KK.2018.00013

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2018.00013

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke Urteil vom 3 1. Juli 2019 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Christe Christe & Isler Rechtsanwälte Obergasse 32, Postfach 1663, 8401 Winterthur gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beklagte Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1972, war vom

1. Januar 2014 bis zum 3 0. April 2016

mit einem Pensum von 80 %

bei der Y.___ als Mitarbeiter Sicherheit angestellt ( Urk. 1 S. 3

f. und 8 S. 9 ; vgl. Urk. 2/2 = 9/1 und 9/14 S. 2 ). Im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses war er bei der AXA Versicherungen AG durch Kollek tiv vertrag gegen Lohn ausfall bei krankheitsbed ingter Arbeitsunfähigkeit versi chert (Police-Nummer «…» ; vgl. Urk. 9/29 ). Vereinbart war ein Tag geld nach Ablauf einer Wartefrist von 9 0 Tagen je Versicherungsfa ll in der Höhe von 80 % des ver sicherten Lohnes während einer Leistungsdauer von maximal 730 Tagen abzüglich Wartefrist ( Urk. 1 S. 6 ; vgl. Urk. 2/20 und 9/29 S. 2 ). Ein Übertritt in die Einzelversicherung erfolgte nicht ( Urk. 1 S. 4

und 8 ). 1.2

Am 1 1. Juli 2015

rutschte der Versicherte bei einer

Gebäudekontrolle auf der Treppe aus und stürzte ( Urk. 1 S. 3 und 8 S. 2 ; vgl. Urk. 2/2 ). Er begab sich am 1 2. Juli 2015 in s

Z.___ , wo er bis zum 15.

Juli 2015 stationär behandelt wurde. Im Austrittsbericht vom 1 7. Juli 201 5 wurden

eine grossvolumige Diskushernie auf Höhe LWK5/SWK1 mit rezessaler Einengung und Kompression der Nervenwurzel S1 rechts, am ehesten degenerativ bedingte Retropos ition von LWK5 gegenüber SWK1, und eine neu aufgetretene generalisierte M uskel schwäche als Diagnosen festgehalten. Ferner wurde vermerkt, dass sich die Symp tome der generalisierten Muskelschwäche innert dreier Stunden spontan zurück gebildet hätten und auf die erstmalige Sirdaludeinnahme zurückgeführt würden ( Urk. 1 S. 3 und 8 S. 2 ; vgl. Urk. 2/3).

Wegen des Rückenleidens erbrachte d ie Generali als zuständiger Unfallversicherer Versicherungsleistungen ( Urk. 1 S. 3) , w elche sie

– wie mit Schreiben vom 5. Sep tember 2016 angekündigt ( Urk. 1 S. 3 f.; vgl. Urk. 9/11 ) – mit Verfügung vom 10. Januar 2016 ( recte : 1 0. Januar 2017 ; vgl. Urk. 2/14 = 9/19 S. 2 ff. ) per 11. Juli 2016 einstellte.

Die Taggeldleistungen richtete die Generali ohne Präjudiz und Anerkennung einer Rechtspflicht bi s zum 31. August 2016 aus ( Urk. 1 S. 4 und 8 S. 5 ; vgl. Urk. 2/14 S. 4 = 9/19 S. 4 ). Die Verfügung der Generali vom 10.

Januar 2017 blieb unangefochten ( Urk. 1 S. 4). 1.3

Am 2 9. September 2016 war der AXA Versicherungen AG eine krankheitsbe dingte Arbeits un fähigkeit des Versicherten ab dem 1 1. Juli 2015 gemeldet wor den ( Urk. 1 S. 6 und 8 S. 3 ; vgl. Urk. 2/15 = 9/20 und 9/12 ). Mit Schreiben vom 3 1. Januar und vom 2 4. Februar 2017 lehnte die AXA Versicherungen AG eine Leistungspflicht ab ( Urk. 1 S. 6 und 8 S. 5 ; vgl. Urk. 2/15 = 9/20 und 2/16 = 9/22 ). Daran hielt sie auch fest, nachdem sie eine Stellungnahme ihres beratenden Arz tes Dr. med. A.___ , Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, vom 2 8. Juni 2017 (Urk. 2/18 = 9/ 24 ) eingeholt hatte ( Urk. 1 S. 6 und 8 S. 6 ; vgl. Urk. 2/17 = 9/25 ). In der Folge legten die Parteien ihre Standpunkte in weiteren Schreiben dar (Urk . 8 S. 6; vgl. Urk. 9/25 -27). 2.

Der Versicherte erhob, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Christe , mit Eingabe vom 2 2. März 2018 ( Urk.

1) Klage gegen die AXA Versicherungen AG und bean tragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Fr. 42 '3 91 .6 6 zuzüglich 5 % Zins ab dem 1. Januar 2018 zu bezahlen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zulasten der Beklagten ( Urk. 1 S. 2).

Mit Verfügung vom 2 6. März 201 8 ( Urk.

4) wurde der Beklagten eine Frist von 30 Tagen zur Einrei chung einer Klageantwort angesetzt. Diese Frist wurde antragsgemäss mehrfach erstreckt, letztmals bis zum 9. Juli 2018 ( Urk. 6 f.). Am 9. Juli 2018 beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolg en zulasten des Klägers ( Urk.

8) und reichte Unterlagen ein ( Urk. 9/1-31) . Die Replik wurde mit Eingabe vom 1. Oktober 2018 (Urk. 13) und die Duplik mit Eingabe vom 2 1. Januar 2019 ( Urk. 18)

– jeweils unter Bestätigung der Rechtsbegehren - erstattet. Die Letztgenannte wurde dem Kläger m it Verfü gung vom 2 2. Januar 2019 zugestellt ( Urk. 19).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten U nterlagen wird, soweit erforder lich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Der Kläger macht mit seiner Klage vom 2 2. März 201 8 ( Urk.

1) eine streitige Zivil sache rechtshängig, welche nach den Verfahrensvorschriften der Schweize rischen Zivilprozessordnung (ZPO) im vereinfachten Verfahren gemäss Art. 243 ff. ZPO zu behandeln ist ( Art. 1 lit . a, Art. 62 Abs. 1 und 243 Abs. 2 lit . f ZPO; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2 9. April 2015 E. 2.1 und 3.1). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 ZPO ein Gericht bezeichnen, w elches als einzige kantonale In stanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist . Im Kanton Zürich liegt die Zu ständigkeit beim Sozialversic he rungs gericht ( § 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozialver sicherungs gericht, GSVGer ), ohne dass vorgängig ei n Schlichtungsverfahren durchzu führen ist (BGE 138 III 558 E. 4). 1.2

Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest ( Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO). Nach dem Willen des Gesetzgebers ist das Gericht im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO nur einer erhöhten Fragepflicht unterworfen (vgl. Art. 247 Abs. 1 ZPO). Wie unter der Verhand lungs maxime müssen die Parteien selbst den Stoff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zu Hilfe, damit die erforderlichen Behaup tun gen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenü ber wie bei Geltung der Verhand lungs maxime zurückhalten (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 2 3. März 2017 E. 3.1 mit Hinweis auf BGE 141 III 569 E. 2.3.1 bis 2.3.3 und die dortigen Verweise). 2.

Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum ab dem 3 0. November 2016 bis zum 3 1. Dezember 2017 Krankentaggelder von insgesamt Fr. 42'391.66 ( 397 x Fr. 1 06.78 ) zuzüglich eines Verzugszinses von 5 % ab Fälligkeit des gesamten Betrages per 1. Januar 2018 zu bezahlen hat ( Urk. 1 S. 10, 8 S. 2 und 6 ff., 13 und 18 ). 3. 3.1

Die Y.___ und die Beklagte setzten den Beginn ihres Versicherungs vertrags verhältnisses auf den 1. Januar 2014 fest und erklärten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe Juli 20 06 ( Urk. 2/ 1 = 9 /2 8 ), zum Bestandteil des Vertrages ( Urk. 1 S. 3 und 8 S. 7 ; vgl. Urk. 9/29 ). 3.2

Das Vertragsverhältnis betrifft eine Zusatzversicherung zur sozialen Kranken-versicherung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2 9. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen), weshalb nebst den vertraglichen Bestimmungen auch diejenigen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG) zu beachten sind ( Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Kranken ver sicherung [KVG] in der bis zum 3 1. Dez ember 2015 gültig gewesenen Fas sung und Art. 2 Abs. 2 des am 1. Januar 2016 in Kraft getretenen Bundesgeset zes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [KVA G]; vgl. auch Art. F8

AVB). 3.3

Der Versicherer erbringt die in der Police aufgeführt en Leistungen für wirtschaf t liche Folgen von Krankheiten ( Art. A 1 AVB).

Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund heit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Unter suchung oder Behandlung erfordert und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat ( Art. B1

Abs. 1 AVB).

Nicht versichert sind unter anderem Unfälle ( Art. B1 Abs. 3 AVB).

Ist die Krankheit nur teilweise Ursache der Arbeitsunfähigkeit, bezahlt der Versicherer nur den entsprechenden Teil der Leistungen ( Art. C5 AVB). 3.4

Hat der Versicherte Anspruch auf Geldleistungen der Invalidenversicherung (IVG), der Unfallversicherung (UVG), der Militärversicherung (MVG), der beruf lichen Vorsorge, entsprechender ausländischer Versicherungen oder von einem haftpflichtigen Dritten, ergänzt der Versicherer diese Leistungen im Rahmen seiner eigenen Leistungspflicht bis zur Höhe des versicherten Taggelds. Keine Anrechnung erfolgt von Alters- oder Hinterlassenenrenten ( Art. C4 Abs. 1 AVB).

Tage mit Teilleistungen infolge Kürzung wegen Anspruchs auf Leistungen Dritter zählen für die Berechnung der Leistungsdauer und der Wartefrist voll ( Art. C4 Abs. 3 AVB). 3.5

Der Versicherer bezahlt das Taggeld pro Krankheit nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer (Art. C6 Abs. 1 AVB).

Tritt während eines Krankheitsfalls ein zusätzlicher Krankheitsfall ein, werden die anspruchsberechtigten Tage des ersten Falls an die Leistungsdauer angerechnet ( Art. C6

Abs. 3 AVB). 3.6

Nach Erlöschen des Versicherungsschutzes bezahlt der Versicherer das Taggeld für Krankheiten, die während der Vertragsdauer eingetreten sind, noch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer, längstens jedoch bis zum Beginn einer Rente gemäss BVG oder entsprechender ausländischer Ver sicherungs einrichtun gen ( Art. C 6

Abs. 5 AVB).

Der Versicherungsschutz erlischt für den einzelnen Versicherten ( Art. A2 Abs. 4 AVB): - mit Erlöschen des Versicherungsvertrags; - bei Arbeitsunterbruch ohne Lohnanspruch; - mit seinem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen; - bei Geschäftsaufgabe des Versicherungsnehmers; - mit Vollendung des 7 0. Altersjahres - bei Aufenthalten ausserhalb Europas nach 12 Monaten. 4. 4.1

Es ist unbestritten und steht fest , dass der Kläger während der Dauer seines Arbeitsverhältnisses bei der Y.___ , das heisst vom 1. Januar 2014 bis zum 3 0. April 2016 den vertraglich vereinbarten Versicherungsschutz genoss ( Urk. 1 S. 8 und 8 S. 9 ; vgl. Art. A2 AVB ) . 4.2

Demgegenüber ist strittig und zu prüfen, ob

während der Dauer des Versiche rungsschutzes

ein Versicherungsfall eingetreten ist. Der Kläger liess diesbezüg lich geltend machen, es habe bereits ab dem 1 1. Juli 2015 eine (zumindest teilweise) krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit bestanden ( Urk. 1 S. 6 und 8 ff. ). Sein Gesundheitszustand habe sich s eit der Verfügung des Unfallversicherers vom 1 0. Januar 2017 nicht verbessert. Im Gegenteil, es seien inzwischen psychische Probleme hinzugetreten. Der behandelnde Psychiater Dr. med. B.___ , Fach arzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe mit Arztzeugnissen vom 5. September und vom 3. Oktober 2017 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis zum 2 0. August 2017 und danach von 80 % bis zum 3 0. September 2017 bestä tigt ( Urk. 1 S. 7 mit Hinweis auf Urk. 2/22 ). 4.3

Bei der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung tritt der Versicherungsfall grund sätzli c h mit der

krankheitsbedingte n Arbeitsunfähigkeit ein (BGE 142 III 671 E. 3, insbesondere E. 3.9).

Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers wegen der Rückenbeschwerden trat mit dem Unfall am 1 1. Juli 2015 während der Arbeit ein ( Urk. 1 S. 3 und 8 S. 7 ; vgl. Urk. 2/2 und 2/3 S. 3 = 9/2 S. 3) . Der Unfallversicherer akzeptierte die Arbeits unfähigkeit bis zum 1 0. Juli 2016 als unfallbedingt und erbrachte bis zum 3 1. August 2016 Taggeld l eistungen ( Urk. 2/14) . Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die Arbeitsunfähigkeit «Folge eines Unfalls» , solange die Unfallversicherung die Arbeitsunfähigkeit als unfallbedingt akzeptiert und Leistungen er bringt; erst danach kann eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähig keit entstehen (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_447/2017 vom 2 0. Februar 2018 E. 3.7). Letzteres

wäre hier

frühestens am 1 1. Juli 2016 möglich gewesen , als bereits kein Versicherungsschutz mehr bestand.

Daran vermöchte auch die vom Kläger beantragte medizinische Expertise zur Kausalitätsfrage (Urk. 13 S. 4 f.) nichts zu ändern, weshalb auf die Einholung einer solchen zu verzichten ist. 4.4

D er Kläger liess

– zu Recht (vgl. Urk. 2/22, 2/23, 9/10 und 9/15) –

nie behaupten, er sei im hier interessierenden Zeitraum bis zum 3 0. April 2016 aufgrund einer psychischen Erkrankung arbeitsunfähig gewesen ( Urk. 1 und 13 , insbesondere Urk. 13 S. 6 ; vgl. auch Urk. 8 S. 9 ). 4.5

Eine

krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit , mithin ein Versicherungsfall ,

trat während der Dauer des Versicherungsschutzes bis zum 30. April 2016 somit nicht ein . Der Kläger hat daher auch keinen Anspruch auf Taggeldleistungen nach Erlöschen des Versicherungsschutzes für Krankheiten, die während der Vertrags dauer eingetreten sind (vgl. Art. C6 Abs. 5 AVB). Ebenso wenig verfügt er über einen Anspruch auf Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit wegen Krank heiten, die nach dem 3 0. April 2016 eingetreten sind , da er ab diesem Zeitpunkt keinen Versicherungsschutz mehr genoss .

Dies führt zur Abweisung der Klage. 5 .

Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streiti gkeit aus einer Krankentag geld ver sicherung betrifft, welche gemäss bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Kranken versicherung (nach KVG) zu sub sumieren ist (vgl. Art. 114 lit . e ZPO i.V.m . § 33 Abs. 1 GSVGer und das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2 9. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 142 V 448 E. 4.1). Der nicht durch einen externen Rechtsanwalt vertretenen obsie genden Beklagten steht praxisgemäss keine Parteientschädigung zu (BGE 133 III 439 E. 4). Das Gericht erkennt: 1.

Die Klage wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Daniel Christe - AXA Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten T ag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrGohl Zschokke