KK.2013.00012

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2013.00012 I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

28. November 2014 in Sachen X.___ Klägerin gegen Basler Versicherung AG Hauptsitz Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beklagte vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1966, war seit Mai 2006 vollzeitlich als Montagemit arbeiterin bei der Y.___ AG angestellt und über die Arbeitgeberin im Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung der Basler Versicherung AG (nach folgend: Basler) gegen die Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall ver sichert . Ab 2 2. Juni 2011 war sie wegen eines Rückenleidens arbeitsunfähig (Urk. 6/1/1,

Urk. 2/11, Urk. 2/16). Die Basler richtete in der Folge Taggelder aus (Urk. 6/4/1 ff.). Gestützt auf

medizinische Abklärungen (vgl. Urk. 6/2/M1 ff.) befristete s ie die Taggeldzahlungen per 30. Juni 2012 (Urk. 6/3/K24, Urk. 6/4/9). Das Begehren der Versicherten,

auch über den 3 0. Juni 2012 hinaus Taggelder zu leisten (Urk. 6/3/K25-26), lehnte die Basler ab (Urk. 6/3/K27). 2.

Am 1. Januar 2013 erhob die Versicherte gegen die Basler Klage mit dem Rechts begehren, die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin Fr. 5‘244.-- zu bezahlen (Urk. 1). In der Klageantwort beantragte die Beklagt e, die Klage sei ab zuweisen (Urk. 5).

Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozi al versicherungsgericht). 2.

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In stanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü rich liegt die Zuständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit . b des Ge setzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren rich tet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung ge langt (Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversiche rungs g ericht

anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6).

Die sachli che und ört liche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der einge reichten Klage

ist unstrittig gegeben . 3. 3.1

Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes we gen fest (Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Ge richt alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht ange führt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mit wir kungs pflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise bei zu bringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord nung,

2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Be weiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. Novem ber 2006 E.

2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein be stimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). 3.2

Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsbe rechtigte die

Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margi nalie zu Art. 39

VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versi cherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An spruchs. Den Versi che rer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Ver weigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungs vertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich ma chen (BGE 130 III 321 E. 3.1). Im Privatversicherungsrecht müssen die an spruchsbegründenden Tatsachen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchs hin dernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Ver sicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]). 4. 4.1

Die Klägerin vertritt den Standpunkt, sie habe auch über den 3 0. Juni 2012 hin aus Anspruch auf Taggeldleistungen und begründ et dies damit, es habe ärztlich attestiert bis zum 3 0. September 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % bestanden. Die Beklagte stütz e sich zu U nrecht auf das Gutachten der

Z.___ AG vom 1 0. Februar 2012 (vgl. Urk. 6/2/M10). Dieses Gutachten sei weder schlüssig noch klar. Der Bericht des Stadtspitals A.___ vom 2 3. Februar 2012 (Urk. 6/2/M12) weise hin gegen bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf Kontextfaktoren hin, die die Schätzung der Arbeitsfähigkeit relativierten. Vom 1 2. März bis 9. April 2012 sei sie in der RehaClin ic

B.___ behandelt wor den. Die Ärzte der Klinik hätten im

Austrittsbericht vom 1 6. April 2012 (Urk. 6/2/M15) n ach einer anfänglichen vollen Arbeitsunfähigkeit für eine wechselbelastende Tätigkeit eine Arbeits fähig keit von 50 % attestiert . Diese Be urteilung sei schlüssig und sie sei echtzeitlich erfolgt. Bei der Beurteilung des Z.___ handle es sich hingegen lediglich um eine Prognose. Die Arbeitsunfähig keit von 50 % habe gemäss dem behandelnden Arzt

Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, bis zum 3 0. Septem ber 2012 angedauert (vgl. Urk. 6/2/M20) . Somit sei der Taggeld an spruch auch für die Zeit vom 1. Juli bis 3 0. September 2012 ausgewiesen (Urk. 1 S.

1 ff.). 4.2

Die Beklagte führte zur Sache aus, der Standpunkt der Klägerin, sie sei bis zum 3 0. September 2012 nur im Umfang von 50 % arbeitsfähig gewesen, stütze sich allein auf einen Eintrag von Dr. C.___ in der Krankenkarte. Im Bericht vom 1 1. Juni 2012 hingegen habe Dr. C.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bis 3 0. Juni 2012 attestiert und dies begründet. Gemäss

Z.___ -Gutachten sei die Klägerin grundsätzlich Ende Januar 2012 in der angestammten Tätigkeit wieder arbeitsfähig gewesen. Unter Berücksichtigung des Rückfallrisikos seien die Ärzte des

Z.___

aber davon ausgegangen, die volle Wiederaufnahme der Arbeit sei erst nach einer stationären Rehabilitation angezeigt.

Die Ärzte der RehaClinic

B.___ hätten in der Folge bis 2 3. April 2 012 eine volle und hernach eine Ar beits unfähigkeit von 50

% attestiert. Die Ärzte des Stadtspitals A.___ seien ab Februar 2012 aus rheumatologischer Sicht für leichte bis mittelschwere Tä tig keiten von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen. Bei dieser Sachlage könne es nicht beanstandet werden, dass die Taggeldzahlungen per 1. Juli 2012 einge s tellt worden seien (Urk. 5 S. 2 ff.). 5. 5.1

Die Klägerin leidet an einem chronischen lumbovertebralen Syndrom . In diesem Z usammenhang kam es im Juni 2011 zu einer Zunahme der Beschwerden mit rechtsseitigen Ischialgien (vgl. Urk. 6/2/M1, Urk. 6/2/M7, Urk. 6/3/K2-3). Unbe strittenermassen war die Klägerin deswegen vorerst nicht mehr in der Lage, ih rer ber uflichen Tätigkeit nachzugehen (Urk. 6/2/M4 -6, Urk. 6/2/M8-9). 5.2

Dem Z.___ -Gutachten vom 1 0. Februar 2012 ist zu entnehmen, die lumbalen Be schwerden mit Ausstrahlungen ins rechte Bein bestünden seit rund einem Jahr. Ab 2 2. Juni 2011 sei eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert wor den. Die Beschwerden seien aufgrund der Schmerzcharakteristik und auch auf grund der anlässlich der Untersuchung erhobenen Befunde auf mechanisch-sta tische Ur sachen zurückzuführen, ohne Hinweise auf ein entzündlich-rheumati sches Ge schehen. Die Minderbelastbarkeit der Wirbelsäule sei zum einen auf die mehr seg mentale Degeneration und zum anderen auf eine Haltungsinsuffizienz zu rückzuführen. Eine Ausfall- oder eine Reizsymptomatik bestehe nicht. Die unge nügende Stabilisierungsfähigkeit des Rumpfes habe während des Belas tungstests beobachtet werden können. Das rasche Ansteigen des Pulses habe zudem auf eine allgemeine Dekonditionierung hingewiesen. Ferner sei ein Schon- und Ver meidungsverhalten erkennbar gewesen (Urk. 6/2/M10 S.

2 Ziff. 2). Das arbeits be zogen relevante Problem habe mittels der Evaluation der funktionellen Leis tungsfähigkeit (EFL) nicht erhoben werden können. Das Schmerzverhalten der Klägerin habe im Vordergrund gestanden. Die aktuelle Belastbarkeit sei grund sätzlich genügend, um die angestammte und jede andere leichte bis mittel schwere Tätigkeit ausüben zu können. Theoretisch liesse n sich die vorhandene n Ressour ce n sogleich umsetzen. Aufgrund des hohen Rückfall risikos aber sei dies proble matisch. Es müsse mit einer erneuten Arbeitsniederle gung gerechnet werden. Es empfehle sich daher eine stationäre Rehabilitation. Nach Durchführung dieser Massnahme sei eine Eingliederung in die ange stammte Tätigkeit möglich (Urk. 6/2/M10 S. 2 f. Ziff. 3-6). 5.3

Die Ärzte des Stadtspitals A.___ führten im Bericht vom 2 3. Februar 2012 aus, die Klägerin leide seit ihrem 3 8. Lebensjahr unter intermittierenden Rücken schmerzen. Vor rund 5 Monaten seien erneut Rückenschmerzen mit Schmer z aus strahlungen ins rechte Bein aufgetreten, begleitet von Kribbelparästhesien und einer diffusen Beinschwäche. Am stärksten seien die Beschwerden nach langem Stehen. Die Gehstrecke betrage 200 bis 300 Meter. Die bisher durchge führte n

Therapie n, namentlich Physiotherapie und einmal eine CT-gest euerte Nervenwur zel infiltration,

hätten keine Verbesserung gebracht. Die bei der Un tersuchung des Bewegungsapparates und der neurologischen Untersuchung ge wonnenen Er kenntnisse liessen aber eine günstige Prognose zu. Aus rheumato logischer Sicht sei für eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit grundsätzlich von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Allerdings bestünden Kontextfakto ren, die die Prog nose aus psychologischer Sicht negativ beeinflussen könnten. Es sei daher eine psychiatr ische Beurteilung zu empfehlen. Konkret sei die Ar beitsfähigkeit nach der stationären Rehabilitation festzulegen (Urk. 6/2/M12 S. 1-2). 5.4

Dem Austrittsbericht der RehaClinic

B.___ ist zu entnehmen, die Klägerin sei im Rahmen des Schmerzprogramms vom 1 2. März bis 9. April 2012

körper aktivierende n Massnahmen (Herzkreislauftraining, Einzelphysiotherapie, Was ser therapie, Koordinationstraining und progressive Muskelrelaxation) unterzo gen

worden. Ferner habe die Klägerin an psychotherapeutischen Einzel- und Gruppen sitzungen teilgenommen. Dort habe die Erarbeitung eines adäquaten Schmerzkonzepts im Zentrum gestanden. Im Laufe der Behandlung habe sich die Klägerin deutlich aktivieren können. Die körperliche Kraft habe deutlich ge stei gert und die anfänglich starke Ermüdbarkeit habe um 20 % verringert wer den können. Auch eine deutliche Schmerzreduktion habe erzielt werden kön nen. Ferner habe die Klägerin überzeugt werden können, dass stundenweises Ar bei ten mög lich sei. Am 9. März 2012 habe s ie in einem stabilsierten Zustand entlassen werden können. Eine weitere ambulante Behandlung sei verordnet worden. Bis zum 2 3. April 2012 sei die Aufnahme der beruflichen Tätigkeit nicht zum utbar. Hernac h bestehe für wechselbelastende Tätigkeiten eine Ar beitsfähigkeit von 50 % (Urk. 6/2/M15 S. 2 f.). 5.5

Der Hausarzt Dr. C.___ verwies in seinem Bericht vom 1 1. Juni 2012 auf den Bericht der RehaClinic

B.___ . Als aktuelle Beschwerden, sowohl sub jek tiv als auch objektiv, erwähnte er auch V er s pannungen der Nackenmusku la tur . Zum Heilverlauf erwähnte er, es sei eine teilweise Besserung zu verzeich nen.

V om 7. Mai bis 3 0. Juni 2012 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Die Ar beits unfähigkeit danach hänge vom weiteren Verlauf ab. E s könne von einer wei te ren Besserung ausgegangen werden. Der therapeutische Effekt der Physio thera pie sei gegeben. Bleibende Nachteile seien nicht zu erwarten (Urk. 6/2/M17).

In der Krankenkarte attestierte Dr. C.___ gestützt auf weitere Untersuchun gen der Klägerin vom 1 8. Juni, 1 2. Juli und 1 3. August 2012 auch nach dem 3 0. Juni 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Nach der Konsultation vom 7. September 2012 vermerk te er in der Krankenkarte ab 1. Oktober 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 0 % (Urk. 6/2/M20). 6. 6.1

Am 1 1. Juni 2012 attestierte Dr. C.___

bis 3 0. Juni 2012 eine Arbeitsun fähigkeit von 50 % bei an sich gegebener günstiger Prognose und wies darauf hin, die p hysio therapeutischen Massnahmen zeigten Wirkung, aber der Endzu stand sei noch nicht erreicht (Urk. 6/2/M17). Dieser Beurteilung folgte auch die Beklagte, indem sie ihre Leistungspfli cht bis Ende Juni 2012 anerkannte . Zur Frage der weitergehenden Leistungspflicht betonte die Beklagte, dass die Kläge rin hernach und

bis zum 3 0. September 2012 im Umfang von 50 % arbeitsfähig gewesen sei, stütze sich allein auf einen Eintrag von Dr. C.___ in der Kran kenkarte (Urk. 5 S. 2 Ziff. 2). 6.2

Dr. C.___ vermerkte im Bericht vom 1 1. Juni 2012, die Arbeitsunfähigkeit nach dem 3 0. Juni 2012 hänge vom weiteren Verlauf ab (Urk. 6/5/M17 S.

1 Ziff. 9b) . Wie es sich nach dem 3 0. Juni 2012 verhalten werde, war somit offen. Am 2. Juli 2012 ersuchte die Beklagte ihren Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Fach arzt für Orthopädische Chirurgie, um dessen Beurteilung zur Frage, welche Arbeitsfähigkeit ausgewiesen sei (Urk. 6/2/M19 S. 1). Am 3. Juli 2012 hielt die ser

fest, die Klägerin sei „bei ange passter Tätigkeit (Sitzen/Gehen /Stehen) min desten s 50 % arbeitsfähig“ (Urk. 6/2/M19 S. 2). Mit dieser Beurteilung in Über ein stimmung stehen die weiteren echtzeitlichen Atteste von Dr. C.___, der die Klägerin im Juni, Juli und August 2012 je ein weiteres Mal untersuchte (Urk. 6/2/M20). 6.3

Die übrigen ärztlichen Beurteilungen (Z.___, Stadtspital A.___ oder RehaClinic

B.___) sind bezüglich Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit offen. Die Z.___ -Gutachter erachteten eine Rehabilitation mit nachheriger beruflicher Wiedereingliederung als angezeigt und die Ärzte der RehaClinic

B.___ at testierten nach erfolgter Rehabilitation ab 2 3. April 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % . Einen genauen Termin bezüglich Wiedererlangung der vollen Ar beits fähigkeit nannten sie nicht (vgl. vorstehende E. 5.2 und E . 5.4). D ie Ärzte des Stadtspitals A.___

gingen davon aus, die Arbeitsfähigkeit sei nach erfolgter Reha bilitation festzulegen (vgl. vorstehende E . 5. 3).

Die Beurteilun gen der Dres . C.___ und D.___ stehen

somit in keinem Wiederspruch zu den Berichten der übrigen Ärzte. Gegen die Beurteilung von Dr. C.___, der schliesslich ab 1. Oktober 2012 wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausging (Urk. 6/2/M20), spricht somit nichts. A uf dessen Beurteilung

ist nach dem G e sagten abzustellen. 7.

Da die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im Ausmass von 50 % über den 3 0. Juni 2012 hinaus bis und mit dem 3 0. September 2012 andauerte, hat sie für diese Zeit Anspruch auf Taggelder. Gemäss Lit . D2 und D3 der Vertragsbedingungen zur Kollektiv-Krankentaggeldversicherung wird das Taggeld proportional zum Grad der Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt. Vorausgesetzt ist eine Arbeitsunfähig keit von mindestens 50 % (Urk. 6/1/2) . Die Klägerin hat somit für die Zeit vom 1. Juli bis 3 0. September 2012 Anspruch auf ein Taggeld entsprechend der at testierten Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Gemäss Taggeldabrechnung beläuft sich das Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % auf Fr. 57.-- pro Tag (vgl. Urk. 6/4/9). A uf die Zeit vom 1. Juli bis 30. September 2012 entfallen 92 Ta ge. Der Taggeldanspruch für diese Zeitperiode beträgt demnach Fr. 5‘ 244.--,

so wie dies die Klägerin korrekt berechnet hat (vgl. Urk. 1 S. 3). Dass die Klägerin in der fraglichen Zeit Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen hat, jedoch ausschliesslich entsprechend der ausgewiesenen Arbeitsfähigkeit vom 50 %, worauf die Klägerin selber hingewiesen hat (Urk. 1 S. 3), ist unbestritten. Davon ist auszugehen. Auf den errechneten Taggeldanspruch hat dies keinen Einfluss .

Zusammenfassend ist die Beklagte in Gutheissung der Klage zu verpflichten, der Klägerin Taggelder im Betrag von Fr. 5‘244.-- nachzuzahlen. Der Einzelrichter erkennt: 1.

In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 5‘244.-- zu bezahlen . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Rechtsanwalt Adelrich Friedli - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber SpitzWilhelm