IV.2025.00524

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2025.00524

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter Gerichtsschreiberin C. Brugger Urteil vom 3 0. Juli 2026 in Sachen Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdeführerin Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 2013 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

1.1

Der 2013 geborene X.___

bezieht infolge einer Lissenzephalie (Geburtsge brechen Ziff. 381 gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV) Leistungen der Invalidenversicherung, so insbesondere eine Entschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades samt Intensivpflegezuschlag für einen Betreu ungsaufwand von acht Stunden pro Tag (Urk. 7/62, Urk. 7/ 220, Urk. 7/514), einen Assistenzbeitrag von 181.43 Standardstunden nebst 30.42 Nächten à Stufe 4 (Urk. 7/339, Urk. 7/515) sowie Kinderspitexleistungen im Umfang von 8 Stunden für Beratung und Instruktion, 20 Stunden für koordinative Massnahmen und 7 Einsätze pro Woche zu 60 Minuten (Urk. 7/451) . 1.2

Im Dezember 2024 ersuchte die Stiftung Z.___ die Invaliden versicherung um Vergütung

von

Kinderspitex -L eistungen, welche X.___

während seines Aufenthaltes im A.___ vom 2 4. November

bis 1. Dezember 2024 erbracht wurden (Urk. 7/491) und bezifferte diese mit gesamt haft 90 Stunden (Urk. 7/489) . Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, teilte nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/508) mit, dass sie die Kosten der Kinderspitex -L eistungen teilweise vergüten werde im Umfang von gesamthaft 24 Stunden

(Verfügung vom 1 7. März 2025, Urk. 7/517). 1.3

Mit E-Mail vom 7. April 2025 (Urk. 7/522) wandte sich B.___

vom Verein

C.___ im Namen von

X.___

an die IV-Stelle und beantragte die voll ständige Übernahme der erbrachten 73 Stunden Kinderspitexleistungen . Die IV Stelle erliess hierauf am 1 5. April 2025 (Urk. 7/524) einen Vorbescheid und stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht unter Hinweis auf ein «Zusatz gesuch» vom 7. April 202 5. Die Helsana Versicherungen AG als Kranken ver si cherer erhob am 1 2. Mai 2025 (Urk. 7/525) Einwand.

Mit Verfügung vom 1 3. Juni 2025 (Urk. 2) wies die IV-Stelle das Leistungsbe gehren ab unter Hinweis auf die bereits übernommenen 25 (richtig: 24) Stunden. 2.

Die Helsana Versicherungen AG erhob mit Eingabe vom 1 8. August 2025 (Urk.

1) Beschwerde gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 1 3. Juni 2025 (Urk. 2) und beantragte, die se sei aufzuheben und die Invalidenversicherung sei zu verpflich ten, die Kostengutsprache für die benötigten medizinischen Massnahmen zu ertei len. Eventualiter sei das Verfahren zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle Zürich zurückzuweisen.

Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 2. Oktober 2025 (Urk. 6), die Verfügung der IV-Stel l e vom 1 3. Juni 2025 sei ersatzlos aufzuheben und das Verfahren aufgrund des Eintritts der Rechtskraft der Verfügung vom 1 7. März 2025 als gegenstandslos geworden abzuschreiben. Im Rahmen des zwei ten Schriften wechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 11 und Urk. 13). Mit Verfügung vom 1 8. Februar 2026 wurde X.___

zum Verfahren beigeladen (Urk. 14). Die Stellungnahme des Beigeladenen vom 1 8. März 2026 (Urk.

16) wurde der Beschwerdeführerin sowie der Beschwerde gegnerin mit Verfügung vom 2 3. März 2026 (Urk.

18) zur Kenntnis gebracht.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1.1

1.1.1

Im Rechtspflegeverfahren überweist die Behörde, die sich als unzuständig erach tet, die Beschwerde ohne Verzug dem zuständigen Versicherungsgericht (Art. 58 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts, ATSG). 1. 1. 2

Gelangt die Partei rechtzeitig an eine unzuständige Behörde, so gilt die Frist als gewahrt (Art. 60 Abs. 2 ATSG i.V.m . Art. 39 Abs. 2 ATSG). 1. 1.3

Der Versicherungsträger kann eine Verfügung, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stel lung nimmt (Art. 53 Abs. 3 ATSG). Entspricht die Wiedererwägung nicht dem im Beschwerdeverfahren gestellten Antrag, ist sie lediglich als Antrag an den Richter zu verstehen, in diesem Sinne zu entscheiden (BGE 127 V 228 E. 2b/ bb).

1. 1. 4

Das Gericht kann von Amtes wegen Dritte zum Verfahren beiladen, wenn diese ein schützenwürdiges Interesse am Ausgang des Verfahrens haben. Die Beigela denen haben im Verfahren Parteistellung (§ 14 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2

1. 2.1

Mit E-Mail vom 7. April 2025 (Urk. 7/522) ersuchte B.___

vom Verein

C.___ im Namen von X.___ bei der IV-Stelle um vollständige Über nahme der beanspruchten Kinderspitexleistungen . Dies ist zweifellos als Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 7. März 2025 zu verstehen, mit welcher wesentliche tiefere Leistungen zugesprochen worden waren.

Die IV-Stelle wäre als unzuständige Behörde gehalten gewesen, die Beschwerde ohne Verzug dem zustän digen Versicherungsgericht weiterzuleiten. Mit Einreichung der sinnge mässen Beschwerde bei der IV-Stelle wurde die Beschwerdefrist jedenfalls gewahrt.

1. 2. 2

Die Helsana Versicherungen AG erhob mit Eingabe vom 1 8. August 2025 (Urk.

1) Beschwerde gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 1 3. Juni 2025 (Urk. 2). Da die ursprüngliche Verfügung vom 1 7. März 2025 nicht in Rechtskraft erwachsen war, stand es der Beschwerdegegnerin frei, mittels inhaltlich identischer Verfü gung die Rechtsmittelfrist für alle Verfahrensbeteiligten neu zu eröffnen . Dass die Rechtsmittelfrist für die Helsana Versicherungen AG längst abgelaufen war, ändert hieran nichts. Es gibt keine adressatenspezifische Rechtskraft einer Verfü gung . Faktisch verlängerte die Beschwerdegegnerin die Rechtsmittelfrist für die Beschwerdegegnerin um Monate. Da die Verfügung aber bereits angefochten worden war, entsteht hieraus kein Schaden. Denn die Beschwerdeführerin wäre im Gerichtsverfahren (Versicherte r gegen IV-Stelle) allenfalls beizuladen gewesen und hätte sich in diesem Rahmen umfassend äussern und Anträge stellen können. 1.3

Auf die Beschwerde ist damit einzutreten; eine Abschreibung des Verfahrens zufol ge Gegenstandslosigkeit fällt ausser Betracht . 2 . 2 .1

Gemäss Spitex-Bedarfserhebung mit ärztlicher Spitex-Anordnung (Urk. 7/489 und Urk. 7/490) wurden im Zeitraum vom 2 4. November bis 1. Dezember 2024 folgende Kinderspitex -Leistungen im A.___ erbracht:

- Massnahmen der Abklärung 08:00 - Massnahmen der Beratung 03:00 - Koordinative Massnahmen 06:00 - Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 73:00

Die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung umfassten die Beurteilung des Allgemeinzustandes (21 Einsätze pro Woche à 10 Minuten), Massnahmen zur Atemtherapie (21 Einsätze pro Woche à 60 Minuten), medizinische Massnahmen bei enteraler oder parenteraler Ernährung (32 Einsätze pro Woche à 45 Minuten), Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten (28 Einsätze pro Woche à 30 Minuten), Hautprobleme (7 Einsätze pro Woche à 30 Minuten) sowie medizi nische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung (7 Einsätze pro Woche à 60 Minuten). 2 .2

Die Beschwerdegegnerin übernahm in der Verfügung vom 1 7. März 2025 (Urk. 7/517) für den Zeitraum vom 2 4. November bis 1. Dezember 2024 folgende Kosten der Kinderspitex : - 08 Stunden für Abklärung und Dokumentation und - 03 Stunden für Beratung und Instruktion der Eltern und - 06 Stunden für koordinative Massnahmen - 7 Einsätze pro Woche jeweils 60 Minuten pro Einsatz für Untersuchung und Behandlung

Zur Begründung führte die IV-Stelle an, es bestehe aktuell eine gültige Kosten gutsprache für Kinderspitex -Leistungen vom 1. Januar bis 3 1. Dezember 2024 mit sieben Einsätzen pro Woche à 60 Minuten. Im Rahmen der Kostenübernahme als 2. Durchführungsstelle könne die Spitex D.___ die verfügten 60 Minuten pro Tag abrechnen (Urk. 7/517). Die Ablehnung der verbleibenden 66 Stunden für Massnahmen der Behandlung und Untersuchung begründete die IV-Stelle in der Verfügung vom 1 3. Juni 2025 (Urk. 2) damit, dass es sich hierbei um Entlastungs massnahmen handle. Zudem handle es sich bei den beantragten Leistungen nicht um ambulante pflegerische Massnahmen im Sinne der Invalidenversicherung, sondern um pflegerische Leistungen, welche während eines Aufenthaltes in einer Einrichtung mit Heimcharakter erbracht worden seien. Das Hospiz A.___ erfülle die rechtlichen Kriterien eines Heimes, weshalb eine Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung ausgeschlossen sei. 2 .3

Strittig und zu prüfen ist, ob im vorliegenden Fall

die Kinderspitex -Leistungen als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 14 Abs. 1 Bst. b des Bundesge setzes über die Invalidenversicherung (IVG) zu qualifizieren und daher von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. 3.

3 .1

Der Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung ist in Art. 12 bis 14 IVG und den entsprechenden Verordnungsbestimmungen geregelt. 3 .1.1

Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG).

Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG unter anderem medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden (Bst. b). Als nicht ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen gilt die Behandlung in einem Spital oder Pflegeheim (Art. 3 quinquies

Abs. 2 der Verord nung über die Invalidenversicherung, IVV) . 3 .1.2

Als Pflegeheime gelten nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts Institutio nen, die über eine Betriebsbewilligung für eine stationäre Einrichtung der Kran kenpflege im Sinne von Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenver sicherung (KVG) verfügen (BGE 150 V 281 E. 3.1). 3 .2

Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht, dass das Kinderhospiz A.___

als

H eim im Sinne von

Art. 35t er IVV zu qualifizieren sei, weshalb die Kinderspitex -Leis tungen in einem Pflegeheim erbracht worden seien und somit keine ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistung im Sinne von Art. 14 Abs. 1 Bst. b IVG vorliege.

3 .2.1

Die Beschwerdegegnerin geht davon aus, dass der Begriff «Pflegeheim» gemäss Art. 3 quinquies

Abs. 2 IVV dem Begriff «Heim» gemäss Art. 35 ter IVV entspricht .

Hierzu ist zu bemerken, dass der Begriff «Heim» nach Art. 35 ter IVV systematisch unter dem Titel der Hilflosenentschädigung steht und somit nicht zwingend mit dem Begriff «Pflegeheim» nach Art. 3 quinquies

Abs. 2 IVV gleichzusetzen ist, welch er systematisch dem Titel der medizinischen Massnahmen unterstellt ist. Im Bereich der Geburtsgebrechen fungiert die I V als Krankenversicherung. Ziel der Weiterentwicklung der IV war es unter anderem, die Vergütung der Behandlung von Geburtsgebrechen durch die IV anhand klarer, einheitlicher Rahmenbedin gungen und Kriterien dahingehend zu optimieren, dass die Praxis innerhalb der IV als auch zwischen der IV und der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vereinheitlicht wird (Botschaft vom 1 5. Februar 2017 zur Änderung der IVG, Weiterentwicklung IV, BB l 2017 2562). Die Aufzählung der Leistungen in Art. 14 IVG ist abschliessend und orientiert sich sinngemäss an den Art. 25 und 25a KVG (BBl 2017 2651).

Es würde dem Vereinheitlichungsbestreben entgegenstehen, im Zusammenhang mit medizinischen Massnahmen

nicht auf den Pflegeheimbegriff im Sinne des KVG abzustellen. Insbesondere auch im Hinblick darauf, dass die IV in diesem Bereich als Krankenversicherung fungiert. Aus grammatikalischer, systematischer und teleologischer Sicht ist deshalb im Kontext der medizinischen Massnahmen auf den Pflegeheimbegriff nach Art. 39 Abs. 3 KVG abzustellen und nicht auf den Heimbegriff nach Art. Art. 35 ter IVV . 3 .2. 2

Es ist unbestritten, dass das Kinderhospiz A.___ nicht über eine Betriebsbewil ligung für eine stationäre Einrichtung der Krankenpflege im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG verfügt (Urk. 1 Ziff. 3 und Urk. 7/491) . Es liegt nach der Rechtspre chung des Bundesgerichts somit kein Pflegeheim vor. Weiter hat das Bundesge richt entschieden, dass von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt, gemäss dem Tarif für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versicherung (KLV) zu vergüten sind (BGE 150 V 281 E. 5). Relevant ist der anwend bare Tarif im Hinblick darauf, dass Art. 3 quinquies

Abs. 2 IVV deshalb einge führt wurde, weil bei stationärem Aufenthalt in einem Spital oder in einem Pflegeheim die medizinischen Pflegeleistungen Teil der zu erbringenden Gesamt leistung sind, die mittels Tages- oder Fallpauschale vergütet wird und eine zusätz liche Übernahme der Pflegeleistung durch die IV somit zu einer Doppelvergütung führen würde (Erläuternder Bericht zu den Ausführungsbestimmungen zur Ände rung des IVG, Weiterentwicklung der IV, Ziff. 4.1 S. 25). Mit anderen Worten ist nicht entscheidend, ob die Leistungen in einer stationären Einrichtung erbracht wurden, sondern welcher Tarif zur Anwendung gelangt. Vorliegend ist der Tarif für ambulante Leistungserbringer anwendbar, da nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts die zu beurteilenden Leistungen in einer stationären Einrichtung erbracht wurden, diese aber aufgrund fehlender Anerkennung kein Pflegeheim darstellt. Die Kinderspitex -Leistungen sind nach dem Gesagten als medizinische Pflegeleistungen zu qualifizieren, die ambulant erbracht wurden (Art. 14 Abs. 1 Bst. b IVG i.V.m

Art. 3 quinquies

Abs. 2 IVV e contrario). 3 .3

Die Beschwerdegegnerin macht weiter geltend, dass die erbrachten Kinderspitex -Leistungen Entlastungsmassnahmen darstellen würden, weshalb keine Vergütung erfolge.

3 .3.1

Gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) besteht eine abschliessende Liste derjenigen Leistungen im Bereich der Kinderspitex, welche nach Art. 13 bzw. Art. 14 Abs. 1 Bst. b IVG als medizinische Massnahmen von der IV übernommen werden (Ziff. 23.1). Die Liste der medizi nischen Massnahmen umfasst diejenigen Massnahmen, die von einer Spitexor ganisation zulasten der IV erbracht werden können, ausser die Eltern oder andere Bezugspersonen übernehmen diese Leistungen freiwillig im Rahmen ihrer Kapazitäten und Fähigkeiten (Ziff. 23.3). Die geltend gemachten Leistungen (Mass nahmen der Untersuchung und Behandlung) sind in der Liste des KSME aufge führt, was durch die Beschwerdegegnerin auch nicht bestritten wird. Die Leistun gen wurden nicht zur Entlastung der Mutter erbracht, da die Mutter wegen zwin gender Abwesenheit

diese Leistungen im besagten Zeitraum nicht im Rahmen ihrer Kapazitäten erbringen konnte . Damit sind

diese Leistungen durch die IV zu vergüten. 3.3.2

Der Einwand der Beschwerdegegnerin wäre dann zu hören, wenn es sich bei den erbrachten Leistungen um Massnahmen der Grundpflege handeln würde. Mass nahmen der Grundpflege fallen nicht unter die medizinischen Massnahmen, die von einer Spitexorganisation zulasten der IV erbracht werden können (KSME

Ziff. 23.4). Leistet eine Spitexorganisation Massnahmen der Grundpflege zur Entlastung der Eltern, wird dem nicht unter dem Titel der medizinischen Mass nahmen, sondern über die Hilflosenentschädigung und den Intensivpflege zuschlag Rechnung getragen. Die Hilflosenentschädigung und der Intensivpfle gezuschlag können für die Entlastung durch die Kinderspitex eingesetzt werden, solange es sich bei der Entlastungsmassnahme nicht um einen Heimaufenthalt im Sinne von Art. 35 ter IVV handelt (Urteil des Bundesgerichts 8C_747/2021 vom 1 5. November 2022 E. 5.3.3). Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden Massnahmen der Behandlungspflege und nicht der Grundpflege, weshalb es offen bleiben kann, ob das Kinderhospiz A.___ ein Heim im Sinne von Art. 35 ter IVV darstellt.

3 .4

Zusammenfassend hat die IV-Stelle zu Unrecht die Übernahme der geltend gemach ten Kinderspitex -Leistungen im Zusammenhang mit dem Aufenthalt im Kinderhospiz A.___ verweigert. Die Beschwerde ist gutzuheissen und die Beschwer degegnerin zu verpflichten, die Leistungen zu übernehmen. 4.

Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu beurteilen war, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind ermessensweise auf Fr. 6 00.-- anzusetzen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Einzelrichter erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 17 . März 202 5 aufge hoben und fest gestellt, dass de r

Beigeladene Anspruch auf Ü bernahme der im Zeitraum vom 2 4. November bis 1. Dezember 2024 im Kinderhospiz A.___ erbrachten Kinder spitex-Leistungen (Massnahmen der Abklärung 08:00 Stunden, Massnahmen der Bera tung 03:00 Stunden, Koordinative Massnahmen 06:00 Stunden sowie Massnahmen der Unter suchung und Behandlung 73:00 Stunden) durch die Beschwerdegegnerin hat .

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Helsana Versicherungen AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin GräubC. Brugger