Sachverhalt
1.
X.___ , geboren 1976, war von Mai 2015 bis Ende Dezember 2019 (letzter effektiver Arbeitstag: 18. Juli 2019) am Y.___ als Oberärztin in einem 100%-Pensum angestellt (vgl. Urk. 7/42).
Am 16. August 2019 (Eingangsdatum) meldete sich die Versicherte bei der Sozi alver siche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf abdomi nale Beschwerden bei Belastung sowie Atemnot und Schwindel zum Bezug von Leistungen der Invaliden ver si che rung an (Urk. 7/3). Die IV-Stelle nahm medizi nische und erwerbliche Abklä run gen vor, zog wiederholt die Akten der Kranken taggeldversicherung (Urk. 7/15, Urk. 7/24, Urk. 7/28, Urk. 7/41, Urk. 7/55) bei, holte die Berichte der behan delnden Ärzte (Urk. 7/ 36 , Urk. 7/ 50 , Urk. 7/62 , Urk. 7/64 ) sowie einen Auszug aus dem Individuellen Konto der Ver sicherten (IK Auszug, Urk. 7/13) ein und er suchte die Arbeitgeberin um Aus künfte (vgl. Arbeitgeberfragebogen vom 30. Juli 2020, Urk. 7/42). Mit Mitteilung vom 4. August 2020 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass berufliche Eingliede rungsmassnahmen nicht notwendig seien (Urk. 7/46 ). In der Folge ver anlasste sie eine polydisziplinäre Begutachtung durch das Z.___ , über welche am 20. Mai 2021 berichtet wurde (Urk. 7/82). Gestützt darauf und ausgehend von keiner langandauernden Ein schränkung der Gesund heit stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 14. Juni 2021 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/83). Hiergegen erhob die Versicherte mit Schreiben vo m 20. Juli 2021 (Urk. 7/87) sowie ergän zend am
16. Au gust 2021 (Urk. 7/95) Einwand. Die IV-Stelle holte einen aktuellen Arztbericht des behan delnden Arztes ein (Urk. 7/102) und veranlasste eine akten basierte Einschätzung durch den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD; vgl. Fest stellungsblatt, Urk. 7/105). Mit Verfügung vom 23. November
2021 ver neinte die IV-Stelle wie vor beschieden einen Anspruch auf eine Invali den rente ( Urk. 7/107 = Urk. 2 ). 2.
Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom
7. Januar 2022 Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Be schwer de geg nerin sei zu verpflichten, ihr nach der Ergänzung der medizinischen Abk lä rungen ab dem 1. Februar 2020 eine Rente der Invalidenversicherung zu ge währen (Urk. 1).
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 31. Januar 2022 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mi t Ver fü gung vom 8. Februar 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege lungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach folgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1.2
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen , erhalten oder verbessern können; b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 1.4.1
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, wel che Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.4.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2021 vom 20. April 2021 E. 3 mit Hinweisen). 2.
2.1
In der angefochtenen Verfügung vom
23. November 2021 ( Urk.
2) hielt die Beschwer degegnerin fest, medizinische Abklärungen hätten ergeben, dass die Beschwerdeführerin seit Februar 2019 in ihrer Gesundheit eingeschränkt sei, ihr je doch seit September 2019 eine Erwerbstätigkeit in einem Arbeitspensum von 80 % zumutbar sei. Eine bleibende Arbeitsunfähigkeit sei nicht ausgewiesen. 2.2
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom
7. Januar 2022 (Urk. 1) zusammengefasst geltend, auf das Z.___ -Gutachten könne nicht abgestellt werden, da dieses nicht auf den notwendigen allseitigen Unter suchungen zum somatischen Zustand beruhe und auch in Bezug auf die psychi a trische Abklärung unzureichend sei. Schliesslich würde die Gegenüberstellung der Vergleichseinkommen auch bei einer Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 % eines Normalarbeitszeitpensums einen Invaliditätsgrad von 51 % ergeben, mithin habe die Beschwerdeführerin Anspruch auf mindestens eine halbe Rente der Invaliden versicherung . 3. 3.1
Die Beschwerdegegnerin stellte in der angefochtenen Verfügung vom
23. Novem ber 2021 (Urk. 2) im Wesentlichen auf das polydisziplinäre Gutachten des Z.___
vom
20. Mai 2021 ab. Darin werden die bis zur Begutachtung der Be schwer de führerin aktenkundigen medizinischen Berichte zusammengefasst (Urk. 8/82/16 ff.) weshalb sie an dieser Stelle nicht noch einmal wiedergegeben werden. Soweit erforderlich, wird in den nachfolgenden Erwägungen aber darauf Bezug ge nom men. 3.2 3. 2.1
Der internistische Gutachter Prof. Dr. med. A.___ , FMH Allgemeine Innere Medizin, führte aus, bei der Beschwerdeführerin habe sich im Anschluss an eine Appendektomie bei App endicitis
acuta
perforata am 4. Oktober 2019 eine chronische, insbesondere rechtsseitige durch körperliche Aktivität ver stärkte Bauchschmerzsymptomatik entwickelt. Bildgebend würden sich keine Befunde objektivieren lassen, welche die Symptomatik der Beschwerdeführerin zu erklären vermögen. Insbesondere die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin nach dem Waschen der Haare zwei Tage liegen müsse, weil sie stärkere Bauch schmerzen habe, sei kaum mit einem organischen Befund, auch nicht mit Ver wachsungen , zu erklären. Zumindest eine gewisse funktionelle Überlagerung scheine hier vor zuliegen. Bezüglich des Einflusses der Bauch- und Thorax schmer zen auf die Arbeitsfähigkeit verwies Prof. Dr. A.___ auf das gastro enterologische und pneumologische Teilgutachten. Aus allgemeininter nis tischer Sicht könnten keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar beits fähig keit gestellt werden. Die leichte Eisenmangelanämie wirke sich nicht ein schrän kend auf die Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin aus (Urk. 8/82/28) . 3.2.2
Im Rahmen der gastroenterologischen Exploration hielt D
r. med. B.___ , FMH Gastroenterologie, folgende Untersuchungsbefunde fest: pal pa torisch fände sich eine weiche Abdomendecke ohne Abwehrspannungen bei der Palpa tion. Organomegalien könnten nicht palpiert werden. In der Auskultation fänden sich normal gestellte Darmgeräusche in allen Quadranten. Das Integument impo nie re bland bei blanden Narbenverhältnissen . Die durchgeführte Abdomen sono graphie habe ebenfalls keine Auffälligkeiten gezeigt (Urk. 7/82/43). Der Gutachter führte aus, aus gastroenterologischer Sicht k önne keine strukturelle Läsion erkannt werden, welche die Schmerzsymptomatik der Be schwer deführerin und ins besondere deren Intensität erklären könne. Aufgrund des feh len den Nach weises einer eklatanten Organdysfunktion müsse davon aus ge gangen wer den, dass le dig lich Adhäsionen für eine Schmerzgenese in Frage kämen. Das von der Be schwer deführerin geschilderte Schmerzsyndrom und die daraus abge leiteten zwin gend notwendigen Erholungsphasen respektive E r schöpfungs zu st ä n de könn ten in ihrer I ntensität nich t
eingeordne t werden und entsprä chen keinem konventionellen pathophysiologischen Prozess . Ohne Korre lat im Sinne einer struk turellen Läsion erscheine das sehr heterogene Bild der Schmerzauslöser und insbesondere die Intensität der Schmerzsymptomatik sowie die daraus abge lei te ten Erschöpfungszustände im Gesamtbild weder konsistent noch plausibel. Ins besondere das Fehlen eines Vermeidungsverhaltens, abgesehen vom M eiden von körperlicher A nstrengung , widerspreche gängigen Verhaltens mustern bei ab do mi nellen Schmerzsyndromen. Namentlich sollte sich ein Vermei dungs verhalten beim Essen in einem tiefen Gewicht widerspiegeln. Aktuell fi nde sich aber ein st abi ler Gewichtsverlauf . Aufgrund des fehlenden patho physio logischen Ver ständnisses der Schmerzgenese bei feh len der Fehlfunktion könnten aus gastro enterologischer Sicht keine soma tisch her leit baren Therapieschemata empfohlen werden. Eine psychiatrische Ex plo ra tion und eine komplementär medizinische Therapie strate gie zum besseren Coping der Schmerzsymptomatik wären sicher lich hilfreich (Urk. 7/82/44) . In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit führte der Gut ach ter aus , aus gastroenterologischer Sicht könne die Beschwerde führerin nach einer Reintegra tion in den Arbeitsprozess und einer Rekonditionie rung in einem 100%-Pensum ganztägig arbeiten. Initial sei aufgrund der momen tan einge tre tenen Dekondi tio nie rung ein erhöhter Pausenbedarf notwendig . Eine Ver bes se rung könne durch Copingstrategien der scheinbar ausgeprägten subjek tiv emp fun de nen Schmerz sym pto matik erzielt werden. Hierfür sei eine psychia trische Ein schätzung not wendig (Urk. 7/82/45 f. ). 3.2. 3
Im Rahmen der pneumologischen Exploration hielt Dr. med. C.___ fest , seit der ope ra tiven Sanierung einer perforierten Appendizit i s am 13. Februar 2019 persistiere ein rechtsseitiges hemiabdominales Schmerzsyndrom und belastungs ab hängige, rechts - thora kale Schmerzen sowie eine Anstrengungsdyspnoe. In den post opera tiven Comp u tertomogrammen des Abdomens hätten sich keine Patho logien in den unteren Lungenabschnitten und im Bereich des Zwerchfells gefun den. Die Echokardiographie sei unauffällig gewesen und ohne Anhaltspunkte für einen erhöhte pulmonal-arteriellen Druck. Ebenso wenig habe ein MRI des Ab domens in forcierter In- und Exspiration eine Pathologie im Zwerchfellbereich ge zeigt und auch eindeutige Adhäsionen hätten sich abdominal nicht nachweisen lassen. Die am 20. Oktober 2020 durchgeführte Plethysmographie sei normal ge wesen. Lediglich die Diffusionskapazität sei leichtgradig erniedrigt gewesen. Ein CT des Thorax habe weder Lungenembolien, noch interstitielle oder eine ander weitige Pneumopathie , noch Pathologie n im Zwerchfell- und miterfassten Ober bauch bereich gezeigt. Zusammen mit der Anamnese bestehe der Verdacht auf durch postoperativ aufgetretene, abdominale Adhäsionen bedingte Schmerzen im rech ten abdominalen und diaphragmalen Bereich, obwohl diese bisher nicht hät ten verifiziert werden können. Differenzialdiagnostisch sei bezüglich der pul mo nalen Beschwerden eine durch die erlittene perforierte Appendizitis ausgelöste depres sive Verstimmung als Teilursache nicht auszuschliessen . Betreffend Arbeits fähig keit führte der Gutachter aus, aus rein pulmonaler Sicht bestehe auf grund der lungenfunktionellen und radiologischen Befunde für die Tätigkeit als Ärztin lediglich aufgrund der Schmerzsymptomatik eine Einschränkung der Arbeits fähig keit von 20 %. Dasselbe gelte für eine angepasste, vorwiegend leichte kör per liche Arbeit (Urk. 7/82/52). 3.2. 4
Dr. med. D.___ , Facharzt für Chirurgie FMH, konstatierte, der nach der Appendizitis aufgetretene phlegmonöse abdominale Infekt sei zeitgerecht abge heilt. Weder bei den Folgeuntersuchungen (einschliesslich CT) noch die Magnet resonanz würden diesbezüglich pathologische Befund e zeigen. Im kleineren Becken fi nde sich etwas freie oder abgekapselte Flüssigkeit, was durchaus physi ologisch sei. Dabei könne es sich auch um Serome handeln, die nach Eingriffen im Abdomen oder im kleineren Becken entstehen könnten, die aber keine Schmerzen verursachten. Die Darmmotilität erweise sich beim MRI als physiolo gisch. Selbst wenn es intraabdominale Adhäsionen hätte, würden diese keine Schmerzen verursachen und seien diese nicht von pathologischer Be deutung, solange sie keine intestinale Passagestörung verursachen würden. Eine solche sei bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden. Erträgliche, fast per manente Bauch schmerzen habe sie in Ruhe, die Exazerbation trete bei kör per licher Belastung und nicht nach dem Essen ein. Ferner sei der Schmerz charakter nicht kolikartig und mit Nausea oder Erbrechen verbunden. Die letzte Com putertomographie und Magnetresonanz würden eine intakte muskuläre Bauch wand und keine Hernien, die ähnlich gelagerte Schmerzen erklären könnten, zeigen. Ausserdem seien auch keine Gallensteine ersichtlich und die bei der Colonoskopie festgestellten Diver tikel in der rechten Colonflexur würden eben falls nicht solche Schmerzen verur sachen. Bei der körperlichen Unter suchung sei eine verminderte Berührungsemp findung rechts und links von der Laparo to mie narbe aufgefallen . Die von der Seite her in die Bauchdecke einstrahlenden sen siblen Nervenäste würden bei einer medianen Laparotomie jedoch nicht tangiert werden. Eine Schmerzreaktion bei Palpation des Abdomens sei während der Un tersuchung und okkulten Palpation mit dem Stethoskop nicht wahrnehmbar ge wesen, deutlicher erst bei der Palpa tion mit den Händen. A uf soma tischer Ebene ergebe sich für den von der Beschwerdeführerin beschriebenen Symptomen kom plex weder bei der klinischen Untersuchung noch bei der Durch s icht aller Un tersuchungsbefunde sowie der Computertomographien und der Mag net resonanz eine Erklärung. Formal habe sie einen intakten Körper, ein intaktes und funk tionierendes Abdomen und eine intakte Bauchwand. Der Grund für die nach der perforierten Appendizitis aufge tretenen Beschwerden, den Er schöpfungs zustand und den kompletten Einbruch in der Lebens- und Haus halts führung müsse daher anderweitig gesucht wer den. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine Persönlichkeit, die bis zu ihrer Erkrankung eher auf opfernd, mit Hingabe und ohne Rücksicht auf sich selbst gearbeitet habe und da neben, abgesehen vom Skifahren, kaum Zeit für Hobbies und nach eigener Aussage auch keine Zeit für eine Partnerschaft gehabt habe. Sie wirke wie aus gebrannt, was den Gedanken an ein Burnout-Syndrom nahe lege. Die immer wieder auftretenden Bauch schmer zen, für die es keine organische oder soma tische Erklärung gebe, seien am ehesten der somatoformen Störung zuzuordnen , zu der auch die Sen sibilitäts vermin de rung über der vorderen Bauch decke passe. Der Gutachter gab an, dass die Be schwerdeführerin den Grund für ihre Beschwer den nur im somatischen Bereich suche. Abgesehen von den spontan erwähnten Ängsten , habe sie Fragen in Rich tung mög licher psychischer Prob leme, Fragen betreffend die abgebrochene Be ziehung zum Vater und über Part nerschaften sehr knapp und abschliessend be antwortet, so dass nach dem Gespräch der Eindruck entstanden sei , dass noch etwas Un aus gesprochenes im Raum stehe (Urk. 7 /82/64 f. ). Dr. D.___ attes tierte der Be schwer deführerin aus chirurgischer Sicht eine 100%ige Arbeits fähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Oberärztin, wobei einer Tätigkeit in einer Praxis mit geregelten Arbeitszeiten und ohne Notfall- und Nachtdienst den Vorzug zu geben wäre (Urk. 7/82/66). Er führte aus, bisher seien nur soma tische Ab klä rungen durchge führt worden. Andere in Frage kommende Ursachen, ins besondere psychische oder psycho so matische, seien bisher nicht erwogen oder möglich er weise von der Be schwer de führerin negiert worden. Eine diesbezügliche Evalua tion sei jedoch unbedingt ins Auge zu fassen. Eine baldige Wieder auf nahme der Arbeit mit einem begleitenden Coaching sei zu empfehlen. Es sei wich tig, dass die Beschwerdefüh rerin beruflich den Anschluss nicht verliere (Urk. 7/82/67). 3.2.5
Z.___ -Gutachterin Dr. med. E.___ , FMH Psychiatrie und Psychotherapie, konstatierte, psychiatrische Behandlungen hätten bislang keine stattgefunden und seien offenbar seitens der behandelnden Ärzte auch nicht empfohlen worden, obwohl aus somatischer Sicht keine befriedigende Erklärung für die anhaltenden Schmerzen unter Belastung gefunden worden sei. Im Rahmen der psychiatrischen Exploration habe die Beschwerdeführerin angegeben, gegenwärtig kaum unter psychischen Beschwerden zu leiden. Hauptbeschwerden seien Schmerzen un ter Belastung und Atemnot. Vorübergehend hätten im An schluss an die Operation im Februar 2019 Ängste, Sorgen und Schlafstörungen be standen, so dass retro spektiv eine Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22) anzunehmen seien, die während einiger Monate zu einer Ein schrän kung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit geführt hätten. Diagnostisch würden die beklagten Beschwerden auf eine neurotische Belastungs- und somatoforme Störung (ICD-10: F4) hinweisen, wobei diesbezüglich die Diagnosekriterien der ICD-10 für die einzelnen Krankheitsbilder nur teilweise erfüllt würden. Eine Angst erkrankung könne gegenwärtig nicht festgestellt werden, anhaltende Sor gen um die Gesundheit könnten jedoch im Rahmen einer generalisierten Angst störung auftreten. Für eine Anpassungsstörung würden unter anderem die zeit li chen Kriterien nicht mehr erfüllt werden, für eine somatoforme Störung fehlten anhaltende, heftige Schmerzen sowie psychosoziale Belastungsfaktoren. Ebenso wenig gebe es Anhaltspunkte für das Vorliegen einer affektiven Störung (ICD-10: F3) oder einer Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F6). Zusammengefasst sei fest zu stellen, dass aktuell aufgrund der eher knappen Angaben der Beschwerde führerin sowie der fehlenden Aktenlage aus psychiatrischer Sicht für die anhaltenden Beschwerden keine abschliessende Diagnose gestellt werden könne. Vielmehr sei bei fehlenden somatischen Diagnosen und anhaltendem Leidensdruck eine fach ärztlich psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zu empfehlen (Urk. 7/82/36). 3.2.6
Gegenüber dem gynäkologischen Gutachter Dr. med. F.___ habe die Beschwerdeführerin ange geben, die seit dem 20. Lebensjahr bestehende Dys menorrhoe sei unter Analgetika gut kompensiert gewesen. Im Jahr 2015 habe sie mehrere Myome entfernen müssen, wobei die Operation komplikationslos ver lau fen sei . Nach der perforier ten Appendizitis sei es Mitte 2020 zu einem plötz lichen Wechsel der dys menor rhoischen Symptomatik gekommen. Die früher stets nur rechtsseitigen Unter bauchschmerzen bei Menstruation hätten sich plötzlich auf die linke Seite ver lagert. Ausserdem sei es zu einer starken Intensitäts zu nahme der Menstruations schmerzen gekommen. Die früher zirka zwei Tage anhaltenden Beschwerden hätten sich auf nun fünf bis sieben Tage verlängert und auch zu einem erhöhten Analgetikabedarf geführt. Dr. F.___ äusserte, der plötzliche Sei tenwechsel der Dysmenorrhoe Mitte 2020 sei auffällig. Eine retro grade Menstru ation sei jedoch nicht selten und im vorliegenden Fall bei starker Retroflexion des Uterus und bei Status nach Myomenukleation gut möglich. Die Drainage sei bis anhin über die rechte Tube erfolgt. In Zusammenhang mit der perforierten Appendizitis sei infolge Entzündungsvorgänge ein Tubenverschluss rechts denk bar. Die retro grade Menstruation erfolge seither über die linke Tube. Aus gynä kologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht ein geschränkt (Urk. 7/82/ 72 f.) . 3.2.7
Im Rahmen der Konsensbeurteilung hielten die Z.___ -Gutachter folgende Diagno sen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest (Urk. 7/82/10) : - Verdacht auf postoperative abdominale diaphragmale Ad h äsionen rechts betont (ICD-10: K66.0) - Anamnestisch Anpassungsstörung, Angst und Depression gemischt (ICD-10: F43.22), Februar bis August 2019
Eine strukturelle Läsion, die die Schmerzsymptomatik der Beschwerdeführerin zu erklären vermöge, sei bis anhin nicht gefunden worden. Das heterogene Bild der schmerzauslösenden Faktoren und insbesondere die Intensität der Schmerz symp to matik und der daraus resultierenden Erschöpfungszustände könnten aus soma tischer Sicht nicht nachvollzogen werden. Es sei möglich, dass gewisse Ad hä sio nen als organischer Kern der beklagten Schmerzsymptomatik vorliegen könnten, selbst diese würden das Ausmass der subjektiv geklagten Beschwerden jedoch nicht ausreichend zu erklären vermögen. Insgesamt könne aus allgemein inter nis tischer, gastroenterologischer, viszeralchirurgischer , pneumo logischer und gynä ko logischer Sicht keine bis eine maximal leichte Einschränkung der Leistungs fä hig keit aufgrund des Schmerzsyndroms zuerkannt werden. Die Z.___ -Gutachter wiesen auf die vielfältigen Fähigkeiten und Ressourcen der Be schwer deführerin hin. Beruflich sei sie sehr gut ausgebildet, mit viel Berufs erfahrung und erfolg reichen Anstellungen in der Vorgeschichte. Sozial sei sie gut integriert. Belas tun gen, die über die aktuellen Beschwerden hinausgingen, würden keine genannt. Es bestehe jedoch eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem Ausmass der subjektiv geklagten Beschwerden und den objektivierbaren Befunden, was aus somatischer Sicht nicht erklärt werden könne. Eine ab schliessende psychia trische Diagnose liesse sich anlässlich der psychiatrischen Begutachtung nicht stellen. Die Selbst einschätzung der Beschwerdeführerin, wonach sie sich lediglich zu 20 % arbeits fähig halte, könne weder aus somatischer Sicht noch aus psychiatrischer Sicht nachvollzogen werden. Die Z.___ -Gutachter erachteten die Beschwerde führerin in der zuletzt ausgeübten und jeder körperlich leichten Tätig keit während 7-8 Stun den pro Tag arbeitsfähig. Eine leichte Einschränkung der Leistungs fähigkeit sei dem chronischen Schmerzsyndrom geschuldet, welches einen erhöhten Pau sen bedarf bedinge . Insgesamt attestier ten sie der Beschwerdeführerin eine 80%ige Arbeits- und Leistungs fähig keit ab September 2019. Sie empfahlen die Aufnahme einer fachärztlich psychia trisch-psycho thera peu tischen Behandlung (Urk. 7/82/11 ff.). 3. 3
Im Rahmen des Vorbescheidverfahrens wurden die medizinischen Akten dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) vorgelegt. Dr. med. G.___ , Fach ärz tin für Urologie und Chirurgie, und Dipl.-Med. H.___ , Fachärztin für Innere Medizin, nahmen am 10. und 11. November 2021 Stellung (vgl. Fest stel lungsblatt, Urk. 7/105). Die RAD-Ärztinnen hielten fest, der gastro entero logische Z.___ -Gutachter habe einen mit dem behandelnden Arzt überein stim menden Befund erhoben und durch einen aussagekräftigen Ultraschall, im Zuge dessen sich eine regelhafte antegrade Darmbeweglichkeit ohne Anhalt für eine verwach sungsbedingte Passagestörung oder einen Kalibersprung nachweisen lasse, ergänzt. Dies spreche gegen einen signifikanten Verwachsungsbauch. Eben so würden die im Rahmen der gutachterlichen Exploration erwähnten Aktivitäten (intensives Joggen an Ort, regelmässig durchgeführte Dehn- und Bauchübungen) nicht ins Beschwerdebild passen. Im Falle signifikanter Verwachsungen würde jegliche Erschütterung vermieden werden. Ferner schliesse auch das MRI des Dünndarmes eine ausgedehnte Adhäsion aus. Betreffend die nachgewiesene Ver mehrung der Blutplättchen hielten die RAD-Ärztinnen fest, solche Verän de run gen würden sich bei systemischen Erkrankungen wie Rheuma, autoimmuno logi schen Bindegewebserkrankungen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankun gen, Sarkoidose oder Tuberkulose und bei Eisenmangelanämie finden, nicht aber bei chronischen Verwachsungen, welche sich lokal abspielten. 4. 4.1
Beim Erlass der angefochtenen Verfügung vom 23. November 2021 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf das polydisziplinäre Z.___ -Gutachten vom 20. Mai 2021, wonach der Beschwerdeführerin aufgrund eines rechtsseitigen hemiabdomina len und rechts thorakalen Schmerzsyndroms, welches durch Belastungen körperlicher Art sowie gewisse Körperpositionen pro vo ziert werden könne , in ihrer bisherigen Tätigkeit als Oberärztin sowie in jeder anderen körperlich leichten Tätigkeit - optimalerweise mit der Möglichkeit zur selbständigen Pausengestaltung
– eine maximale Einschränkung der Leistungs fähigkeit von 20 % anzurechnen ist
(vgl. vorstehend E. 3.2.7). 4.2
Das polydisziplinäre Gutachten des Z.___ wurde in Kenntnis der und Aus einan der setzung mit den Vorakten (vgl. Urk. 7/82/16 ff.) abgegeben. Die Gutachter haben detaillierte Befunde erhoben (vgl. Urk. 7/82/26, Urk. 7/82/35, Urk. 7/82/42 f., Urk. 7/82/50, Urk. 7/82/60, Urk. 7/82/71), die geklagten Beschwerden berück sichtigt (vgl. Urk. 7/82/24 f., Urk. 7/82/31 ff., Urk. 7/82/41, Urk. 7/82/48 f., Urk. 7/82/55, Urk. 7/82/70) und sich mit di esen sowie dem Verhalten der Be schwer deführerin auseinandergesetzt. Zudem haben sie die medizinischen Zu stände und Zusammenhänge einleuchtend dargelegt und sich einlässlich mit der vorwiegend relevanten Frage der Arbeitsf ähigkeit aus einan dergesetzt ( Urk. 7/82/29, Urk. 7/82/38, Urk. 7/82/45 f., Urk. 7/82/52 f., Urk. 7/82/66, Urk. 7/82/73). Das Gutachten erfüllt demnach die recht sprechungs gemässen Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche En tscheidungs grund lage (vgl. E. 1.4 ). 4.3
D ie Beschwerdeführerin machte geltend , auf das Z.___ -Gutachten könne nicht abgestellt werden, da die fachärztliche Einschätzung von Dr. med. I.___ , Fach arzt für Chirurgie, speziell Viszeralchirurgie , von den Z.___ -Gut ach tern zu wenig berücksichtigt worden sei (Urk. 1 S. 6) . Dr. I.___
verwies in seinen Berichten insbesondere auf die völlig unklare Ursache der Atemnot bei langem Sit zen oder Über kopfarbeit mit Schmer zen am Rippenbogen rechts. Diese gelte es durch einen Pneu mologen abzuklären. Seiner Meinung nach sind Adhäsionen als Ursache denkbar (vgl. Urk. 7/41 , Urk. 7/64/23 ). Dies wurde seitens des pneumo logischen Gutachters Dr.
C.___ bestätigt. Bei unauffälligen lungenfunktionellen und radiologischen Befunden äusserte auch er den Verdacht auf durch ab domi nale Adhäsionen bedingte Schmerzen, wobei seiner Meinung nach eine dep res sive Verstimmung als Teil ursache für die Atembeschwerden nicht aus geschlos sen werden könne (vgl. E. 3.2. 3 hiervor). Weiter hielt Dr. I.___ eine leicht hyper tro phe kurze mediane Laparo tomie narbe , ein weiches Abdomen sowie leichte Druck dolenzen im Bereich der Medioklavikularlinie rechts oberhalb des Nabels, in der Nähe des Rippen bogens und im Unterbauch rechts hoch inguinal fest. Pathologi sche Resistenzen gebe es keine (vgl. Arztbericht vom 27. Mai 2020, Urk. 7/41/3). Er empfahl eine MR-Ente roklyse durchzuführen, um die Frage nach möglichen Adhäsionen zu beant worten (vgl. Arztbericht vom 24. Juni 2020, Urk. 7/41/1). Dr. B.___ hielt mit Dr. I.___ übereinstimmende Untersuchungs befunde fest und sprach eben falls von einer weichen Abdomendecke und fehlen den Organ o megalien . Ferner ging auch Dr. B.___ davon aus, dass lediglich Adhäsionen für die Schmerz genese in Frage kämen (vgl. E. 3.2.2). Dr. D.___ konstatierte s chliesslich , die Beschwerdeführerin habe im Rahmen der viszeral chirurgischen Exploration an ge geben, dass sowohl die durch Dr. I.___ veran lasste MR-Untersuchung des Dünndarms sowie die zusätzlich durch ihn (Dr. I.___ ) in Auf trag gegebenen pneumologischen Unter suchungen normal aus gefallen wären (vgl. Urk. 7/82/56). Insofern haben sich die Z.___ -Gutachter - entgegen dem Vor bringen der Be schwer de führerin - genügend mit der im Übrigen nicht abweichen den medi zi nischen Einschätzung von Dr. I.___ aus einandergesetzt. 4.4
Z.___ -Gutachter Dr. D.___ beurteilte die geklagten Beschwerden bei klinisch un auf fälligen Untersuchungsbefunden im Rahmen einer somatoformen Schmerz störung und empfahl dringend eine psychische und psychosomatische Evaluation
(vgl. E. 3.2. 4 ) . Psychische Beschwerden oder eine depressive Verstimmung - wie von Dr. C.___ als mögliche Ursache der S chmerzsymptomatik genannt (vgl. E. 3.2.3 ) - wurden seitens Dr. E.___ jedoch nicht festge halten. Sie konsta tierte explizit, dass die Diagno se kriterien der einzelnen Krankheitsbilder einer neuro ti schen Belastungs- oder somatoformen Störung nur teilweise erfüllt sind . Ausge schlossen werden konnte eine Angststörung und zum Zeitpunkt der Begutach tung lag gemäss psychiatrischer Gutachterin auch keine Anpassungs störung vor. Ebenso fehlten die für die Qualifikation einer somatoformen Störung erforder li chen psychosoziale n Belastungsfaktoren. Schliesslich seien a nläss lich der Explo ration kaum psychische Beschwerden beklagt worden und solche hätten auch in der Lebens geschichte der Beschwerdeführerin nicht ex ploriert werden können. Bei aus somatischer Sicht nicht erklärbaren anhaltenden Schmerzen ist l aut Dr. E.___ eine abschliessende psychiatrische Beurteilung deshalb nicht möglich (vgl. E. 3.2. 5 ). Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass unabhängig von der diagnostischen Einordnung des Leidens, entscheidend ist, ob es gelingt, auf ob jek tivierter Beurteilungsgrundlage den Beweis einer rechtlich relevanten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu erbringen, wobei die versicherte Person die ma terielle Beweislast zu tragen hat ( BGE 143 V 409 E. 4.5.2 unter Hinweis auf BGE 141 V 281 E. 3.7.2; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). Soweit die Be schwer deführerin auf die ärztliche Stellung nahme von Dr. med. J.___ , Facharzt FMH Psy chiatrie und Psy cho the rapie, vom 31. Dezember 2021 verwies (Urk. 1 S. 9) , wonach sie aufgrund einer psychi schen Erkrankung zu 100 % arbeits un fähig sei (Urk. 3/2), ist darauf hinzuweisen, dass das Sozialversicherungs ge richt n ach stän diger Rechtsprechung die Gesetz mässigkeit des angefochtenen Ent scheids in der Regel nach dem Sach verhalt
be urteilt , der zur Zeit des Ab schlusses des Verwal tungsverfahrens gegeben war. Tat sachen, die jenen Sach ver halt seither ver ändert haben, sollen im Normal fall Ge gen stand einer neuen Ver waltungs verfügung sein (BGE 131 V 242 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b).
Der Bericht von Dr. J.___ datiert vom 31. Dezember 2021 und ist damit nach Ver fügungs erlass am 23. November 2021 ergangen. Ferner geht a us der Stellung nahme von Dr. J.___ hervor, dass sich die Beschwerde führerin (erst) seit De zember 2021 in psych ia trischer Be handlung be findet, wobei im De zem ber 2021 drei Konsul tationen statt gefun den hätten.
Dr. J.___
führte aus ,
die Angst zustände hät ten früher einige Minuten ge dauert. H eute würden sie stun denlang andauern und seien generalisiert. Diese
- nach Verfü gungs erlass - geltend gemachte Verschlech te rung des p sychischen Gesundheits zustandes, insbesondere der Angstsympto ma tik, ist im vorliegenden Verfahren je doch nicht zu diskutieren bzw. unbeacht lich. Gegenüber Dr. E.___
hat die Be schwer de führerin einzig von der Angst, dass es nicht wieder besser werde, be rich tet und an dere Ängste explizit verneint (vgl. Urk. 7/82/33). 4.5
Schliesslich kann die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass für die Objek ti vierung der somatischen Befunde allenfalls auf untaugliche Bildgebung abge stellt wurde und eine diagnos tische Laparoskopie unterblieb (Urk. 1 S. 6), nichts zu ihren Gunsten ableiten. Die diagnostische Einordnung eines Gesundheitsscha dens ist nicht entscheidend, sondern dessen konkreten Auswirkungen auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit (vgl. BGE 136 V 279 E. 3.2.1).
Dass die Beschwer de führerin überzeugt davon ist, dass abdominale Adhäsionen Ursache der anhal ten den Schmerzen sind
- was seitens Z.___ -Gutachter im Übrigen ebenfalls als Grund der Schmerzgenese in Betracht gezogen wurde (vgl. E. 3.2.7) -, und dabei auch auf die erhobene Thrombozytose verwies (Urk. 1 S. 5) ,
ist daher ohne Belang. Massgebend ist einzig die daraus resultierende Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Die von der Beschwerdeführerin subjektiv aus geprägt em p fun denen Schmerzen wurden von den Z.___ -Gutachtern im Rahmen eines er höhten Pausenbedarfs in ihrer Ein schätzung der Arbeits- und Leistungs fähigkeit berück sichtigt (vgl. E. 3.2.7) . Überdies ist darauf hinzuweisen, dass Schmerzen, Druck dolenzen , klinisch feststellbare Bewegungseinschränkungen, Muskulatur ver här tungen und Verspannungen jedenfalls aus juristischer Sicht für sich allein kein klar fassbares organisches Korrelat eines Beschwerdebildes zu begründen vermö gen (vgl. etwa Urteil U 9/05 des damaligen Eidgenössisch en Versicherungs ge richts vom 3. August 2005 E. 4; Urteile des Bundesgerichts U 354/06 vom 4. Juli 2007 E. 7.2, U 328/06 vom 2 5. Juli 2007 E. 5.2 sowie 8C_369/2007 vom 6. Mai 2008 E. 3) und sich hieraus auch noch keine Arbeits unfähigkeit ableiten lässt . 4.6
Zusammenfassend ergeben sich keine begründeten Zweifel an der Beurteilung der Z.___ -Gutachter. Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse in Bezug auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweiswürdigung (vg
l. BGE 136 I 229 E. 5.3, 122 V 157 E. 1d mit Hinw e i sen) zu verzichten ist. 5. 5.1
Im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns (Februar 2020) war die Be schwer deführerin gemäss gutachterlicher Einschätzung in ihrer angestammten Tätig keit 80 % arbeitsfähig. Zu prüfen bleiben die erwerblichen Auswirkungen. 5.2
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). Der Einkommensver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1).
Sind indessen Validen- und Invalideneinkommen ausgehend vom gleichen Lohn (sei es ein Tabellenlohn, sei es der in der zuletzt ausgeübten, angestammten beruflichen Tätigkeit zu erzielende Lohn ) zu berechnen, erübrigt sich deren genaue Ermittlung. Diesfalls entspricht der Invaliditätsgrad dem Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung eines allfälligen leidensbedingten Abzugs als Korrektiv von tabellarischen Durchschnittswerten (Urteile des Bun desgerichts 8C_148/2017 vom 19. Juni 2017 E. 4 mit Hinweis, 9C_545/2020 vom 29. Dezember 2020 E. 4.2.2). 5.3
Die Gutachter attestierten de r Beschwerdeführer in
seit September 2019 eine 8 0%ige Arbeitsfähigkeit in ihrem angestammten Beruf als Oberärztin und spezi fizierten, dass die Beschwerdeführerin während 7-8 Stunden anwesend sein kann
(vgl. Urk. 7/82/12 ). Aus dem Arbeitgeberfragebogen ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin als Oberärztin im Rahmen eines 100%-Pensums jeweils 10 Stunden pro Tag gearbeitet hat (vgl. Urk. 8/42). Mithin entspricht ein Anteil von täglich 7-8 Stunden einem 70 bis 80%-Pensum. Bei einer zumutbaren Arbeits fä higkeit von 70 bis 8 0 % in der angestammten Tätigkeit als Oberärztin kann im Rahmen der Bemessung des Invaliditätsgrades ein vereinfachter Erwerbsverglei ch vorgenom men werden (vgl. E. 5 .2). Das ohne Invalidität erzielbare hypothetische Erwerbs ein kommen ist dabei grundsätzlich mit 100 % zu bewerten, während das In valideneinkommen auf einen ent spre chend kleineren Prozentsatz zu veran schla gen ist, so dass sich aus der Prozent differenz der Invaliditätsgrad ergibt. Da die gutachterliche Einschätzung sämt liche Einschränkungen bei zumutbarer voll zeitlicher Präsenz berücksichtigt, bleibt kein Raum mehr für einen sogenannten Leidensabzug. Hieraus folgt nach Ablauf des Wartejahres ein Invaliditätsgrad von 20 bis maximal 30 % , was kein en
re ntenbegründenden Invaliditätsgrad darstellt (vgl. E. 1.3 hiervor) .
Damit erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen. 6.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 700.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.
Die Gerichtskosten von Fr. 700 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstStadler
Erwägungen (12 Absätze)
E. 1 X.___ , geboren 1976, war von Mai 2015 bis Ende Dezember 2019 (letzter effektiver Arbeitstag: 18. Juli 2019) am Y.___ als Oberärztin in einem 100%-Pensum angestellt (vgl. Urk. 7/42).
Am 16. August 2019 (Eingangsdatum) meldete sich die Versicherte bei der Sozi alver siche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf abdomi nale Beschwerden bei Belastung sowie Atemnot und Schwindel zum Bezug von Leistungen der Invaliden ver si che rung an (Urk. 7/3). Die IV-Stelle nahm medizi nische und erwerbliche Abklä run gen vor, zog wiederholt die Akten der Kranken taggeldversicherung (Urk. 7/15, Urk. 7/24, Urk. 7/28, Urk. 7/41, Urk. 7/55) bei, holte die Berichte der behan delnden Ärzte (Urk. 7/ 36 , Urk. 7/ 50 , Urk. 7/62 , Urk. 7/64 ) sowie einen Auszug aus dem Individuellen Konto der Ver sicherten (IK Auszug, Urk. 7/13) ein und er suchte die Arbeitgeberin um Aus künfte (vgl. Arbeitgeberfragebogen vom 30. Juli 2020, Urk. 7/42). Mit Mitteilung vom 4. August 2020 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass berufliche Eingliede rungsmassnahmen nicht notwendig seien (Urk. 7/46 ). In der Folge ver anlasste sie eine polydisziplinäre Begutachtung durch das Z.___ , über welche am 20. Mai 2021 berichtet wurde (Urk. 7/82). Gestützt darauf und ausgehend von keiner langandauernden Ein schränkung der Gesund heit stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 14. Juni 2021 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/83). Hiergegen erhob die Versicherte mit Schreiben vo m 20. Juli 2021 (Urk. 7/87) sowie ergän zend am
16. Au gust 2021 (Urk. 7/95) Einwand. Die IV-Stelle holte einen aktuellen Arztbericht des behan delnden Arztes ein (Urk. 7/102) und veranlasste eine akten basierte Einschätzung durch den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD; vgl. Fest stellungsblatt, Urk. 7/105). Mit Verfügung vom 23. November
2021 ver neinte die IV-Stelle wie vor beschieden einen Anspruch auf eine Invali den rente ( Urk. 7/107 = Urk. 2 ).
E. 1.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege lungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
E. 1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
E. 1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen , erhalten oder verbessern können; b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
E. 1.4 ). 4.3
D ie Beschwerdeführerin machte geltend , auf das Z.___ -Gutachten könne nicht abgestellt werden, da die fachärztliche Einschätzung von Dr. med. I.___ , Fach arzt für Chirurgie, speziell Viszeralchirurgie , von den Z.___ -Gut ach tern zu wenig berücksichtigt worden sei (Urk. 1 S. 6) . Dr. I.___
verwies in seinen Berichten insbesondere auf die völlig unklare Ursache der Atemnot bei langem Sit zen oder Über kopfarbeit mit Schmer zen am Rippenbogen rechts. Diese gelte es durch einen Pneu mologen abzuklären. Seiner Meinung nach sind Adhäsionen als Ursache denkbar (vgl. Urk. 7/41 , Urk. 7/64/23 ). Dies wurde seitens des pneumo logischen Gutachters Dr.
C.___ bestätigt. Bei unauffälligen lungenfunktionellen und radiologischen Befunden äusserte auch er den Verdacht auf durch ab domi nale Adhäsionen bedingte Schmerzen, wobei seiner Meinung nach eine dep res sive Verstimmung als Teil ursache für die Atembeschwerden nicht aus geschlos sen werden könne (vgl. E. 3.2. 3 hiervor). Weiter hielt Dr. I.___ eine leicht hyper tro phe kurze mediane Laparo tomie narbe , ein weiches Abdomen sowie leichte Druck dolenzen im Bereich der Medioklavikularlinie rechts oberhalb des Nabels, in der Nähe des Rippen bogens und im Unterbauch rechts hoch inguinal fest. Pathologi sche Resistenzen gebe es keine (vgl. Arztbericht vom 27. Mai 2020, Urk. 7/41/3). Er empfahl eine MR-Ente roklyse durchzuführen, um die Frage nach möglichen Adhäsionen zu beant worten (vgl. Arztbericht vom 24. Juni 2020, Urk. 7/41/1). Dr. B.___ hielt mit Dr. I.___ übereinstimmende Untersuchungs befunde fest und sprach eben falls von einer weichen Abdomendecke und fehlen den Organ o megalien . Ferner ging auch Dr. B.___ davon aus, dass lediglich Adhäsionen für die Schmerz genese in Frage kämen (vgl. E. 3.2.2). Dr. D.___ konstatierte s chliesslich , die Beschwerdeführerin habe im Rahmen der viszeral chirurgischen Exploration an ge geben, dass sowohl die durch Dr. I.___ veran lasste MR-Untersuchung des Dünndarms sowie die zusätzlich durch ihn (Dr. I.___ ) in Auf trag gegebenen pneumologischen Unter suchungen normal aus gefallen wären (vgl. Urk. 7/82/56). Insofern haben sich die Z.___ -Gutachter - entgegen dem Vor bringen der Be schwer de führerin - genügend mit der im Übrigen nicht abweichen den medi zi nischen Einschätzung von Dr. I.___ aus einandergesetzt. 4.4
Z.___ -Gutachter Dr. D.___ beurteilte die geklagten Beschwerden bei klinisch un auf fälligen Untersuchungsbefunden im Rahmen einer somatoformen Schmerz störung und empfahl dringend eine psychische und psychosomatische Evaluation
(vgl. E. 3.2. 4 ) . Psychische Beschwerden oder eine depressive Verstimmung - wie von Dr. C.___ als mögliche Ursache der S chmerzsymptomatik genannt (vgl. E. 3.2.3 ) - wurden seitens Dr. E.___ jedoch nicht festge halten. Sie konsta tierte explizit, dass die Diagno se kriterien der einzelnen Krankheitsbilder einer neuro ti schen Belastungs- oder somatoformen Störung nur teilweise erfüllt sind . Ausge schlossen werden konnte eine Angststörung und zum Zeitpunkt der Begutach tung lag gemäss psychiatrischer Gutachterin auch keine Anpassungs störung vor. Ebenso fehlten die für die Qualifikation einer somatoformen Störung erforder li chen psychosoziale n Belastungsfaktoren. Schliesslich seien a nläss lich der Explo ration kaum psychische Beschwerden beklagt worden und solche hätten auch in der Lebens geschichte der Beschwerdeführerin nicht ex ploriert werden können. Bei aus somatischer Sicht nicht erklärbaren anhaltenden Schmerzen ist l aut Dr. E.___ eine abschliessende psychiatrische Beurteilung deshalb nicht möglich (vgl. E. 3.2. 5 ). Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass unabhängig von der diagnostischen Einordnung des Leidens, entscheidend ist, ob es gelingt, auf ob jek tivierter Beurteilungsgrundlage den Beweis einer rechtlich relevanten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu erbringen, wobei die versicherte Person die ma terielle Beweislast zu tragen hat ( BGE 143 V 409 E. 4.5.2 unter Hinweis auf BGE 141 V 281 E. 3.7.2; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). Soweit die Be schwer deführerin auf die ärztliche Stellung nahme von Dr. med. J.___ , Facharzt FMH Psy chiatrie und Psy cho the rapie, vom 31. Dezember 2021 verwies (Urk. 1 S. 9) , wonach sie aufgrund einer psychi schen Erkrankung zu 100 % arbeits un fähig sei (Urk. 3/2), ist darauf hinzuweisen, dass das Sozialversicherungs ge richt n ach stän diger Rechtsprechung die Gesetz mässigkeit des angefochtenen Ent scheids in der Regel nach dem Sach verhalt
be urteilt , der zur Zeit des Ab schlusses des Verwal tungsverfahrens gegeben war. Tat sachen, die jenen Sach ver halt seither ver ändert haben, sollen im Normal fall Ge gen stand einer neuen Ver waltungs verfügung sein (BGE 131 V 242 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b).
Der Bericht von Dr. J.___ datiert vom 31. Dezember 2021 und ist damit nach Ver fügungs erlass am 23. November 2021 ergangen. Ferner geht a us der Stellung nahme von Dr. J.___ hervor, dass sich die Beschwerde führerin (erst) seit De zember 2021 in psych ia trischer Be handlung be findet, wobei im De zem ber 2021 drei Konsul tationen statt gefun den hätten.
Dr. J.___
führte aus ,
die Angst zustände hät ten früher einige Minuten ge dauert. H eute würden sie stun denlang andauern und seien generalisiert. Diese
- nach Verfü gungs erlass - geltend gemachte Verschlech te rung des p sychischen Gesundheits zustandes, insbesondere der Angstsympto ma tik, ist im vorliegenden Verfahren je doch nicht zu diskutieren bzw. unbeacht lich. Gegenüber Dr. E.___
hat die Be schwer de führerin einzig von der Angst, dass es nicht wieder besser werde, be rich tet und an dere Ängste explizit verneint (vgl. Urk. 7/82/33). 4.5
Schliesslich kann die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass für die Objek ti vierung der somatischen Befunde allenfalls auf untaugliche Bildgebung abge stellt wurde und eine diagnos tische Laparoskopie unterblieb (Urk. 1 S. 6), nichts zu ihren Gunsten ableiten. Die diagnostische Einordnung eines Gesundheitsscha dens ist nicht entscheidend, sondern dessen konkreten Auswirkungen auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit (vgl. BGE 136 V 279 E. 3.2.1).
Dass die Beschwer de führerin überzeugt davon ist, dass abdominale Adhäsionen Ursache der anhal ten den Schmerzen sind
- was seitens Z.___ -Gutachter im Übrigen ebenfalls als Grund der Schmerzgenese in Betracht gezogen wurde (vgl. E. 3.2.7) -, und dabei auch auf die erhobene Thrombozytose verwies (Urk. 1 S. 5) ,
ist daher ohne Belang. Massgebend ist einzig die daraus resultierende Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Die von der Beschwerdeführerin subjektiv aus geprägt em p fun denen Schmerzen wurden von den Z.___ -Gutachtern im Rahmen eines er höhten Pausenbedarfs in ihrer Ein schätzung der Arbeits- und Leistungs fähigkeit berück sichtigt (vgl. E. 3.2.7) . Überdies ist darauf hinzuweisen, dass Schmerzen, Druck dolenzen , klinisch feststellbare Bewegungseinschränkungen, Muskulatur ver här tungen und Verspannungen jedenfalls aus juristischer Sicht für sich allein kein klar fassbares organisches Korrelat eines Beschwerdebildes zu begründen vermö gen (vgl. etwa Urteil U 9/05 des damaligen Eidgenössisch en Versicherungs ge richts vom 3. August 2005 E. 4; Urteile des Bundesgerichts U 354/06 vom 4. Juli 2007 E. 7.2, U 328/06 vom 2 5. Juli 2007 E. 5.2 sowie 8C_369/2007 vom 6. Mai 2008 E. 3) und sich hieraus auch noch keine Arbeits unfähigkeit ableiten lässt . 4.6
Zusammenfassend ergeben sich keine begründeten Zweifel an der Beurteilung der Z.___ -Gutachter. Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse in Bezug auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweiswürdigung (vg
l. BGE 136 I 229 E. 5.3, 122 V 157 E. 1d mit Hinw e i sen) zu verzichten ist. 5. 5.1
Im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns (Februar 2020) war die Be schwer deführerin gemäss gutachterlicher Einschätzung in ihrer angestammten Tätig keit 80 % arbeitsfähig. Zu prüfen bleiben die erwerblichen Auswirkungen. 5.2
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). Der Einkommensver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1).
Sind indessen Validen- und Invalideneinkommen ausgehend vom gleichen Lohn (sei es ein Tabellenlohn, sei es der in der zuletzt ausgeübten, angestammten beruflichen Tätigkeit zu erzielende Lohn ) zu berechnen, erübrigt sich deren genaue Ermittlung. Diesfalls entspricht der Invaliditätsgrad dem Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung eines allfälligen leidensbedingten Abzugs als Korrektiv von tabellarischen Durchschnittswerten (Urteile des Bun desgerichts 8C_148/2017 vom 19. Juni 2017 E. 4 mit Hinweis, 9C_545/2020 vom 29. Dezember 2020 E. 4.2.2). 5.3
Die Gutachter attestierten de r Beschwerdeführer in
seit September 2019 eine
E. 1.4.1 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, wel che Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
E. 1.4.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2021 vom 20. April 2021 E. 3 mit Hinweisen). 2.
E. 2 Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom
E. 2.1 Der internistische Gutachter Prof. Dr. med. A.___ , FMH Allgemeine Innere Medizin, führte aus, bei der Beschwerdeführerin habe sich im Anschluss an eine Appendektomie bei App endicitis
acuta
perforata am 4. Oktober 2019 eine chronische, insbesondere rechtsseitige durch körperliche Aktivität ver stärkte Bauchschmerzsymptomatik entwickelt. Bildgebend würden sich keine Befunde objektivieren lassen, welche die Symptomatik der Beschwerdeführerin zu erklären vermögen. Insbesondere die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin nach dem Waschen der Haare zwei Tage liegen müsse, weil sie stärkere Bauch schmerzen habe, sei kaum mit einem organischen Befund, auch nicht mit Ver wachsungen , zu erklären. Zumindest eine gewisse funktionelle Überlagerung scheine hier vor zuliegen. Bezüglich des Einflusses der Bauch- und Thorax schmer zen auf die Arbeitsfähigkeit verwies Prof. Dr. A.___ auf das gastro enterologische und pneumologische Teilgutachten. Aus allgemeininter nis tischer Sicht könnten keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar beits fähig keit gestellt werden. Die leichte Eisenmangelanämie wirke sich nicht ein schrän kend auf die Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin aus (Urk. 8/82/28) . 3.2.2
Im Rahmen der gastroenterologischen Exploration hielt D
r. med. B.___ , FMH Gastroenterologie, folgende Untersuchungsbefunde fest: pal pa torisch fände sich eine weiche Abdomendecke ohne Abwehrspannungen bei der Palpa tion. Organomegalien könnten nicht palpiert werden. In der Auskultation fänden sich normal gestellte Darmgeräusche in allen Quadranten. Das Integument impo nie re bland bei blanden Narbenverhältnissen . Die durchgeführte Abdomen sono graphie habe ebenfalls keine Auffälligkeiten gezeigt (Urk. 7/82/43). Der Gutachter führte aus, aus gastroenterologischer Sicht k önne keine strukturelle Läsion erkannt werden, welche die Schmerzsymptomatik der Be schwer deführerin und ins besondere deren Intensität erklären könne. Aufgrund des feh len den Nach weises einer eklatanten Organdysfunktion müsse davon aus ge gangen wer den, dass le dig lich Adhäsionen für eine Schmerzgenese in Frage kämen. Das von der Be schwer deführerin geschilderte Schmerzsyndrom und die daraus abge leiteten zwin gend notwendigen Erholungsphasen respektive E r schöpfungs zu st ä n de könn ten in ihrer I ntensität nich t
eingeordne t werden und entsprä chen keinem konventionellen pathophysiologischen Prozess . Ohne Korre lat im Sinne einer struk turellen Läsion erscheine das sehr heterogene Bild der Schmerzauslöser und insbesondere die Intensität der Schmerzsymptomatik sowie die daraus abge lei te ten Erschöpfungszustände im Gesamtbild weder konsistent noch plausibel. Ins besondere das Fehlen eines Vermeidungsverhaltens, abgesehen vom M eiden von körperlicher A nstrengung , widerspreche gängigen Verhaltens mustern bei ab do mi nellen Schmerzsyndromen. Namentlich sollte sich ein Vermei dungs verhalten beim Essen in einem tiefen Gewicht widerspiegeln. Aktuell fi nde sich aber ein st abi ler Gewichtsverlauf . Aufgrund des fehlenden patho physio logischen Ver ständnisses der Schmerzgenese bei feh len der Fehlfunktion könnten aus gastro enterologischer Sicht keine soma tisch her leit baren Therapieschemata empfohlen werden. Eine psychiatrische Ex plo ra tion und eine komplementär medizinische Therapie strate gie zum besseren Coping der Schmerzsymptomatik wären sicher lich hilfreich (Urk. 7/82/44) . In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit führte der Gut ach ter aus , aus gastroenterologischer Sicht könne die Beschwerde führerin nach einer Reintegra tion in den Arbeitsprozess und einer Rekonditionie rung in einem 100%-Pensum ganztägig arbeiten. Initial sei aufgrund der momen tan einge tre tenen Dekondi tio nie rung ein erhöhter Pausenbedarf notwendig . Eine Ver bes se rung könne durch Copingstrategien der scheinbar ausgeprägten subjek tiv emp fun de nen Schmerz sym pto matik erzielt werden. Hierfür sei eine psychia trische Ein schätzung not wendig (Urk. 7/82/45 f. ). 3.2. 3
Im Rahmen der pneumologischen Exploration hielt Dr. med. C.___ fest , seit der ope ra tiven Sanierung einer perforierten Appendizit i s am 13. Februar 2019 persistiere ein rechtsseitiges hemiabdominales Schmerzsyndrom und belastungs ab hängige, rechts - thora kale Schmerzen sowie eine Anstrengungsdyspnoe. In den post opera tiven Comp u tertomogrammen des Abdomens hätten sich keine Patho logien in den unteren Lungenabschnitten und im Bereich des Zwerchfells gefun den. Die Echokardiographie sei unauffällig gewesen und ohne Anhaltspunkte für einen erhöhte pulmonal-arteriellen Druck. Ebenso wenig habe ein MRI des Ab domens in forcierter In- und Exspiration eine Pathologie im Zwerchfellbereich ge zeigt und auch eindeutige Adhäsionen hätten sich abdominal nicht nachweisen lassen. Die am 20. Oktober 2020 durchgeführte Plethysmographie sei normal ge wesen. Lediglich die Diffusionskapazität sei leichtgradig erniedrigt gewesen. Ein CT des Thorax habe weder Lungenembolien, noch interstitielle oder eine ander weitige Pneumopathie , noch Pathologie n im Zwerchfell- und miterfassten Ober bauch bereich gezeigt. Zusammen mit der Anamnese bestehe der Verdacht auf durch postoperativ aufgetretene, abdominale Adhäsionen bedingte Schmerzen im rech ten abdominalen und diaphragmalen Bereich, obwohl diese bisher nicht hät ten verifiziert werden können. Differenzialdiagnostisch sei bezüglich der pul mo nalen Beschwerden eine durch die erlittene perforierte Appendizitis ausgelöste depres sive Verstimmung als Teilursache nicht auszuschliessen . Betreffend Arbeits fähig keit führte der Gutachter aus, aus rein pulmonaler Sicht bestehe auf grund der lungenfunktionellen und radiologischen Befunde für die Tätigkeit als Ärztin lediglich aufgrund der Schmerzsymptomatik eine Einschränkung der Arbeits fähig keit von 20 %. Dasselbe gelte für eine angepasste, vorwiegend leichte kör per liche Arbeit (Urk. 7/82/52). 3.2. 4
Dr. med. D.___ , Facharzt für Chirurgie FMH, konstatierte, der nach der Appendizitis aufgetretene phlegmonöse abdominale Infekt sei zeitgerecht abge heilt. Weder bei den Folgeuntersuchungen (einschliesslich CT) noch die Magnet resonanz würden diesbezüglich pathologische Befund e zeigen. Im kleineren Becken fi nde sich etwas freie oder abgekapselte Flüssigkeit, was durchaus physi ologisch sei. Dabei könne es sich auch um Serome handeln, die nach Eingriffen im Abdomen oder im kleineren Becken entstehen könnten, die aber keine Schmerzen verursachten. Die Darmmotilität erweise sich beim MRI als physiolo gisch. Selbst wenn es intraabdominale Adhäsionen hätte, würden diese keine Schmerzen verursachen und seien diese nicht von pathologischer Be deutung, solange sie keine intestinale Passagestörung verursachen würden. Eine solche sei bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden. Erträgliche, fast per manente Bauch schmerzen habe sie in Ruhe, die Exazerbation trete bei kör per licher Belastung und nicht nach dem Essen ein. Ferner sei der Schmerz charakter nicht kolikartig und mit Nausea oder Erbrechen verbunden. Die letzte Com putertomographie und Magnetresonanz würden eine intakte muskuläre Bauch wand und keine Hernien, die ähnlich gelagerte Schmerzen erklären könnten, zeigen. Ausserdem seien auch keine Gallensteine ersichtlich und die bei der Colonoskopie festgestellten Diver tikel in der rechten Colonflexur würden eben falls nicht solche Schmerzen verur sachen. Bei der körperlichen Unter suchung sei eine verminderte Berührungsemp findung rechts und links von der Laparo to mie narbe aufgefallen . Die von der Seite her in die Bauchdecke einstrahlenden sen siblen Nervenäste würden bei einer medianen Laparotomie jedoch nicht tangiert werden. Eine Schmerzreaktion bei Palpation des Abdomens sei während der Un tersuchung und okkulten Palpation mit dem Stethoskop nicht wahrnehmbar ge wesen, deutlicher erst bei der Palpa tion mit den Händen. A uf soma tischer Ebene ergebe sich für den von der Beschwerdeführerin beschriebenen Symptomen kom plex weder bei der klinischen Untersuchung noch bei der Durch s icht aller Un tersuchungsbefunde sowie der Computertomographien und der Mag net resonanz eine Erklärung. Formal habe sie einen intakten Körper, ein intaktes und funk tionierendes Abdomen und eine intakte Bauchwand. Der Grund für die nach der perforierten Appendizitis aufge tretenen Beschwerden, den Er schöpfungs zustand und den kompletten Einbruch in der Lebens- und Haus halts führung müsse daher anderweitig gesucht wer den. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine Persönlichkeit, die bis zu ihrer Erkrankung eher auf opfernd, mit Hingabe und ohne Rücksicht auf sich selbst gearbeitet habe und da neben, abgesehen vom Skifahren, kaum Zeit für Hobbies und nach eigener Aussage auch keine Zeit für eine Partnerschaft gehabt habe. Sie wirke wie aus gebrannt, was den Gedanken an ein Burnout-Syndrom nahe lege. Die immer wieder auftretenden Bauch schmer zen, für die es keine organische oder soma tische Erklärung gebe, seien am ehesten der somatoformen Störung zuzuordnen , zu der auch die Sen sibilitäts vermin de rung über der vorderen Bauch decke passe. Der Gutachter gab an, dass die Be schwerdeführerin den Grund für ihre Beschwer den nur im somatischen Bereich suche. Abgesehen von den spontan erwähnten Ängsten , habe sie Fragen in Rich tung mög licher psychischer Prob leme, Fragen betreffend die abgebrochene Be ziehung zum Vater und über Part nerschaften sehr knapp und abschliessend be antwortet, so dass nach dem Gespräch der Eindruck entstanden sei , dass noch etwas Un aus gesprochenes im Raum stehe (Urk. 7 /82/64 f. ). Dr. D.___ attes tierte der Be schwer deführerin aus chirurgischer Sicht eine 100%ige Arbeits fähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Oberärztin, wobei einer Tätigkeit in einer Praxis mit geregelten Arbeitszeiten und ohne Notfall- und Nachtdienst den Vorzug zu geben wäre (Urk. 7/82/66). Er führte aus, bisher seien nur soma tische Ab klä rungen durchge führt worden. Andere in Frage kommende Ursachen, ins besondere psychische oder psycho so matische, seien bisher nicht erwogen oder möglich er weise von der Be schwer de führerin negiert worden. Eine diesbezügliche Evalua tion sei jedoch unbedingt ins Auge zu fassen. Eine baldige Wieder auf nahme der Arbeit mit einem begleitenden Coaching sei zu empfehlen. Es sei wich tig, dass die Beschwerdefüh rerin beruflich den Anschluss nicht verliere (Urk. 7/82/67). 3.2.5
Z.___ -Gutachterin Dr. med. E.___ , FMH Psychiatrie und Psychotherapie, konstatierte, psychiatrische Behandlungen hätten bislang keine stattgefunden und seien offenbar seitens der behandelnden Ärzte auch nicht empfohlen worden, obwohl aus somatischer Sicht keine befriedigende Erklärung für die anhaltenden Schmerzen unter Belastung gefunden worden sei. Im Rahmen der psychiatrischen Exploration habe die Beschwerdeführerin angegeben, gegenwärtig kaum unter psychischen Beschwerden zu leiden. Hauptbeschwerden seien Schmerzen un ter Belastung und Atemnot. Vorübergehend hätten im An schluss an die Operation im Februar 2019 Ängste, Sorgen und Schlafstörungen be standen, so dass retro spektiv eine Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22) anzunehmen seien, die während einiger Monate zu einer Ein schrän kung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit geführt hätten. Diagnostisch würden die beklagten Beschwerden auf eine neurotische Belastungs- und somatoforme Störung (ICD-10: F4) hinweisen, wobei diesbezüglich die Diagnosekriterien der ICD-10 für die einzelnen Krankheitsbilder nur teilweise erfüllt würden. Eine Angst erkrankung könne gegenwärtig nicht festgestellt werden, anhaltende Sor gen um die Gesundheit könnten jedoch im Rahmen einer generalisierten Angst störung auftreten. Für eine Anpassungsstörung würden unter anderem die zeit li chen Kriterien nicht mehr erfüllt werden, für eine somatoforme Störung fehlten anhaltende, heftige Schmerzen sowie psychosoziale Belastungsfaktoren. Ebenso wenig gebe es Anhaltspunkte für das Vorliegen einer affektiven Störung (ICD-10: F3) oder einer Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F6). Zusammengefasst sei fest zu stellen, dass aktuell aufgrund der eher knappen Angaben der Beschwerde führerin sowie der fehlenden Aktenlage aus psychiatrischer Sicht für die anhaltenden Beschwerden keine abschliessende Diagnose gestellt werden könne. Vielmehr sei bei fehlenden somatischen Diagnosen und anhaltendem Leidensdruck eine fach ärztlich psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zu empfehlen (Urk. 7/82/36). 3.2.6
Gegenüber dem gynäkologischen Gutachter Dr. med. F.___ habe die Beschwerdeführerin ange geben, die seit dem 20. Lebensjahr bestehende Dys menorrhoe sei unter Analgetika gut kompensiert gewesen. Im Jahr 2015 habe sie mehrere Myome entfernen müssen, wobei die Operation komplikationslos ver lau fen sei . Nach der perforier ten Appendizitis sei es Mitte 2020 zu einem plötz lichen Wechsel der dys menor rhoischen Symptomatik gekommen. Die früher stets nur rechtsseitigen Unter bauchschmerzen bei Menstruation hätten sich plötzlich auf die linke Seite ver lagert. Ausserdem sei es zu einer starken Intensitäts zu nahme der Menstruations schmerzen gekommen. Die früher zirka zwei Tage anhaltenden Beschwerden hätten sich auf nun fünf bis sieben Tage verlängert und auch zu einem erhöhten Analgetikabedarf geführt. Dr. F.___ äusserte, der plötzliche Sei tenwechsel der Dysmenorrhoe Mitte 2020 sei auffällig. Eine retro grade Menstru ation sei jedoch nicht selten und im vorliegenden Fall bei starker Retroflexion des Uterus und bei Status nach Myomenukleation gut möglich. Die Drainage sei bis anhin über die rechte Tube erfolgt. In Zusammenhang mit der perforierten Appendizitis sei infolge Entzündungsvorgänge ein Tubenverschluss rechts denk bar. Die retro grade Menstruation erfolge seither über die linke Tube. Aus gynä kologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht ein geschränkt (Urk. 7/82/ 72 f.) . 3.2.7
Im Rahmen der Konsensbeurteilung hielten die Z.___ -Gutachter folgende Diagno sen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest (Urk. 7/82/10) : - Verdacht auf postoperative abdominale diaphragmale Ad h äsionen rechts betont (ICD-10: K66.0) - Anamnestisch Anpassungsstörung, Angst und Depression gemischt (ICD-10: F43.22), Februar bis August 2019
Eine strukturelle Läsion, die die Schmerzsymptomatik der Beschwerdeführerin zu erklären vermöge, sei bis anhin nicht gefunden worden. Das heterogene Bild der schmerzauslösenden Faktoren und insbesondere die Intensität der Schmerz symp to matik und der daraus resultierenden Erschöpfungszustände könnten aus soma tischer Sicht nicht nachvollzogen werden. Es sei möglich, dass gewisse Ad hä sio nen als organischer Kern der beklagten Schmerzsymptomatik vorliegen könnten, selbst diese würden das Ausmass der subjektiv geklagten Beschwerden jedoch nicht ausreichend zu erklären vermögen. Insgesamt könne aus allgemein inter nis tischer, gastroenterologischer, viszeralchirurgischer , pneumo logischer und gynä ko logischer Sicht keine bis eine maximal leichte Einschränkung der Leistungs fä hig keit aufgrund des Schmerzsyndroms zuerkannt werden. Die Z.___ -Gutachter wiesen auf die vielfältigen Fähigkeiten und Ressourcen der Be schwer deführerin hin. Beruflich sei sie sehr gut ausgebildet, mit viel Berufs erfahrung und erfolg reichen Anstellungen in der Vorgeschichte. Sozial sei sie gut integriert. Belas tun gen, die über die aktuellen Beschwerden hinausgingen, würden keine genannt. Es bestehe jedoch eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem Ausmass der subjektiv geklagten Beschwerden und den objektivierbaren Befunden, was aus somatischer Sicht nicht erklärt werden könne. Eine ab schliessende psychia trische Diagnose liesse sich anlässlich der psychiatrischen Begutachtung nicht stellen. Die Selbst einschätzung der Beschwerdeführerin, wonach sie sich lediglich zu 20 % arbeits fähig halte, könne weder aus somatischer Sicht noch aus psychiatrischer Sicht nachvollzogen werden. Die Z.___ -Gutachter erachteten die Beschwerde führerin in der zuletzt ausgeübten und jeder körperlich leichten Tätig keit während 7-8 Stun den pro Tag arbeitsfähig. Eine leichte Einschränkung der Leistungs fähigkeit sei dem chronischen Schmerzsyndrom geschuldet, welches einen erhöhten Pau sen bedarf bedinge . Insgesamt attestier ten sie der Beschwerdeführerin eine 80%ige Arbeits- und Leistungs fähig keit ab September 2019. Sie empfahlen die Aufnahme einer fachärztlich psychia trisch-psycho thera peu tischen Behandlung (Urk. 7/82/11 ff.). 3. 3
Im Rahmen des Vorbescheidverfahrens wurden die medizinischen Akten dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) vorgelegt. Dr. med. G.___ , Fach ärz tin für Urologie und Chirurgie, und Dipl.-Med. H.___ , Fachärztin für Innere Medizin, nahmen am 10. und 11. November 2021 Stellung (vgl. Fest stel lungsblatt, Urk. 7/105). Die RAD-Ärztinnen hielten fest, der gastro entero logische Z.___ -Gutachter habe einen mit dem behandelnden Arzt überein stim menden Befund erhoben und durch einen aussagekräftigen Ultraschall, im Zuge dessen sich eine regelhafte antegrade Darmbeweglichkeit ohne Anhalt für eine verwach sungsbedingte Passagestörung oder einen Kalibersprung nachweisen lasse, ergänzt. Dies spreche gegen einen signifikanten Verwachsungsbauch. Eben so würden die im Rahmen der gutachterlichen Exploration erwähnten Aktivitäten (intensives Joggen an Ort, regelmässig durchgeführte Dehn- und Bauchübungen) nicht ins Beschwerdebild passen. Im Falle signifikanter Verwachsungen würde jegliche Erschütterung vermieden werden. Ferner schliesse auch das MRI des Dünndarmes eine ausgedehnte Adhäsion aus. Betreffend die nachgewiesene Ver mehrung der Blutplättchen hielten die RAD-Ärztinnen fest, solche Verän de run gen würden sich bei systemischen Erkrankungen wie Rheuma, autoimmuno logi schen Bindegewebserkrankungen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankun gen, Sarkoidose oder Tuberkulose und bei Eisenmangelanämie finden, nicht aber bei chronischen Verwachsungen, welche sich lokal abspielten. 4. 4.1
Beim Erlass der angefochtenen Verfügung vom 23. November 2021 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf das polydisziplinäre Z.___ -Gutachten vom 20. Mai 2021, wonach der Beschwerdeführerin aufgrund eines rechtsseitigen hemiabdomina len und rechts thorakalen Schmerzsyndroms, welches durch Belastungen körperlicher Art sowie gewisse Körperpositionen pro vo ziert werden könne , in ihrer bisherigen Tätigkeit als Oberärztin sowie in jeder anderen körperlich leichten Tätigkeit - optimalerweise mit der Möglichkeit zur selbständigen Pausengestaltung
– eine maximale Einschränkung der Leistungs fähigkeit von 20 % anzurechnen ist
(vgl. vorstehend E. 3.2.7). 4.2
Das polydisziplinäre Gutachten des Z.___ wurde in Kenntnis der und Aus einan der setzung mit den Vorakten (vgl. Urk. 7/82/16 ff.) abgegeben. Die Gutachter haben detaillierte Befunde erhoben (vgl. Urk. 7/82/26, Urk. 7/82/35, Urk. 7/82/42 f., Urk. 7/82/50, Urk. 7/82/60, Urk. 7/82/71), die geklagten Beschwerden berück sichtigt (vgl. Urk. 7/82/24 f., Urk. 7/82/31 ff., Urk. 7/82/41, Urk. 7/82/48 f., Urk. 7/82/55, Urk. 7/82/70) und sich mit di esen sowie dem Verhalten der Be schwer deführerin auseinandergesetzt. Zudem haben sie die medizinischen Zu stände und Zusammenhänge einleuchtend dargelegt und sich einlässlich mit der vorwiegend relevanten Frage der Arbeitsf ähigkeit aus einan dergesetzt ( Urk. 7/82/29, Urk. 7/82/38, Urk. 7/82/45 f., Urk. 7/82/52 f., Urk. 7/82/66, Urk. 7/82/73). Das Gutachten erfüllt demnach die recht sprechungs gemässen Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche En tscheidungs grund lage (vgl. E.
E. 2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom
7. Januar 2022 (Urk. 1) zusammengefasst geltend, auf das Z.___ -Gutachten könne nicht abgestellt werden, da dieses nicht auf den notwendigen allseitigen Unter suchungen zum somatischen Zustand beruhe und auch in Bezug auf die psychi a trische Abklärung unzureichend sei. Schliesslich würde die Gegenüberstellung der Vergleichseinkommen auch bei einer Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 % eines Normalarbeitszeitpensums einen Invaliditätsgrad von 51 % ergeben, mithin habe die Beschwerdeführerin Anspruch auf mindestens eine halbe Rente der Invaliden versicherung . 3. 3.1
Die Beschwerdegegnerin stellte in der angefochtenen Verfügung vom
23. Novem ber 2021 (Urk. 2) im Wesentlichen auf das polydisziplinäre Gutachten des Z.___
vom
20. Mai 2021 ab. Darin werden die bis zur Begutachtung der Be schwer de führerin aktenkundigen medizinischen Berichte zusammengefasst (Urk. 8/82/16 ff.) weshalb sie an dieser Stelle nicht noch einmal wiedergegeben werden. Soweit erforderlich, wird in den nachfolgenden Erwägungen aber darauf Bezug ge nom men. 3.2 3.
E. 7 Januar 2022 Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Be schwer de geg nerin sei zu verpflichten, ihr nach der Ergänzung der medizinischen Abk lä rungen ab dem 1. Februar 2020 eine Rente der Invalidenversicherung zu ge währen (Urk. 1).
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 31. Januar 2022 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mi t Ver fü gung vom 8. Februar 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 8 0 % in der angestammten Tätigkeit als Oberärztin kann im Rahmen der Bemessung des Invaliditätsgrades ein vereinfachter Erwerbsverglei ch vorgenom men werden (vgl. E. 5 .2). Das ohne Invalidität erzielbare hypothetische Erwerbs ein kommen ist dabei grundsätzlich mit 100 % zu bewerten, während das In valideneinkommen auf einen ent spre chend kleineren Prozentsatz zu veran schla gen ist, so dass sich aus der Prozent differenz der Invaliditätsgrad ergibt. Da die gutachterliche Einschätzung sämt liche Einschränkungen bei zumutbarer voll zeitlicher Präsenz berücksichtigt, bleibt kein Raum mehr für einen sogenannten Leidensabzug. Hieraus folgt nach Ablauf des Wartejahres ein Invaliditätsgrad von 20 bis maximal 30 % , was kein en
re ntenbegründenden Invaliditätsgrad darstellt (vgl. E. 1.3 hiervor) .
Damit erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen. 6.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 700.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.
Die Gerichtskosten von Fr. 700 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstStadler
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2022.00009
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichter Sonderegger Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom
18. November 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Anwaltskanzlei Reto Zanotelli Weidächerstrasse 56, Postfach 914, 8706 Meilen gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
X.___ , geboren 1976, war von Mai 2015 bis Ende Dezember 2019 (letzter effektiver Arbeitstag: 18. Juli 2019) am Y.___ als Oberärztin in einem 100%-Pensum angestellt (vgl. Urk. 7/42).
Am 16. August 2019 (Eingangsdatum) meldete sich die Versicherte bei der Sozi alver siche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf abdomi nale Beschwerden bei Belastung sowie Atemnot und Schwindel zum Bezug von Leistungen der Invaliden ver si che rung an (Urk. 7/3). Die IV-Stelle nahm medizi nische und erwerbliche Abklä run gen vor, zog wiederholt die Akten der Kranken taggeldversicherung (Urk. 7/15, Urk. 7/24, Urk. 7/28, Urk. 7/41, Urk. 7/55) bei, holte die Berichte der behan delnden Ärzte (Urk. 7/ 36 , Urk. 7/ 50 , Urk. 7/62 , Urk. 7/64 ) sowie einen Auszug aus dem Individuellen Konto der Ver sicherten (IK Auszug, Urk. 7/13) ein und er suchte die Arbeitgeberin um Aus künfte (vgl. Arbeitgeberfragebogen vom 30. Juli 2020, Urk. 7/42). Mit Mitteilung vom 4. August 2020 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass berufliche Eingliede rungsmassnahmen nicht notwendig seien (Urk. 7/46 ). In der Folge ver anlasste sie eine polydisziplinäre Begutachtung durch das Z.___ , über welche am 20. Mai 2021 berichtet wurde (Urk. 7/82). Gestützt darauf und ausgehend von keiner langandauernden Ein schränkung der Gesund heit stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 14. Juni 2021 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/83). Hiergegen erhob die Versicherte mit Schreiben vo m 20. Juli 2021 (Urk. 7/87) sowie ergän zend am
16. Au gust 2021 (Urk. 7/95) Einwand. Die IV-Stelle holte einen aktuellen Arztbericht des behan delnden Arztes ein (Urk. 7/102) und veranlasste eine akten basierte Einschätzung durch den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD; vgl. Fest stellungsblatt, Urk. 7/105). Mit Verfügung vom 23. November
2021 ver neinte die IV-Stelle wie vor beschieden einen Anspruch auf eine Invali den rente ( Urk. 7/107 = Urk. 2 ). 2.
Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom
7. Januar 2022 Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Be schwer de geg nerin sei zu verpflichten, ihr nach der Ergänzung der medizinischen Abk lä rungen ab dem 1. Februar 2020 eine Rente der Invalidenversicherung zu ge währen (Urk. 1).
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 31. Januar 2022 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mi t Ver fü gung vom 8. Februar 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege lungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach folgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1.2
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen , erhalten oder verbessern können; b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 1.4.1
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, wel che Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.4.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2021 vom 20. April 2021 E. 3 mit Hinweisen). 2.
2.1
In der angefochtenen Verfügung vom
23. November 2021 ( Urk.
2) hielt die Beschwer degegnerin fest, medizinische Abklärungen hätten ergeben, dass die Beschwerdeführerin seit Februar 2019 in ihrer Gesundheit eingeschränkt sei, ihr je doch seit September 2019 eine Erwerbstätigkeit in einem Arbeitspensum von 80 % zumutbar sei. Eine bleibende Arbeitsunfähigkeit sei nicht ausgewiesen. 2.2
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom
7. Januar 2022 (Urk. 1) zusammengefasst geltend, auf das Z.___ -Gutachten könne nicht abgestellt werden, da dieses nicht auf den notwendigen allseitigen Unter suchungen zum somatischen Zustand beruhe und auch in Bezug auf die psychi a trische Abklärung unzureichend sei. Schliesslich würde die Gegenüberstellung der Vergleichseinkommen auch bei einer Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 % eines Normalarbeitszeitpensums einen Invaliditätsgrad von 51 % ergeben, mithin habe die Beschwerdeführerin Anspruch auf mindestens eine halbe Rente der Invaliden versicherung . 3. 3.1
Die Beschwerdegegnerin stellte in der angefochtenen Verfügung vom
23. Novem ber 2021 (Urk. 2) im Wesentlichen auf das polydisziplinäre Gutachten des Z.___
vom
20. Mai 2021 ab. Darin werden die bis zur Begutachtung der Be schwer de führerin aktenkundigen medizinischen Berichte zusammengefasst (Urk. 8/82/16 ff.) weshalb sie an dieser Stelle nicht noch einmal wiedergegeben werden. Soweit erforderlich, wird in den nachfolgenden Erwägungen aber darauf Bezug ge nom men. 3.2 3. 2.1
Der internistische Gutachter Prof. Dr. med. A.___ , FMH Allgemeine Innere Medizin, führte aus, bei der Beschwerdeführerin habe sich im Anschluss an eine Appendektomie bei App endicitis
acuta
perforata am 4. Oktober 2019 eine chronische, insbesondere rechtsseitige durch körperliche Aktivität ver stärkte Bauchschmerzsymptomatik entwickelt. Bildgebend würden sich keine Befunde objektivieren lassen, welche die Symptomatik der Beschwerdeführerin zu erklären vermögen. Insbesondere die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin nach dem Waschen der Haare zwei Tage liegen müsse, weil sie stärkere Bauch schmerzen habe, sei kaum mit einem organischen Befund, auch nicht mit Ver wachsungen , zu erklären. Zumindest eine gewisse funktionelle Überlagerung scheine hier vor zuliegen. Bezüglich des Einflusses der Bauch- und Thorax schmer zen auf die Arbeitsfähigkeit verwies Prof. Dr. A.___ auf das gastro enterologische und pneumologische Teilgutachten. Aus allgemeininter nis tischer Sicht könnten keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar beits fähig keit gestellt werden. Die leichte Eisenmangelanämie wirke sich nicht ein schrän kend auf die Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin aus (Urk. 8/82/28) . 3.2.2
Im Rahmen der gastroenterologischen Exploration hielt D
r. med. B.___ , FMH Gastroenterologie, folgende Untersuchungsbefunde fest: pal pa torisch fände sich eine weiche Abdomendecke ohne Abwehrspannungen bei der Palpa tion. Organomegalien könnten nicht palpiert werden. In der Auskultation fänden sich normal gestellte Darmgeräusche in allen Quadranten. Das Integument impo nie re bland bei blanden Narbenverhältnissen . Die durchgeführte Abdomen sono graphie habe ebenfalls keine Auffälligkeiten gezeigt (Urk. 7/82/43). Der Gutachter führte aus, aus gastroenterologischer Sicht k önne keine strukturelle Läsion erkannt werden, welche die Schmerzsymptomatik der Be schwer deführerin und ins besondere deren Intensität erklären könne. Aufgrund des feh len den Nach weises einer eklatanten Organdysfunktion müsse davon aus ge gangen wer den, dass le dig lich Adhäsionen für eine Schmerzgenese in Frage kämen. Das von der Be schwer deführerin geschilderte Schmerzsyndrom und die daraus abge leiteten zwin gend notwendigen Erholungsphasen respektive E r schöpfungs zu st ä n de könn ten in ihrer I ntensität nich t
eingeordne t werden und entsprä chen keinem konventionellen pathophysiologischen Prozess . Ohne Korre lat im Sinne einer struk turellen Läsion erscheine das sehr heterogene Bild der Schmerzauslöser und insbesondere die Intensität der Schmerzsymptomatik sowie die daraus abge lei te ten Erschöpfungszustände im Gesamtbild weder konsistent noch plausibel. Ins besondere das Fehlen eines Vermeidungsverhaltens, abgesehen vom M eiden von körperlicher A nstrengung , widerspreche gängigen Verhaltens mustern bei ab do mi nellen Schmerzsyndromen. Namentlich sollte sich ein Vermei dungs verhalten beim Essen in einem tiefen Gewicht widerspiegeln. Aktuell fi nde sich aber ein st abi ler Gewichtsverlauf . Aufgrund des fehlenden patho physio logischen Ver ständnisses der Schmerzgenese bei feh len der Fehlfunktion könnten aus gastro enterologischer Sicht keine soma tisch her leit baren Therapieschemata empfohlen werden. Eine psychiatrische Ex plo ra tion und eine komplementär medizinische Therapie strate gie zum besseren Coping der Schmerzsymptomatik wären sicher lich hilfreich (Urk. 7/82/44) . In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit führte der Gut ach ter aus , aus gastroenterologischer Sicht könne die Beschwerde führerin nach einer Reintegra tion in den Arbeitsprozess und einer Rekonditionie rung in einem 100%-Pensum ganztägig arbeiten. Initial sei aufgrund der momen tan einge tre tenen Dekondi tio nie rung ein erhöhter Pausenbedarf notwendig . Eine Ver bes se rung könne durch Copingstrategien der scheinbar ausgeprägten subjek tiv emp fun de nen Schmerz sym pto matik erzielt werden. Hierfür sei eine psychia trische Ein schätzung not wendig (Urk. 7/82/45 f. ). 3.2. 3
Im Rahmen der pneumologischen Exploration hielt Dr. med. C.___ fest , seit der ope ra tiven Sanierung einer perforierten Appendizit i s am 13. Februar 2019 persistiere ein rechtsseitiges hemiabdominales Schmerzsyndrom und belastungs ab hängige, rechts - thora kale Schmerzen sowie eine Anstrengungsdyspnoe. In den post opera tiven Comp u tertomogrammen des Abdomens hätten sich keine Patho logien in den unteren Lungenabschnitten und im Bereich des Zwerchfells gefun den. Die Echokardiographie sei unauffällig gewesen und ohne Anhaltspunkte für einen erhöhte pulmonal-arteriellen Druck. Ebenso wenig habe ein MRI des Ab domens in forcierter In- und Exspiration eine Pathologie im Zwerchfellbereich ge zeigt und auch eindeutige Adhäsionen hätten sich abdominal nicht nachweisen lassen. Die am 20. Oktober 2020 durchgeführte Plethysmographie sei normal ge wesen. Lediglich die Diffusionskapazität sei leichtgradig erniedrigt gewesen. Ein CT des Thorax habe weder Lungenembolien, noch interstitielle oder eine ander weitige Pneumopathie , noch Pathologie n im Zwerchfell- und miterfassten Ober bauch bereich gezeigt. Zusammen mit der Anamnese bestehe der Verdacht auf durch postoperativ aufgetretene, abdominale Adhäsionen bedingte Schmerzen im rech ten abdominalen und diaphragmalen Bereich, obwohl diese bisher nicht hät ten verifiziert werden können. Differenzialdiagnostisch sei bezüglich der pul mo nalen Beschwerden eine durch die erlittene perforierte Appendizitis ausgelöste depres sive Verstimmung als Teilursache nicht auszuschliessen . Betreffend Arbeits fähig keit führte der Gutachter aus, aus rein pulmonaler Sicht bestehe auf grund der lungenfunktionellen und radiologischen Befunde für die Tätigkeit als Ärztin lediglich aufgrund der Schmerzsymptomatik eine Einschränkung der Arbeits fähig keit von 20 %. Dasselbe gelte für eine angepasste, vorwiegend leichte kör per liche Arbeit (Urk. 7/82/52). 3.2. 4
Dr. med. D.___ , Facharzt für Chirurgie FMH, konstatierte, der nach der Appendizitis aufgetretene phlegmonöse abdominale Infekt sei zeitgerecht abge heilt. Weder bei den Folgeuntersuchungen (einschliesslich CT) noch die Magnet resonanz würden diesbezüglich pathologische Befund e zeigen. Im kleineren Becken fi nde sich etwas freie oder abgekapselte Flüssigkeit, was durchaus physi ologisch sei. Dabei könne es sich auch um Serome handeln, die nach Eingriffen im Abdomen oder im kleineren Becken entstehen könnten, die aber keine Schmerzen verursachten. Die Darmmotilität erweise sich beim MRI als physiolo gisch. Selbst wenn es intraabdominale Adhäsionen hätte, würden diese keine Schmerzen verursachen und seien diese nicht von pathologischer Be deutung, solange sie keine intestinale Passagestörung verursachen würden. Eine solche sei bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden. Erträgliche, fast per manente Bauch schmerzen habe sie in Ruhe, die Exazerbation trete bei kör per licher Belastung und nicht nach dem Essen ein. Ferner sei der Schmerz charakter nicht kolikartig und mit Nausea oder Erbrechen verbunden. Die letzte Com putertomographie und Magnetresonanz würden eine intakte muskuläre Bauch wand und keine Hernien, die ähnlich gelagerte Schmerzen erklären könnten, zeigen. Ausserdem seien auch keine Gallensteine ersichtlich und die bei der Colonoskopie festgestellten Diver tikel in der rechten Colonflexur würden eben falls nicht solche Schmerzen verur sachen. Bei der körperlichen Unter suchung sei eine verminderte Berührungsemp findung rechts und links von der Laparo to mie narbe aufgefallen . Die von der Seite her in die Bauchdecke einstrahlenden sen siblen Nervenäste würden bei einer medianen Laparotomie jedoch nicht tangiert werden. Eine Schmerzreaktion bei Palpation des Abdomens sei während der Un tersuchung und okkulten Palpation mit dem Stethoskop nicht wahrnehmbar ge wesen, deutlicher erst bei der Palpa tion mit den Händen. A uf soma tischer Ebene ergebe sich für den von der Beschwerdeführerin beschriebenen Symptomen kom plex weder bei der klinischen Untersuchung noch bei der Durch s icht aller Un tersuchungsbefunde sowie der Computertomographien und der Mag net resonanz eine Erklärung. Formal habe sie einen intakten Körper, ein intaktes und funk tionierendes Abdomen und eine intakte Bauchwand. Der Grund für die nach der perforierten Appendizitis aufge tretenen Beschwerden, den Er schöpfungs zustand und den kompletten Einbruch in der Lebens- und Haus halts führung müsse daher anderweitig gesucht wer den. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine Persönlichkeit, die bis zu ihrer Erkrankung eher auf opfernd, mit Hingabe und ohne Rücksicht auf sich selbst gearbeitet habe und da neben, abgesehen vom Skifahren, kaum Zeit für Hobbies und nach eigener Aussage auch keine Zeit für eine Partnerschaft gehabt habe. Sie wirke wie aus gebrannt, was den Gedanken an ein Burnout-Syndrom nahe lege. Die immer wieder auftretenden Bauch schmer zen, für die es keine organische oder soma tische Erklärung gebe, seien am ehesten der somatoformen Störung zuzuordnen , zu der auch die Sen sibilitäts vermin de rung über der vorderen Bauch decke passe. Der Gutachter gab an, dass die Be schwerdeführerin den Grund für ihre Beschwer den nur im somatischen Bereich suche. Abgesehen von den spontan erwähnten Ängsten , habe sie Fragen in Rich tung mög licher psychischer Prob leme, Fragen betreffend die abgebrochene Be ziehung zum Vater und über Part nerschaften sehr knapp und abschliessend be antwortet, so dass nach dem Gespräch der Eindruck entstanden sei , dass noch etwas Un aus gesprochenes im Raum stehe (Urk. 7 /82/64 f. ). Dr. D.___ attes tierte der Be schwer deführerin aus chirurgischer Sicht eine 100%ige Arbeits fähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Oberärztin, wobei einer Tätigkeit in einer Praxis mit geregelten Arbeitszeiten und ohne Notfall- und Nachtdienst den Vorzug zu geben wäre (Urk. 7/82/66). Er führte aus, bisher seien nur soma tische Ab klä rungen durchge führt worden. Andere in Frage kommende Ursachen, ins besondere psychische oder psycho so matische, seien bisher nicht erwogen oder möglich er weise von der Be schwer de führerin negiert worden. Eine diesbezügliche Evalua tion sei jedoch unbedingt ins Auge zu fassen. Eine baldige Wieder auf nahme der Arbeit mit einem begleitenden Coaching sei zu empfehlen. Es sei wich tig, dass die Beschwerdefüh rerin beruflich den Anschluss nicht verliere (Urk. 7/82/67). 3.2.5
Z.___ -Gutachterin Dr. med. E.___ , FMH Psychiatrie und Psychotherapie, konstatierte, psychiatrische Behandlungen hätten bislang keine stattgefunden und seien offenbar seitens der behandelnden Ärzte auch nicht empfohlen worden, obwohl aus somatischer Sicht keine befriedigende Erklärung für die anhaltenden Schmerzen unter Belastung gefunden worden sei. Im Rahmen der psychiatrischen Exploration habe die Beschwerdeführerin angegeben, gegenwärtig kaum unter psychischen Beschwerden zu leiden. Hauptbeschwerden seien Schmerzen un ter Belastung und Atemnot. Vorübergehend hätten im An schluss an die Operation im Februar 2019 Ängste, Sorgen und Schlafstörungen be standen, so dass retro spektiv eine Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22) anzunehmen seien, die während einiger Monate zu einer Ein schrän kung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit geführt hätten. Diagnostisch würden die beklagten Beschwerden auf eine neurotische Belastungs- und somatoforme Störung (ICD-10: F4) hinweisen, wobei diesbezüglich die Diagnosekriterien der ICD-10 für die einzelnen Krankheitsbilder nur teilweise erfüllt würden. Eine Angst erkrankung könne gegenwärtig nicht festgestellt werden, anhaltende Sor gen um die Gesundheit könnten jedoch im Rahmen einer generalisierten Angst störung auftreten. Für eine Anpassungsstörung würden unter anderem die zeit li chen Kriterien nicht mehr erfüllt werden, für eine somatoforme Störung fehlten anhaltende, heftige Schmerzen sowie psychosoziale Belastungsfaktoren. Ebenso wenig gebe es Anhaltspunkte für das Vorliegen einer affektiven Störung (ICD-10: F3) oder einer Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F6). Zusammengefasst sei fest zu stellen, dass aktuell aufgrund der eher knappen Angaben der Beschwerde führerin sowie der fehlenden Aktenlage aus psychiatrischer Sicht für die anhaltenden Beschwerden keine abschliessende Diagnose gestellt werden könne. Vielmehr sei bei fehlenden somatischen Diagnosen und anhaltendem Leidensdruck eine fach ärztlich psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zu empfehlen (Urk. 7/82/36). 3.2.6
Gegenüber dem gynäkologischen Gutachter Dr. med. F.___ habe die Beschwerdeführerin ange geben, die seit dem 20. Lebensjahr bestehende Dys menorrhoe sei unter Analgetika gut kompensiert gewesen. Im Jahr 2015 habe sie mehrere Myome entfernen müssen, wobei die Operation komplikationslos ver lau fen sei . Nach der perforier ten Appendizitis sei es Mitte 2020 zu einem plötz lichen Wechsel der dys menor rhoischen Symptomatik gekommen. Die früher stets nur rechtsseitigen Unter bauchschmerzen bei Menstruation hätten sich plötzlich auf die linke Seite ver lagert. Ausserdem sei es zu einer starken Intensitäts zu nahme der Menstruations schmerzen gekommen. Die früher zirka zwei Tage anhaltenden Beschwerden hätten sich auf nun fünf bis sieben Tage verlängert und auch zu einem erhöhten Analgetikabedarf geführt. Dr. F.___ äusserte, der plötzliche Sei tenwechsel der Dysmenorrhoe Mitte 2020 sei auffällig. Eine retro grade Menstru ation sei jedoch nicht selten und im vorliegenden Fall bei starker Retroflexion des Uterus und bei Status nach Myomenukleation gut möglich. Die Drainage sei bis anhin über die rechte Tube erfolgt. In Zusammenhang mit der perforierten Appendizitis sei infolge Entzündungsvorgänge ein Tubenverschluss rechts denk bar. Die retro grade Menstruation erfolge seither über die linke Tube. Aus gynä kologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht ein geschränkt (Urk. 7/82/ 72 f.) . 3.2.7
Im Rahmen der Konsensbeurteilung hielten die Z.___ -Gutachter folgende Diagno sen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest (Urk. 7/82/10) : - Verdacht auf postoperative abdominale diaphragmale Ad h äsionen rechts betont (ICD-10: K66.0) - Anamnestisch Anpassungsstörung, Angst und Depression gemischt (ICD-10: F43.22), Februar bis August 2019
Eine strukturelle Läsion, die die Schmerzsymptomatik der Beschwerdeführerin zu erklären vermöge, sei bis anhin nicht gefunden worden. Das heterogene Bild der schmerzauslösenden Faktoren und insbesondere die Intensität der Schmerz symp to matik und der daraus resultierenden Erschöpfungszustände könnten aus soma tischer Sicht nicht nachvollzogen werden. Es sei möglich, dass gewisse Ad hä sio nen als organischer Kern der beklagten Schmerzsymptomatik vorliegen könnten, selbst diese würden das Ausmass der subjektiv geklagten Beschwerden jedoch nicht ausreichend zu erklären vermögen. Insgesamt könne aus allgemein inter nis tischer, gastroenterologischer, viszeralchirurgischer , pneumo logischer und gynä ko logischer Sicht keine bis eine maximal leichte Einschränkung der Leistungs fä hig keit aufgrund des Schmerzsyndroms zuerkannt werden. Die Z.___ -Gutachter wiesen auf die vielfältigen Fähigkeiten und Ressourcen der Be schwer deführerin hin. Beruflich sei sie sehr gut ausgebildet, mit viel Berufs erfahrung und erfolg reichen Anstellungen in der Vorgeschichte. Sozial sei sie gut integriert. Belas tun gen, die über die aktuellen Beschwerden hinausgingen, würden keine genannt. Es bestehe jedoch eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem Ausmass der subjektiv geklagten Beschwerden und den objektivierbaren Befunden, was aus somatischer Sicht nicht erklärt werden könne. Eine ab schliessende psychia trische Diagnose liesse sich anlässlich der psychiatrischen Begutachtung nicht stellen. Die Selbst einschätzung der Beschwerdeführerin, wonach sie sich lediglich zu 20 % arbeits fähig halte, könne weder aus somatischer Sicht noch aus psychiatrischer Sicht nachvollzogen werden. Die Z.___ -Gutachter erachteten die Beschwerde führerin in der zuletzt ausgeübten und jeder körperlich leichten Tätig keit während 7-8 Stun den pro Tag arbeitsfähig. Eine leichte Einschränkung der Leistungs fähigkeit sei dem chronischen Schmerzsyndrom geschuldet, welches einen erhöhten Pau sen bedarf bedinge . Insgesamt attestier ten sie der Beschwerdeführerin eine 80%ige Arbeits- und Leistungs fähig keit ab September 2019. Sie empfahlen die Aufnahme einer fachärztlich psychia trisch-psycho thera peu tischen Behandlung (Urk. 7/82/11 ff.). 3. 3
Im Rahmen des Vorbescheidverfahrens wurden die medizinischen Akten dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) vorgelegt. Dr. med. G.___ , Fach ärz tin für Urologie und Chirurgie, und Dipl.-Med. H.___ , Fachärztin für Innere Medizin, nahmen am 10. und 11. November 2021 Stellung (vgl. Fest stel lungsblatt, Urk. 7/105). Die RAD-Ärztinnen hielten fest, der gastro entero logische Z.___ -Gutachter habe einen mit dem behandelnden Arzt überein stim menden Befund erhoben und durch einen aussagekräftigen Ultraschall, im Zuge dessen sich eine regelhafte antegrade Darmbeweglichkeit ohne Anhalt für eine verwach sungsbedingte Passagestörung oder einen Kalibersprung nachweisen lasse, ergänzt. Dies spreche gegen einen signifikanten Verwachsungsbauch. Eben so würden die im Rahmen der gutachterlichen Exploration erwähnten Aktivitäten (intensives Joggen an Ort, regelmässig durchgeführte Dehn- und Bauchübungen) nicht ins Beschwerdebild passen. Im Falle signifikanter Verwachsungen würde jegliche Erschütterung vermieden werden. Ferner schliesse auch das MRI des Dünndarmes eine ausgedehnte Adhäsion aus. Betreffend die nachgewiesene Ver mehrung der Blutplättchen hielten die RAD-Ärztinnen fest, solche Verän de run gen würden sich bei systemischen Erkrankungen wie Rheuma, autoimmuno logi schen Bindegewebserkrankungen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankun gen, Sarkoidose oder Tuberkulose und bei Eisenmangelanämie finden, nicht aber bei chronischen Verwachsungen, welche sich lokal abspielten. 4. 4.1
Beim Erlass der angefochtenen Verfügung vom 23. November 2021 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf das polydisziplinäre Z.___ -Gutachten vom 20. Mai 2021, wonach der Beschwerdeführerin aufgrund eines rechtsseitigen hemiabdomina len und rechts thorakalen Schmerzsyndroms, welches durch Belastungen körperlicher Art sowie gewisse Körperpositionen pro vo ziert werden könne , in ihrer bisherigen Tätigkeit als Oberärztin sowie in jeder anderen körperlich leichten Tätigkeit - optimalerweise mit der Möglichkeit zur selbständigen Pausengestaltung
– eine maximale Einschränkung der Leistungs fähigkeit von 20 % anzurechnen ist
(vgl. vorstehend E. 3.2.7). 4.2
Das polydisziplinäre Gutachten des Z.___ wurde in Kenntnis der und Aus einan der setzung mit den Vorakten (vgl. Urk. 7/82/16 ff.) abgegeben. Die Gutachter haben detaillierte Befunde erhoben (vgl. Urk. 7/82/26, Urk. 7/82/35, Urk. 7/82/42 f., Urk. 7/82/50, Urk. 7/82/60, Urk. 7/82/71), die geklagten Beschwerden berück sichtigt (vgl. Urk. 7/82/24 f., Urk. 7/82/31 ff., Urk. 7/82/41, Urk. 7/82/48 f., Urk. 7/82/55, Urk. 7/82/70) und sich mit di esen sowie dem Verhalten der Be schwer deführerin auseinandergesetzt. Zudem haben sie die medizinischen Zu stände und Zusammenhänge einleuchtend dargelegt und sich einlässlich mit der vorwiegend relevanten Frage der Arbeitsf ähigkeit aus einan dergesetzt ( Urk. 7/82/29, Urk. 7/82/38, Urk. 7/82/45 f., Urk. 7/82/52 f., Urk. 7/82/66, Urk. 7/82/73). Das Gutachten erfüllt demnach die recht sprechungs gemässen Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche En tscheidungs grund lage (vgl. E. 1.4 ). 4.3
D ie Beschwerdeführerin machte geltend , auf das Z.___ -Gutachten könne nicht abgestellt werden, da die fachärztliche Einschätzung von Dr. med. I.___ , Fach arzt für Chirurgie, speziell Viszeralchirurgie , von den Z.___ -Gut ach tern zu wenig berücksichtigt worden sei (Urk. 1 S. 6) . Dr. I.___
verwies in seinen Berichten insbesondere auf die völlig unklare Ursache der Atemnot bei langem Sit zen oder Über kopfarbeit mit Schmer zen am Rippenbogen rechts. Diese gelte es durch einen Pneu mologen abzuklären. Seiner Meinung nach sind Adhäsionen als Ursache denkbar (vgl. Urk. 7/41 , Urk. 7/64/23 ). Dies wurde seitens des pneumo logischen Gutachters Dr.
C.___ bestätigt. Bei unauffälligen lungenfunktionellen und radiologischen Befunden äusserte auch er den Verdacht auf durch ab domi nale Adhäsionen bedingte Schmerzen, wobei seiner Meinung nach eine dep res sive Verstimmung als Teil ursache für die Atembeschwerden nicht aus geschlos sen werden könne (vgl. E. 3.2. 3 hiervor). Weiter hielt Dr. I.___ eine leicht hyper tro phe kurze mediane Laparo tomie narbe , ein weiches Abdomen sowie leichte Druck dolenzen im Bereich der Medioklavikularlinie rechts oberhalb des Nabels, in der Nähe des Rippen bogens und im Unterbauch rechts hoch inguinal fest. Pathologi sche Resistenzen gebe es keine (vgl. Arztbericht vom 27. Mai 2020, Urk. 7/41/3). Er empfahl eine MR-Ente roklyse durchzuführen, um die Frage nach möglichen Adhäsionen zu beant worten (vgl. Arztbericht vom 24. Juni 2020, Urk. 7/41/1). Dr. B.___ hielt mit Dr. I.___ übereinstimmende Untersuchungs befunde fest und sprach eben falls von einer weichen Abdomendecke und fehlen den Organ o megalien . Ferner ging auch Dr. B.___ davon aus, dass lediglich Adhäsionen für die Schmerz genese in Frage kämen (vgl. E. 3.2.2). Dr. D.___ konstatierte s chliesslich , die Beschwerdeführerin habe im Rahmen der viszeral chirurgischen Exploration an ge geben, dass sowohl die durch Dr. I.___ veran lasste MR-Untersuchung des Dünndarms sowie die zusätzlich durch ihn (Dr. I.___ ) in Auf trag gegebenen pneumologischen Unter suchungen normal aus gefallen wären (vgl. Urk. 7/82/56). Insofern haben sich die Z.___ -Gutachter - entgegen dem Vor bringen der Be schwer de führerin - genügend mit der im Übrigen nicht abweichen den medi zi nischen Einschätzung von Dr. I.___ aus einandergesetzt. 4.4
Z.___ -Gutachter Dr. D.___ beurteilte die geklagten Beschwerden bei klinisch un auf fälligen Untersuchungsbefunden im Rahmen einer somatoformen Schmerz störung und empfahl dringend eine psychische und psychosomatische Evaluation
(vgl. E. 3.2. 4 ) . Psychische Beschwerden oder eine depressive Verstimmung - wie von Dr. C.___ als mögliche Ursache der S chmerzsymptomatik genannt (vgl. E. 3.2.3 ) - wurden seitens Dr. E.___ jedoch nicht festge halten. Sie konsta tierte explizit, dass die Diagno se kriterien der einzelnen Krankheitsbilder einer neuro ti schen Belastungs- oder somatoformen Störung nur teilweise erfüllt sind . Ausge schlossen werden konnte eine Angststörung und zum Zeitpunkt der Begutach tung lag gemäss psychiatrischer Gutachterin auch keine Anpassungs störung vor. Ebenso fehlten die für die Qualifikation einer somatoformen Störung erforder li chen psychosoziale n Belastungsfaktoren. Schliesslich seien a nläss lich der Explo ration kaum psychische Beschwerden beklagt worden und solche hätten auch in der Lebens geschichte der Beschwerdeführerin nicht ex ploriert werden können. Bei aus somatischer Sicht nicht erklärbaren anhaltenden Schmerzen ist l aut Dr. E.___ eine abschliessende psychiatrische Beurteilung deshalb nicht möglich (vgl. E. 3.2. 5 ). Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass unabhängig von der diagnostischen Einordnung des Leidens, entscheidend ist, ob es gelingt, auf ob jek tivierter Beurteilungsgrundlage den Beweis einer rechtlich relevanten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu erbringen, wobei die versicherte Person die ma terielle Beweislast zu tragen hat ( BGE 143 V 409 E. 4.5.2 unter Hinweis auf BGE 141 V 281 E. 3.7.2; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). Soweit die Be schwer deführerin auf die ärztliche Stellung nahme von Dr. med. J.___ , Facharzt FMH Psy chiatrie und Psy cho the rapie, vom 31. Dezember 2021 verwies (Urk. 1 S. 9) , wonach sie aufgrund einer psychi schen Erkrankung zu 100 % arbeits un fähig sei (Urk. 3/2), ist darauf hinzuweisen, dass das Sozialversicherungs ge richt n ach stän diger Rechtsprechung die Gesetz mässigkeit des angefochtenen Ent scheids in der Regel nach dem Sach verhalt
be urteilt , der zur Zeit des Ab schlusses des Verwal tungsverfahrens gegeben war. Tat sachen, die jenen Sach ver halt seither ver ändert haben, sollen im Normal fall Ge gen stand einer neuen Ver waltungs verfügung sein (BGE 131 V 242 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b).
Der Bericht von Dr. J.___ datiert vom 31. Dezember 2021 und ist damit nach Ver fügungs erlass am 23. November 2021 ergangen. Ferner geht a us der Stellung nahme von Dr. J.___ hervor, dass sich die Beschwerde führerin (erst) seit De zember 2021 in psych ia trischer Be handlung be findet, wobei im De zem ber 2021 drei Konsul tationen statt gefun den hätten.
Dr. J.___
führte aus ,
die Angst zustände hät ten früher einige Minuten ge dauert. H eute würden sie stun denlang andauern und seien generalisiert. Diese
- nach Verfü gungs erlass - geltend gemachte Verschlech te rung des p sychischen Gesundheits zustandes, insbesondere der Angstsympto ma tik, ist im vorliegenden Verfahren je doch nicht zu diskutieren bzw. unbeacht lich. Gegenüber Dr. E.___
hat die Be schwer de führerin einzig von der Angst, dass es nicht wieder besser werde, be rich tet und an dere Ängste explizit verneint (vgl. Urk. 7/82/33). 4.5
Schliesslich kann die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass für die Objek ti vierung der somatischen Befunde allenfalls auf untaugliche Bildgebung abge stellt wurde und eine diagnos tische Laparoskopie unterblieb (Urk. 1 S. 6), nichts zu ihren Gunsten ableiten. Die diagnostische Einordnung eines Gesundheitsscha dens ist nicht entscheidend, sondern dessen konkreten Auswirkungen auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit (vgl. BGE 136 V 279 E. 3.2.1).
Dass die Beschwer de führerin überzeugt davon ist, dass abdominale Adhäsionen Ursache der anhal ten den Schmerzen sind
- was seitens Z.___ -Gutachter im Übrigen ebenfalls als Grund der Schmerzgenese in Betracht gezogen wurde (vgl. E. 3.2.7) -, und dabei auch auf die erhobene Thrombozytose verwies (Urk. 1 S. 5) ,
ist daher ohne Belang. Massgebend ist einzig die daraus resultierende Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Die von der Beschwerdeführerin subjektiv aus geprägt em p fun denen Schmerzen wurden von den Z.___ -Gutachtern im Rahmen eines er höhten Pausenbedarfs in ihrer Ein schätzung der Arbeits- und Leistungs fähigkeit berück sichtigt (vgl. E. 3.2.7) . Überdies ist darauf hinzuweisen, dass Schmerzen, Druck dolenzen , klinisch feststellbare Bewegungseinschränkungen, Muskulatur ver här tungen und Verspannungen jedenfalls aus juristischer Sicht für sich allein kein klar fassbares organisches Korrelat eines Beschwerdebildes zu begründen vermö gen (vgl. etwa Urteil U 9/05 des damaligen Eidgenössisch en Versicherungs ge richts vom 3. August 2005 E. 4; Urteile des Bundesgerichts U 354/06 vom 4. Juli 2007 E. 7.2, U 328/06 vom 2 5. Juli 2007 E. 5.2 sowie 8C_369/2007 vom 6. Mai 2008 E. 3) und sich hieraus auch noch keine Arbeits unfähigkeit ableiten lässt . 4.6
Zusammenfassend ergeben sich keine begründeten Zweifel an der Beurteilung der Z.___ -Gutachter. Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse in Bezug auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweiswürdigung (vg
l. BGE 136 I 229 E. 5.3, 122 V 157 E. 1d mit Hinw e i sen) zu verzichten ist. 5. 5.1
Im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns (Februar 2020) war die Be schwer deführerin gemäss gutachterlicher Einschätzung in ihrer angestammten Tätig keit 80 % arbeitsfähig. Zu prüfen bleiben die erwerblichen Auswirkungen. 5.2
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). Der Einkommensver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1).
Sind indessen Validen- und Invalideneinkommen ausgehend vom gleichen Lohn (sei es ein Tabellenlohn, sei es der in der zuletzt ausgeübten, angestammten beruflichen Tätigkeit zu erzielende Lohn ) zu berechnen, erübrigt sich deren genaue Ermittlung. Diesfalls entspricht der Invaliditätsgrad dem Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung eines allfälligen leidensbedingten Abzugs als Korrektiv von tabellarischen Durchschnittswerten (Urteile des Bun desgerichts 8C_148/2017 vom 19. Juni 2017 E. 4 mit Hinweis, 9C_545/2020 vom 29. Dezember 2020 E. 4.2.2). 5.3
Die Gutachter attestierten de r Beschwerdeführer in
seit September 2019 eine 8 0%ige Arbeitsfähigkeit in ihrem angestammten Beruf als Oberärztin und spezi fizierten, dass die Beschwerdeführerin während 7-8 Stunden anwesend sein kann
(vgl. Urk. 7/82/12 ). Aus dem Arbeitgeberfragebogen ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin als Oberärztin im Rahmen eines 100%-Pensums jeweils 10 Stunden pro Tag gearbeitet hat (vgl. Urk. 8/42). Mithin entspricht ein Anteil von täglich 7-8 Stunden einem 70 bis 80%-Pensum. Bei einer zumutbaren Arbeits fä higkeit von 70 bis 8 0 % in der angestammten Tätigkeit als Oberärztin kann im Rahmen der Bemessung des Invaliditätsgrades ein vereinfachter Erwerbsverglei ch vorgenom men werden (vgl. E. 5 .2). Das ohne Invalidität erzielbare hypothetische Erwerbs ein kommen ist dabei grundsätzlich mit 100 % zu bewerten, während das In valideneinkommen auf einen ent spre chend kleineren Prozentsatz zu veran schla gen ist, so dass sich aus der Prozent differenz der Invaliditätsgrad ergibt. Da die gutachterliche Einschätzung sämt liche Einschränkungen bei zumutbarer voll zeitlicher Präsenz berücksichtigt, bleibt kein Raum mehr für einen sogenannten Leidensabzug. Hieraus folgt nach Ablauf des Wartejahres ein Invaliditätsgrad von 20 bis maximal 30 % , was kein en
re ntenbegründenden Invaliditätsgrad darstellt (vgl. E. 1.3 hiervor) .
Damit erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen. 6.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 700.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.
Die Gerichtskosten von Fr. 700 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstStadler