KK.2012.00021

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2012.00021 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

3. Juni 2014 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Ivan Ljubicic Luzernerstrasse 60, Postfach 1341, 6031 Ebikon gegen Helsana Zusatzversicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Düb endorf Beklagte Sachverhalt: 1.

1. 1

X.___ , geboren 1967 , war bei der Y.___,

als Lastwa genfahrer

tätig ( Urk. 9/5, Urk. 2/10) und über diese im Rahmen eines kol lektiven Krankenzu satz versiche rung s vertrages bei der Helsana Zusatzver sicherungen AG ( Helsana ) gemäss dem Bundesgesetz über den Versiche rungs vertrag (VVG) für ein Taggeld versichert (Urk. 2/7-8 ). Am 3 0. März 2011

meldete die Y.___ der Helsana , dass der Versicherte seit dem 2 2. Februar 2011

voll ständig arbeitsunfähig sei (Urk. 9/5 ). Die Helsana richtete dem Versicherten vor erst Taggeldleistungen aus und forderte ihn mit Schreiben vom 9. November 2011 ( Urk. 9/37) auf, sich am 2 4. November 2011 einer fachvertrauensärztlichen Untersuchung zu unterziehen. Nachdem der Versicherte gegen die vorgesehene fachvertrauens ärztlichen Untersuchung am 1 5. und 2 3. November 2011 (Urk. 9/39 ,

Urk. 9/45) Einwendungen erhoben hatte und am vorgesehenen Un tersuchungstermin nicht erschienen war, teilte die Helsana dem Versicherten mit Schreiben vom 2 8. November 2011 ( Urk. 9/50) mit, dass sie die Versiche rungsleistungen per sofort eingestellt habe. Daran hielt die Helsana am 2 2. Dez e mber 2011 fest ( Urk. 9/56). 1.2

Am 2 6. April 2012 ( Urk. 9/66/2) stellte der Versicherte vor dem Friedensrichter amt O.___ ein Schlichtungsgesuch betreffend einer Forderung gegen die Helsana aus Versicherungsvertrag im Betrag von Fr. 22‘910.8 0. Mit Verfügung vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 9/72 = Urk. 2/6) schloss das Friedensrichteramt O.___ das Verfahren als durch vorbehaltlosen Klagerückzug erledigt ab. 2.

2.1

Mit Eingabe vom 2 8. Juni 2012 erhob der Versicherte Klage gegen die Helsana mit dem Rechtsbegehren, e s sei diese zu verpflichten, ihm für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Juli 2012 Krankentaggeldleistungen im Betrag von insgesamt Fr. 36‘777.85 zu bezahlen ( Urk. 1 S. 2).

Mit Klageantwort vom 2 3. Oktober 2012 (Urk. 8 ) be antragte die Helsana die Ab weisung der Klage (S. 2) . 2.2

Mit Verfügung vom 3 0. Oktober 2012 ( Urk.

10) wurde n bei der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Aargau, IV-Stelle, die Akten der Invalidenversiche rung in Sachen des Kläger s beigezogen ( Urk. 13/1-82).

Mit Replik vom 1 2. Februar 2013 (Urk. 17 ) hielt der Kläger an seinem klage weise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 30 . April 2013 (Urk. 22 ) hielt die Helsana an ihren mit der Klagea ntwort gestellten Anträgen fest; eventu ell beantragte sie die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen eines rechts kräftigen Rentenentscheids de r Invalidenversicherung (S. 2). 2.3

Mit Eingabe vom 2 4. Mai 2013 (Urk. 25 ) beantragte der Kläger, es sei ihm die Gelegenheit einzuräumen, zur Duplik und insbesondere zu dem darin enthalte nen Sistierungsbegehren Stellung zu nehmen (S . 2). Diesen Begehren wurde mit Verfügung vom 2 8. Mai 2013 ( Urk.

28) entsprochen. Mit Eingabe vom 1 4. Juni 2013 ( Urk.

30) beantragte der Kläger die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen eines von der Invalidenversicherung bei der Z.___ in Auftrag gegebe nen Gutachtens (S. 2).

Mit Verfügung vom 1 8. Juni 2013 ( Urk.

32) wurde das Verfahren bis zum Vor liegen des von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen medizinischen Gutachtens der Z.___ , längstens bis 1 6. Dezember 2013, sistiert. Mit Eingabe vom 1 8. Januar 2014 ( Urk.

36) reichte der Kläger das Gutachten der Ärzte der Z.___ vom 3 1. Dezember 2013 ( Urk. 37/1-4) ein und nahm dazu Stellung. 2.4

Mit Eingabe vom 2 6. Februar 2014 ( Urk.

42) nahm die Beklagte zum Gutachten vom 3 1. Dezember 2013 Stellung, anerkannte einen Arbeitsunfähigkeitsgrad von 30 % als Grundlage für die Bemessung der dem Kläger für die Zeit ab 1. Dezember 2011 geschuldeten Krankentaggeldleistungen und beantragte, dass die Klage vom 2 8. Juni 2012 in diesem Sinne teilweise gutzuheissen sei (S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Kläger am 1 1. März 2014 zugestellt ( Urk. 43) .

Mit Eingabe vom 9. Mai 2014 ( Urk.

44) reichte der Kläger weitere Unterlagen ( Urk. 45/42-47) ein, worauf die Beklagte mit Eingabe vom 1 9. Mai 2014 (Urk. 48)

auf eine Stellungnahme hiezu verzichtete. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Kläger am 2 1. Mai 2014 zugestellt ( Urk. 49). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/aa und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesge set zes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungs einrichtungen (VAG) ent scheidet das Gericht privat rechtliche Streitigkeiten zwischen Versi che rungs un ter nehmen oder zwischen Ver si cherungsunternehmen und Versi cherten. Das So zialver sicherungs gericht ist als einzige kantonale Gerichtsin stanz für Klagen über Streitig keiten aus Zusatz versicherungen zur sozialen Kranken versicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der schweizerischen Zivilprozess ordnung, ZPO, in Ver bindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozial ver sicherungs ge richt, GSVGer; BGE 138 III 2). 1 .2

Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungs leistung en im Versi cherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundes ge richts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kom mentar VVG, N. 15 zu

Art. 87 VVG; Willy Koenig, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizeri sches Privat recht, VII/2, Basel 1979, S. 729). 1.3

Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen,

der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch gel tend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch ab weichende gesetz li che Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Ein zelfall zu konkre ti sieren (BGE 128 III 273 E. 2a/aa mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der An spruchsberechtigte - in der Regel der Versiche rungs neh mer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begrün dung des Versicherungs vertrags zu beweisen, also namentlich das Beste hen eines Versicherungs ver trags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem An spruchs berechtigten berechtigen oder die den Versicherungsvertrag ge gen über dem Anspruchsbe rech tigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten und 114 II 291 E. 2a Mitte). 1.4

Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs ver trags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis pflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend ge machten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi cherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub wür dig keit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilde rungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom An spruchs be rech tigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrschein lich ge macht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis, Urteil des Bun desge richts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen). 2. 2.1

Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a

in Verbindung mit

Art. 243 Abs. 2 lit. f der Schwei zerischen Zivilprozessordnung ( ZPO )

stellt das Gericht im Verfahren be treffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken versiche rung nach dem KVG den Sach verhalt von Amtes wegen fest. Der Untersu chungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachver halts aktiv mitzuwirken. Sie haben die rele vanten Fakten vorzubringen und die allenfalls zu erhebenden Beweismittel nach Möglichkeit zu bezeichnen (Urteil des Bundesgerichts 4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen). 2. 2

Gemäss Art. 241 Abs. 2 ZPO hat eine Klageanerkennung die Wirkung eines rechts kräftigen Entscheids. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung ist d ie Klageaner kennung dem Gericht in schriftlicher Form einzureichen oder mündlich zu Protokoll zu geben, wobei in letzterem Fall die beklagte Partei das Protokoll zu unterzeichnen hat (Herbert Wohlmann, in: Baker & McKenzie [Hrsg.], Kom mentar ZPO, Bern 2010, Art. 241 ZPO N 5). Mit der Anerkennung der Klage durch die beklagte Partei wird ein hängiges Verfahren unmittelbar, ohne Ent scheid beendet, weshalb es sich bei der Klageanerkennung um ein Urteilssur rogat handelt. Dem Abschreibungsbeschluss des Gerichts kommt, abgesehen vom Kostenentscheid, nur noch deklaratorische Wirkung zu (Herbert Wohl mann, a.a.O., Art. 241 ZPO N 2). Im Rahmen der Dispositionsbefugnis der beklagten Partei ist auch eine Teilanerkennung beziehungweise eine teilweise Anerkennung der Klage zulässig . Diesfalls nimmt das Gericht im Endentscheid von der teilweisen Abstandserklärung Vormerk und urteilt nur über die verblei benden Klagebegehren (Herbert Wohlmann, a.a.O., Art. 241 ZPO N 6). Eine Teil anerkennung ist nach der Rechtsprechung nur dann einer Teilrechtskraft zu gänglich und rechtlich durchsetzbar, wenn sie im Endentscheid entsprechend dispositivmässig abgeschrieben wurde (Urteil des Bundesgericht B 20/03 vom 5. Oktober 2004 E. 3.2.2 ; Ulrich Meyer, Die Rechtsprechung vom Eidgenössi schen Versicherungsgericht und vom Bundesgericht zum BVG 2000-2004, in: SZS 2005 S. 271). 3. 3.1

Der Kläger macht zusammengefasst geltend, dass er

- abgesehen von der Zeit während eines misslungenen Arbeitsversuches vom 8. bis 2 9. August 2011, als ihm eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert worden sei - infolge eines krankheitsbedingten Wirbelsäulenleidens im Bereich der unteren Wirbelsäule und infolge eines psychischen Leidens im Sinne einer Depre ssion seit dem 2 1. Februar 2011 vollständig arbeitsunfähig gewesen sei ( Urk. 1 S. 13), weshalb er Anspruch auf ein Taggeld für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Juli 2012 im Gesamtbetrag von Fr. 36‘777.85 habe ( Urk. 1 S. 2). 3.2

Die Beklagte bringt hiegegen vor, dass sie den Kläger aufgefordert habe, sich am 2 4. November 2011 einer fachvertrauensärztlic hen Untersuchung zu unter ziehen, und, nachdem dieser diesem Aufgebot nicht Folge geleistet habe, zu Recht die Versicherungsleistungen am 2 8. November 2011 eingestellt habe ( Urk. 8 S. 13 f.). In Anbetracht des Umstandes, dass ihm die behandelnden Ärzte ab 1. September 2011 eine Arbeitsfähigkeit in seiner angestammten Tätigkeit attestiert hätten, habe der Kläger zudem den ihm obliegenden Beweis der Arbeitsunfähigkeit nicht erbracht. Des Weiteren habe der Kläger, welcher ein e ihm von seiner bisherigen Arbeitgeberin angebotene, zu mutbare Tätigkeit als Kranführer abgelehnt habe, die ihm obliegende Schadenminderungs pflicht ver letzt ( Urk. 8 S. 14 f.).

Mit Eingabe vom 2 6. Februar 2014 ( Urk. 42) anerkannte die Beklagte gestützt auf das vom Kläger eingereichte (vgl. Urk. 36), zu Handen der Invalidenver sicherung verfasste Gutachten der Ärzte der Z.___ , vom 3 1. Dezember 2013 ( Urk. 37/1- 4 ) einen Arbeitsunfähigkeitsgrad von 30 % als Grundlage für die Bemessung der Krankentaggeldleistungen ab 1. Dezember 2011 und beantrag t e , dass die Klage in diesem Sinne teilweise gutzuheissen sei (S. 2). 3.3

Im Umfang eines Anspruchs auf Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Juli 2012 hat die Beklagte die Klage des Klägers vom 2 8. Juni 2012 daher teilweise anerkannt. In diesem Umfang ist das Verfahren als durch Anerkennung der Klage erledigt abzuschreiben. 4. 4.1

Streitig und zu prüfen ist im Folgenden daher, ob der Kläger während der Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Juli 2012 einen Erwerbsausfall erlitt, welchen ihn zum Bezug eines Krankentaggeldes in einem eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % übersteigenden Umfang berechtigte. 4.2

Der sich bei den Akten befindenden Versicherungspolice vom 2 8. September 2007 (Urk. 2/7 ) ist zu entnehmen, dass die Beklagte und die Y.___

einen kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrag abgeschlossen und darin für sämtliche Arbeitnehmende ein Kran kentaggeld in der Höhe von 80 % des effektiven Lohnes für eine Leistungs dauer von 730 Tagen pro Fall ab züglich einer Wartefrist von 9 0 Tagen pro Fall vereinbart haben. Im Vertrag wurde auf die „Allge meinen Ver tragsbedingungen für die Helsana Business Salary Kollek tiv- Taggeldversicherung nach VVG ", Ausgabe 2006 (AVB ; Urk. 9/1 = Urk.

2/8 ) verwiesen , welche durch Über na hme Vertragsbestandteil wurden. 4 .3

In Ziff. 6 .1 der AVB ( Urk. 9/1) wird das versicherbare Erwerbse inkommen wie folgt umschrieben : „ Bei Arbeitnehmenden ist der in der Police aufgeführte Prozentsatz de s

effekti ven AHV-Lohnes versichert. Als Grundlage für die Bemessung der Taggelder gilt der

letzte vor Beginn des Versicherungsfalls bezogene

Lohn.

Bei unregelmässigem Einkommen wird der Durchschnitt

seit Anstellungsbeginn, höchstens jedoch der letzten

12 Monate, berücksichtigt “. 4 .4

In Ziff. 3 .1 der AVB (Urk. 9/1 ) wird das versicherte Ereignis „Krank heit“ wie folgt umschrieben : „ Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat “.

Die Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 3.4 der AVB (Urk. 9/1 ) defi niert:

„ Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geisti gen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufga benbereich berücksichtigt. “.

Der Taggeldanspruch wird in Ziff. 12 .1 der AVB (Urk. 9/1 ) umschrie ben : „ Das Taggeld wird bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. “ 5. 5.1

Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1 des Obligationenrechts ( OR ) ist bei der Beurteilung eines Vertrages so wohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht die unrichtige Bezeich nung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Par teien aus Irrtum oder in der Absicht gebraucht wird, die wahre Be schaffen heit des Vertrages zu verber gen. Es ist demnach in erster Linie der festgestellte wirk liche Wille der Ver tragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht fest stellen, ist der mutmassli che Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem Vertrauens grund satz zu ermitteln (BGE 119 II 372 E. 4b). Danach sind Wil lens erklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zu sammenhang so wie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden wer den durften und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom Wort laut aus zugehen und zu berücksichtigen, was sachge recht er scheint. Es ori en tiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertrags partner, der die ses verdrän gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck brin gen muss.

Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur be rufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010

E. 1, nicht publ. in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem Vertrau ensprin zip kann mithin nicht zu einem normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2). 5.2

Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die so ge nannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen ge gen den

Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III 388 E.

9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Aus le gungsmittel zu keinem Resultat führen und der bestehende Zwei fel nicht anders be seitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d). 5.3

Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allge mei nen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenom men, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von all gemei nen

Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zu stimmt . Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustim menden im Zeit punkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1 mit Hin weisen). 5.4

M angels eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB nach dem Vertrauensprinzip und somit nor mativ auszulegen. Ent schei dend ist daher, wie die Y.___ als andere Vertragspar tei die Klauseln ver stehen durfte und musste. In Ziff. 3.1 der AVB ist der Begriff der Krank heit als eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, definiert. Diese Definition stimmt grundsätzlich mit der als allgemein gebräuchlich gel tenden Definition der Krankheit von Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des So zialversiche rungsrechts (ATSG) überein. Gleiches gilt für die Definition der Arbeits unfähigkeit von Ziff. 3.4 der AVB, welche grundsätzlich mit der in Art. 6 ATSG enthaltenen Definition der Arbeits unfähigkeit übereinstimmt. 5.5

Bei den erwähnten Vertragsbestimmungen und Klauseln der AVB handelt es sich weder um unklare noch um ungewöhnliche Klausel n , welche von der glo ba len Zustimmung ausgenommen und auf welche gesondert auf merksam hätte ge macht werden müssen (Ungewöhnlichkeitsregel; vgl. Urteil des Bundesge richts

4C.175/2004 vom 31. August 2004 E. 2.3.1). Die Y.___

musste nach dem klaren Wortlaut der AVB die Begriffe der Krankheit und der Arbeits unfähigkeit nach dem Vertrau ensprinzip daher grundsätzlich im Sinne der in Art. 3 und Art. 6 ATSG enthaltenen Begriffsbestimmungen verstehen. 6. 6.1

Im Folgenden ist die für den streitigen Taggeldanspruch massgebende medizini sche Aktenlage zu prü fen. 6.2

Die Ärzte des A.___ , diag nostizierten mit Bericht vom 1 2. April 2011 ( Urk. 9/7) eine persistierende Lum boischialgie links und erwähnten, dass auf Grund eines fehlenden signifi kanten Korrelats im MRI beim Kläger keine operative Intervention indiziert sei. 6.3

Dr. med. B.___ , Facharzt für Neurochirurgie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 1 5. April 2011 ( Urk. 9/ 10 ) eine linksseitige Lumboischialgie mit Parese 3/5 der L5-inervierten Muskulatur, Bandscheibenvorfälle L4/5 und L5/S 1. Es sei eine mikrochirurgische Dekompression mit Diskektomie bei L4/5 indiziert.

Am 4. Mai 2011 stellte Dr. B.___ fest, dass beim Kläger am 2 6. April 2011 eine mikrochirurgische Diskektomie L4/5 links mit Dekompression des Rezussus lateralis L5/S1 links durchgeführt worden se

i. Der Kläger sei am 4. Mai 201 1 mit der Empfehlung für eine weitgehende körperliche Schonung für sechs Wo chen nach Hause entlassen worden ( Urk. 9/14).

Mit Bericht vom 1 7. Juni 2011 ( Urk. 9/18) stellte Dr. B.___ eine deutliche Bes serung der L5-Parese links fest und erwähnte, dass er dem Kläger empfohlen habe, sein e bisherige Tätigkeit als Lastwagenfahrer im August beziehungsweise spätestens im September 2011 wieder aufzunehmen, und dass er ihm geraten habe, in den ersten beiden Monaten ausschliesslich als Fahrer tätig zu sein und auf das Be- und Entladen der Fah rzeuge zu verzichten.

In seinem Bericht vom 1 4. September 2011 ( Urk. 9/31) führte Dr . B.___ aus, dass der Kläger im Rahmen eines Arbeitsversuchs im August 2011 im Umfang eines Beschäftigungsgrades von 50 %

gearbeitet habe. Er habe nach seinen Angabe n jedoch deutlich länger arbeiten müssen und habe auch Fahrzeuge be- und entladen müssen, weshalb es zu einer Zunahme der Rückenschmerzen ge kommen sei . 6.4

Die Ärzte der C.___ erwähnten in ihrem MRI-Bericht vom 1 9. September 2011 ( Urk. 13/40/14), dass eine gleichentags durchgeführte MRI-Untersuchung der Lendenwirbelsäule ( LWS ) des Klägers auf der Höhe L4/5 ein narbig erklärbares Gewebe bei Status nach Diskushernienoperation sowie eine Diskusprotrusion L5/S1 mit Verlagerung und allenfalls möglicher Reizung der Nervenwurzel S1 sowie einen Verdacht auf einen gemeinsamen Abgang der Nervenwurzeln L5 und S1 links ergeben habe. 6.5

Dr. med . D.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem Bericht vom 2 0. November 2011 ( Urk. 13/35) die folgenden Diagnosen ( Ziff. 1.1): - nichtorganische Insomnie im Rahmen einer psychogenen Anpassungs störung - depressive Reaktion mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Ge fühlen und drohendem Verlust der Impulskontrolle bei akzentuierter Persönlichkeit mit passiv-gehemmten Anteilen

Es sei eine Weiterführung der Psychotherapie in der Muttersprache des Klägers, eine Behandlung mit Psychopharmaka sowie eine verhaltenstherapeutisch orientierte delegierte Psychotherapie angezeigt ( Ziff. 1.5). 6.6

Im Austrittsbericht vom 1 8. Januar 2012 ( Urk. 13/39/8-10) erwähnten die Ärzte der E.___ , dass der Kläger vom 1. Dezember 2011 bis 1 8. Januar 2012 stationär behandelt worden sei (S. 1) und diagnostizierten eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (S. 3). Anamnese, klinischer Verlauf und Symptomenkomplex hätten zur Diagnose einer schweren depressiven Episode geführt. Die depressive Epi sode stehe in Zusammenhang mit dem Beginn des somatischen Leidens sowie mit den Auswirkungen auf das Arbeitsleben und mit der Kündigung der Ar beitsstelle. Eine nachhaltige psychische Zustandsverbesserung sei nur mit einer Klärung der beruflichen Zukunft zu erwarten (S. 2). Eine Arbeitsun fähigkeit von 100 % habe während des Klinikaufenthalts vom 1. Dezember 2011 bis 1 8. Januar 2012 sowie anschliessend bis 3 1. Januar 2012 bestanden (S.

3).

Mit Bericht vom 2 5. Januar 2012 ( Urk. 13/39/1-7) führten die Ärzte der E.___ aus, dass beim Kläger vor allem auf Grund der Kündigung der Arbeitsstelle eine schwere Depression aufgetreten sei ( Ziff. 1.4). Aus psychiatri scher Sicht sei die Frage nach der Zumutbarkeit der bisherigen Tätigkeit als Lastwagenfahrer nicht sicher zu beurteilen. Diesbezüglich seien die somatischen Probleme massgebend ( Ziff. 1.7 und Ziff. 1.9). 6.7

Am 6. Febr u a r 2012 erwähnte Dr . B.___ , dass sich die Kreuzschmerzen des Klägers etwas gebessert hätten. Er leide indes weiterhin unter einer Schmer zausstrahlung und unter einem „eingeschlafenen“ Gefühl in den Beinen. Die Schmerzmedikation sei etwas reduziert worden . Beim Kläger sei weiterhin eine körperliche Schonung angezeigt ( Urk. 13/54/3). 6.8

Die Ärzte der Z.___ erwähnten in ihrem bidisziplinären Gutachten vom 3 1. Dezember 2013 ( Urk. 37/1-4), dass sie den Kläger am 1. und 5. November 2013 psychiatrisch und neurochirurgisch untersucht hätten ( Urk. 37/1 S. 3) , und stellten die folgenden Diagnosen ( Urk. 37/1 S. 4): Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit: - mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom auf dem Boden einer Anpassungsstörung, bestehend seit Ende 2011 - anhaltende somatoforme Schmerzstörung, bestehend seit mindestens Som mer 2011 Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit: - Lumboischialgie ohne neurologische Defizite - Störungen durch Tabak, gegenwärtig abstinent

Im Rahmen der neurochirurgischen Begutachtung stellten die Gutachter keine eindeutigen neurologischen Defizite fest. Durch die Bildgebung liessen sich die angegebenen Beschwerden nicht erklären, so überstiegen die vom Kläger ange gebenen Hypästhesien die Dermatome L5 und S1 links bei weitem. Obwohl ge ringgradige degenerative Veränderungen im Bereich L4/5 und L5/S1 bestünden und eine mögliche Nervenwurzelkompression nicht ganz auszuschliessen sei, zeige sich kein eindeutiger Befund, welcher die aktuelle Schmerzsituation er klären könne. Aus neurochirurgischer Sicht sei bei fehlenden objektivierbaren neurologischen Ausfällen eine Arbeitsunfähigkeit nicht zu begründen ( Urk. 37/4 S. 3).

Im Rahmen der psychiatrischen Beurteilung gingen die Gutachter davon aus, dass der Kläger unter einer mittelgradigen depressiven Episode leide und er wähnten, dass eine gewisse Verdeutlichungstendenz eine genaue Einordnung des Leidens schwierig mache (Urk. 37/3 S. 15). Die nicht mit objektiven Befun den zu erklärende Schmerzsymptomatik sei vor dem Hintergrund von psych oso zialen Belastungen entstanden. Der Kläger sei mit der neurochirurgischen Behandlung unzufrieden gewesen und habe unter Problemen am Arbeitsplatz gelitten. Gegenwärtig leide er unter familiären Problemen und unter Problemen im Zusammenhang mit d er Dauerarbeitslosigkeit. Insgesamt bestünden daher gesicherte Anhaltspunkte für die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung ( Urk. 37/3 S. 16). Der Kläger werde durch eine subjektiv reduzierte Fähigkeit, zielgerichtete Aktivitäten über eine längere Zeit aufrecht zu erhalten, durch eine subjektiv vorhandene Tagesmüdigkeit und schnellere Erschöpfbarkeit und durch subjektiv bestehende kognitive Einschränkungen in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. Aus diesem Grunde sei ihm die Ausübung seiner bisherigen Tätigkeit als Lastwagenfahrer sowie die Ausübung von Tätigkeiten, welche das Führen von Fahrzeugen, Arbeiten mit gefährlichen Maschinen oder Werkzeugen oder Arbeiten über Boden erforderten , nicht mehr zuzumuten. Die Ausübung einer behinderungsangepassten Tätigkeit sei dem Kläger im Umfang eines Beschäftigungsgr ades von 70 % zuzumuten ( Urk. 37/3 S. 17, Urk. 37/1 S. 6). 6.9

Dr. med . F.___ , Fachärztin für Psychiatrie

der G.___ , diagnostizierte in ihrem Bericht vom 1 2. Februar 2014 ( Urk. 45/43/2) unter anderem eine schwere depres sive Episode, Anpassungsstörungen und ein chronisches Schmerzsyndrom und er wähnte, dass es beim Kläger infolge dauernder Schmerzen am linken Bein zu einem chronifizierten depressiven Syndrom mit Anpassungsstörungen gekommen sei. 6.10

Dr. med . H.___ , Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Poliklinik Prof. Dr. I.___ , erwähnte mit Bericht vom 1 2. Februar 2014 ( Urk. 45/43/6), dass der Kläger seit drei Jahren unter Rückenschmerzen und Schmerzen im linken Bein leide, und stellte für Berufe mit Zwangslagen, für kör perlich schwere Arbeiten mit dem Heben von Lasten und für die Tätigkeit als Fah rer eine verminderte Arbeitsfähigkeit fest. 7. 7 .1

Den obenerwähnten medizinischen Akten lässt sich entnehmen, dass der Kläger seit Februar 2011 unter Rückenschmerzen im Sinne einer Lumboischialgie litt (vorstehende E. 6. 2 ), und dass am 2 6. April 2011 eine mikrochirurgische Dis kektomie L4/5 mit Dekompression des Rezussus lateralis L5/S1 durchgeführt wurde (vorstehende E. 6.3). Am 1 7. Juni 2011 stellte Dr. B.___ eine deutliche Besserung fest , und der Kläger nahm im August 2011 im Rahmen eines Arbeits versuchs die Arbeit im Umfang eines Arbeitspensums vo n 50 % vorübergehend wieder auf. Anschliessend

hat der Kläger den Arbeitsversuch abgebrochen ( vorstehende E. 6.3) und war vom 1. Dezember 2011 bis 1 8. Januar 2012 i n

der E.___

hospitalisiert (vorstehende E. 6.6). 7 .2

Während Dr. B.___ in seinem Bericht vom 1 7. Juni 2011 davon ausging, dass dem Kläger die Aufnahme seiner bisherigen Tätigkeit als Lastwagenfahrer spä testens im September 2011 wieder zuzumuten sei (vorstehende E. 6.3), empfahl er dem Kläger in seinem Bericht vom 6. Februar 2012 weiterhin eine körperliche Schonung (vorstehende E. 6.7). Demgegenüber gingen die Ärzte der Z.___

in ihrem Gutachten vom 3 1. Dezember 2013 ( vorstehende E. 6.8 ) davon aus, dass der Kläger in somatischer Hinsicht an einer Lumboischialgie ohne neurologische Defizite leide, und dass er dadurch in seiner Arbei tsfähigkeit nicht beeinträch tigt werde . 7.3

In psychischer Hinsicht diagnostizierte Dr . D.___ am 2 0 . November 2011 ( vor stehende E. 6.5 ) eine n ichtorganische Insomnie im Rahmen eine r psychogenen Anpassungsstörung sowie eine depressive Reaktion mit vorwiegender Beein trächtigung von anderen Gefühlen und drohendem Verlust der Impulskontrolle bei akzentuierter Persönlichkeit mit passiv-gehemmten Anteilen . Demgegenüber diagnostizierten die Ärzte der E.___ in ihrem Bericht vom 1 8. Januar 2012 ( vorstehende E. 6.6 ) eine schwere depressive Epi sode ohne psychotische Symptome, welche durch die Rückenschmerzen, durch Probleme am ehemaligen Arbeitsplatz und durch die Arbeitslosigkeit verursacht worden sei, gingen davon aus, dass eine nachhaltige psychische Zustandsverbesserung nur zusammen mit einer Klärung der beruflichen Zukunft zu erwarten sei. Sie attestierten dem Klä ger eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Januar 201 2. In ihrem Bericht vom 2 5. Januar 2012 ( vorstehende E. 6.6 ) stellten die Ärzte der E.___

sodann fest, dass die Arbeitsfähigkeit des Klägers in Bezug auf dessen bisherige Tätigkeit als Lastwagenfahrer nicht sicher zu beur teilen sei . In psychischer Hinsicht gingen die Ärzte der Z.___

in ihrem

Gutach ten vom 3 1. Dezember 2013 ( vorstehende E. 6.8 ) davon aus, dass der Kläger an einer mittelgradige n depressive n Episode mit somatischem Syndrom sowie an einer anhaltende n somatoforme n Schmerzstörung leide, und stellten fest, dass der Kläger in der Ausübung behinderungs angepasster Tätigkeiten, ohne Führen von Fahrzeugen, Arbeiten mit gefährlichen Maschinen oder Werkzeugen und Arbeiten über Boden, im Umfang von 30 % in seiner Arbeitsfähigkeit beein trächtigt werde . 8 . 8 .1

Privatgutachten gelten als Bestandteil der Parteivorbringen (Urteil des Bundes ge richts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 3.5, BGE 132 III 83 E. 3.4; vgl. auch BGE 127 I 73 E. 3f/bb). Der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellung nahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, recht fertigt nach der Rechtsprechung indes nicht, am Beweiswert dieses Partei gutach tens zu zweifeln (BGE 125 V 351 E. 3 b/dd). Beweiswert kann ins beson dere auch einem nachträglich eingeholten Gutachten zukommen, sofern ein lü cken loser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beur teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht (Urteil des Bun des gerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 3.6). 8 .2

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten

(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sam men hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 8 .3

In Bezug auf das Gutachten der Ärzte der Z.___ vom 3 1. Dezember 2013 (vorste hende E. 6.8 ) gilt es zu beachten, dass dieses die nach der Rechtspre chung für eine beweiskräf tige medizi nische Ent schei dungs grundlage vor aus ge setzten for mellen und ma teriellen Kriterien erfüllt . Denn einerseits verfügen die Gutachter des Z.___ als Fachärzte für Neurochirurgie sowie für Psy chiatrie und Psycho therapie über für die Beurteilung der geklagten Beschwerden des Klägers ange zeigte fachme di zinische Spezialisierung en . Anderer seits haben sich die Experte n

einge hend mit den me dizini schen Vorakten und insbesondere den Beurtei lungen

und Stellungnahmen der behandelnden Ärzte des Klägers , sowie mit den Ergeb nissen der von ihnen durchgeführten spe zialärztlichen Un ter suchun gen aus einander gesetzt und be gründete n

ihre Schlussfolgerungen, wonach der Kläger durch den somatischen Gesundheitsschaden im Sinne einer Lumbo ischi algie ohne neurologische Ausfälle in seiner Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt werde, und wonach er in psychischer Hinsicht an einer mittel gradigen depressi ven Episode mit somatischem Syndrom sowie an einer anhal tenden somato formen Schmerzstörung leide, und dadurch bei der Ausübung behinderungs angepasster Tätigkeiten im Umfang von 30 % in seiner Arbeitsfä higkeit beeinträchtig w erde, in nach vollziehbarer Weise.

8.4 .

Die Beurteilung durch die Ärzte der Z.___

vermag auch insofern zu überzeugen, als sie davon ausgingen, dass der Kläger nicht

aus somatischen Gründen , son dern ausschliesslich aus psy chischen Gründen durch eine anhaltende somat o forme Schmerzstörung und eine mittelgradige depressive Episode in seiner Arbeitsfähigkeit zu 30 % beeinträchtigt werde. Ob die im Bereich der Invaliden versicherung ergangene Rechtsprechung des Bundesgerichts zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei somatoformen Schmerzstörungen dabei zu berücksichtigen ist, kann zufolge der Anerkennung der 30%igen Arbeitsunfähigkeit offen blei ben (vgl. E. 3.3).

Die vom Z.___ attestierte 30%ige Arbeitsunfähigkeit gilt indes nicht für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Januar 201 2. Denn auf Grund der nachvollzieh baren Beurteilung durch die Ärzte der E.___ vom 1 8. Januar 2012 (vorstehende E. 6.6 ) litt der Kläger während der Zeit der Hospitalisation in der E.___

vom 1. Dezember 2011 bis 1 8. Januar 2012 an einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome und war aus diesem Grunde während der Zeit der Hospitalisation sowie anschliessend bis zum 3 1. Januar 2012 im Umfang von 100 %

in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt.

Demgegenüber kann auf die Beurteilungen durch Dr. B.___ vom 6. Februar 2012 (vorstehende E. 6.7), worin er erwähnte, dass er dem Kläger weiterhin eine körperliche Schonung empfohlen habe, sowie auf die Beurteilung durch Dr. H.___ vom 1 2. Februar 2014 (vorstehende E. 6.10) nicht abgestellt werden, insoweit diese Ärzte davon ausgingen, dass der Kläger aus somatischen Gründen in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt werde. Denn einers eits fehlt es diesen Beur teilungen an einer nachvollziehbaren Begrün dung

einer Arbeitsunfähigkeit aus somatischen Gründen. Andererseits gilt es diesbezüglich die Erfahrungs tatsa che zu be achten, dass be han delnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftrags rechtliche Ver trauensstellung mitun ter eher zugunsten ihrer Pati enten aussagen dürften (BGE 125 V 35 1 E. 3b/cc) .

Des Gleichen kann auf die Beurteilung durch Dr. F.___ vom 1 2. Februar 2014 ( vorstehende E. 6.9 ) nicht abgestellt werden, weil es dieser

Beurteilung in diag nostischer Hinsicht an einer nachvollziehbaren Begründung für die darin neben dem chronischen Schmerzsyndrom festgestellte schwere depressive Episode fehlt. 8 . 5

Nach Gesagtem steht einerseits gestützt auf die Beurteilung durch die Ärzte der E.___ fest, dass der Kläger während der Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Januar 2012 an einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome litt und aus diesem Grunde vollumfänglich in seiner Arbeitsunfähig keit beeinträchtigt war. Während dieses Zeitraums ist daher grundsätzlich ein Anspruch des Klägers auf ein Taggeld für ei ne Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausgewiesen.

Für die Zeit ab 2. Februar 2012 bis 3 1. Juli 2012 ist hingegen von der durch die Ärzte der Z.___ attestierten und von der Beklagten anerkannten 30%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen . 9 . 9 .1

Im Folgenden ist der Taggeldanspruch des Klägers für ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Januar 2012 und für eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % für die die Zeit vom 1. Februar bis 3 1. Juli 2012 in masslicher Hinsicht zu prüfen.

In Art. 21 AVB ( Urk. 9/1) wird die Taggeldberechnung geregelt: „ Die Berechnung der Taggeldhöhe erfolgt mittels Umrechnung des versicherten Lohnes auf ein volles Jahr und Teilung der versicherten Jahreslohnsumme durch die Zahl 365.“. 9 .2

Art. 23.1 AVB (Urk. 9/1) regelt den Leistungsanspruch bei einer Überent schä digung folgendermassen: „ Das Zusammentreffen mit Leistungen von Sozialversicherern darf nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen. Die Über ent schädi gungsgrenze liegt bei der Höhe der versicherten Leistungen gemäss Ziff. 6.1 bzw. 6. 2. Die Taggeldleistungen werden im Nachgang zu den Leis tungen von Sozialversicherungen und Versicherungen gemäss BVG erbracht. In der Folge beschränkt sich die Leistungspflicht des Versicherers auf die Differenz zwischen den Leistungen von Sozialversicherungen – einschliesslich freiwillige Taggeld versicherungen nach KVG – und Versicherungen gemäss BVG und der vorer wähnten Überentschädigungs grenze“. 9 .3

Nach ihrem Wortlaut regelt diese Bestimmung den versicherten Leistungs umfang bei Überent schädigung. Eine Überentschädigung liegt nach dieser Bestimmung dann vor, wenn die Taggeldleistungen der Krankenzusatz ver sicherung zusammen mit Leistungen von Sozialversicherungen den in der Police aufgeführten Prozentsatz des versicherten effektiven AHV-Lohnes über steigen. Die Beklagte hat gemäss Art. 23.1 AVB daher ihre vertraglichen Leis tungen nur im Nachgang zu den Sozialversicherungsleistungen zu erbringen und zwar bis zur Höhe des versicherten Verdienstes. Daraus ergibt sich, dass der zu deckende Erwerbsausfall nicht höher als der versicherte Verdienst sein kann. Insgesamt handelt es sich bei dieser Umschreibung der Überentschädigung um eine durch aus übliche und verbreitete (vgl. Urteil des Bundesgericht 5C.147/2006 vom 19. Oktober 2006 E. 2.3.2 ) Bestimmung, welche weder Wider sprüche zu den übrigen Bestimmungen der AVB enthält, noch unklar formuliert oder als ungewöhnlich zu qualifizieren wäre. 9 .4

Der Krankmeldung der Y.___ vom 3 0. März 2011 ( Urk. 9/5) wie auch den Angaben der Y.___

im Fragebogen für Arbeitgebende der Invalidenversicherung vom 2 3. September 2011 ( Urk. 13/18 Ziff. 2.12) ist zu entnehmen , dass der Kläger vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 2 2. Februar 2011 (vgl. Urk. 9/5) einen AHV-beitragspflichtigen Verdienst von Fr. 5‘290.-- im Monat beziehungsweise von Fr. 68‘770.-- ( Fr. 5‘290.-- x 13 Monate) im Jahr erzielte. Daraus resultiert ein versicherter Verdienst im Jahr von Fr. 55‘016.-- (Fr. 68’77 0 . x 0.8) beziehungsweise im Monat von Fr.

4‘584.67 ( Fr. 55‘016.-- ÷ 12 Monate) sowie

ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % von rund Fr. 150.73 ( Fr. 55‘016.-- ÷ 365) und für eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % von rund Fr. 45.22 ( Fr. 55‘016.-- ÷ 365 x 0. 3) . 9 .5

Der versicherte Erwerbsau sfall beträgt für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Juli 2012 Fr. 36‘677.36 ( Fr. 4‘584.67 x 8 Monate).

Der Taggeldanspruch für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Januar 2012 (bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % ) und vom 1. Februar bis 3 1. Juli 2012 (bei einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % ) setzt sich wie folgt zusammen:

Dezember 2011

31

x

Fr. 150.73

Fr.

4‘672.63

Januar 2012

31

x

Fr. 150.73

Fr.

4‘672.63

Februar 2012

29

x

Fr. 45.22

Fr.

1‘ 311.38

März 2012

31

x

Fr. 45.22

Fr.

1‘ 401.82

April 2012

30

x

Fr. 45.22

Fr.

1‘ 356.60

Mai 2012

31

x

Fr. 45.22

Fr.

1‘401.82

Juni 2012

30

x

Fr. 45.22

Fr.

1‘356.60

Juli 2012

31

x

Fr. 45.22

Fr.

1‘401.82

Total

Fr. 17‘575.30

Den Akten ist zu entnehmen, dass der Kläger in der Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Juli 2012 folgende AHV-beitragspflichtige Arbeitslosenentschädigung von der Arbeitslosenversicherung bezog ( Urk. 18/37) :

März 2012

Fr. 3‘592.10

April 2012

Fr. 4‘437.30

Mai 2012

Fr. 4‘859.90

Juni 2012

Fr. 4‘437.30

Juli 2012

Fr.

4‘648.60

Total

Fr. 21‘975.20 9 . 6

Die Summe des Taggeldanspruchs aus der Zusatzversicherung von Fr. 17‘575.30 sowie der Arbeitslosenentschädigung von Fr. 21‘975.20 ergeben ein Total an Leistungen im Betrag von Fr. 39‘550.5 0. Verglichen mit dem versicherten Erwerbsausfall von Fr. 36‘677.36 resultiert eine Überversicherung von Fr. 2‘873.1 4. Der Taggeldanspruch vom Fr. 17‘575.30 ist daher um diesen Be trag zu kürzen .

Für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Juli 2012 resultiert somit ein um die Überversicherung i m Betrag von Fr. 2‘873.14 gekürzter Taggeldanspruch

im Gesamtbetrag von (gerundet) Fr.

14‘702.1 5.

In diesem Umfang ist die Klage teilweise gutzuheissen. 1 0 . 1 0 .1

Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Art. 114 ZPO betrifft indes nur die Gerichtskosten, nicht jedoch die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (nicht in BGE 137 III 47 publizierte E. 2.1 des Urteils des Bundes gerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010). 1 0 .2

Beide Parteien beantragen die Zusprechung einer Prozessentschädigung.

Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemes sung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer )

sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungs gericht (GebV SVGer). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rück sicht auf den Streitwert festzusetzen. 1 0 .3

Unter Berücksichtigung der dargelegten Kriterien sowie dem Obsiegen im Um fang von rund der Hälfte rechtfertigt es sich ,

dem Kläger eine reduzierte Pro zessentschädigung von Fr. 2‘400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.

Der

nicht berufsmässig vertretenen Beklagten steht demgegenüber keine Partei entschädigung zu ( Art. 68 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über das Bundesge richt, BGG; BGE 133 III 439 E. 4). Das Gericht beschliesst: Es wird davon Vormerk genommen, dass die Beklagte den Anspruch des Klägers auf ein Kran kentaggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 3 1. Juli 2012 anerkannt hat. Insoweit wird das Verfahren als erledigt abgeschrieben . und erkennt: 1.

Die Klage wird in dem Sinne teilweise gutgeh eissen, dass die Helsana Zusatz versiche-rungen AG verpflichtet wird, dem Kläger für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis zum 3 1. Juli 2012 Krankentaggeldleistungen im Gesamtbetrag von Fr. 14‘702.15 zu be zahlen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 2'400 .-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ivan Ljubicic - Helsana Zusatzversicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz