KK.2014.00022

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2014.00022 I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

31. März 2016 in Sachen X.___ Kläger gegen innova Versicherungen AG Bahnhofstrasse 4, Postfach, 3073 Gümligen Beklagte Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1956, ist selbständiger Taxichauffeur (vgl. Urk. 9/2) und hat mit der innova Versicherungen AG eine Versicherung für Lohnausfall ab geschlossen (Versicherungspolice vom 5. August 2013; Urk. 9/9). Am 24. Januar 2014 meldete der Versicherte der innova Versicherungen AG eine krankheitsbe dingte Arbeitsunfähigkeit ab 1. November 2013 (Urk. 9/2/1). Gemäss ärztlichen Attesten hielt die Arbeitsunfähigkeit bis Ende Dezember 2013 an (Urk. 9/2/2, Urk. 9/2/4-5). Nachdem die innova Versicherungen AG zunächst einen Taggeld anspruch verneint hatte (vgl. Urk. 9/3/1, Urk. 9/7 / 1), richtete sie unter Berück sichtigung einer Wartefrist von 14 Tagen ab dem 7. bis zum 31. Dezember 2013 Taggelder im Gesamtbetrag von Fr. 741.95 aus (Taggeldabrec hnung vom 2 1. Mai 2014; Urk. 9/7 /2). 2.

Am 1 8. Juni 2013 (richtig: 2014) erhob X.___ Klage am hiesigen Gericht mit dem Rechtsbegehren, es sei eine korrekte Taggeldabrechnung vorzunehmen (Urk. 1). Mit ergänzender Eingabe vom 4. Juli 2014 bezifferte er entsprechend der Aufforderung vom 2 5. Juni 2014 (Urk. 3) die Klage. Er beantragte, es seien ihm Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 3‘450.-- zuzusprechen. Eventualiter beantragte er, wie schon in der Eingabe vom 1 8. Juni 2013 (Urk. 1), es seien ihm die bislang bezahlten Prämien zurückzuerstatten (Urk. 5). Die innova Versi cherungen AG beantragte in der Klageantwort vom 4. August 2014 die Abwei sung der Klage, soweit auf diese einzutreten sei (Urk. 8). Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hatte der Kläger Gelegenheit, zur Klageantwort Stel lung zu nehmen (vgl. Urk. 10), indessen reichte er innert Frist keine Replik ein (vgl. Urk. 12). Zur Frage, ob die Durchführung einer mündlichen Verhandlung gewünscht werde (Urk. 13), äusserte sich die Beklagte nicht. Der Kläger ver merkte in

seiner Eingabe vom 1 8. Januar 2016, er erwarte gerne baldmöglichst das Gerichtsurteil (Urk. 15).

Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozi alversicherungsgericht; GSVGer). 2. 2.1

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversi cherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit . b GSVGer). 2.2

Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Regelung der örtlichen Zu ständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi cherung findet sich in Art. 32 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO). Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumen tenverträgen für Klagen der Kon sumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit . a ZPO). Der Kläger hat seinen Wohn sitz im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zuständigkeit des Sozialver sicherungs gerichts des Kantons Zürich gegeben. 2.3

Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur An wendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es stellt den Sachver halt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit . a i.V.m . Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 i.V.m . Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO). 2.4

Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertrags inhalt richtet sich häufig nach vorformulie rten Allgemeinen Vertragsbestim mungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der A nzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N71; vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-) Versicherungs vertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmun gen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG). 3.

3.1

Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, auf die Klage sei nicht einzutreten, da der Kläger die Auflagen zur Verbesserung seiner Klageschrift nicht erfüllt habe. Insbesondere habe er seine Forderung betraglich nicht präzisiert und dar gelegt, weshalb die abgerechneten Leistungen ungenügend seien (Urk. 8 S.

2 Ziff. II.1). 3.2

Am 2 5. Juni 2014 erging an den Kläger die gerichtliche Aufforderung, er habe die Klage zu beziffern oder darzulegen, weswegen dies noch nicht möglich sei (Urk. 3 S.

3). Der Aufforderung kam der Kläger am 4. Juli 2014 nach, indem er seine Forderung auf Fr. 3‘450.-- bezifferte. Eine Bezifferung der Klage ist erfor derlich, denn diesbezüglich gilt die Dispositionsmaxime. Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Zu einer über die Klageeingabe vom 1 8. Juni 201 4 hinausgehenden Darlegung der Gründe, wes wegen die abgerechneten Leistungen ungenügend seien, war der Kl äger nicht verpflichtet und aufgefordert worden. In der Klageschrift hatte er ausgeführt, die Taggeldberechnung sei falsch. Diese müsse berichtigt werden (Urk. 1). Das genügt.

Denn das Gericht stellt im einfachen Verfahren d en Sachverhalt von Amtes we gen fest (Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO). Da der Kläger mithin die Auflage gemäss Verfügung vom 25. Juni 2014 (Urk.

3) erfüllt hat, und im Übrigen die Prozess voraussetzungen, namentlich die Zuständigkeit des hiesigen Gerichts, gegeben sind (vgl. vorstehende E. 2.2), besteht kein Grund für ein Nichteintreten auf die Klage. 4. 4.1

Der Kläger führte zusammengefasst aus, anders als die Beklagte behaupte, habe er seine Erkrankung unverzüglich gemeldet. Dies sei telefonisch erfolgt, jedoch habe die Beklagte dies nicht festgehalten. Schl ie sslich habe die Beklagte erst im Mai 2014 die Taggelder abgerechnet. Doch sei der Anspruch mit total Fr. 741.95 falsch berechnet worden. Tatsächlich habe er Anspruch auf Taggelder in der Höhe von Fr. 3‘450.--. Die Beklagte sei zur Zahlung in dieser Höhe zu ver pflich ten. Andernfalls habe sie ihm die geleisteten Prämien zurückzuerstatten (Urk. 1, Urk. 5). 4.2

Die Beklagte hielt fest, der Kläger habe als selbständiger Taxifahrer ein Taggeld von Fr. 150.-- gegen Schadensnachweis versichert. Massgebend seien die All gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Gemäss AVB Ziff. B

8.1 werde der nachgewiesene Lohnausfall vergütet. Basierend auf der Erfolgsrechnung sei der Erwerbsausfall bezogen auf ein Jahr mit Fr. 49‘233.80 beziffert

worden . Die Berechnung werde durch die Steuerunterlagen des Klägers sowie die AHV-Ab rechnungen gestützt. Gemäss der Bescheinigung von Dr. med. Y.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, habe vom 1 0. November bis 31. Dezember 2013 eine Arbeitsunfähigkeit von 50

% bestanden. Die verspätete Meldung sei bei der Taggeldabrechnung unberücksichtigt geblieben und ebenso eine zufolge vorübergehender Nichtbezahlung von Prämien verhängte Leistungssperre. Unter Berücksichtigung der vertraglichen Wartefrist von 14 Tagen sei die Taggeldab rechnung korrekt erfolgt (Urk. 8 S. 2 f. Ziff. II.2.1-3). 5. 5.1

Die Sachdarstellung der Beklagten, wonach der Kläger ab dem 1 0. November bis und mit dem 3 1. Dezember 2013 im Umfang von 50 % arbeitsunfäh ig war (Urk. 8 S.

2 Ziff. II.2.1), stützt sich auf das Attest von Dr. Y.___ vom 17. Dezember 2013 (Urk. 9/2/5). Der Kläger machte in der Klageschrift hingegen geltend, er sei ab 1. November 2013 arbeitsunfähig gewesen. Auf einen entspre chenden Beleg verwies er nicht. Vielmehr findet sich in den Klagebeilagen ebenfalls das erwähnte Attest von Dr. Y.___ vom 17. Dezember 2013, in dem dieser erst ab dem 1 0. November 2013 eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigte (vgl. Urk. 2/3) Im Rahmen des angeordneten zweiten Schriftenwechsels (vgl. Urk.

10) hätte der Kläger Ge legenheit gehabt, sich zu diesem Punkt nochmals zu äussern. Die Frist zur Einreichung einer Replik liess er jedoch unbenützt verstreichen (vgl. Urk. 12). 5.2

Die Darstellung des Klägers findet einzig im zeitlich späteren Attest von Dr.

Y.___ vom 2 4. Januar 2014 eine Stütze. Dort vermerkte dieser eine Arbeits unfähigkeit ab dem 1. November 2013, jedoch ist als D atum der Erstbe handlung der 10. November 2013 in Form einer Notfallbehandlung im Z.___ vermerkt und unter „Behandlungsbeginn” ebenfalls das Datum vom 10 November 2013. Die Anschlussfrage „ Bestand das Leiden schon früher” beantwortete Dr. Y.___ zudem mit einem N ein (Urk. 9/2/2). Gemäss der „ Tag geldkarte Einzelversicherung“, in der Dr. Y.___ zu Handen der Beklag ten die verschiedenen Arztkonsultatio nen eingetragen hat, behandelte Dr. Y.___

den Kläger erstmals am 1 9. November 2013 und fand die Behandlung i m Z.___ am 7. November 2013 statt (Urk. 9/2/4). Echtzeitliche Bescheinigungen für eine Arbeitsunfähigkeit ab 1. November 2013 fehlen damit. Aufgrund der vorlie gen den Bescheinigungen liess sich der Kläger erstmals am 7. bzw. am 1 0. Novem ber 2013 ärztlich be handeln. 5.3

Der Kläger macht geltend, die Krankmeldung sei telefonisch erfolgt, was aber nicht aktenkundig gemacht worden sei (Urk. 1). Tatsächlich fehlen in den Akten Hinweise, dass eine telefonische Meldung erfolgt ist. Auch der Kläger machte zu den Umständen keine näheren Angaben. Dass eine telefonische Meldung An fang November 2013 erfolgt ist, bleibt somit unbelegt. Nicht belegt ist auch die Darstellung des Klägers in der schriftlichen Krankmeldung vom 2 4. Januar 201 4.

Darin hatte dieser eine vollständige Arb eitsunfähigkeit angegeben (Urk. 9/2/1). Dr. Y.___ hingegen bescheinigte stets eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 9/2/2, Urk. 9/2/4, Urk. 9/2/5). 5.4

Aktenkundig ist ausschliesslich die am 2 4. Januar 2014 erfolgte schriftliche Mel dung der Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/2/1). Gemäss Ziff. G

3.1 der AVB für die Einzel-Lohnausfallversicherung nach VV G (Ausgabe 1. Januar

2013; Urk. 9/9/2), auf welche in der Versicherungsp olice verwiesen wird (vgl. Urk. 9/9/1) und die somit Vertragsbestandteil und bei der Anspruchsbeurteilung zu beachten sind, muss eine Arbeitsunfähigkeit spätestens 14 Tage nach deren Beginn schriftlich gemeldet werden und innert weiteren drei Tagen ist ein Ar beitsunfähig keits zeugnis eines Arztes oder Chiropraktikers nachzureichen. Bei nicht rechtzeitiger Meldung besteht erst vom Eingang der Meldung an ein Leistungsanspruch (AVB Ziff. G

3.3). Da gemäss den massgebenden Versiche rungsbedingungen die Meldung einer Erkrankung explizit schriftlich zu erfol gen hat, vermöchte der Kläger aus der behaupteten frühzeitigen telefonischen Kontaktnahme mit der Beklagten im Vornherein nichts zu seinen Gunsten ab zuleiten. Relevant für den Leistungsanspruch ist ausschliesslich die schriftliche Meldung, wobei diese erst am 24. Januar 2014 und damit mehr als 14 Tage nach dem ärztlich beschei nig ten Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erfolgte, wobei es hierbei keine Rolle spielt, ob der Beginn der Arbeitsunfähigkeit auf den 1. oder den 1 0. November 2013 anzusetzen ist. 5.5

Ab 1. Januar 2014 war der Kläger wieder voll arbeitsfähig. Eine über den 31. Dezember 2013 hinaus gehende Arbeitsunfähigkeit macht auch er nicht geltend (vgl. Urk. 1). Da die Meldung mehr als 14 Tage nach dem Wiedereintritt der vollen Arbeitsfähigkeit erfolgte und bei verspäteter Meldung ein Anspruch erst ab dem Datum des Eingangs der Meldung besteht (AVB Ziff. G

3.3), könnte der Kläger erst ab dann Taggelder beanspruchen. Zu diesen Zeitpunkt bestand indessen keine Arbeitsunfähigkeit und damit auch kein krankheitsbedingter Erwerbsausfall mehr. Im Zusammenhang mit der hier im Streite liegenden Arbeitsunfähigkeit können somit keine Ansprüche (mehr) geltend gemacht werden. Die dem Kläger gleichwohl ausbezahlten Taggeldleistungen erfolgten bei der gegebenen Sachlage kulanterweise und können im gerichtlichen Ver fahren nicht überprüft werden. Da die Klage aus den genannten Gründen abzu weisen ist, ist auf die von den Parteien angesprochenen weiteren Aspekte (Berechnung der Taggeldhöhe, allfällige Rückerstattung von Prämien) nicht wei ter einzuge hen. 6.

Der nicht vertretenen Beklagten ist trotz entsprechendem Antrag (Urk. 8 S. 1) keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Um triebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was sie im Rahmen des von ihr betriebenen Gewerbes zumutbarerweise zur Be sor gung ihrer eigenen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat. Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Klage wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - innova Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber SpitzWilhelm