KK.2013.00004

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2013.00004 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

11. Juli 2014 in Sachen X.___ Klägerin vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Spörli Sameli Thür Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 58, 8001 Zürich gegen Mutuel Assurances SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beklagte Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1981, war seit dem 1. Oktober 2007 aufgrund ihrer Anstellung bei der Y.___ AG, Z.___ , für die Folgen von krank heitsbedingtem Erwerbsausfall im Rahmen einer Kollektivtaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) bei der Mutuel Assurances SA ( nachfolgend: Mut u el)

taggeldversichert (vgl. Urk. 9/2 ). 1.2

Zufolge krankheitsbedingter vollumfänglicher Arbeitsunfähigkeit der Versicher ten

(vgl. Urk. 9/3, Urk. 9/8-9, Urk. 9/13,

Urk. 9/23 , Urk. 9/31 ) richtete die Mutuel

im Zeitraum vom 18. April bis 15. Dezember 2011 Krankentaggelder aus. Sodann veranlasste sie bei Dr. med. A.___ , Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein psychiatrisches Gutachten, welches am 7. November 2011 erstattet wurde. Dr. A.___ ging von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit ab Zeitpunkt der Begutachtung aus ( Urk. 9/ 26 ).

Da das Arbeitsverhältnis mit der Y.___ AG per 16. November 2011 been digt wurde, tr at die Versicherte am 1 . Februar 2012 (rückwirkend) per

17. November 2011 von der Kollektiv- in die Einzeltaggeldversicherung der Mutuel über ( Urk. 2/3-4 , Urk. 9/28 , Urk. 9/32 ). 1.3

Nachdem das Folgeg utachten von Dr. A.___ vom 5. April 2012 ( Urk. 9/45) ergab, dass die Versicherte zu 100 % arbeitsunfähig war, richtete die Mutuel die Taggeldleistungen ab 5 . April 2012 wieder aus. Mit Schreiben vom 4. Juni 2012 ( Urk. 9/ 47 = Urk. 2/18) teilte die Mutuel der Versicherten mit, dass für den Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 keine Krankentagge ldleis tungen ausgerichtet w ü rden , weil es die Versicherte versäumt habe , ausstehende Arztzeugnisse zu übermitteln. Mit Schreiben vom 31. August 2012 führte die Mutuel aus, dass davon ausgegan g en werde, dass die Versicherte im fraglichen Zeitraum arbeitsfähig gewesen sei ( Urk. 9 /56 = Urk. 2/7) . 2.

Die Versicherte erhob am 18. Januar 2013 Klage ( Urk.

1) gegen die Mutuel und beantragte, diese sei zu verpflichten , ihr für den Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 Krankentaggeldleistungen im Gesamtbetrag von Fr. 16‘133.85 (111 Tage à Fr. 145.35) zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 9. Februar 2012 (mittlerer Verfall) zu erbringen (S. 2).

Mit Klageantwort vom 11. April 2013 ( Urk.

8) beantragte die Mutuel die Abwei sung der Klage .

Nachdem mit Verfügung vom 17 . April 2013 ( Urk. 10) ein zweiter Schrift enwech sel angeordnet worden war, hielt die Klägerin mit Replik vom 14 . Juni 2013 ( Urk. 12 ) an den gestellten Anträgen fest .

Mit Duplik vom 14. August 2013 ( Urk. 17 ) hielt auch die Beklagte sinngemäss an ihrem Abweisungsantrag fest, was der Klägerin am 19. August 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 18).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, wel ches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversich e rungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozial - versicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversicherungsgericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6).

Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig ge geben (vgl. Urk. 1 S. 3 , Urk. 8 S. 2 ). 1.2

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozi alversicherungsgericht). 1.3

Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält aus ser Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend, im vorliegenden Fall also die Allgemeinen Bedingungen der Kollektiv-Taggeldver sicherung nach VVG, Kategorie PC-M, Ausgabe 1. September 2010 (nachfol gend: AVB; Urk. 9/1 = Urk. 2/9 ). 1.4

Die vorliegende Kollektivtaggeldversicherung ist als Erwerbsausfallversicherung konzipiert und versichert die wirtschaftlichen Folgen einer Arbeitsunfähigkeit, die unter anderem aus einer Krankheit, einem Unfall oder einer Niederkunft hervorgeht (Art. 1 AVB, Urk. 9 /1 S. 1).

Im Rahmen des Versicherungsvertrages hat die anspruchsberechtigte Person - in der Regel der Versicherungsnehmer - die Tatsachen zur Begründung des Versi cherungsanspruchs (Art. 39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der Nach weis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrages re gelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der Versicherungsnehmer insofern eine Beweiserleichterung, als er nur eine überwiegende Wahrschein lichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs dar zutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, dass es sich auch anders verhalten könnte, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie darf aber für die betreffende Tatsache weder eine mass gebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen (vgl. BGE 130 III 325 E . 3.3). 2.

2.1

Die Klägerin m achte in ihrer Klage ( Urk.

1) geltend , die Beklagte habe es im gesamten fraglichen Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 gänz lich unterlassen , sie auf den Art. 12 Ziff. 14 der AVB aufmerksam zu machen und ihr insbesondere unmissverständlich

anzudrohen, dass die Krankentag geldleistungen ohne weiteres verweigert würden, falls kein e Arztzeugnisse vor gelegt wü rden . Es sei auch nie zum Ausdruck gebracht worden, dass aufgrund der fehlenden Zeugnisse Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit bestünden (S. 7 f f . Ziff. 3.2) .

Dem im vertrauensärztlichen Gutachten vom 5. April 2012 geschilderten Ver lauf des psychischen Leidens sei zu entnehmen, dass sie in der fragli chen Zeit nicht arbeitsfähig gewesen sei ( S. 6 Ziff. 2.6, S. 9 f. Ziff. 3.3 ).

Aus dem Umstand, dass im besagten Zeitraum keine Arbeitsunfähigkeitszeug nisse vorl ä gen , dürfe nicht auf eine Arbeitsfähigkeit geschlossen werden ( Urk. 12 Ziff. 3 lit. a) . E ine ein Leistung sverweigerungsrecht nach den AVB auslösende Pflichtverletzung liege nicht vor ( Urk. 1 S. 11 Ziff. 3.5; Urk. 12 S. 2 f. Ziff. 3 lit. b).

Spätestens nach erfolgtem Übertritt in die Einzelversicherung hätte die Beklagte nicht ohne weiteres davon ausgehen dürfen, dass sie - die Klägerin - mangels fortlaufender Einreichung von Arztzeugnissen nicht mehr arbeitsunfähig sei. Dennoch sei die Beklagte in Missachtung ihrer Kontroll- und Überwachungs pflichten während rund eineinhalb Monaten untätig geblieben und habe kei nerlei eigene Abklärungen bezüglich ihres Gesundheitszustandes und der Ar beitsunfähigkeit unternommen ( Urk. 12 S. 3 f. Ziff. 3 lit. c). 2.2

Die Beklagte begründete die Leistungseinstellung vom 16. Dezember 2011 bis zum 5. April 2012 damit, dass die Klägerin ihre vertraglichen und gesetzlichen Pflichten missachtet habe, da für diesen Zeitraum keine Arbeitsunfähigkeits zeugnisse vorlägen . Die Klägerin habe , nachdem sie eine Offerte für den Über tritt in die Einzelversicherung anfangs Dezember 2011 erhalten habe, erst am

6. Februar 2012 darauf geantwortet. Erst am 1 2. März 2012 habe sie telefonisch erklärt, dass immer noch eine Arbeitsunfähigkeit vorliege

( Urk. 8 S. 11 f. Ziff. 7).

Art. 12 Ziff. 14 AVB könne klar entnommen werden, dass für eine Taggeldent schädigung einmal pro Monat ein ärztliches Zwischenzeugnis zugestellt werden müsse, welchem eine Arbeitsunfähigkeit entnommen werden könne. Diese An ordnung stelle eine Mitwirkungspflicht der Versicherten dar ( Urk. 17 S. 2 oben). Aufgrund der Begutachtung von Dr. A.___ vom 2. November 2011 sei von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen gewesen, weshalb sie ab diesem Zeit punkt nicht gehalten gewesen sei, Arztzeugnisse einzufordern. Zudem sei die Klägerin in d er streitigen Periode lediglich ein einziges Mal innert Monaten in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Diese eine Behandlung begründe keine monatelange volle Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 17 S. 2 Mitte). 2.3

Unbestritten ist, dass die Klägerin über ihre Arbeitgeberin Y.___

AG bei der Beklagte n krankentaggeldversichert und nach Beendigung des Arbeitsver hältnisses am 16. November 2011 rückwirkend per 17. November 2011 als Ein zelmitglied in die Taggeldversicherung PC nach VVG ein getreten war

(vgl. Urk. 9/28, Urk. 9/32). Unbestritten ist auch, dass die Beklag t e vom

18. April bis 15. Dezember 2011 sowie ab dem 5. April 2012 Krankentaggelder ausrichtete .

Strittig und zu prüfen ist der Anspruch der Klägerin auf Krankentaggeldleistun gen vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012. 3. 3.1

Vorab zu prüfen ist, wie es sich mit der Arbeitsfähigkeit der Klägerin im hier strittigen Zeitraum vom

16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 verhält. 3.2

Dr. A.___ diagnostizierte in seinem psychiatrische n Gutachten vom 7. N o vember 2011 ( Urk. 9/26)

einen Status nach einer Anpassungsstörung und eine l ängere depressive Reaktion (ICD- 10 F43.21), welche heute remittiert und im Zusammenhang mit einer Gewalterfahrung in der Beziehung aufgetreten sei en (S. 5 Ziff. 4.1). Er führte aus, aus psychiatrischer Sicht bestünden keine gesund heitlich bedingten Einschränkungen und es bestehe ab sofort eine Arbeitsfähig keit von 100 % . Weiter bemerkte er, dass die Klägerin im April 2011 Op f er einer Gewalterfahrung geworden sei, das Trauma jedoch nicht eingehend habe ex ploriert werden können, was aber für die Beurteilung der Diagnose einer post traumatischen Belastungsstörung unabdingbar sei. Die Klägerin habe erklärt, dass sie sofort wieder arbeiten könne, wenn ihr Arbeitgeber sie nur lassen würde (S. 5 lit. D). 3.3

Dr. med. B.___ , Facharzt FMH für Innere Medizin, führte in seinem Bericht vom 10. Dezember 2011 ( Urk. 9/31) aus, er habe die Klägerin am 2 2. November 2011 in seiner Sprechstunde gesehen und untersucht. Sie sei schwer traumatisiert und es bestünden Zeichen einer posttraumatischen Störung wie Angstattacken, schwere Schlafstörungen, Paranoia und Gedankenkreisen. Zusätzlich bestehe der Verdacht auf eine beginnende Psychose. Die Darl e gun gen der Klägerin seien nicht klar nachz uvollziehen und nicht konsistent, was zeitliche Abläufe und äussere Umstände angehe. So seien für ihn die Umstände der angeblichen Untersuchungshaft nicht nachvollziehbar. Auch die äusseren Umstände des schweren Verkehrsunfalls des Partners hätten nicht klar dargelegt werden können. Die Klägerin fühle sich verfolgt und sehe sich als Opfer einer Verschwörung. Mehrfach habe sie berichtet, man habe Drogen in ihrer Woh nung versteckt und anschliessend die Polizei gerufen, um sie zu diskreditieren und sie in polizeilichen Gewahrsam zu bringen. Dr. B.___ führte aus, dass die Klägerin vermutlich an einer Psychose leide, wobei die Diagnose durch ei nen psychiatrischen Kollegen gestellt werden müsste. Er habe der Klägerin drin gend geraten, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben. Für eine fürsorge rische Massnahme habe er keinen Grund gesehen, da weder Suizidalität noch Fremdgefährdung vorgelegen hätten . Die Klägerin sei psychisch so stark alte riert, dass sie aus seiner Sicht auch in den zurückliegenden Monaten sicher nicht arbeitsfähig gewesen sei. Eine psychiatrische Begutachtung und vor allem eine Therapie erschienen dringend notwendig (S. 1). 3.4

Dem Schreiben von Dr. C.___ , Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie , vom 17. September 2012 ( Urk. 2/20) ist zu entnehmen, dass sich die Klägerin vom 23. Februar bis 2. März 2012 bei ihr in Behandlung be fand. Sie habe der Klägerin vom 23. bis 25. Februar 2012 eine 100%ige Ar beitsunfähigkeit attestiert. Gesehen habe sie sie leider nur in der ersten Sprech stunde. Am 2. März 2012 sei sie nicht erschienen. Zwischenzeitlich habe noch ein telefonisches Gespräch am 25. Februar 2012 stattgefunden. Diagnostisch sei eine depressive Episode zu vermuten. 3. 5

Dr. A.___

führte in seinem Gutachten vom 5. April 2012 ( Urk. 9/45 = Urk. 2/16) aus, dass ein depressives, ängstliches, zum Teil paranoid psychotisch anmutendes Zustandsbild bestehe. Auf Grund der aktuellen psychischen Ge sundheitsstörung bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % in der ange stammten und in einer angepassten Tätigkeit. Dr. A.___ führte aus, er könne Fragen zur Wiedereingliederung und zur Prognose in diesem Stadium nicht beantworten (S. 3 unten).

Es bestünden gewisse Hinweise auf das Vorliegen eines paranoid psychotischen Zustandsbildes, eine Diagnose nach den Kriterien von ICD-10 könne aber nicht gestellt werden. Die Vorgeschichte mit depressiven Symptomen, Interesselosig keit, generalisierter Angst und sozialem Rückzug etc. seien im Prinzip vereinbar mit einer Prodromalphase, welche einer beginnenden psychotischen Erkrankung Monate vorausgehen könne. So habe auch der Hausarzt Dr. B.___ in seinem Bericht vom 10. Dezember 2011 den Verdacht auf eine beginnende Psychose geäussert. Als Hauptsymptomatik zeige sich schweres Misstrauen, depressive ängstliche Stimmung und fehlende Krankheitseinsicht.

Auf Grund der nur kurzen Untersuchung und des die Exploration stark erschwe renden Misstrauens könne keine sichere psychiatrische Beurteilung vor genommen werden. Eine psychiatrische Behandlung wäre dringend indiziert. Eine Arbeitsunfähigkeit bei diesem Zustandsbild sei zurzeit ausgewiesen (S. 4). 4. 4.1

Die Beklagte stützte die Einstellung der Leistungen auf das psychiatrische Gutach ten von Dr. A.___ vom 7 . November 2011 (vorstehend E 3.2) , worin die Klägerin kurz vor erfolgter fristloser Kündigung am 16. November 2011 für vo ll arbeitsfähig beurteilt wurde . Die Beklagte machte geltend, sie habe ab die sem Zeitpunkt ohne weiteres davon ausgehen können, dass die Klägerin wieder arbeitsfähig sei (vorstehend E. 2. 2 ) . 4.2

Dies trifft in Anbetracht des am 15. Dezember 2011 bei der Beklagten ein - gegange nen Berichts des Hausarztes Dr. B.___ vom 10. Dezember 2011 (vorstehend E. 3.3) in des

nicht zu . Dieser berichtete

von eine m psychoti schen Beschwerdebild , von Verschwörungstheorien und von einer starken psychischen Veränderung der Klägerin . Von einer Arbeitsfähigkeit ging er auch betreffend die vergangenen Monate nicht aus.

Die von ihm beschriebene psychotische Entwicklung bestätigte sich d e nn auch in der Folgebegutachtung von Dr. A.___ vom April 2012 (vorstehend E. 3 .5 ), welcher in Anbetracht des Zustandsbildes der Klägerin ebenfalls von keine r Arbeitsfähigkeit mehr ausging .

Es trifft zwar zu, dass sich die Klägerin in dem hier strittigen Zeitraum lediglich im Februar 2012 in fachärztliche Behandlung begeben hat (vgl. Urk. 13/1/1, vorstehend E. 3. 4 ) , dies lässt jedoch entgegen der Annahme der Beklagten ( Urk. 17 S. 2 unten) keine Rückschlüsse auf eine tatsächlich v orhandene Ar beitsfähigkeit zu. Hinweise, dass in dem Zeitraum zwischen dem Bericht von Dr. B.___ vom Dezember 2011 und der Begutachtung Dr. A.___ im April 2012 tatsächlich eine Arbeitsfähigkeit vorgelegen h ätte , finden sich keine .

Schon nach am 24. November 2011 erfolgte m Hausbesuch ( Urk. 9/27) wurde als Grund der Arbeitsunfähigkeit eine Depression und Hautveränderungen an der Unterlippe mit massiver Schwellung aufgeführt . D ie Klägerin habe von einem depressiven Zustand, Schlafstörungen und von Angstzuständen berichtet ( Urk. 9/27 S. 2). Die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit wurde als unbestimmt bezeichnet (S. 5

Ziff. 5). 4.3

In der Folge erweckte die Klägerin selbst zu keinem Zeitpunkt den Anschein, dass eine Ar beitsfähigkeit von 100 % bestanden haben soll . In der Anmeldung bei der Invalidenversicherung vom 14. Dezember 2012 (richtig wohl: 2011) , welche bei der Beklagten am 27. Februar 2012 einging, gab sie eine Arbeitsun fähigkeit von 100 % an ( Urk. 9/35 Ziff. 4.4) und in ihrem Schreiben vom

14. Februar 2012 (vgl. Urk. 9/33/1 ) führte sie aus, dass sie noch immer ver - suche , mit Hilfe von psychiatrischer Unterstützung die geschehenen Vorkommnisse zu bewältigen und einen baldmöglichen Einstieg in s normale Leben zurück zu fin den.

Am 1 2. März 2012 gab die Klägerin auf telefonische Anfrage hin an , dass sie nicht bei der Arbeitslosenkasse gemeldet sei, da weiterhin eine Arbeitsunfähig keit von 100 % bestehe. Ihr Zustand habe sich verschlechtert und in eine m Ner venzusammenbruch gemündet. Sie sei bei

Dr. C.___

(vorstehend E. 3. 4 ) in psychotherapeutischer Behandlung ( Urk. 9/37 /1 ). 4.4

Nicht haltbar in Anbetracht des Verlaufes seit April 2011 und der medizinischen Aktenlage ist ferner die A ussage der Beklagten, dass im Wesentlichen der Stel lenverlust Ursache der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin war und nicht ein psy chisches Leiden (vgl. Urk. 17 S. 2 Mitte). Auch darf der Umstand, dass, wie die Beklagte in ihrem Schreiben vom 31. August 2012 ( Urk. 9/ 56 = Urk. 2/7) aus führte, sie das Do ssier in der Zeitspanne vom

15. Dezember 2011 bis zum Erhalt des Antrages auf Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung am 1. Februar 2012 nicht weiterbearbeitet habe, nicht zu Lasten der Klägerin gehen.

So hatte sie immerhin noch innert der von der Beklagten gesetzte n Frist bis 14. Februar 2012 die entsprechende Offerte angenommen (vgl. Urk. 9/28 S. 2) . 4. 5

Aufgrund des Gesagten ist davon auszugehen, dass im hier strittigen Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 mit überwiegender Wahrscheinlich keit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden hat. 5. 5.1

Rechtsprechungsgemäss wird die Leistungspflicht des Versich erers primär durch den Eintritt

des befürch teten Ereignisses ausgelöst (Urteil des Bundesgerichts 4A_397/2009 vom

4. Dezember 2009 E. 3.2) , vorliegend also durch die Krank heit, welche ihrerseits die Arbeitsunfähigkeit bewirkte und zum versicherten Erwerbsausfall führte. Wie ausgeführt (vorstehend E. 4 . 5 ) wird eine leistungsbe gründende Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im strittigen Zeitraum bejaht. Die Beklagte berief sich nun auf ein aus Art. 12 Ziff. 14 AVB abgeleitetes Leis tungsverweigerungsrecht ( vorstehend E. 2.2 ) . 5.2

In Art. 12 Ziff. 14 AVB wird unter dem Titel „Leistungen“ beziehungsweise „Aus zahlung“ ausgeführt, dass die Entschädigung der Arbeitsunfähigkeit erst nach Erhalt eines Zwischen- oder Schlusszeugnisses (Wiederaufnahme der Ar beit) erfolgt. Gemäss dieser Klausel muss das Zwischenzeugnis dem Versicherer einmal pro Monat zugestellt werden. Bei Erhalt eines Zwischenzeugnisses wird der Versicherte nur bis zu dem Tag entschädigt, an dem das ärztlich beschei nigte Zeugnis ausgestellt wurde oder längstens bis zum Ende des laufenden Monats . 5.3

Bezüglich der Auslegung des Vertrages ist vorab anzumerken, dass Indivi - dualab reden in der Regel vorformulierten Vertragsbestimmungen vorge hen (BGE 93 II 3 17 E. 4b; 123 III 35 E. 2c/bb; Fuhrer, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 33 Rz 77 ff.). Im Übrigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Vertragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen (vgl. BGE 133 III 6 75 E. 3.3). Somit bestimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 des Bundesge setzes über das Obligationenrecht, OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien auf grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Um ständen verstanden werden durften und mussten (vgl. BGE 133 III 6 75 E. 3.3; zum Ganze n: Urteil des Bundesgerichts 5C. 271/2004 vom 1 2. Juli 2005 E. 2). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Auch dem systematischen Element muss bei der Auslegung breit angelegter allgemeiner Vertragsbestimmungen praxisgemäss erhebliches Gewicht beigemessen werden. Gleichwohl steht die Auslegung an hand des Wortlauts an erster Stelle (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007 E. 3.1). Immer dann, wenn die übrigen Auslegungsmittel, insbesondere der Vertragszweck, nicht sicher einen anderen Schluss erlauben, hat es beim Wortlaut sein Bewenden (Urteil des Bundesgerichts 5C.87/2002

vom 24. Oktober 2002, E. 2.4.1; vgl. Wiegand, in: Basler Kommentar zum Obligatio nenrecht I, 4. Auflage, Basel 2007, Art. 18 Rz 30).

Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die Unklarheitenre gel zur Anwendung, sofern die übrigen Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wendungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (Urteil des Bundesge richts 5C.271/2004 vom 1 2. Juli 2005 E. 2 mit Hinweisen , vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_84/2012 vom 29. Juni 2012, E. 4.1 mit zahlreichen Hinwei sen ). 5.4

Gemäss Ansicht der Beklagten statuiert Art. 12 Ziff. 14 AVB eine Mitwirkungs pflicht der Versiche rten , weshalb sie

sich aufgrund der Pflichtwidrigkeit der Klägerin berechtigt sah , die Taggeldleistungen einzustellen.

Aus dem Wortlaut von Art. 12 Ziff. 14 AVB ergibt sich die Leistungseinstellung als Folge des Nichteinreichens eines Zwischenzeugnisses nicht.

Vielmehr knüpft e

die Beklagte an den Tatbestand des Nichteinreichens von Arzt zeugnissen dieselben Rechtsfolgen, welche für die explizit unter dem Titel „Einschränkung der Versicherungsdeckung“ in Art. 14 Ziff. 3 AVB geregelten Tatbestände vorgesehen sind. Nach Art. 14 Ziff. 3 AVB können Leistungen un ter a nderem verweigert werden, wenn die versicherte Person

beispielsweise ab sichtlich eine unwahre Anzeige einer Gesundheitsschädigung tätigt (lit. b), bei Teilnahme an Schlägereien und Raufereien, in die mindestens zwei oder meh rere Personen verwickelt sind, bei Kriegs- und Terrorakten sowie bei Ausübung eines vorsätzlichen Verbrechens oder Vergehens oder dem Versuch dazu (lit. d) und auch , wenn der Versicherte sich weig ert, den Anordnungen des Versiche rers Folge zu leisten, insbesondere sich von einem vom Versicherer bezeichne ten Experten untersuchen zu lassen (lit. k).

Eine das Leistungsverweigerungsrecht der Bekl agten auslösende Handlung im Sinne von Art. 14 Ziff. 3 AVB liegt nicht vor ,

zumal Art. 14 Ziff. 3 AVB

das Nichtvorlegen von ärztlichen

Zwischen zeugnissen nicht als expliziten Grund für ein e Leistungsverweigerung nennt .

Die in Art. 14 Ziff. 3 AVB genannten Gründe, welche eine Leistungsverweige rung rechtfertigen würden , erscheinen bei weitem gewichtiger. Auf die in Art. 14 Ziff. 3 lit. k genannte Sanktionierung im Falle der Weigerung der Klägerin, sich von einem von der Beklagten bezeichneten Experten untersuchen zu las se n, wies die Beklagte denn auch e xplizit in den entsprechenden Schreiben vom 26. und 27. Juli 2011 ( Urk. 9/10 -11 ), vom

10. und

31. August 2011 ( Urk. 9/12, Urk. 9/16), vom 4. Oktober 2011 ( Urk. 9/19), vom 13. März 2012 ( Urk. 9/39 = Urk. 2/11) und vom 2. April 2012 ( Urk. 9/44 = Urk. 2/15) hin.

Da somit triftige Gründe vorliegen, allfällige in anderen Artikeln statuierte Pflich ten nicht ohne Weiteres mit den in Art. 14 AVB festgehaltenen Folgen zu sanktionieren, legt a uch d ie systematische Auslegung der AVB die Folge der Leistungsverweigerung bei Nichtvorlage eines Zwischenzeugnisses nicht nahe.

Dass die Beklagte beabsichtigte, dieselbe Rechtsfolge auch an das Nichteinrei chen v on Zwischen zeugnissen zu knüpfen , ist ferner keinem der im strittigen Zeitraum an die Klägerin gerichteten Schreiben zu entnehmen.

Mit Schreiben vom 7. Dezember 2011 ( Urk. 9/29) wurde die Klägerin auf ausste hende Dokumente, aber nicht explizit auf fehlende Arztzeugnisse aufmerksam gemacht, und lediglich ausgeführt, dass derzeit betreffend die Übernahme der Arbeitsunfähigkeit keine Stellung genommen werden könne . Am 9. Februar 2012 ( Urk. 9/32 /1-2 = Urk. 2/4) wies die Beklagte erneut auf die ausstehenden Dokumente hin und fügte an, dass auch die weiteren Arztzeugnisse zuzustellen seien. Sofern diese nicht bis spätestens am 24. Februar 2012 erhalten würden, werde das Taggeldossier sowie die Versicherungsdeckung definitiv per 16. No vember 2011 geschlossen und keine weiteren Leistungen mehr erbracht. Auch dieser Formulierung ist nicht zu entnehmen, dass das Nichtvorlegen von Zwi schen zeugnissen zur Leistungseinstellung führt.

Gleiches ist in Bezug auf die Schreiben der Klägerin vom 1

3. Februar 2012 ( Urk. 9/32/3-4) und vom 1 2. März 2012 ( Urk. Urk. 9/38 = Urk. 2/6)

zu sagen.

So wurde die Klägerin mit letzterem Schreiben lediglich aufgefordert , die einmal monatlich ausgestellten Arztzeugnisse ab 16. Dezember 2011 bis 20. März 2012 zuzustellen.

Erst im Schreiben vom 4. Juni 2012 ( Urk. 9/47 = Urk. 2/18 ) wurde ausdrücklich festgehalten, dass , nachdem der Klägerin am 1 2. März 2012 mittgeteilt worden sei, dass sie die ausstehenden Zeugnisse ab 16. Dezember 2011 einreichen solle und dies nicht geschehen sei, für die Zeitspanne vom 16. Dezember 2011 bis

4. April 2012 keine Leistungen erbracht würden.

5. 5

Da sich ein Leistungsverweigerungsrecht der Beklagten folglich weder aus den AVB

ergibt ,

noc h die Klägerin

vorab ausdrücklich auf diesen Rechtsnachteil hingewiesen wurde , ist die Leistungsverweigerung im vorlieg enden Fall nicht gerechtfertigt.

Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde . 5.6

Die Klägerin beantragte für den Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 die Zusprache von 111 Krankentaggeldern à Fr. 145.35, mithin den Ge samtbetrag von Fr. 16‘133.85, zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 9. Februar 2012 ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Angesichts der in diesem Zeitraum bestehenden 100%igen Arbeitsunfähigkeit (vgl. E. 4.5), des unstrittig gebliebenen Erwerbsausfalls und der vereinbarten Taggeldhöhe von Fr. 145.35 ( Urk. 9/2) hat die Beklagte der Versicherten den Betrag von Fr. 16‘133.85 zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 9. Februar 2012 (mittlerer Verfall) auszurichten. 6.

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be messen ( § 34 Abs. 3 GSVGer).

A ntrags- und a usgangsgemäss hat die obsiegende Klägerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsa che und der Schwierigkeit des Prozesses mit Fr. 2‘ 8 00.-- (inklusive Mehrwert steuer und Barauslagen) zu bemessen ist. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

In Gutheissung der Klage wird festgestellt, dass für die Zeit vom 1 6. Dezember 2011 bis 4. April 2012 ein Anspruch der Klägerin auf Krankentaggeldleistungen

im Gesamt betrag von Fr. 16‘133.85 besteht, zuzüglich Zins zu 5 %

ab 9. Februar 2012. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘800 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Spörli - Mutuel Assurances SA - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be - weismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerSchucan