KK.2012.00046

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2012.00046 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

30. April 2014 in Sachen X.___ Klägerin vertreten durch Rechtsanwalt Michele Santucci Santucci & Santucci , Advokatur / Consulting Zentralstrasse 55a, Postfach 1150, 5610 Wohlen AG gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen Beklagte Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Postfach, 8010 Zürich Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1967, war seit Februar 2008 bei der Y.___ in Z.___ angestellt und über ihre Arbeitgeberin bei der Allianz Suisse Versi cherungs -Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) im Rahmen einer Kollektivtag geldversicherung gegen die Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall ab gedeckt (Urk. 13 / 2). D as Personal der Y.___

war für ein Taggeld im Umfang von 80 % des versicherten Lohnes mit einer Leistungsdauer von maximal 730 Tagen unter Berücksichtigung einer Wartezeit von 30 Tagen ver sichert (Urk. 13/1).

Am 13. September 2010 meldete die Versicherte erstmals eine krankheitsbe dingte Arbeitsunfähigkeit, für welche die Allianz in der Folge Leistungen er brachte (Krankheitsfall 2010 7477751; vgl. Urk. 13/133 -143).

Am 2 2. Dezember 2011 meldete die Versicherte erneut eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 13/5 ). Hierfür richtete die Allianz ab 11. Dezember 2011 bis und mit 31. August 2012 wiederum Taggeldleistungen aus ( Kr ank heitsfall 2012 7099333; Urk. 13/147-151). Zwischenzeitlich, das heisst mit Schreiben vom 16. Februar 2012 hatte die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende Ap ril 2012 gekündigt ( Urk. 2/4) und mit Schrei ben vom 20. Juni 2012 hatte die Allianz der Versicherten mit geteilt , eine im Vergleich zur gekündigten Tätigkeit besser angepasste sei ihr zumutbar, weswe gen unter Berücksichtigung einer dreimonatigen Übergangsfrist die Taggeld leistungen bis Ende August 2012 erbracht und hernach eingestellt würden (Urk. 2/7). An diesem Standpunkt hielt die Allianz in der Folge fest ( vgl. Urk. 2/9, Urk. 2/12). 2.

Am 10. Dezember 2012 erhob die Versicherte gegen die Allianz Klage mit dem R echtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin für die Zeit vom 1. Juni bis 30. November 2012 Fr. 15‘731.5 5 nebst Zins zu 5 % seit dem 1. November 2012 bezahlen. Des Weiteren sei die Beklagte zu verpflichten, ab 1. Dezember 2012 bis zur Ausschöpfung des maximalen Leistungsbezuges wei terhin Taggelder zu entrichten, solange und soweit die Ausübung einer zumut baren Verweistätigkeit infolge der bestehenden gesundheitlichen Beeinträchti gungen (Rücken/Schulter) nicht möglich sei . Gleichzeitig beantragte die Kläge rin im Sinne einer superprovisorischen Massnahme, es sei ein nach richterli chem Ermessen festzulegender Betrag sofort zuzusprechen (Urk. 1).

Das Begehren um Erlass einer superprovisorischen Massnahme wurde am 20. Dezember 2012 abgewiesen (Urk. 4).

Mit Eingabe vom 11. März 2013 änderte die Klägerin ihr Rechtsbegehren. Sie beantragte nunmehr, es sei en ihr für die Zeit vom 1. Juni bis 28. Februar 2013 Fr. 26‘066.25 nebst Zins zu 5 % seit dem 1. Januar 2013 bezahlen. Des Weiteren sei die Beklagte zu verpflichten, ab 1. März 2013 bis zur Ausschöpfung des maximalen Leistungsbezuges weiterhin Taggelder zu entrichten, solange und soweit die Ausübung einer zumutbaren Verweistätigkeit infolge der bestehen den gesundheitlichen Beeinträchtigungen (Rücken/Schulter) nicht möglich sei (Urk. 8).

Die Beklagte beantragte in der Klageantwort vom 16. April 2013 die Abweisung der Klage. Eventuell sei sie zu verpflichten, der Klägerin Krankentaggelder (80 % des versicherten Verdienstes) seit 1. September 2012 s olange und so hoch wie ärztlich attestiert, maximal jedoch bis zur Ausschöpfung der Leistungs dauer , gestützt auf eine Arbeitsunfähigkeit von maximal 50 % zu erbringen (Urk. 12). Die Klageantwort wurde der Klägerin am 24. April 2013 zugestellt (Urk. 14).

Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren rich tet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendun g ge langt (Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversicherungs g ericht anhängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6).

Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage

ist unstrittig gegeben ( vgl. Urk. 1 S. 3, Urk. 12 S. 3 f. ). 1.2

Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO ). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sac hverhaltselemente zu berücksich tigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mit wirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord nung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Ur teil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. No vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). 1.3

Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsbe rechtigte die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margi nalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An spruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe r echtigten unverbindlich machen ( BGE 130 III 321 E. 3.1). I m Privatversicherungsrecht müssen die anspruchsbegründenden Tatsachen mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesge richts vom 22. November 1990]). Gelingt es dem Versiche rer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchsberech tigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten gescheitert

(BGE 130 III 321 E. 3.5). 1.4

Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor formulie rten AVB richtet (Iten, Der pri vate Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 1.5

Bei der Auslegung eines (Versicherungs-)Vertrages ist zu beachten, dass Indi vidualabreden in der Regel vorformulierten Vertragsbestimmungen vorgehen (BGE 93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/ bb ; Fuhrer , in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, N 77ff. zu Art. 33). Im Üb rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Ver tragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen ( BGE 135 III 1

E. 2, 135 III 410 E. 3.2 ). Bei der Auslegung von vorformulierten Vertragsbe stimmungen nach dem Vertrauensprinzip hat das Gericht vom Wortlaut auszu gehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich am disposi tiven Recht (Urteil des Bundes gerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007 E. 3.1). Bei juristischen Fachausdrücken od er Begriffen, die in der Rechts sprache eine festumrissene Bedeutung haben , gilt vermutungsweise der fach technische Sinn (vgl. Stoessel , in: Basler Kom mentar zum Bundesgesetz über den Versi cherungsvertrag , a.a.O., Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 24). 2.

Die Voraussetzungen des Anspruchs auf ein Taggeld gestützt auf die vorliegend massgebende Versicherungspolice U46.2.549.121 ( Urk. 13/1/2) sind in den der Versicherungspolice zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen geregelt. Eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Allgemeinen Bedingungen (AB) für die Kollektiv-Krankenversicherung (Ausgabe 2008; vgl. Urk. 13/1/9) ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, sowohl im bisherigen als auch in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Für die Beurteilung des Vorliegens einer Arbeitsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Arbeits unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwind bar ist ( Art. 3 Ziff. 4 AB). Die Höhe des Taggeldes richtet sich gemäss Art. 5 Ziff. 1 der Zusatzbedingungen (ZB) für die Krankentaggeld-Versicherung (Aus gabe 2008; Urk. 13/1/8) nach dem ärztlich attestierten Grad der Arbeitsunfähig keit. Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25 % gibt keinen Anspruch auf ein Taggeld. 3.

3.1

Die erste, ab 17. August 2010 ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit stand im Zusammenhang mit einer Depression bei familiärer und sozialer Belastung und einem rezidivierenden lumbovertebralen Schmerzsyndrom, mit unklarer Dysästhesie und mit Somatisierung (vgl. Urk. 13/134, Urk. 13/139, Urk. 13/142). Basierend auf den ärztlichen Angaben zur Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 13/134, Urk. 13/136-138) richtete die Beklagte unter Berücksichtigung einer Wartezeit von 30 Tagen für folgende Zeiten Taggeldleistungen aus: vom 16. September bis 4. Oktober 2010 ein volles Taggeld, vom 5. bis 7. Oktober ein Taggeld ba sierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % und ab 8. bis 31. Oktober 2010 wiederum ein volles Taggeld (Urk. 13/135), sowie vom

1. bis 9. Januar 2011 und vom 1 2. bis 26. Januar 2011 ebenfalls jeweils ein volles Taggeld (Urk. 13/143). 3.2

Am 2 2. Dezember 2011 meldete die Versicherte erneut eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 13/5). Hierfür richtete die Allianz ab 11. Dezember 2011 bis und mit 31. August 2012 wiederum Taggeldleistungen aus ( Krank heitsfall 2012 7099333; Urk. 13/147-151). Ab 11. Dezember 2011 bis 5. Februar 2012 bezahlte die Beklagte 57 volle Taggelder (Arbeitsunfähigkeit von 100 % ), ab 6. bis 19. Februar 2012 insgesamt 14 halbe Taggelder (Arbeitsunfähigkeit von 50 %) und ab 20. bis 29. Februar 2012 10 Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % (Urk. 13/147). Ab 1. März bis 30. April 2012 und ab 1. bis 31. Mai 2012 leistete die Beklagte 92 volle Taggelder (Arbeitsunfähig keit von 100 %; Urk. 13/148-149). Ab 1. Juni bis 31. August 2012 leistete sie 92 halbe Taggelder (Arbeitsunfähigkeit von 50 %; Urk. 13/150-151). 4.

4.1

Zwischen den Parteien ist die Frage strittig, aufgrund welcher Erkrankungen und in welchem Umfang die Klägerin über den 31. August 2012 hinaus krankheitsbedingt arbeitsunfähig und damit taggeldberechtigt war. 4.2

Die Klägerin vertritt zusammengefasst den Standpunkt, sie sei zum Teil auf grund eines Rücken- und zum Teil aufgrund eines Schulterleidens dauerhaft bei der Arbeit ausgefallen. Durch die Akten sei belegt, dass die beiden gesundheitli chen Beeinträchtigungen auch weiterhin die Ursache der bestehenden Arbeits unfähigkeit seien. Die Kündigung des Arbeitsverhältnisses per 30. April 2012 habe auf den Leistungsanspruch keinen Einfluss. Da die Arbeitsunfähigkeit noch immer bestehe, habe sie bis zum Ende der maxima len Leistungsdauer Anspruch auf entsprechende Taggeldzahlungen (Urk. 1 S. 9 Ziff. 3 , Urk. 8 ). 4.3

Die Beklagte ist der Auffassung, aus psychischen Gründen habe im strittigen Zeitraum keine Arbeitsunfähigkeit bestanden. In Bezug auf das Rückenleiden seien gestützt auf die medizinische Dokumentation die Leistungen zu Recht per Ende August 2012 eingestellt worden. Das Schulterleiden im Sinn eines Impingementsyndroms

begründe ebenfalls keine Leistungspflicht. Diesbezüglich sei zu keinem Zeitpunkt eine Arbeitsunfähigkeit attestiert worden (Urk. 1 S. 23 ff.). 5.

Das Arbeitsverhältnis der Kläge rin mit der Y.___

kündigte die Arbeitgeberin am 16. Februar 2012 auf den 30. April 2012 (Urk. Urk. 2/4). Die Beendigung des Arbeitsverhältnisses bewirkt gemäss Art. 8 Ziff. 1 lit . c AB zum Erlöschen des Versicherungsschutzes in Bezug auf sä mtliche versicherten Leis tungen . Für versicherte Ereignisse, die zum Zeitpunkt der Beendigung des Versi cherungsschutzes eine Arbeitsunfähigkeit bewirken, besteht gestützt auf Art. 9 Ziff. 2 Abs. 1 lit . a AB Anspruch auf Nachleistung. Nachleistungen werden gemäss Art. 9 Ziff. 2 Abs. 2 AB bis zum Ablauf der im Vertrag vereinbarten Leistungsdauer bzw. längstens bis zum Beginn der Rente gemäss BVG und nur erb r acht, wenn die Arbeitsunfähigkeit aus gleicher Ursache und höchstens im bisherigen Grad ununterbrochen andauert. 6. 6.1

In der Rubrik „Art der Krankheit/Verletzung“ brachte die Arbeitgeberin in der Krankheitsmeldung vom 2 2. Dezember 2011 den Vermerk „Rücken“ an (Urk. 13/5/1). Im Arztattest vom 3. Januar 2011 (richtig: 2012) nannte der Chiropraktor

Dr. A.___

nebst einer Periarthritis humeroscapularis (PHS; Sammelbezeichnung für verschiedene degenerative Prozesse im Bereich von Rotatorenmanschette , Gelenkskapsel oder langer Bizepssehne am Schulter gelenk, die zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung führen; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl. Berlin 202, S. 1275; zur Frage der Arbeitsunfähigkeit in diesem Zusammenhang vgl. nachstehende Erw . 7 ) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ein lumboradikuläres Syn drom rechts und attestierte ab 12. Dezember 2011 eine vollständige Arbeitsun fähigkeit (Urk. 13/5/3). Im März 2012 ergänzte Dr. A.___ , neue Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit hätten sich nicht ergeben (Urk. 13/27 S. 1). 6.2

Dr. med. B.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, bescheinigte

in den Attesten vom 14. und 28. November 2011 ebenfalls eine vollständige Arbeits unfähigkeit, allerdings ohne Hinweis auf die gesundheitliche Ursache

(Urk. 13/5/4-5) . Dazu machte er in seinem Bericht vom 20. Februar 1921 (rich tig: 2012) Angaben. Als somatische Ursache erwähnte er ein lumbovertebrales Schmerzsyndrom und fügte hinzu, es sei deswegen auch früher schon zu Arbeitsunfähigkeiten gekommen (Urk. 13/7). 6.3

C.___ , Arzt für Allgemeinmedizin, berichtete am 16. April 2012, die Kläge rin sei seit März 2012 in seiner Behandlung. Da er noch keine Unterlagen zur Krankengeschichte erhalten habe, sei ihm nicht bekannt, aufgrund welcher Er krankungen die Klägerin seit November 2011 krankgeschrieben sei. Er sehe je doch keine andere als das degenerative Wirbelsäulenleiden mit sequestrierter Diskushernie. Aktuell sei die Klägerin in der angestammten Tätigkeit nicht ar beitsfähig. Schwere Arbeiten seien ihr dauerhaft nicht mehr zumutbar. Prinzipi ell bestehe die Möglichkeit, durch eine Verlagerung der beruflichen Tätigkeit auf andere Arbeiten die Arbeitsfähigkeit zu verbessern, dies jedoch erst nach ei ner allenfalls nötigen Operation und nach Durchführung therapeutischer Mass nahmen (Urk. 13/36). Am 25. Mai 2012 ergänzte er, die Klägerin sei weiterhin vollständig arbeitsunfähig (Urk. 13/55). 6.4

Dr. med. D.___ , Oberarzt der Rheumaklinik und des Instituts für Physikalische Medizin und Rehabilitation des E.___ , berichtete am 25. Mai 2012 , die Arbeitsfähigkeit der Klägerin sei durch die lumbalen Schmerzen eingeschränkt. Diese wirkten sich insbesondere bei stehender und sitzender Tätigkeit aus. Die Tätigkeit der Beschwerdeführerin in der

Y.___ sei vor allem stehend auszuüben. Dies verstärke die Beschwerden . G eeignet sei eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Zwangspositionen und ohne re petitive Arbeiten und mit einer Gewichtslimite von 5-10 kg. Nach Durchfüh rung weiterer angezeigter Massn ahmen im Mai und Juni 2012 (Analgesie, Phy siotherapie, Facetteninfiltration, gepulste Radiofrequenztherapie der Wirbelge lenke L4/5 und L5/S1 beidseits) sei anschliessend in einer angepassten Tätigkeit ein Arbeitsversuch von 50 % durchzuführen (Urk. 13/63).

Am 15. August 2012 hielt

Dr. D.___ fest, die Klägerin klage noch immer über belastungsabhängige Rückenschmerzen. Es sei nochmals ein e physiothera peutische Behandlung zur Rumpfstabilisierung durchgeführt worden. Der Klä gerin sei angeraten worden, das instruierte Heimprogramm regelmässig anzu wenden. Aufgrund der chronischen lumbospondylogenen Beschwerden bestehe für eine angepasste, wechselbelastende Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (Urk. 13/94/7).

A m 16. Januar 2013 ergänzten Chefarzt Prof. Dr. med. F.___ und Oberarzt Dr. med. G.___ vom E.___ , die Klägerin sei durch sie zu nächst im Jahr 2009 und dann wieder ab 2012 untersucht und behandelt wor den. Im April 2012 sei eine volle Arbeit sunfähigkeit bescheinigt worden . Das lumbovertebrale Syndrom sei chronifiziert . Eine radikuläre Symptomatik oder Ausfallerscheinungen bestünden nicht. Die bisherige Behandlung, das heisst aktive und passive Physiotherapie, Facetteninf i ltrationen und Radiofre quenztherapie , sei nicht erfolgreich gewesen. Aus rheumatologischer Sicht be stehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit. Angepasst sei eine körperlich leichte Tätigkeit mit Wechselbelastung, ohne Überkopfarbei ten und ohne wiederholtes Heben von Gewichten von mehr als 5 kg (Urk. 13/114 S. 1, Urk. 13/125/12). 6.5

Zusammengefasst bestand a ufgrund der rheumatologisch-fachärztlichen Beurtei lung der Ärzte des E.___

im Bericht vom 25. Mai 2012 im Anschluss an die

angezeigte Behandlung (Analgesie, Physiotherapie, Facet teninfiltration , gepulste Radiofrequenztherapie der Wirbelgelenke L4/5 und L5/S1 beidseits) im Mai und Juni 2012 zunächst versuchswei se eine Arbeitsfä higkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit (13/63). Die Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit wurde hernach in den Berichte n des E.___ vom 15. August 2012 und 16. Januar 2013 bestätigt ( Urk. 13/94/7, Urk. 13/114). Darauf stellte die Beklagte ab und passte in An wendung von Art. Art. 3 Ziff. 4 Abs. 1 AB (Urk. 13/1/9) und Art. 5 Ziff. 1 ZB ( Urk. 13/1/8) ab Juni 2012 die Taggeldleistung an die attestierte hälftige Arbeitsfähigkeit an (vgl. Urk. 13150-151). 6.6

Begründete Anhaltspunkte, dass die fachärztliche Beurteilung der Ärzte des E.___ nicht zutreffend ist, liegen nicht vor. Diese geht somit den davon abweichenden Atteste n

für die Zeit ab Juni 2012, insbesondere den jeni gen des Allgemeinmediziners

C.___ (vgl. Urk. 13/44, Urk. 13/53, Urk. 13/71/2, Urk. 13/38/3, Urk. 13/90, Urk. 13/95/3, Urk. 13/96 , Urk. 9/24 ) ,

vor . Am 16. April 2012 wies dieser zudem darauf hin, durch eine Verlagerung der beruflichen Tätigkeit auf andere Arbeiten lasse sich die Arbeitsfähigkeit verbessern, nach Festlegung einer allenfalls nötigen Operation und nach Durchführung therapeutischer Massnahmen (Urk. 13/36) und im Bericht vom 25. Mai 2012 ergänzte er, die Klägerin sei weiterhin vollständig arbeitsunfähig (Urk. 13/55), ohne dies ab er näher zu begründen. Da auch er in Bezug auf das Rückenleiden eine angepasste Tätigkeit grundsätzl ich als zumutbar erachtete, ist aber die weiterhin attestierte vollständige Arbeits un fähigkeit nicht nach voll ziehbar. In der Stellungnahme des Allgemeinmediziners C.___ vom

14. Februar 2013, in der er wiederum von einer vollständigen Arbeitsun - fähigkeit für jegliche Tätigkeit ausging, berücksichtigte er auch weitere Leiden, insbeson dere das Schulterleiden und psychische Probleme (vgl. Urk. 13/125/1). Auf diese wird in den nachfolgenden Erwägungen 7 und 8 eingegangen . Da die Beurtei lungen des Allgemeinmediziners C.___ für die Sachverhaltsfeststellung nicht geeignet sind, braucht auf die von der Beklagten aufgeworfene Frage, wie sich der Entzug der Bewilligung zur Berufsausübung ( vgl. Urk. 12 S. 21 , Urk. 13/109) auf die beweisrechtliche Verwertbarkeit seiner Berichte auswirkt, nich t näher eingegangen zu werden. 6.7

Für die erwerblichen Auswirkungen des Rückenleidens ist die Klägerin taggeldbe rechtigt . Da in dieser Hinsicht aus ärztlicher Sicht ab Juni 2012 nicht mehr eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, sondern auch in einer angepassten Tätigkeit trotz geeigneter Behandlung fortdauernd nur eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestand, ist entsprechend dem Eventualstandpunkt der B eklagten von ei nem über den 31. August 2012 hinaus andauernden Taggeldanspruch auszuge hen. 7. 7.1

Der Chiropraktor

Dr. A.___ nannte im Attest vom 3. Januar 2011 (richtig: 2012) als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nebst dem lumboradikulären Syndrom auch eine rechtsseitige PHS , bestehe n d seit drei Jahren (Urk. 13/5/3; vgl. auch vorstehende Erw . 6.1). 7.2

Dr. med. H.___ , Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte am 11. August 2012 aus, die Klägerin leide seit März 2012 an einem Impingementsyndrom der Schulter mit Teilläsion der Supraspinatussehne bei vermehrter vorderer Laxizität und Acromion Typ II-III (Urk. 13/81). Bildgebend abgeklärt worden war die rechte Schulter 2012 (vgl. Urk. 13/87/4, Urk. 13/124/1). 7.3

Die Ärzte des E.___ h ielten am 15. August 2012 fest, zur Zeit

im Vordergrund stünden die Beschwerden im Zusammenhang mit der rechten Schulter nach der operativen Behandlung am 30. Juli 201 2. Postoperativ sei eine Ruhigstellung des rechten Arms nötig. Die Klägerin habe berichtet, dass eine physiotherapeutische Behandlung mit schrittweiser Mobilisation der Schulter stattfinde. Seit der Schulteroperation vom 30. Juli 2012 bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit . Deren Dauer habe der behandelnde Chirurge

zu bestimmen (Urk. 13/94/7). 7.4

Am 19. Dezember 2012 ergänzte Dr. H.___ , mehr als vier Monate nach der Operation sei die Schulter gut beweglich mit kräftiger und indolenter Funk tion der Rotatorenmanschette . Es bestehe kein e

Impingementsymptomatik mehr. Die Klägerin sei mit dem Verlauf zufrieden. Der Fall sei daher abgeschlossen worden (Urk. 13/126/3. 7.5

Am 16. Januar 2013 führten die Ärzte des E.___ aus, im August 2012 sei aufgrund der damals erst kürzlich zurückliegenden Schulteroperation eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert worden . Nebst dem chronifiziert en

lum bovertebrale n Syndrom bestünden Restbeschwerden im Zusammenhang mit der Operation an der rechten Schulter. Aus rheumatologischer Sicht bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit. Angepasst sei eine körperlich leichte Tätigkeit mit Wechselbelastung, ohne Überkopfarbeiten und ohne wiederholtes Heben von Gewichten von mehr als 5 kg (Urk. 13/114 S. 1, Urk. 13/125/12). 7.6

Es lässt sich nach dem G esagten festhalten, dass b ereits mit dem ersten Zeugnis nach der Schadenmel dung ( Zeugnis des Ch iropraktors

Dr. A.___ vom 3. Januar 2011; richtig: 2012) eine Arbeitsunfähigkeit auch im Zusammenhang mit dem Schulterleiden attestiert worden war (vgl. Urk. 13/5/3). Daran ändert nichts, dass nach der subjektiven Wahrnehmun g der Klägerin zu einem gewis sen Zeitpunkt die Rückenbeschwerden im Vordergrund standen ( Bericht Scha deninspektor vom 6. März 2012; Urk. 13/13). Im weiteren Verlauf ändert e sich dies und die Schulterb eschwerden machten Ende Juli 2012 sogar eine operative Intervention nötig. 7.7

Auf die Beurteilung von Dr. A.___ kann entgegen der Auffassung der Beklag ten abgestellt werden. Im Bereich der Pflichtleistungen nach KVG sind die Chiropraktoren für ihr Tätigkeitsgebiet, das die Diagnostik und die Behand lung von Störungen der Statik und Dynamik des menschlichen Körpers mittels manueller Einwirkung umfasst, den Ärzten gleichgestellt. Die Chiropraktik ist schuldmedizinisch anerkannt. Für Chiropraktoren gilt die Pflichtleistungsver mutung und sie können bei Leiden, die in ihr Fachgebiet fallen, beweiskräftig eine Arbeitsunfähigkeit attestieren (vgl. Gebhard Eugster , Die Obligatorische Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. Aufl., Basel 2007, S. 522 Rz . 378 mit Hinweisen). Eine abweichende Sichtweise im Bereich der Zusatzversicherungen ist nicht angezeigt. Zu keinem anderen Schluss führt der Verweis der Beklagten auf Ar t. 3 Ziff. 6 AB (vgl. Urk. 1 S. 20 bzw. Urk. 13/1/9) . Die genannte Stelle der Versicherungsbedingungen enthält eine Definition der Tätigkeit des Chiropraktors

mit dem Hinweis, dass es sich um eine entsprechend zugelassene Medizinalperson

handeln muss . Art. 3 Ziff. 6 AB verweist damit für die Umschreibung des Chiropraktors

auf die

im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geltenden Erfordernisse (vgl. insbesondere Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 2 und Art. 35 Abs. 2 lit . c des Bundesge setzes über die Krankenversicherung; KVG). 7.7

Zusammenfassend ergibt sich somit, dass sich das Schulterleiden a b Schadenmel dung bis zur operativen Intervention und in der Zeit hernach limi tierend auf die Arbeitsfähigkeit ausgewirkt hat. Ab 30. Juli 2012 ( Schulterope ration ) bis und mit November 2012 (vier Monate nach der Operation) bestand deswegen gar eine volle Arbeitsunfähigkeit. Davor und danach bewirkte das Schulterleiden aus fachärztlicher Beurteilung hingegen keine über die Limitie rung im Zus ammenhang mit dem Rücken hinaus gehende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. 8.

Dr. B.___

berichtete am 20. Februar 2012 ,

nebst dem lumbovertebrale n Schmerzsyndrom leide die Klägerin auch an eine r mittelschwere n Depression (Urk. 13/7). Die Ärzte der I.___ berichteten am

1. März 2012, die Klägerin leide an einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode ohne somatische Symptome. Es finde eine integrierte sozialpsychiatri sche Behandlung statt. Im Laufe der Behandlung sei die Symptomatik zurück gegangen. Aus psychiatrischer Sicht sei die Klägerin voll arbeitsfähig (Urk. 13/19 S. 1-2). Daran hat sich in der Folge nichts geändert. Gegenteiliges ist weder aktenkundig, noch wird dies geltend gemacht. Im Herbst 2012 brach die Klägerin die psychiatrische Behandlung zudem von sich aus ab (vgl. Urk. 13/113). Eine Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen, insbesondere in der vorliegend relevanten Zeit nach Ende August 2012, bestand offensichtlich nicht. 9

9.1

Der in Art. 9 Abs. 2 lit . a AB statuierte Nachleistungsanspruch ( Urk. 13/1/9) ist zeitlich einzig durch die vertragliche Höchstzahl der Taggelder beschränkt. Die zwischen der Beklagten und der Y.___ abgeschlossene Police sieht eine Höchstzahl von 730 Taggeldern vor (Urk. 13/1/2). Die Beklagte skiz zierte

betreffend Erreichen des maximalen L eistungsanspruchs zwei

Varianten . Gemäss der ersten ist der Krankheitsfall 2012 7099333

ein Rückfa ll zum Krankheitsfall 2010 7477751 , gemäss der andere n

ist bezüglich Krankheitsfall 2012 7099333 von einem neuen Grundfall aus zugehen (Urk. 1 S. 31 f . ). 9.2

Ein Krankheitsfall im Sinne der Versicherungspolice ist jede Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit. Er beginnt mit der ärztlich attestierten Arbeitsunfähig keit ( Art. 2 Ziff. 1 Z B). Ein neuer Krankheitsfall liegt vor, wenn die versicherte Person die Arbeit nach einer Arbeitsunfä higkeit für mindestens einen Tag vol l ständig wieder aufgenommen hat und kein Rückfall vorliegt (Art. 2 Ziff. 2 ZB). Ein Rückfall liegt vor. wenn die versicherte Person aufgrund derselben Krank heit innert 12 Monaten , nachdem sie die Arbeit nach Ablauf der Wartefrist vollständig wieder aufgenommen hat, erneut arbeitsunfähig wird ( Art. 2 Ziff. 3 ZB). 9.3

Die ab 17. August 2010 ärztlich attestierte n Arbeitsunfähigkeit en, von der Beklagten als Krankheitsfall 2010 7477751 geführt, stand en im Zusammenhang mit dem auc h im Krankheitsfall 201 2 7099333 relevanten lumbovertebralen Schmerzsyndrom und des Weiteren mit einer depressiven Symptomatik, ebenfalls aktenkundig im Krankheitsfall 2012 7099333 ( vgl. vorstehende Erw . 2 und 6 ). Bei dieser Sachlage liegt mit dem Krankheitsfall 2012 709 9 333 kein neuer Krankheitsfall, sondern ein Rückfall im Sinne der Versicherungs - bedingungen vor. Auch die für die Annahme eines Rückfalls nötige Frist von 12 Monaten gemäss Art. 2 Ziff. 3 ZB wurde mit der erneuten Arbeitsunfähigkeit ab Novem ber 2011 nic ht unterschritten. Die Arbeitsunfähigkeiten im Krankheitsfall 2010 7477751 dauerte n bis 2 6. Januar 2011 (vgl. Urk. 13/138, Urk. 13/143) . Dazwi schen liegen etwas mehr als neun Monate. 9.4

Im Krankheitsfall 2010 7477751 richtete die Beklagte unter Berücksichtigung einer Wartezeit von 30 Tagen für folgende Zeiten Taggeldleistungen aus: vom 1 6. September bis 4. Oktober 2010 ein volles Taggeld (19 Taggelder) , vom 5. bis 7. Oktober ein Taggeld basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % (3 Taggelder) und ab 8. bis 3 1. Oktober 2010 wiederum ein volles Taggeld ( 24 Taggelder; Urk. 13/135), sodann vom 1. bis 9. Januar 2011 (9 Taggelder) und vom 1 2. bis 2 6. Januar 2011 (15 Taggelder) ebenfalls ein volles Taggeld (Urk. 13/143). Total waren es 70 Taggelder. 9.5

Im Krankheitsfall 2012 7099333 richtete die Beklagte Taggeldleistungen wie folgt aus: 57 Taggelder zu 100 % vom 1 1. Dezember 2011 bis 5. Februar 2012, 14 Taggelder zu 50 % vom 6. Februar bis 1 9. Februar 2012, 10 Taggelder zu 25 % vom 2 0. bis 2 9. Februar 2012 (vgl. Urk. 13/147), 61 Taggelder zu 100 % vom 1. März bis 3 0. April 2012 (Urk. 13/148 ), 31 Taggelder zu 100 % vom 1. bis 3 1. Mai 2012 (Urk. 13/149), 61 Taggelder zu 50 % vom 1. Juni bis 3 1. Juli 2012 (Urk. 13/150) und 31 Taggelder zu 50 % vom 1. bis 3 1. August 2012 (Urk. 13/151). Total waren es 265 Taggelder. 9. 6

Vom 1. September bis 3 0. November 2012 war die Klägerin vol lständig arbeitsun fähig. Sie hat demnach Anspruch auf 91 ganze Taggelder à Fr. 114.83 (zur unbestrittenen Höhe des Taggeldes vgl. Urk. 13/150-151). Total ergibt dies Fr. 10‘449.5 0.

A b 1. Dezember 2012 war die Klägerin selbst in einer angepassten Tätigkeit fortdauernd

im Ausmass von 50 % arbeitsunfähig. Bis zum Ausschöpfen des Maximalanspruchs von 730 Tagen verbl ie ben abzüglich der Wartezeit von 30 Tagen, der bereits bezogenen 70 Taggelder im Krankheitsfall 2010 7477751, der 265 Taggelder im Krankheitsfall 2012 7099333 und der noch ausstehenden 91

Taggelder für die Zeit vom 1. September bis 3 0. November 2012 insgesamt 274 Taggelder . Dies entspricht ausgehend vom Ansatz für ein volles Taggeld in der Höhe von Fr. 114.83 der Summe von Fr. 31‘463.4 0. Entsprechend der Ar beitsunfähigkeit von 50 % in dieser Zeitperiode besteht Anspruch auf 50 % dieses Betrages , das heisst auf Fr. 15‘731.70 .

Hinzu kommt je ein halbes Taggeld für die 33 Tage zwischen dem 3 0. Juli und dem 3 1. August 201 2. Der Anspruch beläuft sich auf Fr. 1‘894.70 ( 33 x Fr. 114.83 : 2). In dieser Zeitspanne war die Klägerin vollständig arbeitsunfähig, erhielt tatsächlich aber nur ein halbes Taggeld ausbezahlt (vgl. Urk. 13/150-151).

Zusammengenommen stehen der Klägerin Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 28‘075.90 zu ( Fr. 10‘449.50 + Fr. 15‘731.70 + 1‘894.70). Die Klage ist nach dem G esagten gutzuheissen.

10.

10.1

Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des An spruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mahnung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen Verfalltagsgeschäfte eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versi cherungsvertrag , Basel 2001, Art. 4 1 Rn 20). Die Versicherungsbedingungen (AB und ZB) enthalten keine Verzugszinsregelung. Es ist somit vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Die Beklagte musste demnach entweder zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Verzug geriet und ein Verzugszins geschuldet war, oder die Leistungspflicht definitiv ablehnen. 10 .2

Mit ihrem Schreiben vom 1 7. Oktober 2012 setzte die Klägerin die Beklagte für die bis dahin fälligen Forderungen in Verzug , deren Bezahlung sie bis 31. Oktober 2012 verlangte ( Urk. 2/11) . Mit Einleitung der Klage forderte die Kläg erin zusätzlich die bis 30. November 2012 fällig gewordenen Taggelder , zu zügli ch 5 % Zins ab 1. November 201 2. Des Weiteren forderte sie die zukünfti gen Taggelder bis zur Ausschöpfung des Maximalanspruchs (Urk. 1 S. 2). Mit Eingabe vom 1 1. März 2013 verlangte sie die Bezahlung der Taggelder bis 2 8. Februar 2013 zuzüglich 5 % Zins seit 1. Januar 2013 sowie wiederum die Bezahlung der künftigen Taggelder bis zur Ausschöpfung des Maximalanspruchs (Urk. 8 S. 1). 10.3

Für die Zeit bis Ende Oktober 2012 schuldet die Beklagte Taggelder wie folgt : Zum einen 61 ganze Taggelder für die Zeit vom 1. September bis 3 1. Oktober 2012 im Betrag von Fr. 7‘004.60 ( 61 x Fr. 114.83). Hinzu kommen 33 halbe nachzuzahlende Taggelder für die Zeit vom 3 0. Juli bis 3 1. August 2012 im Be trag von Fr. 1‘894.70 (33 x Fr. 114.83 : 2). Ende Oktober verfallen waren somit Taggelder in der Höhe von Fr. 8‘899.3 0. Dieser Betrag ist ab 1. November 2012 mit 5 % zu verzinsen.

Für die Zeit vom 1. bis zum 3 0. November 2012 schuldet die Beklagte der Kläge rin 30 volle Taggelder im Betrag von Fr. 3‘444.90 (30 x Fr. 114.83). Dieser Betrag war bei der Klageeinleitung verfallen. Er ist ab 1. Dezember 2012 mit 5 % zu verzinsen.

A lle ab 1. Dezember 2012 bis zum 1. September 2013 geschuldeten 274 Taggeld leistungen (Basis ist je ein halbes Taggeld) sind ab mittlere m Verfall zu verzinsen . Mittlerer Verfall ist der 1. Mai 201 3. Ab diesem Zeitpunkt sind die restlichen Taggelder in der Höhe von 15‘731.70 (274 x Fr. 114.83 :

2) mit 5 % zu verzinsen. 11.

Ausgangsgemäss hat die Klägerin gestützt auf § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2‘500 .-- (inkl. Mehrwertsteuer und Bar auslagen ) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 28‘075.90 zu bezahlen, zuzüglich 5 % Zins ab 1. November 2012 auf den Teilbetrag von Fr. 8‘ 899.30 , ab 1. Dezember 2012 auf den Teilbetrag von Fr. 3‘444.90 und ab 1. Mai 2013 auf den Teilbetrag von Fr. 15‘731.7 0. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘500 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michele Santucci - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigWilhelm