IV.2022.00136

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2022.00136

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom 1 7. Juni 2022 in Sachen X.___, geb. 2016 Beschwerdeführerin gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 2016 geborene X.___ leidet am Geburtsgebrechen Ziffer 126 des Anhangs der Veror dnung über die Geburtsgebrechen

(GgV; Osteogenesis

imperfecta [Glasknochenkrankheit], Urk. 6/6). Am 1 5. Juli 2019 (Eingangsdatum) wurde sie durch ihre Eltern als gesetzliche Vertreter bei der Sozial versicherungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von Leis tun gen der Invaliden versicherung (medizinische Mass nahmen) angemeldet (Urk. 6/1) . Mit Mitteilung vom 3. De zem ber 2019 sprach die IV-Stelle der Ver sicherten die Kostenvergütung für me di zi nische Mass nahmen zur Behand lung des Geburts gebrechens Ziffer 126

GgV

und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte ab dem 1 8. Dezember 2018 bis zum 30. April 2036 (Vollendung 2 0. Altersjahr)

zu (Urk. 6 / 8), wobei sie den Zeitraum mit Mitteilung vom 3 0. Januar 2020 auf 5. Sep tember 2018 bis 3 0. April 2036 anpasste (Urk. 6/25) .

Zudem gewährte die IV-Stelle Kostengut sprache für die ambulante Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburts gebrechen Ziffer 126 ab 26. No vember 2018 bis 2 3. Janua r 2019 (vgl. Mitteilung vom 30. Ja nuar 2020, Urk. 6/24). Im

Verlauf der Behandlung er suchte die behan delnde Physio therapeutin, stellvertretend für die Versicherte, zu sätzlich um Kostengut sprache für eine Domizilbehandlung ab 4. Juni 2021 (Urk. 6/28). A m 12. Ok tober 2021 verlänger te die IV-Stelle die Kostengutsprache für die am bu lan te Physiotherapie bis am 30. April 2030 (Urk. 6/36) und stellte gleichentags die Abweisung des Gesuchs um Übernahme der Mehrkosten für die Domizil behandlung in Aussicht (U rk. 6/37). Dagegen er hoben die gesetz lichen Vertreter der Versicherte n

am 25. Ok tober 2021 tele fonisch Einwand (Urk. 6/38) und reich ten am 1 6. Dezember 2021 eine ärztliche Ver ord nung von Dr. med. Dr. sc. nat. Z.___, Facharzt für Kinder und Jugend medizin, zu den Akten (Urk. 6/ 40) . In der Folge holte die IV-Stelle einen Bericht de s behandelnden Arztes ein (U rk. 6/43). Nach Rück spra che mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), welcher am 4. Fe bruar 2022

Stellung nahm (vgl. Fest stellungsblatt, Urk. 6/46), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kosten übernahme für die Physio therapie in Domizil behand lung

wie vor be schie den mit Verfü gung vom 8. Februar 2022 ab (Urk. 6/48 = Urk. 2).

2.

Hiergegen erhob die Mutter der Versicherten mit Eingabe vom 4. März 2022 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die angefochtene Verfügung vom

8. Februar 2022 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kos ten gutsprache für die Physiotherapie in Domizilbehandlung zu gewähren

(Urk. 1) .

Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 5. April 2022 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5, unter Beilage der Akten [Urk. 6/1-65]). Mit Verfügung vom 1 2. April 2022 wurde der Beschwerdeführerin die Beschwer de antwort zugestellt (Urk. 7). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Strittig ist die Übernahme der Mehrkosten für physiotherapeutische Behandlung im Domizil der Beschwerdeführerin, nach Lage der Akten aufgenommen im

Mai 202 1.

Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) und ist die neue GgV

vom 3. November 2021 in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege lungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Ferner stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sac hverhalt ab (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), vorliegend somit bis zum 8. Februar 202 2.

Hinsichtlich der Mehrkosten für die Domizilbehandlung ist damit ein Sachverhalt zu beurteilen, der in zeitlicher Hinsicht sowohl vor wie nach den am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Änderungen vom 1 9. Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV) bzw. der Totalrevision der GgV

zu R echtsfolgen führt . Soweit mangels Rele vanz nichts anderes vermerkt, werden nachfolgend der E infachheit halber jedoch die gesetzlichen Bestimmungen in der neuen, ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung zitiert. 2 .

2 .1

Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2

ATSG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburts gebrechens beginnt mit der Einleitung von medizini schen Massnahmen, frühes tens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3 ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3 ter Abs. 2 IVV; bis Ende 2021: Art. 2 Abs. 1 und Art. 3 GgV). 2 .2

Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG: a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambu lant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch geführt werden von: 1. Ärztinnen oder Ärzten, 2. Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren, 3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen; b.

medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden; c.

die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; d.

die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medi zi nischen Rehabilitation; e.

den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; f.

die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln; g.

die medizinisch notwendigen Transportkosten.

Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft lich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge wiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG; bis Ende 2021 vgl. Art. 2 Abs. 1 IVV und Art. 2 Abs. 3 GgV). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG, bis Ende 2021: Abs. 3).

Ferner vergütet die Invalidenversicherung

der v ersicherten Person die für die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen notwendigen Reis e kosten im Inland (Art. 51 Abs. 1 IVG). 2.3

Gemäss dem vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) herausgegebenen, und für Verwaltungsbehörden verbindlichen Kreisschreiben über die medizini schen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; gültig ab 1. Januar 2021) kann eine medizinische Massnahme der IV grundsätzlich auch zu Hause ausgeführt werden (sog. Hometreatment). Für den Entscheid über die Durchführung einer Massnahme zu Hause ist auf den Vorschlag des behandeln den Arztes und die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in ange messener Weise Rücksicht zu nehmen. Dies immer unter der Voraussetzung, dass die Massnahme für sich eine medizinische Massnahme ist (und nicht z.B. eine pädagogische), sie wissenschaftlich anerkannt, einfach und zweckmässig ist (Rz .

1047). Auch in Rz 1221.1 in der ab 1. Januar gültigen KSME wird insbe son dere ein medizinisch relevanter Grund für die Notwendigkeit einer Behandlung am Wohnort vorausgesetzt. 3 .

3 .1

Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren unter Hinweis darauf ab, dass gemäss den medizinischen Unterlagen keine medizinische Indikation für eine Domizilbehandlung bestehe. Der Beschwerdeführerin sei es möglich, den Weg zur Therapiestelle zu überwinden. Es lägen keine behinderungsbedingten Gründe für eine Domizilbehandlung vor (Urk. 2). 3 .2

Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, eine Domizilbehandlung sei wichtig, damit sie nicht zu viel belastet werde und die Physiotherapeutin sie sowie ihr soziales Umfeld in den eigenen vier Wänden anleiten und auf Gefahren hin weisen könne (Urk. 1) . 4 . 4 .1

Nach einer Femurschaftfraktur links am 3. Oktober 2018 bei Status nach Tibia spiralfraktur links vom 4. September 2018 und Verdacht auf eine osteogene Stoffwechselstörung, differentialdiagnostisch Osteogenesis

imperfecta, wurde der Beschwerdeführerin zur Verbesserung der Gelenks funktion sowie der Muskula tur funktionsbereiche ab November 2018 Physiotherapie verordnet (Urk. 6/10). Prof. Dr. med. et phil. n at. A.___, leitende Ärztin des Kinderspitals B.___, bestätigte in ihrem Bericht vom 1 4. November 2019 (Urk. 6/6) die Diag nose einer Osteo genesis

imperfecta und erachtete physiotherapeutische Mass nahmen als empfehlenswert, wobei sie am 2 1. Januar 2020 ergänzte, dass die Therapieintensität im Intervall zwischen 2 x pro Woche (nach/bei Frakturen) oder 1 x alle 1-2 Wochen im symptomfreien Intervall variieren könne (Urk. 6/23/4). 4 .2

Dr. med. C.___, Oberärztin der Orthopädie und Traumatologie am Kinderspital B.___, berichtete, die Beschwerdeführerin habe sich nach einem Sturz auf Glatteis im Februar 2021 eine Wirbelkörperfraktur BKW 6/8 zugezogen, welche erst verspätet im Mai 2021 entdeckt worden sei . Bei persistierenden Rücken schmerzen stellte Dr. C.___ am 2 0. Mai 2021 eine Verordnung zur Physio therapie in Domizilbehandlung aus. Ziel sei eine Verbesserung der Rumpf stabilität im Rah men des Grund lei dens (Osteogenesis

imperfecta).

Da sich die Grunder krankung auf den ganzen Körper beziehe, sei eine physiotherapeutische Begleitung zur allgemeinen Kräfti gung und Balancierung der Muskulatur sowie Verbesserung der Balancefähigkeit sinnvoll, um das gene relle Frakturrisiko so gering als möglich zu halten. Ausserdem seien im Rahmen der Physiotherapie die Eltern zu instruieren (Urk. 6/33 f.). 5 . 5 .1

Die Be schwerdegegnerin stützte ihren abweisenden Ent scheid auf die RAD-Stellung nahme von Dr. med. D.___, Facharzt für Kinder- und Jugend medizin, vom 4. Februar 2022 (Urk. 6/46). Der RAD-Arzt stellte sich auf den Standpunkt, dass aus versicherungsmedizinischer Sicht keine medizinischen Gründe für die Not wendigkeit der Domizilbehandlung gegeben seien. Im Vorder grund stehe die Abrechnungsproblematik der Kinderphysio thera peutin. 5 .2

Mit ihrer A rgumentation, die Indikation einer Physiotherapie in Domizil behand lung sei gegeben, da

sie am Geburtsgebrechen Osteogenesis

imperfecta

und des halb unter ständigen Rückenschmerzen sowie einer Haltungsschwäche in der Wirbel säule leide, weshalb sie nicht stark belastet werden könne und darauf an gewiesen sei, dass sie zu Hause angeleitet und auf Gefahren hingewiesen werde (Urk. 1), vermag die Beschwerdeführerin nicht durchzudringen. D amit die Invali den versicherung leistungspflichtig wird,

muss vielmehr die Eignung, Wis sen schaft lichkeit und Notwendigkeit einer einfachen und zweckmässigen me di zi ni schen Mass nahme ausgewiesen sein (E. 1 .2) . Die Domizilbehandlung wurde vorliegend am 2 0. Mai 2021 erstmals von Dr. C.___ ärztlich ver ordnet (vgl. Urk. 6/33). Im Arztbericht vom 4. Oktober 2021 (Urk. 6/34) gab D r. C.___ jedoch an, dass es keine medizinische Begründung für die Do mizilbehandlung gebe. Die Beschwerdeführerin sei transportfähig. Vielmehr sei die Domizil be hand lung durch die spezialisierte Physiotherapeutin

von der Familie gewünscht worden. Am 1 3. Dezember 2021 wurde von Dr. Z.___ erneut eine Do mi zilbe handlung ärztlich verordnet (U rk. 6/40), wobei auch Dr. Z.___ auf Nach frage der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 2 2. Dezember 2021 be stä tigt e, dass die Beschwerde führerin grundsätzlich transportfähig sei. Im vor lie genden Fall sei das Modell der Domizilbehandlung wirtschaftlich, da nur mo nat li che Sitzungen stattfänden und dazwischen die im Domizilsetting ein geübten Übun gen zu Hause durchge führt werden könnten. Im Übrigen führe die Physiothera peutin nur Domizilbehandlungen aus (U rk. 6/43). Damit fehlt es zum vornherein an der medizinischen Notwendigkeit für die Durchführung zu Hause, wobei die Notwendigkeit einer Physiotherapie als solche nicht in Frage gestellt wird und diese Leistung der Beschwerdeführerin auch zugesprochen wurde. Da ran vermag auch die Stellungnahme der Kinder physio therapeutin vom 28. Fe bru ar 2022, wonach die Beschwerdeführerin mög lichst wenig bewegt werden soll t e, um die Frakturheilungen nicht zu gefährden (Urk.

3/1), nichts zu ändern, handelt es sich dabei doch nicht um eine ärztliche Einschätzung. Ausserdem finden die Thera piesitzungen nur monatlich statt. Die Kinderphysiotherapeutin gab an, dass nach jedem neuen Frakturereignis die individuelle Gesamtsituation neu zu beur teilen und das therapeutische Vorgehen spezifisch anzupassen sei (Urk. 3/1), was indes zwangslos auch in der Praxisräumlichkeit durchführbar ist . Die Beschwerde führerin hatte sich letztmals im Februar 2021 eine Rückenwirbel fraktur zuge zogen (E. 4 .2 hiervor). Neue Frak turen, die einen Transport verun mög lichen würden, sind in den vorliegenden Ak ten bis zum Verfügungszeitpunkt nicht ersichtlich. Dass die Beschwerde führerin nur in Begleitung ihrer Eltern die Therapiesitzungen be suchen könne und diese in die Behandlung mitein be zogen werden würden sowie die Tatsache, dass im Rahmen der Domizil behand lung die Gestaltung und An passung des unmittel baren Lebensumfeldes der Be schwerde führerin möglich sei (Urk. 3/1),

re ichen nicht aus, um eine Kosten über nahme der Domizilbehandlung durch die Beschwerdegegnerin zu begründen . Eine Anleitung der Eltern durch die Physiothe rapeutin ist nicht an Örtlichkeiten gebunden und der Hinweis auf Gefahren in und um die konkreten Wohnräume hat keinen physiotherapeutischen oder medizinisch-therapeutischen Charakter. 6 .

Zusammenfassend sind die Kriterien zur Kostenübernahme der beantragten Physiotherapie in Domizilbehandlung nicht erfüllt. Die angefochtene Verfügung erweist sich als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 7 .

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 4 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de r unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 400 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstStadler