient generell der Anpassung und Stellensuche. Aus dem Zweck der Übergangs frist folgt, dass während dieser Frist Taggelder weiterhin gemäss der Arbeitsun fähigkeit im angestammten Beruf zu leisten sind (Urteil des Bundesgerichts 4A_73/2019 vom 2 9. Juli 2019 E. 3.3.3 mit Hinweisen).
Die Beklagte wies den Kläger bereits mit Schreiben vom 2 8. November 2017 auf eine teilweise Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit hin ( Urk.
10/11). Diese Ausführungen wiederholte
sie im Schreiben vom 2 2. August 2018 ( Urk. 10/26). Sie machte den Kläger somit bereits vor der Leistungsein stel lung unter Bezugn ahme auf das B.___ -Gutachten (E. 4.3 ) und den Vorbescheid der Invalidenversicherung ( Urk. 10/25) auf die Pflicht zur Schadenminderung aufmerksam. Ab vorliegendem B.___ -G utachten durfte der Kläger denn auch nicht mehr auf anderslautende Einschätzungen seiner Arbeitsfähigkeit durch die behandelnden Ärzte vertrauen. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht wäre es aufgrund des Schreibens der Beklagten vom
2 2. Augst 2018 geboten gewesen, die berufliche Umorientierung umgehend anzugehen.
D er Beklagten war eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab 3. April 2017 gemeldet worden ( Urk. 10/4) , womit diese im Zeitpunkt der Ankündigung der Leistungseinstellung im August 2018 bereits lange angedauert hatte.
Die Einräumung der gemäss bundesge richt licher Rechtsprechung vorgesehenen Übergangsfrist für den Berufswechsel wäre jedoch im vorliegenden Fall nicht entbehrlich gewesen: Der Kläger hatte nach 37 Jahren krankheitsbedingt seine Hilfsarbeiterstelle bei der Y.___ verloren , die Suche nach einer neuen leidensangepassten
Arbeitsstelle war für ihn ,
im Alter von 55 Jahren und gesundheitlich angeschlagen,
zweifelllos ein grosser Schritt.
Ermessensweise wird der Ablauf der Frist , die anzusetzen gewesen wäre, auf
3 0. November 2018 terminiert . Er hätte damit ab Ende August 2018 nochmals drei Monate Zeit zur Umorientierung gehabt. Die Gewährung einer längeren Frist rechtfertigt sich deshalb nicht, da die Härte für den Beklagten im Wesentlichen nicht der Berufswechsel, sondern die Suche nach einer neuen Arbeitsstelle – unabhängig vom Belastungsprofil –
war. Bei Wiedererlangen einer vollständigen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wären jedoch keine Übergangs leis tungen geschuldet gewesen. Eine weitergehende Besserstellung alleine auf grund des eingeschränkten leidensangepassten Belastungsprofils wäre unange messen . 5.3
Für die Monate Oktober und November 2018 (61 Tage) ist demnach noch ein Krankentaggeld von 60 % geschuldet . Bei der unbestrittenen und korrekt be rech neten Höhe eines ganzen
Taggelds von Fr. 173.10 ( Urk. 1 Rz . 29, Urk. 2/11)
ergibt sich bei einer Arbeitsunfähigkeit von 60 % eine Taggeldhöhe von Fr. 103 .85, woraus sich bei 61 Tagen ein geschuldeter Betrag von Fr. 6 ' 33 4. 85 errechnet . 5.4
Die Beklagte beruft sich darauf, in
lit . B 10 Ziff. 1 ihrer AVB sei
vorgesehen, dass für die gleiche Periode geleistete Taggelder der Arbeitslosenversicherung von den allenfalls noch zu erbringenden Taggeldern der Krankentaggeldversicherung in Abzug gebracht werden könnten ( Urk. 35). Trotz entsprechender Regelung in den AVB kann eine solche Anrechnung nicht erfolgen, da die Taggelder der Arbeits losenversicherung gemäss Art. 28 Abs. 2 AVIG
subsidiär zu den Taggeldern der Krankentaggeldversicherung sind (E. 5.2.1) . Im Übrigen wurden für die Zeit von 1. Oktober bis 3 0. November 2018 ohnehin keine Taggelder der Arbeitslosen versicherung ausgerichtet ( Urk. 28/132), w eshalb es für eine Verrechnung vorlie gend an der zeitlichen Kongruenz fehlt. 5.5
Es stellt sich die Frage, ob für die Zeit ab
1. Dezember 2018 weitere Kran ken taggelder geschuldet sind. Dazu muss der Restschaden, das heisst der prozentuale Einkommensausfall nach Schadenminderung , ermittelt werden (BGE 114 V 281 E. 3c , BGE 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 ) . Zu vergleichen ist der versicherte Lohn von Fr. 78 ' 9 76. -- mit dem in angepasster Hilfstätigkeit erzielbaren Ein kom men. Für die Ermittlung des noch erzielbaren Einkommens
darf
grund sätz lich, unter Berücksichtigung der konkreten Umstände, auf die vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) ab ge stellt werden (BGE 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 E. 2.4). Vorliegend ist der Lohn für Hilfsarbeiten massgebend . Gemäss LSE 2016 Tabelle TA1_tira ge _skill_level ist von Fr. 5'340.-- und damit - unter Berücksichtigung der Nominallohnentwick lung für Männer von 0.4 % im Jahr 2017 und 0.5 % im Jahr 2018 (T1.10, Nominallohnindex 2011-2018) und einer betriebsüblichen Arbeits zeit von 41.7 Stunden pro Woche –
als Basis von einem Jahreseinkommen von Fr. 67'406. -- (Fr. 5’340. -- : 40 x 41.7 x 12 x 1.004 x 1.005 ) auszugehen. Aufgrund des eingeschränkten Tätigkeitsprofils (E. 3.12) ist ein Abzug von 1 0 % von diese m Tabellenlohn vorzunehmen , dies aufgrund folgender Überlegungen: Die sehr lange Betriebszugehörigkeit bei der Y.___ wird durch die Nebentätigkeiten bei der O.___ und im P.___ , welche im Antrag auf Arbeits losenentschädigung dokumentiert sind ( Urk. 28/225) , entschärft: Von einer gewissen Flexibilität darf ausgegangen werden. Auch allenfalls mangel hafte Deutschkenntnisse müssen nicht lohnsenkend berücksichtigt werden, da bei Hilfs arbeiten kein hohes Sprachniveau erforderlich ist und dem Kläger die Aus übung von Hilfsarbeiten bisher mög lich war. E s ist auch zu bedenken, dass die Faktoren fehlende Berufsausbildung, fortgeschrittenes Alter und schlechte Sprac h kenntnisse die Lohnaussichten auf dem Arbeitsmarkt auch dann drücken würden, wenn die volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit nach Stellen ver lust wiedererlangt worden wäre. Bei volle r Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wäre ein Anspruch auf Krankentaggelder jedoch auch dann ausgeschlossen, wenn die Aussichten auf eine Arbeitsstelle auf Niveau des versicherten Lohnes nicht intakt wären, sei es aufgrund persönlicher Um stände oder der Arbeitsmarktsituation . Gemäss lit . B 8 Zff . 2 AVB bezahlt die Beklagte die Taggelder entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit und nicht im Verhältnis zur Lohneinbusse .
Die Lohneinbusse spielt erst bei einem aufgrund von lit . A 4 Ziff. 2 AVB gebotenen Berufswechsel eine Rolle, wobei in diesem Rahmen nur Lohneinbussen berücksichtigt werden können, die tatsächlich mit dem Berufswechsel in Zusammenhang stehen. Bei einem Abzug von 10 %
zur Berücksichtigung des eingeschränkten Tätigkeitsprofils ergibt sich ein erzielbare s Einkommen von Fr. 60 ’ 66 5 . -- . Daraus errechnet sich eine Einbusse von 23 % .
Die SVA Zürich, IV-Stelle , ging in ihrer Verfügung vom 1 5. Oktober 2018 ( Urk. 2/6) von einem Invaliditätsgrad von 24 % aus. Beide Werte liegen somit unter 25 % und somit unter der reglementarischen Leistungsschwelle ( lit . B 8 Ziff. 2 AVB).
Ab 1. Dezember 2019 sind entsprechend keine Krankentaggelder mehr geschul det . 6.
Demnach steht fest, dass für die Zeit vom
1. Oktober bis 3 0. November 2018
aus der Police Nr. „…“ seitens der Beklagen gegenüber dem Kläger Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 60 % , insgesamt von
Fr. 6'334.85 , geschuldet sind. Ab 1. November 2018 sind seitens der Beklagten gegenüber dem Kläger aufgrund dessen Schadenminderungspflicht keine Taggelder mehr ge schuldet. 7.
Was die geltend gemachten Verzugszinsen anbelangt, so findet sich die Rechts-grundlage dafür in Art. 100 VVG in Verbindung mit Art. 104 OR. Nach Art. 104 Abs. 1 OR hat der Schuldner, der mit der Zahlung einer Geldschuld in Verzug ist, Verzugszinsen zu 5 % für das Jahr zu bezahlen. Der Eintritt des Verzugs setzt nach Art. 102 Abs. 1 OR eine Mahnung voraus. Die Zustellung einer Rechnung gilt dann als Mahnung, wenn darin unmissverständlich ausgedrückt wird, dass die Zahlung nach Ablauf einer bestimmten Frist erwartet wird ( Gauch / Schluep /
Schmid/ Emmenegger , Schweizerisches Obligationenrecht Allgemeiner Teil, 10. Auf lage, Zürich 2014, Bd II, Rz 2706). Eine Mahnung findet sich in den Akten nicht, weshalb die Verzugszinsen ab Klageeinleitung, ab 1 0. Januar 2019, ge schuldet sind. 8. 8.1
Gemäss Art. 114 lit . e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit . e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Parteientschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Aus lagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung , wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO). 8.2
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen ( Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungs be hörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteient schädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie den § § 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialver sicherungsgericht ( GebV
SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rück sicht auf den Streitwert festzusetzen.
Unter Berücksichtigung der genannten Bemessungskriterien erweist sich eine reduzierte Partei entschädigung von Fr. 2 ' 0 00.- - (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) als angemessen. Das Gericht erkennt: 1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Fr. 6'334.85, zuzüglich 5 % Zins seit dem 1 0. Januar 2019 , zu bezahlen. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine reduzierte Partei entschädigung von Fr. 2 ' 0 00. -- (inkl. Barauslagen und MWSt. ) zu bezahlen. 4 .
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ulrich Kurmann - AXA Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5 .
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach