KK.2013.00022

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2013.00022 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom

31. Januar 2015 in Sachen X.___ Kläger und Widerbeklagter vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Sonja Gabi Gabi/ Zarro /von Gunten, Rechtsanwälte Flurstrasse 30, 8048 Zürich gegen Helsana Zusatzversicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beklagte und Widerklägerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 19 54 , war bei der

Y.___ AG

als Geschäftsführer tätig und als solcher bei der Helsana Zu satz ver sicherungen AG (nach fol gend: Helsana ) kollektivkrankentaggeld versichert nach dem Bundes gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), und z war mit ei ner Summen ver sicherung auf den Betrag von Fr. 96‘000.--

für die Dauer von 730 Tagen inklusive einer Warte frist von 30 Tagen pro Fall (Urk. 7/1 ). Nebst den Allgemeinen Ver siche rungsbedingungen (AVB) für die Helsana Business Salary

Kollektiv-Tag geldversicherung nach VVG, Ausgabe 2006 (Urk. 7/2) , wurde n für den Ver sicher ten individuelle besondere Versicherungsbedingungen gemäss dem Schrei ben vom 20. November 2006 , namentlich ein Leistungsvor behalt

zu einer

Aortenstenose

(Urk. 7/3), vereinbart (Urk. 7/1 S. 2 ). 1.2

Mit undatiertem For mular wurde der Helsana eine krankheitsbedingte 100%ige Arbeits un fähig keit ab dem

3. September 2012 g emeldet (U rk. 7/7 ). Die Helsana erbrachte in der Folge Krankentaggelder für die Zeit ab dem 3. September 2012, welche sie per Ende Oktober 2012 wieder einstellte. Ausserdem forderte sie die bereits erbrachten Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 7‘627.40 mit der Be gründung wieder zurück, wegen des Leistungsausschlusses betreffend die Diag nose Aortenstenose bestehe im gemeldeten Fall kein Anspruch auf Taggeld leis tungen

(Schreiben vom

13. November 2012, Urk. 7/17 ). Im weiteren Schrif ten wechsel

mit dem Versicherten hielt die Helsana an ihrem St andpunkt fest (Schreiben vom 7. Dezember 2012, Urk. 7/21 , und vom 5. April 2013, Urk. 7/32).

2.

Mit Eingabe vom

11. Juni 2013 erhob der Versicherte Klage gegen die Helsana und bean tragte, es sei festzustellen, dass die für die Periode vom 3. September bis 3 1. Oktober 2012 erfolgten Taggeldleistungen der Beklagten an ihn zu Recht erfolgt seien, und die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Taggelder im Umfang von Fr. 16‘043.85 für die Periode vom 1. November bis 31. Dezember 2012 auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und von Fr. 4‘076.70 für die Per iode vom 1. bis 31. Januar 2013 auf der Basis einer 50%igen Arbeitsun fähig keit nachzuzahlen (Urk. 1 S. 1).

Die Be klagte schloss in der Klage antwort vom

11. Juli 2013 auf Abweisung der Klage und erhob Widerklage mit dem Rechts begehren , es sei der Kläger und Widerbeklagte zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 7‘627.40 für im Zeitraum vom 3. September bis 3 1. Oktober 2012 zu Un recht bezogene Taggelder zurückzuerstatten (Urk. 6 S. 2). Der Kläger und Wi der beklagte (nachfolgend: Kläger) hielt in der Replik und Widerklageantwort an seinen Anträgen fest und ersuchte um Abweisung der Widerklage (Urk. 11 S. 1). Auch die Beklage und Widerklägerin (nachfolgend: Beklagte) hielt in der Duplik und Widerklagereplik vom 11. Dezember 2013 an ihren Anträgen fest (Urk. 16 S. 2). Der Kläger verzichtete mit Eingabe vom 16. Dezember 2013 auf eine Wi der klageduplik (Urk. 19).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1 .1

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes ge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivil pro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In stanz für Streitig keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü rich liegt die Zu ständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozial versicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren rich tet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung ge langt (Art. 24 3 Abs. 2 lit . f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversicherungs g ericht an hängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6).

Die sachliche und örtliche Zu ständig keit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage

ist un strittig gegeben . 1 .2

Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhän gig vom Streitwert von Amtes we gen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO ). Der Untersu chungs grundsatz , wonach das Gericht alle rechtserheb lichen Sachverhaltsele mente zu berücksich tigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht unein geschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Par teien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sach ver halts mit zuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweize rischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Eben so schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes ge richts 5C.206/2006 vom 9. No vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen wer den, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). Aus serdem gilt die Dis positionsmaxime . Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Ge genseite an erkannt hat (Art. 58 ZPO; Urteil des Bun des gerichts 4A_138/2013 vom 2 7. Juni 2013 E. 6) 1 .3

Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu che s (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchs be rechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begün stigte - die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margin alie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Ver sicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An spruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich ma chen. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür j e den Hauptbeweis zu er bringen ( BGE 130 III 321 E. 3.1). Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen le diglich mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchs hin dernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundes ge richts vom 22. November 1990]). Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchs berech tigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des An spruchs be rechtigten gescheitert

(BGE 130 III 321 E. 3.5). 1 .4

Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags freiheit ein, solange sie die Schran ken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor formulierten Allgemeinen Vertragsbe dingungen richtet (Iten, Der pri vate Ver sicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 1 .5

Bei der Auslegung eines (Ver sicherungs-)Vertrages ist zu beachten, dass Indi vi dualabreden in der Regel vorformulierten Vertrags bestimmungen vorgehen (BGE

93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/ bb ; Fuhrer , in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versiche rungsvertrag, 2001, N 77ff. zu Art. 33). Im Üb rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Ver tragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen ( BGE 135 III 1

E. 2, 135 III 410 E. 3.2 ). Somit be stimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Wenn dieser un bewiesen bleibt, sind zur Er mittlung des mut masslichen Parteiwillens die Er klärungen der Parteien auf grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Um ständen ver standen w erden durften und mussten (vgl. BGE 133 III 675 E. 3.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 5C.271/2004 vom 12. Juli 2005 E. 2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_41/2012 vom 31. Mai 2012 E. 3.3 mit Hinweisen ). Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die Unklarheitenregel zur Anwendung, sofern die übrigen Aus le gungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wendungen in vorfor mulier ten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b ; Urteil des Bundes gerichts 4A_84/2012 vom 2 9. Juni 2012 E. 4.1). 1.6

Gemäss Art. 33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merk male der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, un zwei deutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst .

Ob diese Voraus setzung im Einzelfall erfüllt ist, beurteilt sich in erster Linie nach der Be deutung, die den verwendeten Wörtern im täglichen Sprachgebrauch üblicher weise zukommt (BGE 116 II 189 E. 2a). 2. 2.1

Auf die hier massgebliche, für den Kläger geltende kollektive Taggeldversiche rung sind die AVB für die Helsana Business Salary

Kollektiv-Taggeld ver siche rung nach VVG, Ausgabe 2006 (Urk. 7/ 2 ), anwendbar (Urk. 7/1 S. 3 ). In Abwei chung davon wurden besondere Ver sicherungsbedingungen vereinbart. So wurde für den namentlich ge nannten Kläger bestimmt, dass sein versichertes Erwerbs einkommen von Fr. 96‘000.-- nach dem Prinzip der Summen ver siche rung ent schädigt werde und unter ande rem der gemäss Ziff. 13.2 AVB vor gese hene Nach weis von Erwerbs ausfall bei der Anmeldung im Schadenfall entfalle (Urk. 7/1 S. 2 ).

In den für den Kläger geltenden individuelle n beson dere n Versicherungs be ding ungen (BVB) wurde vereinbart, dass im Zusam men hang mit der/den Krank hei ten/ Krank heitsanlagen und deren allfälligen Folgen oder Unfallfolgen keine Leistungen ausgerichtet würden bei einer Aortenstenose und morpho lo gische n Leberveränderungen mit Transaminasenerhöhung ( Urk. 7/3 in Ver bindung mit Urk. 7/1 S. 2). 2.2

2.2.1

Gemäss Ziff. 1 AVB gewährt die Kollektiv-Taggeldversicherung Versicherungs schutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krank heit und, sofern vertraglich vereinbart, von Unfällen. Letzteres ist hier gemäss der Versicherungspolice nicht abgedeckt. Vereinbart wurde ausschliesslich - und insofern unstrittig - eine Versicherung bei Krankheit (Urk. 7 /2 S. 1 ). 2.2.2

Krankheit ist nach der Definition in Ziff. 3.1 AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Un falls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits unfähigkeit zur Folge hat (Urk. 7/2 S. 2) .

Der Begriff Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 3.4 AVB definiert als durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit be dingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben be reich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtig (Urk. 7/2 S. 2) . 2.2.3

Nach Ziff. 12.1 AVB richtet die Helsana ein Taggeld bei nach gewiesener Ar beitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteils mässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit aus. Unter anderem bei Selbständigerwerbenden , Be triebs in habern und Familienmitgliedern, sofern diese nicht in der Lohnbuch haltung aufgeführt sind, ist eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % massgebend (Urk. 7/2 S. 2). Das Taggeld wird pro Schadensfall läng stens während der im Vertrag festgelegten Dauer

(hier von 730 Tagen; Urk. 7/1 S. 2), abzüglich der vereinbarten Wartefrist (hier von 30 Tagen) ausbezahlt. Tage mit teilweiser Ar beitsunfähigkeit gelten als ganze Tage (Ziff. 16-17.1 AVB; Urk. 7/2 S. 6). Die Berechnung des Taggeldes erfolgt gemäss Z iff. 21 AVB mittels Um rechnung des versicherten Lohnes auf ein volles Jahr und Teilung der ver sicherten Jahres lohnsumme durch die Zahl 365 beziehungsweise 366 in Schalt jahren (Urk. 7/2 S. 7). 2.2.4

Vom Versicherungsnehmer oder der versicherten Person zu Unrecht bezogenen Leistungen sind dem Versicherer zurückzuerstatten ( Ziff. 34.2 AVB). 3 . 3 .1

Der Kläger begründet seine Klage damit, dass seine Arbeitsunfähigkeit im Zeit raum vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 nicht ohne das am

4. Septem ber 2012 zusammen mit der Aortenstenose

ope rierte Aortenaneurysma (der Aorta ascendens )

zu be grün den sei. Allein f ür die Behandlung der Aorten ste nose

mit Aorten klappenersatz

sei ur sprüng lich ein minimal-invasiver Eingriff geplant gewesen , der eine Arbeits unfähigkeit von rund einem Monat verursacht hätte . Zur Behand lung des

Aorten aneurysma s

mit Reduk tionsplastik der Aorta ascendens und Umhüllung mit einem Mersilen -Netz habe indes der Thorax ge öffnet werden müssen, was für eine deutlich verlängerte Dauer der Arbeits un fähig keit verant wortlich gewesen sei .

Zwischen dem

Aortenaneurysma , eine r

Ge webeschwäche der Aorta, die überall auftreten könne und erst am Tag vor der Ope ration mittels Herzkatheter-Unter suchung entdeckt worden sei ,

sowie

der

Aortenstenose , eine r Gewebeverengung, welche bei ihm durch Ver kalkung ver ursacht worden sei,

bestünde zudem kein direk te r Zusam menhang. Ins besondere sei das Aorten aneur ysma keine Folge der Aortenstenose , sondern eine davon unabhängige Erkrankung. Das Aortenaneurysma hätte auch ohne die Aortens tenose operiert werden müssen. Es könne auch nicht darum gehen, welche der beiden Indika tionen für die Operation im Vor der grund gestanden habe. Es ge nüge, dass die betreffende Operation wegen des Aneurysmas mittels Sternoto mie habe erfolgen müssen und als solche eine Re ha bilitation notwendig ge macht habe. Hierzu habe sich der Operateur Dr. med. Z.___ , Fach arzt für Herz- und thorakale Gefässchirurgie sowie Chirurgie, im Bericht vom 26. November 2011 (Urk. 2/9 ) klar geäussert. Die Be hauptung der Gegen seite, dass zwischen Aneurysma und Aortenstenose ein Zu sammenhang bestehe, wäre im Übrigen als anspruchsaufhebende Tat sache von der Beklagten nach zuweisen. Als Gegenbeweis sei das Schreiben von Dr. Z.___

vom 8. Oktober 2013 (Urk. 12 ) ins Recht gelegt worden. Aber selbst bei einem Zu sammenhang der beiden Leiden würde dies nichts an der Leistungspflicht der Bekl agten ändern. Denn gemäss Art. 33 VVG müssten Risikoausschlüsse als einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Ver siche rung ausgeschlossen wer den. Die durch Versicherer stipulierte n

Risiko aus schlüsse seien nach der Ge richts praxis eng auszulegen. Aortenstenose und Aneurysma seien zwei unter schiedliche Krankheiten, die unabhängig von einander auftreten könnten. Daher müsse kein Versicherter unter dem Aus schluss der Krankheit Aortenstenose auch den Ausschluss der Krankheit Aneu rysma verstehen. So habe er, der Klä ger, dies denn auch nicht verstanden. Es wäre an der Beklagten gewesen, den Risikoausschluss umfassender zu formu lieren. Bei Abschluss des Kollektivversi cherungsvertrages im Jahr 2006 sei im Übrigen erst die Aortenstenose bekannt gewesen. Das Aneurysma sei ers t kurz vor der Operation vom 4. September 2012

diagnostizert worden. Damit könne auch nicht davon ausgegangen wer den, dass der Kläger den Risikoausschluss im konkreten Fall umfassender ver standen habe beziehungsweise habe verstehen müssen. D er indi viduell verein barte Leistungs aus schluss betreffend eine Aorten stenose

sei hier daher nicht anwendbar und die Beklagte zur Leistung von Kran ken taggeld für die Zeit ab dem 3. September 2012 verpflichtet (Urk. 1 S. 2 ff., Urk. 11 S. 2 f f . ). 3 .2

Die Beklagte bringt dagegen vor, es sei aufgrund der medizinischen Unterlagen ausgewiesen, dass die Arbeitsunfähigkeit als Folge der Operation vom 4. Sep tem ber 2012 und damit als Folge der Behandlung sowohl des Aneurysmas der Aorta ascendens

als auch der Aortenstenose eingetreten sei. Folglich seien auf grund des Leistungsausschlusses keine Taggelder zu leisten. Dementsprechend sei die Vertrauensärztin Dr. med. A.___ , Fach ä rzt in für Orthopädische Chi rur gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nach Besprechung der medi zi ni schen Unterlagen zum Schluss gekommen, dass für die eingetretene Arbeits un fähigkeit die Aortenstenose im Vordergrund stehe. Auch der Ver trau ensarzt Dr. med. B.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin , habe darauf ge schloss en, dass die Operation vom 4.

September 2012 wegen der Diag nose „schwere verkalkte Aortenstenose “ durchgeführt worden sei, was die Situation betreffe, welche im Leistungsausschluss formuliert sei. Aus dem Be richt des Rehabil itationszentrums C.___ vom 22. Oktober 2012 lass e sich be züg lich einer allfällig verlängerten Arbeits unfähigkeit oder einer Arbeitsun fähigkeit bezie hungsweise Notwendigkeit einer Rehabilitation allein aufgrund der Behandlung des Aneurysmas nichts entnehmen . Da nach sei es postoperativ zu einem Durch gangssyndrom bei kardio vaskulären Risikofaktoren gekommen. Auch werde bestritten, dass das Aneurysma zu einer längeren Arbeitsunfähig keit geführt habe und nicht im Zusammenhang mit der Aortenstenose stehe. Eine solche Ar beitsunfähigkeit wäre von den behandelnden Ärzten auszu w ei sen. Aber selbst wenn die Diagnose des Aneurysmas (der Aorta) ascendens nicht im Zusammen hang mit der Diagnose einer schweren verkalkten Aortenstenose stünde, was bestritten werde, könne den medizinischen Unterlagen jedoch nicht entnommen werden, dass die eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht auf die Be handlung der Aortenstenose , für welche der Leistungsausschluss bestehe, zu rück zuführen sei. Hierfür hätte der Kläger den entsprechenden Beweis zu erbrin gen. Es sei mit den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen erstellt, dass die Arbeitsunfähigke it infolge der Operation vom 4. September 2013 vom Leistungsausschluss erfasst werde. Zudem sei in der Klageschrift die Rekon valeszenz nach der (mini mal-in vasiven Operation der) Aortenstenose

mit einer mindestens ein monatigen Ar beitsunfähigkeit aufgeführt. Demgemäss könne auch nicht der wider sprüch li chen Feststellung in der Klageschrift gefolgt werden, dass allein das Aneu rysma die Arbeit s unfähigkeit verursacht habe. Es seien daher für die eingetretene Ar beitsunfähigkeit keine Taggelder zu erbringen und d ie bereits erfolgte Taggeld leistung sei zu Unrecht erfolgt. Da sie aus Ver trag geleistet worden sei, stütze sich die Rückforderung der irrtümlich ausbe zahlten Taggelder in der Höhe von Fr. 7‘627.40 auf Ziff. 34.2 AVB (Urk. 6 S. 8 ff., Urk. 16 S. 2 f.). 3 .3

Strittig und zu prüfen ist, ob aufgrund einer

Arbeits unfähigkeit des Klägers

vom 3. September bis 31. Dezember 2012 zu 100 % und vom 1. bis 3 1. Januar 2013 zu 50 %

einen entsprechenden Anspruch auf Taggeldleistungen gegenüber der Beklagten besteht oder ob die Leistungspflicht der Beklagten aufgrund des Leistungsausschlusses be züglich einer Aortenstenose

(Urk. 7/3) zu verneinen sei. 4. 4.1

Der hier in de r individuell vereinbarten Ausschlussklausel verwendete Begriff der „ Aortenstenose “ ( Urk. 7/3) ist weder unbestimmt noch zweideutig. Damit steht

Art. 33 VVG der Anwendbarkeit dieses Ausschlusses nicht entgegen . 4. 2 4.2.1

In medizinischer Hinsicht ist den Akten Folgendes zu entnehmen:

Gem äss dem Bericht von Dr. med. D.___ , Facharzt für Radiologie und Innere Medizin, vom 7. Mai

2012 zur kardiologische n Kontrolluntersuchung vom 4. Mai 2012 stellte er die Diagnosen einer valvulären (die Herzklappe be tref fende) und hypertensiven (den erhöhten Blutdruck betreffende) Herz krank heit bei/mit knapp schwerer Aortenstenose bei verkalkter bikuspider Klappe, einer Septumhyper tro phie , einer leichten E ktasie der Aorta ascendens (4,2 cm) und einem hyper ten siven Blutdruckprofil. Die Erstdiagnose einer da mals leich ten Aor ten stenose bei bikuspider Aortenklappe sei im Jahr 2006 gestellt worden . Die aktuelle kardio logische Untersuchung dokumentiere eine Pro gre dienz der seit 2006 bekannten Aortenstenose bei zunehmender Verkal kung der bikus piden Aortenklappe . Auf grund der vorliegenden Befunde und der feh len den Be schwerden könne vor läufig noch ein exspektatives Pr o cedere em pfohlen wer den. Engmaschigere kar diologische Kontrollen seien jedoch ange zeigt, um den richtigen Zeitpunkt für den Aortenklappenersatz nicht zu ver passen (Urk. 7/4/2). 4.2 .2

Am 3. September 2012 begab sich d er Besc hwerdeführer gemäss dem Bericht gleichen Datums zur stationären Be handlung in das Herz-Zentrum E.___ (nachfolgend: Herz-Zen trum) , wo eine präoperative Herzkatheter unter su chung durch geführt wurde und die Diagnosen einer schweren Aortenstenose bei verkalkter bikuspider Aortenklappe, dilatierten Aorta ascen dens (4,5 cm), mini mer

Koronaratheromatose und einer arteriellen Hypertonie gestellt wurden . A uf grund der erho benen Befund werde noch in der gleichen Hospitalisation ein Aor tenklappen e rsatz und wahrscheinlich auch eine Netzplastik in der Aorta ascendens erfolgen ( Urk. 7/5).

Gemäss dem Operationsbericht wurde n am 4. September 2012 auf grund der Diag nosen einer schweren verkalkten Aortenstenose , eines Aneu rys mas verum der Aorta ascendens und einer Septumhypertrophie

mittels einer medianen Sterno tomie

ein Aortenklap pen ersatz mit Bioprothese, eine subaortale

Septum resek tion

und eine Reduk tions plastik der Aorta ascendens mit Umhüllung mit einem Mersilen -Netz durch geführt . Zur Indikation wurde festgehalten, es handle sich um einen o lio symptomatischen Patient mit bekannter Aortenstenose zu neh menden Schweregrades. Die aktuelle Abklärung habe eine schwere verkalkte Aor ten klappe nstenose , einen konzentrisch hypertrophen linken Ventrikel mit erhaltener Kon traktilität, eine ausgeprägte Septum hypertrophie und stenosefreie Koronararterien ergeben. Es bestehe eine therapeutische und prognostische Ope ra tionsindikation . Aufgrund der spindel förmig dilatierten Aorta ascendens mit zunehmendem Durchmesser (2008: 40 mm, Mai 2012: 42 mm, aktuell: 45 mm) in Kombination mit der Bikuspidie der Aortenklappe sei damit die prog nostische In ter ve n tionsgrenze für die Aorta erreicht (Urk. 2/6).

Gemäss dem (Austritts-)Bericht des Herz-Zentrums vom 1 1. September 2012 wurde der Kläger bei komplikationslosem postoperativem Verlauf, neurologisch adäquatem Zustand, normal funktionierender Klappenprothese und normal kali briger Aorta ascendens sowie guter Wundheilung am 12. September 2012 zur Erholung zu Hause in die selbständige Rehabilitation entlassen (Urk. 7/9/1). 4.2 .3

Dem Verlaufsprotokoll („ Databag “) des Hausarztes des Klägers, Dr. med. F.___ , Fach arzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 4. November 2012 ist zu entnehmen, dass der Kläger kurz nach der Entlassung aus der stationären Behandlung am 17. September 2012 über Vergesslichkeit, ein grosses Schlaf be dürfnis und Muskel schmerzen klagte und daher eine stationäre Rehabilitation organisiert wurde (Urk. 7/14 S. 2 f. ).

Laut dem Bericht der Klinik für Herz- und Kreislaufkrankheiten , Innere Medi zin/Psychosomatik,

C.___ (nach folgend: Rehak linik C.___ ) vom 22. Oktober 2012

wurde der Kläger

über dessen Hausarzt zur kardiovaskulären Reha bili ta tion überwiesen , nachdem es nach dem Entlassen aus dem Akutspital zum Auf treten von Verwirrtheitszuständen mit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses ge kommen sei. Der Kläger sei in der Rehaklinik C.___ vom 24. September bis 2 1. Oktober 2012 stationär behandelt worden. Als Diagnosen seien der Status nach Aortenklappenersatz mit 23 mm Edwards Perimont Bioprothese zusammen mit subvalvulärer

Septumresektion und Reduktionsplastik der Aorta ascendens mit Mersilen -Netz am 4. September 2012 bei schwerer verkalkter Aortenstenose , Aneurysma verum der Aorta ascendens und Septumhypertrophie sowie ein post o peratives Durchgangssyndrom gestellt worden. Der Kläger habe auch wäh rend der Rehabilitation noch über Konzentrations- und Gedächtnis stö rungen geklagt, die sich im Verlauf gebessert hätten. Von kardialer Seite sei ein er freu liches Ergebnis gegeben. Aufgrund der noch bestehenden cerebralen Ein schrän kung bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit noch bis am 18. No vember 2012, dann weiter je nach klinischem Verlauf (Gedächtnis- und Kon zentrations störungen ). Das Heben und Tragen von schweren Lasten sei bis drei Monate postoperativ zu vermeiden (Urk. 7/12).

Dr. F.___ führte im Bericht vom 4. Nove mber 2012 aus , es bestehe weiter hin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Kläger klage über Konzen tra tions probleme . Die erhobenen Befunde würden ihn in der Ausübung der bisherigen Tätigkeit aufgrund dessen behindern, dass er teilweise nicht mehr struk turiert denken könne (Urk. 7/13). 4.2 .4

Dr.

Z.___ erklärte im Schreiben vom 26. November 2012 zuhanden des Ver trauensarztes der Beklagten, zur Klärung der Dauer der Arbeitsunfähigkeit beim Kläger sei festzuhalten, dass die Indikation zur Operation vom 4. Sep tem ber 2012 ein Aneurysma der Aorta ascendens und eine Aorten klappen stenose bei

bikuspider Klappe gewesen seien. Der Aortenklappenersatz als all einiger Eingriff hätte durch einen minimal-invasiven Zugang durchgeführt werden können, das Aneurysma habe jedoch eine volle Sternotomie erfordert. Diese führe erfah rungs gemäss zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit als ein mini m al-invasiver und damit weniger traumatischer Zugang. Somit könne argu mentiert werden, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch die Operation des Aorten neurysmas und nicht der Aortenstenose bestimmt worden seien (Urk. 2/9) .

Im Schreiben vom 8. Oktober 2013 zuhanden des Klägers erklärte Dr. Z.___ ausserdem, ein Aneurysma der Aorta ascendens sei eine Erkrankung der Aortenwand , die häufig in Kombination mit einer Anomalie der Aortenklappe auftrete, aber auch isoliert. Es sei nicht eine Folge der Aortenstenose , sondern eine separate Erkrankung (Urk. 12). 4.3 4.3 .1

Es ist zufolge dieser medizinischen Aktenlage ausgewiesen und insofern un strittig, dass die Operation vom 4. September 2012 einerseits aufgrund der schwe r en Aortenstenose bei verkalkter bikuspider Aortenklappe und anderer seits auf grund der dilatierten Aorta ascendens mit zunehmendem Durchmesser indiziert war

(Urk. 2/6, Urk. 7/5) . Damit war die operative und stationäre Be handlung im Herz-Zentrum vom 3. bis 12. September 2012 (Urk. 7/9/1) eine direkte Folge der Aortenstenose , für welche ein individuell-vereinbarter Leis tungs ausschluss be steht (Urk. 7/1 S. 2 in Verbindung mit Urk. 7/3). Auch wenn der Operateur Dr. Z.___ im Schreiben vom 26. No vem ber 2012 das V or bringen des Klä gers bestätigt hat , dass der Aortenklappen ersatz als alleiniger Eingriff ohne das Aneurysma keine volle Sternotomie

(Längsdurchtrennung des Brustbeins) nötig gemacht hätte (Urk. 2/9) , sondern mittels einer minimal-in va siven Operation hätte behandelt werden können, ändert dies nichts daran, dass auch eine solche minimal-invasive Operation eine stationäre Behandlung und eine Arbeits un fähigkeit nach sich gezogen hätte. Der Kläger selbst geht von ei ner mehr wö chigen Arbeitsunfähigkeit von rund einem Monat

bei einer mini mal-in vasi ven Operation aus (Urk. 1 S. 3 ) . Nicht gefolgt werden kann daher der Argu men ta tion , die Dauer der Arbeitsunfähigkeit sei durch die Ope ration des Aorten an eurysmas bestimmt worden, so dass die Behandlung der Aorten stenose dies be züglich keine Bedeutung habe und quasi davon konsumiert werde . Denn die Behand lung der Aortenstenose ist eine unumstössliche Tat sache. Die Ände rung der Operationsmethode kann nicht darüber hinweg täuschen, dass es eine Aorten ste nose zu behandeln galt. D er (dazu erfolgte) Er satz der Aorten klappe durch eine Bioprothese war aufgrund der zunehmenden Ver schlechterung des betreffenden Krankheitsbildes der Aortenstenose schon im Mai 2012 absehbar (Urk. 7/4/2 ) und machte einen gewichtigen Teil der Ope ration aus.

Zu beachten ist zudem insbesondere, dass d er postoperative Verlauf nach der Ope ration vom 4. September 2012 s elbst mit der erfolgten vollen Sternotomie

in Bezug auf die kardio logischen, neurologischen und Wundheilungsaspekte kom pli kationslos war , so dass der Kläger nach Hause in die selbständige Reha bili ta tion entlassen werden konnte ( Urk. 7/9/1). Erst das Auftreten eines post opera ti ven Durchgangs syn droms kurz nach Aust ritt aus dem Akutspital (am 12. Sep tember 2012; Urk. 7/9/1) führte zu einer stationären Rehabilitations be handlung (Urk. 7/12 ), wo wiederum ein aus kardiologischer Sicht erfreuliches Ergebnis bescheinigt wurde . D ie 100%ge Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Ge schäfts führer wurde aus schliesslich mit der anhaltenden cerebralen Ein schrän kung (Ge dächtnis- und Konzentrationsstörungen) begründet (Urk. 7/12 ). Auch Dr. F.___ begründete die von ihm attestierte anhaltende 100%ige Arbeits un fähigkeit ausschliesslich mit kognitiven Beschwerden (Urk. 7/13 S. 1 f.).

Unter diesen Umständ e n ist in jedem Fall, das heisst selbst unter den Prämissen, dass das Aortenaneurysma in keinem Zusammenhang mit der Aortenstenose

stand und zur Behandlung allein der Aortenstenose nur eine minimal-invasive Ope ration hätte durchgeführt werden müssen, nicht von einer kürze re n Dauer der Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Denn auch bei einer minimal-in vasiven Ope ra tion hätte das Risiko eines post operativen Durch gangssyndroms be stan den , wel ches als Nachwirkung der Narkose und der veränderten Kreis laufverhältnisse auftreten kann ( vgl. „Risiken und Neben wirkungen von Herzope rationen“ auf der Internetseite des Herz-Zentrums: www.herzzentrum.ch/ de/ herzchirurgie / risi ken.asp; einge sehen am 19. Januar 2015) . 4. 3 .2

Damit ist von der leistungsauschliessende n Tatsache auszugehen, dass die vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 attestierte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 7/6)

im Zusammenhang mit der seit mindestens 2006 bestehenden und sich ver schlechterten

Aortenstenose eintrat und dass das g leichzeitig behandelte Aor ten a neurysma daran nichts änderte . Der Gegen beweis ist dem Kläger nicht ge lungen.

Sämtliche weiteren Vorbringen des Klägers führen zu keinem anderen Ergeb nis. V on weiteren Beweismassnahmen sind keine anderen

entscheidrelevanten

Er kenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (vgl. BGE 136 I 229 E. 5.3;

Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 4.2), zumal der Kläger keine weiteren Beweise offerierte (Urk. 1 , Urk. 11 ).

Die Klage ist somit

abzuweisen. 4.4

Die Beklagte hat unstrittig im betreffenden Zeitraum vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 bereits den Betrag von Fr. 7‘627.40 (29 Tage vom 3. bis 3 1. Oktober 2012 à Fr. 263.014, Urk. 7/11) an den Kläger geleistet. Die Zahlung erfolgte nach dem Gesagten ohne Leistungsanspruch. Der Kläger ist folglich

in Gutheissung der Widerklage

gestützt auf Ziff. 34.2 AVB zu verpflichten, diesen Betrag an die Beklagte zurückzuerstatten. 5 .

Gemäss Art. 114 lit . e ZPO werden bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine Gerichtskosten gesprochen. D as Ver fahren ist kostenlos.

Die Beklagte macht Entschädigungsfolgen zulasten des Klägers gel tend (Urk. 6 S. 2). Die Prozessentschädigung an die Parteien ist nicht Ge genstand von Art. 114

lit . e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010,

E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Es gilt nach wie vor die Praxis des Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich ver tretenen Versiche rungsträger grund sätzlich keine Parteientschädigung zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_109/2013 vom 27. August 2013, E. 5). Da die Beklagte im vorliegenden Ver fahren nicht durch einen externen Anwalt ver treten war, ist ihr für ihr Ob siegen daher keine Prozessentschädigung zuzuspre chen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Klage wird abgewiesen. 2.

Der Kläger

und Widerbeklagte wird in Gutheissung der Widerklage verpflichtet, der Beklagten und Widerklägerin den Betrag von Fr. 7‘627.40 zu bezahlen. 3 .

Das Verfahren ist kostenlos. 4.

Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 5 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Sonja Gabi - Helsana Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 6 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann