IV.2024.00668

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2024.00668 III. Kammer Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Hurst Sozialversicherungsrichterin Slavik Gerichtsschreiberin Geiger Urteil vom 2 8. Oktober 2025 in Sachen X.___, geb. 2017 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Gestützt auf den medizinischen Bericht der Abteilung für Entwicklungspädiatrie des Kantonsspitals Z.___ (Z.___) vom 15. August 2018 (Urk. 8/14 S. 4-8) leistete die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem 2017

geborenen X.___ mit Mitteilung vom 4. September 2018 Kosten gutsprache für medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburts gebrechen s

Ziff. 405 der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV -EDI) vom 6. Juni

2018 bis 28. Februar 2022 (Urk. 8/16).

Mit Mitteilung vom 20. September 2019 (Urk. 8/34) erfolgte - gestützt auf den Bericht des Kinderspital A.___ vom 2 8. August 2019 (Urk. 8/33) unter Hinweis auf die genetische Diagnose des Brunner-Syndroms - die Kosten gutsprache für medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburts gebrechens GgV -EDI Ziff. 46 7. Mit Mitteilung vom 21. Oktober 2019 erteilte die IV Stelle Kostengutsprache für ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verord nung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 ab 21. August 2018 bis 3 0. April 2019 (Urk. 8/37), welche bis 30. November 2020 verlängert wurde (vgl. Mitteilung vom 15. Februar 2021, Urk. 8/65).

Am 6. Dezember 2021 erfolgte die Verlängerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens GgV EDI Ziff. 405 bis 28. Februar 2031 (vgl. Mitteilung vom 6. Dezember 2021, Urk. 8/89). Im Nachgang zum Zusatzgesuch für Physiotherapie (Urk. 8/91 f.) tätigte die IV-Stelle medizinische Abklärungen und holte beim behandelnden Kinderarzt med. pract . B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH, speziell Entwicklungspädiatrie, den Bericht vom 5. Mai 2022 ein (Urk. 8/102). Nachdem Dr. C.___, Facharzt für Kinder- und Jugend medizin, Neuropädiatrie, vom regionalen ärztlichen Dienst (RAD) Stellung genommen hatte (vgl. Feststellungsblatt für den Beschluss vom 12. Mai 2022, Urk. 8/103 S. 2), kündigte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 1 2. Mai 2022 (Urk. 8/104) an, die Physiotherapie nicht zu verlängern. Dagegen erhob die Mutter Y.___ am 7. Juni 2022 Einwand (Urk. 8/106). RAD-Arzt Dr. C.___ empfahl in seiner Stellungnahm e vom 23. Juni 2022 eine einmalige Verlängerung der Physiotherapie um zwei Jahre (vgl. Feststellungsblatt für den Beschluss im Einwandverfahren vom 24. Juni 2022, Urk. 8/109 S. 1), woraufhin mit Mitteilung vom 24. Juni 2024 die ambulante Physiotherapie ab dem 1. Oktober 2021 bis 30. September 2023 verlängert wurde (Urk. 8/110).

Im Rahmen eines weiteren Gesuchs um Verlängerung der Physiotherapie (Urk. 8/152) beantwortete der Kinderarzt med. pract .

B.___ mit den Berichten vom 28. Februar 2024 (Urk. 8/163) und vom 19. Juni 2024 (Urk. 8/169) Fragen der IV-Stelle (Urk. 8/158) und reichte den neuropädiatrischen Befund des Kinderspitals A.___ ein (E-Mail vom 11. September 2024, Urk. 8/175). Gestützt auf die RAD-Stellungnahme von Dr. C.___ vom 12. September 2024 (Urk. 8/176/3) wies die IV-Stelle - nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/177 und Urk. 8/183) - das B egehren um Verlängerung der Physiotherapie mit Verfügung vom 23. Oktober 2024 ab (Urk. 2) 2.

Dagegen erhob X.___, vertreten durch seine Mutter Y.___ zusammen mit dem behandelnden Kinderarzt med. pract . B.___ am 14. November 2024 Beschwerde und beantragte die Verlängerung der Physiothe rapie zum Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2025 bean tragte die Beschwerdegegnerin eine teilweise Gutheissung der Beschwerde im Sinne einer Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung (Urk. 6, unter Beilage der RAD-Stellungnahme vom 15. Januar 2025 sowie ihrer Akten, Urk. 7 8/1-45). Der Beschwerdeführer erklärte sich mit Stellungnahme vom 23. Februar 2025 mit dem Antrag auf Rückweisung nicht einverstanden (Urk. 11,

unter Beilage Kostengutsprache vom 20. Januar 2019 betreffend Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 467). Die Beschwerdegegnerin verzichtete mit Eingabe vom 10. April 2025 auf die ihr gewährte Frist zur Stellungnahme (Urk. 13-14), was dem Beschwerdeführer am 6. Mai 2025 mitgeteilt wurde (Urk. 15). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invaliden versicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundes gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a.

fachärztlich diagnostiziert sind; b.

die Gesundheit beeinträchtigen; c.

einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d.

eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e.

mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsge brechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3 ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3 ter Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14 ter Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3 bis Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3 bis Abs. 2 IVV). 1.2

Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG: a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambu lant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch geführt werden von: 1. Ärztinnen oder Ärzten, 2. Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren, 3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen; b.

medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden; c.

die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; d.

die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi nischen Rehabilitation; e.

den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; f.

die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln; g.

die medizinisch notwendigen Transportkosten.

Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft lich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge wiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG). Die Versicherung übernimmt keine Kosten für logopädische Massnahmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behand lungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG). 1. 3

Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE

125 V 351 E. 3b/ ee). 2.

2.1

Im Rahmen der Anmeldung für die Gewährung von medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 wurde der Bericht der Abteilung für Entwicklungspädiatrie des Z.___ vom 15. August 2018 eingereicht (Urk. 8/14 S. 4-8), worin folgende Diagnosen aufgeführt wurden: -

Autismus-Spektrum-Störung (ASS) mit vorwiegend restriktiven Symptomen

(ICD-10: F84.0, Erstdiagnose: 6. Juni 2018)

-

kognitiver Entwicklungsrückstand (ICD-10: F83.0)

-

Sprachentwicklungsverzögerung (ICD-10: F80.1/2)

-

leichte muskuläre Hypotonie (ICD-10: F82)

Es liege ein Geburtsgebrechen gemäss GgV -EDI Ziff. 405 vor; der Gesundheits zustand des Beschwerdeführers sei besserungsfähig und es werde eine Autismus-spezifische kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung empfohlen. 2.2

RAD-Arzt Dr. C.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 3. September 2018 fest, dass sich beim Beschwerdeführer trotz des jungen Alters bereits jetzt manifeste typische Verhaltensweise n einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung zeigten, sodass das Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 ab dem Beginn der a utismus -spezifischen kinder- und jugendpsychiatrischen Therapie am 6. Juni 2018 gegeben sei. Da der Beschwerdeführer noch sehr jung sei, sei empfohlen, das Geburtsgebrechen vorab bis zum 5. Lebensjahr zu begrenzen. Dann könnten noch spezifische ADOS-Tests erfolgen und das Geburtsgebrechen bestätigen (Urk. 8/15) .

Gestützt darauf erteilte die IV-Stelle mit Schreiben vom 4. September 2018 Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens GgV -EDI Ziff. 405 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 6. Juni 2018 bis 28. Februar 2022 (Urk. 8/16). 2.3

Das Kinderspital A.___

berichtete am

28. August 2019 über die genetische Diagnose des Brunner-Syndroms durch die medizinische Genetik der Universität D.___ vom 26. Juni 201 9. In einer entwicklungspädiatrischen Untersuchung im Sommer 2018 hätten sich mehrere Befunde ergeben wie eine ASS, ein kognitiver Entwicklungsrückstand sowie eine Sprachentwicklungsstörung und auch eine muskuläre Hypotonie. Es liege das Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 467 vor. Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig und könne durch medikamentöse und diätetische Therapie gebessert werden. Aufgrund der psychiatrischen Auffällig keiten und des kognitiven Entwicklungsrückstandes bestehe ein Mehraufwand in der Betreuung des Beschwerdeführers. Sowohl d ie genetische als auch die initiale biochemische Diagnostik liessen sich mit dem Brunner-Syndrom vereinbaren (Urk. 8/33) . Gestützt darauf übernahm die IV-Stelle mit Mitteilung vom 20. September 2019 die Kosten für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburts gebrechen GgV -EDI Ziff. 467 vom 26. Juni 2019 bis 28. Februar 2037 (Vollen dung 20. Altersjahr, Urk. 8/34). 2.4

Im Rahmen des anerkannten Geburtsgebrechens GgV -EDI Ziff. 405 (vgl. Urk. 8/16 und E. 2.2) übernahm die IV-Stelle die Kosten für ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung vom 21. August 2018 bis 30. April 2019 entsprechend der eingereichten Behandlungsrechnung (Urk. 8/35-37). Die Kostengutsprache für die ambulante Physiotherapie wurde bis 30. November 2020, das heisst bis zur Beendigung der Therapie, verlängert (Urk. 8/49, Urk. 8/64-66). 2.5

Nachdem am 6. Dezember 2021 die Verlängerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens GgV EDI Ziff. 405 bis 28. Februar 2031 erfolgt war (vgl. Mitteilung vom 6. Dezember 2021, Urk. 8/89) holte die IV-Stelle im Nachgang zum Zusatz gesuch

für eine Verlängerung der Physiotherapie (Urk. 8/91 f.) beim den Beschwerdeführer neu behandelnden Kinderarzt med. pract . B.___

den Bericht vom 5. Mai 2022 ein (Urk. 8/102). M ed. pract . B.___ führte aus, dass beim Beschwerdeführer im Rahmen seiner Grunddiagnose des Brunner-Syndroms und

de r erfüllten Kriterien für eine ASS weiterhin therapiebedürftige Symptome bezüglich seiner unter durchschnittlichen kognitiven Fähigkeiten, seiner Sprach erwerbsstörung expressiv und rezeptiv und seiner motorische n

Dyskoordination und der Tendenz zum Ballengang beständen. Letzte re s sei auch die Indikation für die Fortführung der Physiotherapie, hauptsächlich zur Spi t zfussprophylaxe und zur Instruktion und Beübung eines physiologische n Gangbildes. Weiter diene die

Therapie auch zur Unterstützung der Selbständigkeit und zur Förderung der

Körperhaltung bei allgemeiner muskulärer Hypotonie. Auch solle die Selbständigkeit im Alltag erhöht werden, wie auch die Partizipation mit anderen Kindern, z.B. in Pausen situationen .

I nsbesondere im selbständigen und sicheren Überwinden von Stufen bestehe Therapiebedarf. Es hätten schon schöne Fortschritte erzielt werden könne n . Die vorgesehene Therapieintensität betrage vorerst einmal wöchentlich. 2.6

In seiner Stellungnahme vom 9. Mai 2022 (Urk. 8/103 S. 2) äusserte sich RAD

Arzt Dr. C.___ dahingehend, dass die lange Zeitdauer der Physiotherapie mit Beginn 2019 und die Indikationsstellung Fragen nach der Wirksamkeit zur Spi t z fussprophylaxe und Behandlung der muskulären Hypotonie im Rahmen einer ASS aufwerfen würden, zumal beide Störungen diesem Krankheitsspektrum inhärent seien. Die Indikationsstellung Partizipationsförderung in den Pausen sei zudem nicht nachvollziehbar. Somit sei eine weitere Kostenübernahme nicht zu empfehlen. 2.7

Nachdem mit Vorbescheid vom 12. Mai 2022 gestützt auf diese RAD-Stellungnahme die Abweisung des Leistungsbegehrens (keine Kosten gutsprache

für medizinische Massnahmen [Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405/Verlängerung Physiotherapie], Urk. 8/104) angekündigt worden war, verwies die Mutter des Beschwerdeführers im Einwand vom 7. Juni 2022 (Urk. 8/106) auf den Physiotherapiebericht der behandelnden Physiotherapeutin FH, E.___, vom 3. Juni 2022 (Urk. 8/105). D iesem Bericht zufolge falle es dem in seiner sensomotorischen Entwicklung verzögerten Beschwerde führer aufgrund der muskulären Hypotonie sowie der ASS schwer, grobmotorisch zu Explorieren und in eine körperliche Aktivität zu kommen. Z udem führe er sämtliche Bewegungen im langsamen Tempo aus und wirke unsicher. Dazu komme, dass der Beschwerdeführer auch eine allgemein verminderte Kraft zeige. Der Beschwerdeführer sei darauf angewiesen, ein vielfältiges Bewegungsreper toire in seinen Alltag integrieren zu könne n . Dies diene seiner sensomotorischen Entwicklung und Partizipation in seinem Schul- und Familienalltag. Sodann könne damit einer Skoliose oder Veränderung der Fussstatik bei muskulärem Hypotonus entgegengewirkt werden. 2.8

Diesen Bericht würdigend empfahl RAD-Arzt Dr. C.___ in seiner Stellungnahm e vom 23. Juni 2022 eine einmalige Verlängerung der Physiotherapie um zwei

Jahre, da das Ziel resp. die Indikation die Sensomotorik-Förderung und nicht wie primär angegeben die Fussfehlhaltung sei (Urk. 8/109 S. 1).

Daraufhin wurde mit Mitteilung vom 24. Juni 2024 - den früheren Vorbescheid ersetzend - die ambulante Physiotherapie ab dem 1. Oktober 2021 bis 30. September 2023 verlängert (Urk. 8/110). 2.9

Um ein weiteres Verlängerungsgesuch für die Physiotherapie (Gesuch vom 2 6. Oktober 2023, Urk. 8/152) prüfen zu können, tätigte die IV-Stelle weitere medizinische Abklärungen: 2.9.1

Im « Arztbericht Verlängerung Physiotherapie » vom 28. Februar 2024 (Urk. 8/163) legte der Kinderarzt med. pract . B.___ dar, dass der Beschwerdeführer im Rahmen seiner Grunderkrankung ein deutliches Koordinationsdefizit im Sinne einer Dyskoordination mit allgemein und symmetrisch hypotoner Muskulatur und teilweise hyperlaxen Gelenken zeige. Therapieziele seien die Verbesserung und Förderung der Selbständigkeit im Alltag und zunehmend auch die Vermei dung von Folgeschäden durch Fehlhaltungen und -belastungen, sicher solange er sich n och i m Wachstum befinde. Weiterhin vorerst und bis auf Weiteres sei eine Therapieintensität von zweimal wöchentlich indiziert. 2.9.2

RAD-Arzt Dr. C.___ erachtete in seiner Stellungnahme vom 2 5. März 2024 eine Frequenz von zweimal pro Woche als nicht nachvollziehbar; es stelle sich die Frage, ob eine neurologische Störung vorliege, die nicht komorbid zur ASS bestehe. Es sei der neurologische Befund zu erfragen (Urk. 8/176 S. 2). 2.9.3

Am 19. Juni 2024 beantwortete med. pract . B.___ die von der IV-Stelle aufge worfenen Fragen (Urk. 8/158 und Urk. 8/169) und hielt fest, dass der Beschwer deführer im neuropädiatrischen Status eine vorbekannte, allgemeine und symmetrische muskuläre Hypotonie und eine leichte Bandhyperlaxizität der grossen Gelenke zeige. Weiter zeige er einen zunehmend ausgeprägten asymmet rischen Gang mit Tendenz zum Ballengang links und vermindertem Hüft- und Kniedurchschwung links, weshalb nun im Kinderspital eine neuropädiatrische Beurteilung in die Wege geleitet worden sei. 2.9.4

Dazu führte Dr. C.___ am 19. Juli 2024 (Urk. 8/176 S. 2) aus, dass die vom Kinderarzt beschriebenen Auffälligkeiten wie u.a. Bandlaxizität und muskuläre Hypotonie abgeklärt werden müssten, da gegebenenfalls eine andere Erkrankung die Ursache sei. Ein Zusammenhang dieser Auffälligkeiten zum ASS sei nicht zu erkennen, sodass derzeit keine Kostenübernahme der Physiotherapie zum Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 zu empfehlen sei. Die Befunde der weiteren Diagnostik sollten abgewartet werden. 2.9.5

Mit E-Mail vom 11. September 2024 (Urk. 8/175) reichte med. pract . B.___ den neuropädiatrischen Befund des Kinderspitals A.___ ein, wonach intermittierende Gangauffälligkeiten im Sinne eines (Schon-)Hinkens unklarer Ätiologie vorlägen ohne Hinweis auf eine spastische oder dystone Bewegungsstörung . Differential diagnostisch werde eine orthopädische Ursache oder eine motorische Stereotypie in Betracht gezogen. 2.9.6

Dr. C.___

hielt in seiner Stellungnahme vom 1 2. September 2024 bei diesem Befund die Notwendigkeit von zweimal wöchentlich Physiotherapie nicht nach vollziehbar .

D ie milde Bandlaxizität sei damit nicht therapierbar. Auch habe die seit Jahren durchgeführte Physiotherapie die (syndromal -bedingte) Hypotonie in keinster Weise zu beeinflussen vermocht. Daher sei keine Kostenübernahme zu empfehlen (Urk. 8/176 S. 3). 2.10

Nachdem mit Vorbescheid vom 12. September 2024 gestützt auf die RAD-Stellungnahme vom selben Tag die Abweisung des Leistungsbegehrens (keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen [Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405/Verlängerung Physiotherapie], Urk. 8/177) angekündigt worden war, erhob die Mutter des Beschwerdeführers am 4. Oktober 2024 Einwand und reichte zur Begründung weitere Berichte ein (Urk. 8/181-183). 2.10.1

Im Bericht der Entwicklungspädiatrie des F.___ des Z.___ vom 24. September 2024 (Urk. 8/181) führte med. pract . B.___ aus, dass bereits die Begründung der Ablehnung nichtig sei, da selbstredend nicht die muskuläre Hypotonie oder die Hyperlaxizität seiner Gelenke und Bandapparate behandelt werde. Die medizinische Indikation zur weiterhin hochfrequenten Fort führung der Physiotherapie sei zweifelsfrei gegeben, um prophylaktisch Haltungs schäden und Spätfolgen bei Haltungs- und Bewegungsauffälligkeiten zu vermeiden. Weiter sei die Physiotherapie wichtig, um die Selbständigkeit des Beschwerdeführers im Alltag sowie seine soziale Teilnahme und Interaktion weiter zu fördern. 2.10.2

Die Physiotherapeutin G.___ erachtete in ihrem Bericht vom 26. September 2024 (Urk. 8/182) die Indikation für eine fortgesetzte Therapie als absolut gegeben. Die bisherigen Fortschritte zeigten das Potenzial für weitere Verbesse rungen, die jedoch nur durch eine kontinuierliche therapeutische Begleitung erreicht werden könnten. 2.11

In seiner Stellungnahme vom 22. Oktober 2024 (Urk. 8/185 S. 1) äusserte sich Dr. C.___ zum Einwand und führte aus, dass insbesondere der Einwand des Z.___ widersprüchlich sei. So würden in jedem Einwand-Schreiben neue Diag nosen offeriert, u.a. neu nun sensomotorische Entwicklungsverzögerung seitens der Physiotherapeutin. In keinem der Einwand-Schreiben habe jedoch die kausale Zuordnung der vorliegenden Störungen - Bandlaxizität, Hyperlaxizität, musku läre Hypotonie, sensomotorisches Entwicklungsdefizit und allgemeines Entwick lungsdefizit - belegt werden können. Dies wäre für die Kostenübernahme zum Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 jedoch notwendig. 2.12

Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung vom 23. Oktober 2024 die Verlängerung der Kostengutsprache für Physiotherapie zum Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 mit der Begründung (Urk. 2), dass mit den vorliegenden Berichten keine definitive kausale Zuordnung der Störungen habe belegt werden könne n, weshalb die physiotherapeutische Behandlung somit nicht unmittelbar im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 stehe. 2.13

Der durch die Mutter vertretene Beschwerdeführer stellte sich in seiner - zusammen mit dem Kinderarzt med. pract . B.___ verfassten - Beschwerde vom 14. November 2024 (Urk. 1) auf den Standpunkt, dass die Zusammenhänge von Bandhyperlaxizität und muskulärer Hypotonie, die zusammen mit der Gang asymmetrie und stereotypen/habituellen Bewegungsauffälligkeiten im Rahmen der autistischen Verhaltensweisen mit nachgewiesenen Diagnosekriterien des Geburtsgebrechens GgV -EDI Ziff. 405 im Bericht vom 19. Juni 2024 erklärt worden seien, zweifelsfrei eine Fortführung der Physiotherapie indizierten, um Langzeitfolgen und Folgeschäden zu vermeiden sowie die Selbständigkeit im Alltag zu fördern. Das Brunner-Syndrom sei sodann ein sehr seltenes Syndrom mit Veränderungen im MAOA-Gen, was zu komplexen und multisystemischen Auffälligkeiten, Folgen und Erkrankungen führe und deshalb als Symptomkom plex zu sehen sei. So werde der Beschwerdeführer regelmässig in verschiedenen Fachdisziplinen wie Stoffwechselsprechstunde, Nephrologie, Gastroenterologie, Neurologie und Entwicklungspädiatrie betreut. In deren beiliegenden letzten Kontrollberichten aus dem Kinderspital A.___ (vgl. Urk. 3/1-2 und Urk. 3/4-5) werde der Zusammenhang dieser Gangauffälligkeiten mit «motorischen Stereoty pien» und Affektiver Symptomatik» beschrieben, also auch dort als Folge seiner ASS gesehen (Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405). Sollte dieser Zusammen hang nicht erkannt werden, müsste der Antrag unter dem Geburtsgebrechen GgV EDI Ziff. 467, welches beim Beschwerdeführer ebenfalls anerkannt worden sei, in die Leistungspflicht der IV fallen, da die autistischen Verhaltensweisen bei nach gewiesener Mutation im MAOA-Gen seit 1993 bekannt seien. 2.14

2.14.1

Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens nahm RAD-Arzt Dr. C.___ am 15. Januar 2025 nochmals Stellung (Urk. 7), wonach bei Vorliegen des sog.

Brunner-Syndroms (Monaminoxidase -Defekt bei Mutation des MAO A -Gens) das Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 452 zu prüfen sei. Es sei gut, dass er weitere Diagnostik ei n gefordert habe, die der Kinderarzt nicht vorgenommen habe. Nun sei ein MAOA-Defekt nachgewiesen worden, der die motorischen Befunde erkläre und die Physiotherapie sowie andere Behandlungen notwendig mache. Er habe in diesem Fall immer den Verdacht auf eine genetische Erkrankung gehabt. 2.14.2

In der Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2025 (Urk. 5)

wurde unter Verweis auf die RAD-Stellungnahme vom 15. Januar 2025 eine Rückweisung der Sache zu weiteren Abklärungen beantragt, da aufgrund der neu eingereichten Berichte bzw. des diagnostizierten Brunner-Syndroms (Monaminoxidase -Defekt bei Mutation des MAO A -Gens) das Vorliegen der Kriterien des Geburtsgebrechens GgV -EDI Ziff. 452 Anhang GgV (angeborene Störungen des Aminosäuren- und Eiweissstoffwechsels inklusive Harnstoffzyklus und Organazidurie, sofern die Diagnose in einem medizinisch-genetischen Zentrum oder im Stoffwechselrefe renznetzwerk gestellt worden sei und die Behandlung vom Stoffwechselnetzwerk begleitet werde) zu prüfen sei und damit verbunden die Kostengutsprache medi zinischer Massnahmen nach Art. 13

IVG in Form von Physiotherapie. 2.15

Am 23. Februar 2025 erklärte sich die Mutter des Beschwerdeführers mit der von der Beschwerdegegnerin beantragten Rückweisung zwecks weitere Abklä rungen

nicht einverstanden (Urk. 9 und Urk. 11). So seien diese überflüssig, da beim

Beschwerdeführer schon mit Mitteilung vom 20. September 2019 das Brunner Syndrom bei Monaminoxidase -A-Mangel unter dem Geburtsgebrechen GgV EDI Ziff. 467 anerkannt worden sei (beiliegend: Urk. 12). 3.

3.1

Streitig und zu prüfen ist, ob die IV-Stelle mit Verfügung vom 23. Oktober 2024 (Urk. 2) die Übernahme der Kosten für eine weitere Verlängerung der ambulanten Physiotherapie nach Art. 1 3 IVG zu Recht verweigerte.

Zunächst stellte sich die IV-Stelle auf den Standpunkt, dass eine Kostenüber nahme der fortzuführenden ambulanten Physiotherapie nicht im Rahmen des Geburtsgebrechens GgV -EDI Ziff. 405 (ASS) erfolgen könne, da damit die zu behandelnden Störungen nicht unmittelbar zusammenh ingen . So könnten die Bandlaxizität, die Hyperlaxizität, die muskuläre Hypotonie, das sensomotorische und das allgemeine Entwicklungsdefizit nicht definitiv kausal der als Geburtsge brechen anerkannten ASS zugeordnet werden (Urk. 2).

Erst im Rahmen der Beschwerdeantwort (Urk. 6) - gestützt auf die letzte RAD-Stellungnahme von Dr. C.___ vom 15. Januar 2025 (Urk. 7) - zog die IV-Stelle eine Kostengutsprache der Physiotherapie im Zusammenhang mit dem ebenfalls diagnostizierten Brunner-Syndrom (Monaminoxidase -Defekt bei Mutation des MAO A -Gens) in Betracht. Dabei erachtete Dr . C.___ aufgrund der genetischen Erkrankung das Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 452 als allenfalls gegeben. Hingegen stützt sich der Beschwerdeführer diesbezüglich auf das mit Mitteilung vom 20. September 2019 bereits anerkannte Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 467 (vgl. Urk. 11-12). 3.2 3.2.1

Aus den Akten ergibt sich und ist unbestritten, dass beim Beschwerdeführer eine fachärztlich diagnostizierte Autismus-Spektrum-Störung - also eine ASS - vorliegt (vgl. E. 2.1), weshalb die Anerkennung des entsprechenden Geburtsge brechens GgV -EDI Ziff. 405 erfolgte und die Kosten für damit zusammenhän gende ärztlich verordnete Behandlungsgeräte und medizinische Massnahmen übernommen wurden (vgl. Urk. 8/16 und Urk. 8/89). 3.2.2

GgV -EDI Ziff. 467 sieht vor, dass a ngeborene molekulare Defekte, die zu multi systemischen komplexen Krankheiten führen, sofern die Diagnose in einem medizinisch-genetischen Zentrum oder im Stoffwechselreferenznetzwerk gestellt wurde und die Behandlung vom Stoffwechselnetzwerk begleitet wird, als Geburtsgebrechen gelten.

In den Erläuterungen zur ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung der GgV -E DI wird diesbezüglich konkretisiert, dass Enzymdefekte des intermediären Stoffwechsels unter die GgV -EDI Ziff. 451-457 fallen. Die Ziffer 467 beinhaltet neu die ange borenen multisystemischen komplexen Krankheiten, wobei es sich meistens

um (sehr) seltene Krankheiten handelt, welche mit der entsprechenden Gen-Mutation bezeichnet werden. Damit die Qualität der Diagnosestellung gesichert ist,

wird dieses Geburtsgebrechen mit der Voraussetzung der Diagnosestellung im Refe renznetzwerk

verknüpft.

Im Bericht vom 28. August 2019 nannte die Abteilung für Stoffwechselkrank heiten

des Kinderspital s

A.___

(Urk. 8/33) die genetische Diagnose des Brunner-Syndroms, welche durch die medizinische Genetik der Universität D.___

am

26. Juni 2019 nachgewiesen wurde . Nebst einer ASS sei ein kognitiver Entwicklungsrückstand sowie eine Sprachentwicklungsstörung und auch eine muskuläre Hypotonie befunde t worden . Da sich sowohl die genetische als auch die initiale biochemische Diagnostik mit dem Brunner-Syndrom vereinbaren liessen, wurde somit den zuvor genannten Diagnosestellungs-Richtlinien folgend

diese genetische Erkrankung dem Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 467 zugeordnet und durch die IV-Stelle auch anerkannt (vgl. Mitteilung vom 20. September 2019, Urk. 8/34).

3.2.3

Nun bezieht sich die IV-Stelle - gestützt auf die RAD-Stellungnahme von Dr. C.___ vom 15. Januar 2025 - in ihrer Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2025 auf das mögliche Vorliegen des Geburtsgebrechens GgV -ED I Ziff. 452, weshalb eine Kostengutsprache medizinischer Massnahmen in Form von Physio therapie aufgrund von Art. 13 IVG zu prüfen sei (Urk. 6-7). Diese ist bei angeborenen Störungen des Aminosäuren- und Eiweissstoffwechsels inklusive Harnstoffzyklus und Organazidurie gegeben, sofern die Diagnose in einem medizinisch-genetischen Zentrum oder Stoffwechselreferenznetzwerk gestellt wurde und die Behandlung vom Stoffwechselnetzwerk behandelt wird. 3.3

Wie sich aus dem zuvor Dargelegten ergibt, fallen angeborene molekulare

- also genetische - Defekte, die zu multisystemischen komplexen Krankheiten führen, unter das Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 467 (vgl. E. 3.2.2). Und gemäss den Erläuterungen zur

GgV -EDI wird diesbezüglich konkretisiert, dass Enzymdefekte des intermediären Stoffwechsels zum

GgV -EDI Ziff. 451-457 gehören (so auch KSME Rz.467.1) .

Mit dem seit Juni 2019 diagnostizierten Brunner-Syndrom, also dem genetischen Monaminoxidase -Defekt bei Mutation des MAO A -Gens, liegt eine genetische Erkrankung vor. Davon geht auch RAD-Arzt Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 15. Januar 2025 aus, wenn er ausführt, dass der unbestrittenermassen nach gewiesene Monaminoxidase -Defekt die m otorischen Befunde erkläre und die beantragte Physiotherapie sowie andere Behandlungen notwendig mache (vgl. Urk. 7 S. 1 unten).

Damit ist auf die eindeutige genetische Diagnose des Brunner-Syndroms durch die Abteilung für Stoffwechselkrankheiten des Kinderspitals A.___

vom 28. August 2019 abzustellen, wonach das Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 467 vorliegt (Urk. 8/33). Sodann begründete der behandelnde Kinderarzt med. pract . B.___ nachvollziehbar,

dass

beim Beschwerdeführer im Rahmen der bereits als Geburtsgebrechen anerkannten Grunderkrankungen - einer ASS im Zusammen wirken mit dem genetisch bedingten Symptomkomplex des Brunner-Syndroms (GgV -EDI Ziff. 405 und Ziff. 467) - eine Indikation zur Fortführung der Physiotherapie besteh t

(vgl. E. 2.5, E. 2.9.1, E. 2.9.3, E. 2.13),

damit die Bandhyperlaxi zität und die muskuläre Hypotonie behandelt werden könne, um Langzeitfolgen und Folgeschäden durch Fehlhaltungen und -belastungen zu vermeiden und die Selbständigkeit im Alltag zu fördern. Auch RAD-Arzt Dr.

C.___

erachtete die beantragte Physiotherapie sowie andere Behandlungen angesichts der durch das Brunner-Syndrom erklärten motorischen Befunde als notwendig (E. 2.14.1) . 3.4

Da vorliegend nebst dem Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 405 (eine ASS) mit de r genetischen Erkrankung des Brunner-Syndroms, welches sich symptomatisch komplex auswirkt,

auch das Geburtsgebrechen

GgV -EDI Ziff. 467 gegeben ist, lässt sich mit der überzeugend dargelegten Indikation zur Fortführung der physiotherapeutischen Behandlung eine Leistungspflicht bejahen, zumal diese medizinische Massnahme offensichtlich die Voraussetzungen

nach Art. 14 Abs. 2 IVG

erfüllt (vgl. E. 1. 2). 4.

Zusammenfassend sind die

Kriterien

zur

Kostenübernahme der beantragten

Physiotherapie

als medizinische Massnahme im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen GgV -EDI Ziff. 467 resp. GgV -EDI Ziff. 405

aufgrund des zusammenspielenden Symptomkomplexes erfüllt.

Die Beschwerde ist daher antragsgemäss (Urk. 1 und Urk. 11) gutzuheissen und die Physiotherapie ist für weitere zwei Jahre zu verlängern . 5.

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf

Fr. 6 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 23. Oktober 2024 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für eine Verlängerung der Physio therapie im Rahmen des

Geburtsgebrechen s GgV -EDI Ziff. 467 resp. GgV -EDI Ziff. 405 für weitere zwei Jahre zu übernehmen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Arnold GramignaGeiger