IV.2021.00153

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2021.00153

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 2 4. März 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Laurent Häusermann AMPARO Anwälte und Notare Neugasse 26, Postfach 148, 9001 St. Gallen gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: AXA Vorsorgestiftung Winterthur c/o AXA Leben AG General Guisan-Strasse 40, Postfach 300, 8401 Winterthur Beigeladene Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1968, war zuletzt seit Oktober 2006 zu 100 % als Filial leiterin in der Modebranche tätig ( Urk. 11/3 S. 4 Ziff. 5.4 ). Unter Hinweis auf Rückenbeschwerden meldete sich die Versicherte am 2 4. Februar 2011 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 11/3 ).

Mit Mitteilung vom 2 5. Januar 2012 ( Urk. 11/35) wurde der Versicherten Kosten gutsprache für Integrationsmassnahmen ab Januar 2012 und mit Mitteilung vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 11/81) Kostengutsprache für eine berufsbegleitende U mschulung erteilt. Am 2. Februar 2015 ( Urk. 11/116) wurde die Kostengutspra che für die Umschulung verlängert. Die beruflichen Massnahmen wurden mit Mitteilung vom 1 1. März 2015 ( Urk. 11/124) per 3 1. März 2015 abgeschlossen, da sie aufgrund des Gesundheitszustandes der Versicherten zum jetzigen Zeit punkt nicht eingliederungswirksam seien.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizi nische und erwerbliche Situation ab, zog Akten der Krankentaggeldversicherung bei ( Urk. 11/8 ) und holte bei der Y.___ AG ein polydiszi plinäres Gutachten, das am 2 1. April 2016 erstattet wurde ( Urk. 11/154) , ein.

Mit Mitteilung vom 2 3. Mai 2016 ( Urk. 11/156) wurde der Versicherten eine Mit wirkungspflicht im Sinne einer Durchführung einer stationären Überprüfung der Medikation zur Verbesserung des Gesundheitszustandes auferlegt. Mit Mittei lungen vom 1 9. September 2016 ( Urk. 11/167), 3 0. Dezember 2016 ( Urk. 11/169), vom 3. Mai 2018 ( Urk. 11/183) und vom 1 0. Januar 2019 ( Urk. 11/197) wurde an der auferlegten Massnahme festgehalten.

Die IV-Stelle holte sodann

bei der Z.___ ein psychiatrisches Gutachten ein , das am 2 6. Februar 2020 erstattet wurde ( Urk. 11/219) .

Mit Mitteilung vom 2 4. April 2020 ( Urk. 11/220) wurde der Versicherten eine Schadenminderungspflicht im Sinne der Weiterführung der ambulanten psycho therapeutischen Behandlung sowie Kontrollen der Methylphenidatdosis und labor medizinische Kontrollen gemäss Vorgaben im Gutachten der Z.___ auferlegt.

Nach durchgeführtem Vorbesc heidverfahren ( Urk. 11/224, Urk. 11/228, Urk. 11/

239) sprach die IV-Stelle der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 54 %

mit Verfügung vom 4. Februar 2021 eine halbe Rente mit Wirkung ab dem 1. April 2015 zu ( Urk. 11/241, Urk. 11/249 = Urk. 2).

2.

Die Versicherte erhob am 8. März 2021 Beschwerde ( Urk.

1) gegen die Verfügung vom

4. Februar 2021 ( Urk.

2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten, insbesondere sei die Beschwerde gegnerin anzuweisen, ihr eine ganze Invalidenrente seit Mai 2015 zu bezahlen (S.

2

Ziff. 1 ) , eventuell sei die Angelegenheit für weitere Abklärungen und zur Neu entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 2).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 3 0. April 2021 ( Urk. 10 ) die Abweisung der Beschwerde.

Mit Gerichtsverfügung vom 1 0. Mai 2021 wurden antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S.

2 Ziff. 3 und 4 ) die unentgeltliche Prozessführung und Rec htsvertretung bewilligt und der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zugestellt ( Urk. 12 ).

Mit Gerichtsverfügung vom 2 1. Februar 2022 ( Urk.

15) wurde die AXA Vorsor ge stiftung Winterthur zum Prozess beigeladen. Mit Eingabe vom 1 1. März 2022 verzichtete die AXA Vorsorgestiftung Winterthur auf das Einreichen einer Stellung nahme ( Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) in Kraft getreten.

In zeitlicher Hinsicht sind – vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege lungen – grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach folgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1. 2

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1. 3

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.

ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b.

während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.

nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2). 1. 4

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vor aus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva li di tät. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der ver si cherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1. 5

Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk tu rierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).

Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es –

unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einer seits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15.

Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Inva li di tätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medi zi nisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwie gender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).

Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).

Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V

281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1): - Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3) - Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1) - Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1) - Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2) - Komorbiditäten (E. 4.3.1.3) - Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res sourcen, E. 4.3.2) - Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3) - Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4) - gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich baren Lebensbereichen (E. 4.4.1) - behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck (E. 4.4.2)

Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1 5. März 2018 E. 7.4). 1. 7

Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2021 vom 20. April 2021 E. 3 mit Hinweisen). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1 2. August 2010 in der Ausübung der angestammten Tätigkeit im Verkauf in unterschiedlichem Ausmass eingeschränkt sei. Ein Rentenanspruch entstehe solange nicht, wie im Rahmen der beruflichen Eingliederungsmassnahmen ein IV-Taggeld ausbezahlt werde. Der Beschwerde führerin sei bis zum 3 1. März 2015 durchgehend ein IV-Taggeld ausbezahlt worden. Aus medizinischer Sicht (somatisch und psychiatrisch) sei ihr ab Juni 2011 die Ausübung jeglicher den Fähigkeiten entsprechenden leichten, die Wir belsäule wechselnd belastenden angepassten Tätigkeit zu 50 % möglich und zumutbar. Der Einkommensvergleich gestützt auf die statistischen Werte ergebe einen Invaliditätsgrad von 54 % .

2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1), es könne ihr keine Verletzung der Schadenminderungspflicht entgegengehalten werden und eine Verpflichtung zu einem Klinikaufenthalt sei nicht zumutbar. Die Ausführungen im ersten Gutachten würden nicht auf vollständigen Unterlagen beruhen und überzeugten auch fachlich nicht. Das erste Gutachten sei nicht nach vollziehbar und leuchte nicht ein, erst recht nicht die Schlussfolgerung. Beim zweiten Gutachten bestehe der Mangel, dass sich die Beschwerdeführerin nicht habe zum Gutachter Dr. A.___ äussern können, was ihr rechtliches Gehör verletzt habe. Inhaltlich wird moniert, dass Dr. A.___ und Dr. C.___ die dissoziativen Zustände als Folgen einer Methyl phenidatüberdosierung beurteilt hätten, obschon aufgrund der von Dr. D.___ eingereichten Unterlagen keine Überdosie rung vorhanden gewesen sei und aus der Geschichte der Beschwerdeführerin eine schwere Traumatisierung in der Kindheit sowie später weitere Traumatisierungen in der Lehre und dann wieder ab der Kündigung hervorgingen (S. 12 f.).

2.3 Strittig und zu prüfen ist der Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und in diesem Zusammenhang insbesondere, ob auf das psychiatrische Gutachten vom 2 6. Februar 2020 abgestellt werden kann. 3. 3.1 Dr. med. Werner Fuchs, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Rheumatologie, erstattete sein rheumatologisches Gutachten zuhanden der Kran kentaggeldversicherung am 2 4. Januar 2011 ( Urk. 11/8/14-31) gestützt auf die Untersuchung der Beschwerdeführerin sowie die Akten. Er nannte folgende Diag nosen (S. 17 Ziff. 4): - chronifizierte Kreuz- und Beinschmerzen links unklarer Ätiologie bei - fehlendem organischem Korrelat - nicht-organischen Befunden - seit Jahren bestehendem generalisierten Schmerzsyndrom

- Verdacht auf somatoforme Störung - Adipositas - arterielle Hypertonie und Ruhetachykardie

Er führte aus, das angegebene Behinderungsbild werde nicht plausibel . Die von der Beschwerdeführerin angegebene Schmerzhaftigkeit tieflumbal sowie der seit lichen Hüfte links sei subjektiv und lasse sich klinisch nicht objektivieren. Eine leicht vermehrte Beschwielung unter dem linken Vorfuss lasse eine habituelle ver mehrte Belastung dieses Bereichs vermuten, was gegen ein länger dauerndes Schonen der linken unteren Extremität spreche. Zudem zeige sich auch keine scho nungsbedingte Verschmächtigung des linken Beines. Auch wenn das aktuell auffallende Gangbild, das kaum die linke untere Extremität entlaste, während und nach der Untersuchungssituation recht konstant habe beobachtet werden können, fänden sich somit keine objektivierbaren Schonungszeichen. Während der Unter suchung hätten zudem Selbstlimitierungen dominiert, welche die Untersuchung stark erschwert hätten. So seien muskuläre und konditionelle D efizite dringend zu vermuten, hätten durch die Untersuchung jedoch nicht objektiviert werden können (S. 14 f.). Aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht bestehe ein unklares Schmerzsyn drom, das diagnostisch nicht eingereiht werden könne. Für die Diagnose einer Fibromyalgie fehlten die notwendigen generalisierten Tenderpoints. Allenfalls müsste von einem lokalisierten weichteilrheumatischen Syndrom im Sinne einer Periarthropathia

coxae gesprochen werden, was den kleinsten Teil der Sympto matologie und schon gar nicht die vorliegende Chronifizierung

erkläre. Der konstant hohe, durch keine Massnahmen signifikant beeinflussbare Schmerz pegel spreche für eine Schmerzvera rb eitungsstörung, also eine Problematik auf Verhal tensebene. Die eindeutig nachweisbaren nicht-organischen Befunde sprächen gegen eine ausschliesslich unbewusste Problematik. Als Rheumatologe könne er jedoch allein auf die Diskrepanzen zwischen den geklagten Beschwerden und Behinderungen sowie den objektivier baren klinischen Befunden hinweisen, was eine somatoforme Schmerzstörung nahelege (S. 15) . Zumindest eine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit lasse sich nur begründen mit einer relevanten Diag nose und einem entsprechenden Schweregrad. Als Rheumatologe könne er keine solche Diagnose stellen (S. 15 unten). Das von der Beschwerdeführerin präsen tierte Störungsbild erstaune durch seinen Chronifizierungsgrad , wenn diese ihre Beschwerden erst seit nicht einma l einem Jahr angebe (S. 16) .

3.2

Dr. med. Hanno Lührssen , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete sein psychiatrisches Gutachten zuhanden der Krankentaggeldversicherung am 7. März 2011 ( Urk. 11/8/1-5) gestützt auf die Untersuchung der Beschwerde führerin sowie die Akten.

Er führte aus, es gebe Hinweise für eine emotionale Instabilität im Zusammen hang mit belastenden Themen, bei denen die Beschwerdeführerin wiederholt weinen müsse und Kränkungs- und Belastungserleben im Zusammenhang mit ihren letzten Arbeitsplätzen und dort subjektiv empfundenen Schikanierungen vermittle. In der Persönlichkeitsstruktur bestünden dependente , zur Überforde rung neigende Züge bei hohem Leistungsanspruch an sich selbst. Die Schmerz beschwerden würden im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung ohne demonst rative oder aggravierende Komponenten berichtet (S. 3).

Bei der Beschwerdeführerin habe sich im Zusammenhang mit der berichteten Überlastung am letzten Arbeitsplatz ein psychophysischer Erschöpfungszustand mit einer beschriebenen Symptomatik, die retrospektiv einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.21) zugeordnet werden könne, sowie ein berichtetes ubiquitäres Weichteilschmerzsyndrom, das rheumatologisch in einer entsprechenden Begut achtung im Januar 2011 mit der somatischen Befundlage nicht habe hinreichend erklärt werden können, entwickelt.

Psychiatrisch fänden sich aufgrund der angedeuteten, ein Schmerzerleben poten tiell mit verstärkenden biographischen Belastungen und daraus resultierenden innerpsychischen Konfliktdynamiken Verdachtsmomente für die Diagnose einer durch psychische Faktoren verstärkten erschwerten Schmerzverarbeitung (ICD-10 F54). Differentialdiagnostisch müsse auch an die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) gedacht werden. Aufgrund der aktuell vorliegenden Informationen und Befunde könne letztere Diagnose aber zum jetzigen Zeitpunkt nicht definitiv gestellt werden und es müsse diesbezüglich eine Evaluation des Verlaufs erfolgen.

Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin müsse im vorliegenden Fall integra tiv interdisziplinär beurteilt werden. Allein aus psychiatrischer Sicht könne aus der aktuellen Befundlage und den abgeleiteten Diagnosen beziehungsweise Ver dachtsdiagnosen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit abgeleitet werden (S.

4). 3.3

Die Ärzte der Z.___ berichteten am 2 4. August 2011 ( Urk. 11/25) und nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1 Ziff. 1.1): - Verdacht auf Persönlic hkeitsstörung aus dem Cluster B mit histrionischen und emotional instabilen Zügen (ICD-10 F61.0), seit der Jugend - leichte bis mittelgradige depressive Störung (ICD-10 F32.0), seit zirka Frühjahr 2010 Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit Juni 2011 bei ihnen in ambu lanter Behandlung (S. 2 Ziff. 1.2). Bei entsprechender Psycho- und Pharmako therapie sowie Behandlung der Schmerzen könne von einer positiven Prognose ausgegangen werden. Erschwerend könne die psychiatrische Doppeldiagnose, beste hend aus einer affektiven Erkrankung und Persönlichkeitsstörung gewertet werden. Prognostisch günstig zu werten sei der Wunsch der Beschwerdeführerin, endlich wieder Arbeit zu finden (S. 3 Ziff. 1.4). Als Filialleiterin in der Textilbran che bestehe seit dem 1. Juni 2011 bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähig keit (S. 3 Ziff. 1.6). Eine Arbeitsleistung in einer angepassten Tätigkeit sei zu prüfen. Eine Arbeitsleistung von bis zu 50 % , orientiert an den Ressourcen der Beschwerdeführerin wäre gut vorstellbar (S. 4 Ziff. 1.7).

3.4

Die Ärzte der Z.___ berichteten am 2 9. März 2012 ( Urk. 11/45), nannten die bereits am 2 4. August 2011 gestellten Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit und neu folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 3 Ziff. 1.1): - posttraumatische Belastungsstörung bei Typ II Trauma (angebliche körper liche Misshandlung durch den Vater über Jahre; ICD-10 F43.1) - Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0)

Sie führten aus, die Beschwerdeführerin nehme ihre ambulanten Termine in einer Frequenz von einmal wöchentlich regelmässig wahr. Eine medikamentöse anti depressive Therapie habe etabliert werden können. Darunter zeig t e n sich das impulsive Verhalten und die gedrückte Stimmung leicht rückläufig. Vor allem die Einbindung in das Arbeitsbelastungstraining der Invalidenversicherung habe sich sehr positiv auf das Selbstwertgefühl der Beschwerdeführerin ausgewirkt. Diag nostisch lasse sich der Verdacht der aufgeführten Persönlichkei t sstörung erhär ten. Die Arbeitsfähigkeit sollte nach Abschluss des Belastungstrainings erneut beurteilt werden. Für die weitere psychische Genesung sei der Erhalt einer Arbeits tätigkeit von grosser Bedeutung (S. 2). In den vergangenen Monaten sei es zu einer leichten Verbesserung im psychischen Befinden der Beschwerde führerin gekommen. Unter Fortführung der ambulanten psychiat risch/psycho therapeutischen Behandlung sei durchaus von einer positiven Prog nose auszu gehen, wobei der mittlerweile länger andauernde psychische Krank heitsverlauf mitberücksichtigt werden müsse (S. 4 Ziff. 1.4) .

3.5

Dr. med. D.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete am 1 1. November 2013 ( Urk. 11/98) und nannte als Diagnose eine einfache Aktivi täts

- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0). Er führte aus, klinisch zeige die Beschwerdeführerin keine depressive Symptomatik , und es seien keine Anhalts punkte für eine Persönlichkeitsstörung vorhanden (S. 1) . Unter dreimal 60-70mg Methylphenidat pro Tag sei es zu einer deutlichen Verbesserung der Aufmerksamkeitsstörung gekommen (S. 2) . 3.6

Die Ärzte der Y.___ AG erstatteten ihr polydisziplinäres Gutachten am 2 1. April 2016 ( Urk. 11/154) gestützt auf die Untersuchungen der Beschwerde führerin sowie die Akten. Sie nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 35 Ziff. 5.5.1): - deutliche Affektlabilität im Rahmen der Differentia l diagnose (DD) Nebenwir kung der Therapie mit Elvanse - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Persönlichkeitsstörung mit selbstunsicheren, leistungsorientierten, aber auch histrionischen Anteilen (ICD-10 F61.0) - einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)

Sie führten aus, aus psychiatrischer Sicht gebe es zusammenfassend Funktions einschränkungen im Rahmen der deutlichen Affektlabilität. Die diagnostische Zuteilung dieser Symptomatik sei aufgrund der Akten und der Exploration weiterhin sehr schwierig. Als gegeben könne die Aufmerksamkeits- und Hyper aktivitätsdiagnose erachtet werden, die auch neuropsychologisch belegt sei. Daneben kämen verschiedene differentialdiagnostische Fragestellungen (S. 33) . Da aus den Akten wie aber auch aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin die Verbesserung der Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätssymptomatik nicht belegt sei, sei eine Korrektur der Medikation sinnvoll, am besten im stationären Rahmen, und nach erfolgter «Normalisierung» der Therapie wäre eine Neubeur teilung notwendig. Es handle sich bezüglich der jetzigen Therapie um eine Off-label-Medikation in einer Dosierung, die nicht nachvollzogen werden könne. Aggravation oder ähnliche Erscheinungen liessen sich nicht nachweisen. Auffal lend sei, dass die Beschwerdeführerin zurzeit in einem Umfeld lebe, wo sie sehr eng

betreut werde, auf den Zug gebracht und auch abgeholt werde. Inwieweit sich dadurch auch ein sekundärer Krankheitsgewinn ergebe, sei schwer feststell bar. Als persönliche Ressourcen sei zu erwähnen, dass die Beschwerdeführerin deutlich ziel- und leistungsorientiert sei und dies auch genutzt werden könne, um weiterzukommen . (S. 34) . Aktuell sei die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit schwie rig, da es nicht ganz klar sei, inwieweit die Symptomatik als Nebenwirkung der medikamentösen Therapie zu betrachten sei. Aus psychiatrischer Sicht bestehe ein instabiler Zustand, der angegangen werden sollte, sinnvollerweise in einem stationären Aufenthalt. Im Sinne von objektivierbaren Befunden sei die Beurtei lung von Handicaps und Funktionen und Ressourcen aufgrund der Akten und der Exploration schwierig zu formulieren. Im Vordergrund stehe die Affektlabilität, in der die Beschwerdeführerin mittelgradig in der Durchhaltefähigkeit einge schränkt sei (s. 35).

Internistisch zeige die Untersuchung keine Hinweise für eine radikuläre lumbale Läsion bei Fehlen sensibler und motorischer Ausfälle der Beine. Typische Symp tome einer lumbalen Nervenwurzelreizung lägen nicht vor. Die berichteten Schmerz einstrahlungen in Richtung Hüfte seien pseudoradikulär, gingen also von der Segmentdegeneration der Lendenwirbelsäule (LWS), vorwiegend durch Über lastung myofaszialer Strukturen und der Wirbelgelenke aus . Dadurch ergäben sich Einschränkungen für LWS-belastende Tätigkeiten (S. 44).

Zurzeit sei die Beschwerdeführerin aufgrund der psychiatrischen Gesundheits störung nicht in der Lage, einer geregelten Arbeit nachzugehen. Im Vordergrund stehe derzeit ein instabiler Zustand, wobei es nicht ganz klar sei, inwieweit Nebenwirkungen von Elvanse einen Teil der geäusserten Symptomatik ausma chen würden, so dass weitere diagnostische und therapeutische stationär psychi atrische Massnahmen nötig seien. Die Symptomatik müsse objektiviert und durch medikamentöse Therapie normalisiert werden. Insofern bestehe nach den gut achterlichen Untersuchungsergebnissen Einigkeit darüber , dass die Beschwerde führerin zurzeit nicht arbeitsfähig sei . Aus rein somatischer Sicht l ie ge eine Arbeitsfähigkeit von 100 % seit dem 2. August 2010 vor (S. 48).

3.7

Dr. D.___ berichtete am 1 3. Juli 2016 ( Urk. 11/163) und führte aus, das Aufmerk samkeit sdefizit und die Überaktivitätsstörung im Erwachsenenalter würden nach evidenzbasierter Medizin beziehungsweise Behandlungsalgorithmen behandelt. Initial sei die Beschwerdeführerin mit Methylphenidat (MPH) und sekundär mit Lisdexamfetamin behandelt worden (S. 1) . Es könne mit hoher Wahrscheinlich keit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin eine CES1 Gen Variante habe, die zu einer erhöhten Clearence von MPH führe. Während der ganzen Behandlungsdauer mit MPH habe die Beschwerdeführerin keine klini schen Zeichen einer Überdosierung gezeigt. Wegen der nachlassenden Wirkung von MPH sei im März 2015 aus Lisdexamfetamin gewechselt worden. Die Wir kung von Lisdexamfetamin sei bei der Beschwerdeführerin insgesamt nicht opti mal gewesen. Trotz Wirkungsverlust sei die Beschwerdeführerin immerhin knapp in der Lage, ihre persönlichen Angelegenheiten zu erledigen. Aufgrund des Wir kungsverlustes des Lisdexamfetamin sei erneut auf die Substanz MPH in der retardierten Form gewechselt worden. Für eine stationäre Überprüfung der aktu ellen Pharmakotherapie bestehe seines Erachtens keine Indikation. Die jetzige Dosierung von MPH sei nicht im Hochdosisbereich. Ein Absetzen der Stimulan zien wie MPH könne aus pharmakologischer Sicht abrupt erfolgen. Die Beschwer deführerin habe bei Absetzen beziehungsweise Wechsel der Präparate auch nie Entzugssymptome gehabt. Eine stationäre oder ambulante Entzugsbehandlung sei nicht angezeigt. Eine Überprüfung der ADHS-Medikation beziehungsweise das Einholen einer Zweitmeinung könne im ambulanten Setting durchgeführt werden, da es keine plausiblen Gründe für eine stationäre Beobachtung über Wochen gebe (S. 2). 3.8

Die Ärzte der Z.___ berichteten am 2 8. Juli 2017 ( Urk. 11/177) und nannten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 2 Ziff. 1.1): - Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ICD-10 F90.0)

- Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei vom 1 5. Februar 2017 bis 1 5. März 2017 ambulant bei ihnen behandelt worden (S. 2 Ziff. 1.2). Das Ziel sei die Stabilisierung der Symptomatik (S. 3 Ziff. 1.4). Bei ihnen erfolge keine Behandlung. Die Empfehlung sei weiterhin Methylphenidat in hohen Dosen (S. 3 Ziff. 1.5). Aufgrund der komplexen psychischen Stö rungen sei von einer hohen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, mindes tens 80 % für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit (S. 3 Ziff. 1.6). 3.9

Dr. med. A.___ , Facharzt für Pharmazeutische Medizin, und med. pract. C.___ , Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Z.___ , erstatteten ihr psychiatrisches Gutachten am 2 6. Februar 2020 ( Urk. 11/219) gestützt auf die Akten sowie die Untersuchung der Beschwerdeführerin. Sie nannten folgende Diagnosen (S. 62 Ziff. 8): - Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) - Methylphenidat-Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F15.2)

Sie führten aus, während der Exploration seien d as Auffassungsvermögen und die Aufmerksamkeit unbeeinträchtigt gewesen . Die Konzentration der Beschwer deführerin sei in den Untersuchungssituationen auch über mehrere Stunden hinweg grundsätzlich vorhanden gewesen. Bezüglich Alltagsinhalten und bei Rück bezug auf Inhalte d es ersten Untersuchungstermins hätten sich keine Anhalts punkte für Gedächtnisstörungen gefunden (S. 53) .

Affektiv sei die Beschwer de führerin

euthym gewesen . Beim zweiten Termin sei auch mehrfaches Weinen zu beobachten gewesen , dies habe jedoch eher oberflächlich gewirkt , so dass nicht von einer Affektlabilität aus zugehen sei . Die emotionale Schwingungs fähigkeit sei erhalten gewesen. Im Antrieb sei die Beschwerdeführerin unauffällig gewesen (S. 54) .

Bereits die Hauptbeschwerde der Beschwerdeführerin , von ihr meist als «Weg sein» bezeichnet und als wesentl icher Grund für die Arbeitsunfähigkeit darge stellt, sei eine Herausforderung bezüglich der diagnostischen Einordnung .

An der diagnostischen Einordnung als Form der dissoziativen Störung, Trance- und Besessenheits zustände (ICD-10 F44.3), lasse einerseits die unklare und kaum durch unabhängige Beobachtung verifizierte Symptoma tik , andererseits vor allem die Hochdosis- Met hylphenidatbehandlung zweifeln. Aktuell sei eine durch die Hochdosis- Methylphenidatbe handlung ausgelöste vegetative Ü bererregbar keit als besser erklärend für die Schreckreaktion als eine dissoziative Störung (S.

57 f.) .

Auch wenn bei der Beschwerdeführerin zumindest zeitweise Symptome im Bereich der Aufmerksamkeitsleistung vor gelegen hätten (und ja einmalig 2013 auch neuropsychologisch verifiziert wo rden seien), lie ssen sich auch gegenteilige Testergebnisse und alternative Erklärungen als ein ADHS finden. Diese alterna tiven Erklärungen (Hochdosis- Stimulanzientherapie , Reaktion auf life - events) hätt en eine höhere Erklärungskraft als ein ADHS, so dass diese Diagnose nicht gestellt werde (S. 59) .

Obwohl die Beschwerdeführerin mit ihrer von Gewalt und sexueller Gewalt (letz teres in den Vorakten nicht dokumentiert) geprägten Kindheit und Jugend über längere Zeit Ereignissen ausgesetzt gewesen sei , die eine posttraumatische Belas tungsstörung (PTBS) hätten auslösen können, habe sich eine solche bei ihr nicht manifestiert.

Mit Ausnahme

des berichteten Vermeidens von Einkaufszentren hätten sich anamnestisch oder in der Befunderhebung keine Beschwerden gefun den, die einem der typischen Merkmale einer PTBS zugeordnet werden könnten. Es sei allerdings davon aus zugehen , dass ein Zustand «vegetativer Ü bererregtheit mit Vigilanzsteigerung » bestehe . Dieser sei aber naheliegender auf die Hochdosis- Stimulanzientherapie zurückzuführen. Auch die Kriterien für eine komplexe post traumatische Belas tungsstörung nach ICD-11 sei bei Fehlen der Hauptkriterien als nicht gegeben an zusehen . Dass die Diagnose einer PTBS nach ICD-10 oder einer komplexen PTBS nach ICD-11 nicht zu stel l en sei, bedeute nicht, dass das fortgesetzte Gewalterleben folgenlos an der Beschwerdeführerin vorbeigegangen wäre. Es sei davon auszugehen , das s die muskuloskelettalen Sympto me, die Selbst wertproblematik und natürlich auch wichtige Lebensentscheidungen aufs Engste damit in Verbindung st ünd en (S. 60 f.) .

Angesichts von Dosiserhöhung und Toleranzentwicklung, verschi edener körper licher Beschwerden, kognitiver Folgen (Kopf erst abends klar, wenn volle Dosis gehabt), dem Versuch mit weniger Tabletten auszuk o mmen, seien wesentliche Merkmale eines Abhängigkeitssyndroms erfüllt. Nicht unmittelbar nachweisen lie ssen sich die Vernachlässigung an derer Aktivitäten und das körper liche Ent zugssyndrom. Dies lasse sich aber gut dadurch erklären, dass durch die problem lose medizinische Bereitstellung der Substanz derartige Probleme auch vermieden wü rden. Es sei die Diagnose eines Methylphenidat-Abhängigkeitssyndroms ( ICD-10 F15.2) zu stellen (S. 61) .

Die Beschwerdeführerin scheine im Längss chnitt trotz widriger Umstände i n Kindheit und Jugend hochgradig adaptiv, habe Schule und Berufsausbildung abschliessen können , sei von Arbeitgebern geschätzt und sogar in Lei tungsposi tionen tätig gewesen und habe mehrjährige Paarbeziehungen gehabt . Erst 2010 sei es zum biographischen Bruch im Sinne einer Anpassungsstörung gekommen. Auch in der Gutachtensituation ha be

es im Querschnitt in der zwischenmensch lichen Interaktion keine Hinweise auf eine Persönlichkeitsproblematik gegeben . Aus diesen Gründen sei die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht zu stellen. Auch für die Diagnose einer Persönlichkeitsakzentuierung gebe es n icht hinreichend Anhaltspunkte. Es seien fun damental die spezifischen äusse ren Umstände, nicht die Persönlichkeit als solche, die bei der Beschwerdeführerin dysfunktionale, sich wie derholende Interaktionsmuster unterhalten würden (S. 61 f.) .

E ine der wesentlich gutachterlich zu beurteilenden Fragen sei im vorliegenden Fall, ob eine Behandlung mit Methylphenidat in der vorli egenden Dosis gerecht fertigt sei . Leider habe

Dr. D.___ hierzu nicht direkt befragt werden können , da eine diesbezügliche Anfrage per E -M ail unbeantwortet ge blieb en sei . Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin

nehme sie a ktuell Ritalin LA 40mg 9-15 bezie hungsweise 9-18 (Angabe bei erstem Gut achtertermin) Tabletten am Tag, das heisse 360 bis 720mg Methylphenidat pro Tag. Gemäss Medikations liste des Hausarztes belaufe sich die Dosierung hingegen auf 25 0mg pro Tag. Die Behand lung werde von Dr. med. D.___ in der Indikation einfache Aktivitäts- und Aufmerk samkeitsstörung durchgeführt. Im pol ydisziplinären Vorgutachten und durch den RAD sei auf die off-label-Natur der Behandlung hingewiesen worden , sowie auf die Möglichkeit, dass zumindest ein Teil der Beschwerden der Beschwer deführerin Folge der Behandlung seien. «Off-label» beziehe sich dabei nicht auf die Auswahl des Pharmakons , sondern auf den Einsatz in der aktuellen Dosierung. Soll eine Pharmakot herapie durchgeführt werden, sei gemäss der aktuellen deutschen (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitäts störung (ADHS) im Kin des-, Jugend- und Erwachsenenalter" der Einsatz von Methylphenidat mit einem hohen Evidenzgrad untermauert und werde stark empfohlen. Gemäss Swissmedic-genehmigten Fachinformation en betrage die Maximaldosis jedoch 60 mg Methylphenidat täglich, das heisse die Beschwerde führerin

werde aktuell off-label mit dem 4-12fachen der empfohlenen täglichen Höchstdo sis behandelt (S. 65) .

Zur Plausibilität der Einnahme sei davon auszugehen, dass die Beschwerde führerin tatsächlich in der geschildert en Menge Methylphenidat einnehme . Die Beschwerdeführerin habe plastisch berichtet , dass sie erst gegen abends «einen klaren Kopf» bekomme, wenn sie die volle Dosis eingenommen habe. Sie habe auch berichtet, wie sie versuche , an bestimmten Ta gen weniger Tabletten zu nehmen. Ausser dem fä nden sich in der Auflistung der zu Lasten der Concordia abge rechneten Gesundheitskosten hohe Ausgaben für Medikamente, die mit Hoch dosis- Stimulanzientherapie vereinbar s eien. Dementsprechend gebe es keinen Grund , das Ausmass der Einnahme grundsätzlich anzuzweifeln. Zur gewünschten Wirkung gebe die Beschwerdeführerin an, dass sie körperlich ruhi ger sei, besser funktioniere und die Konzentration besser sei. Nach der ersten Einnahme habe

sie gedacht «Wow, jetzt geht es mir wieder gut». Dieser Effekt stelle sic h jetzt aber nicht mehr so ein. Auch die fortgesetzte E innahme des Medikaments an sich, könne als Hinweis herangezogen werden, dass die Beschwerdeführerin bei sich einen positiven Effekt bemerk e .

Insofern sei davon auszugehen, dass eine erwünschte Hauptwirkung vorhanden sei . Weitere erwünschte Wirkungen der Behandlungen dürften gemäss Angaben der Beschwer deführerin

das Sistieren der Migräne sowie eine Fö rderung der starken Gewichtsreduktion sein.

Bezüglich möglichen Nebenwirkungen sei mit der Einschätzung von Dr. D.___ über einstimmend davon auszugehen, dass bei d er Beschwerdeführerin die Krite rien einer Stimulant

Intoxication nach DSM-5 nicht erfüllt seien . Es fänden sich keine Hinweise auf eine akute , unter Umständen sogar lebensbedrohliche Vergif tung durch Ü berdosierung von Methylphenidat.

Dies allerdings als Beleg für The ra piesicherheit oder gute Verträglichkeit heranzuziehen, sei ein Fehlschluss. Es fänden sich verschiedene Beschwerden, die durchaus auf die Behandlung zurückzuführen sein könnten. Für sehr plausibel sei dies bei den Magenbeschwer den zu sehen. Als mögliche negative Konsequenzen st ünden weiterhin e ine Blut druckerhöhung mit Notwendigkeit einer antihypertensiven Therapie, die kardio va skuläre Monitoring-Notwendigkeit , Sehstörungen mit Notwendigkeit eine r Pris menbrille und Arthralgien im Raum. Eine besondere Tragweite habe die Frage, ob die Behandlung mit Methylphenidat bei der Beschwerdeführerin «Nervosität» auslöse , eine sehr häufige, aber schle cht operationalisierte Nebenwir kung des Medi kaments. E s sei zumindest nicht sicher auszuschliessen , dass die einmalig beobachtete und anamnestisch sehr prävalente Hypervigilanz eine Form von Methylphenidat-assoziierter «Nervosität» sei . Da es sich beim «Weg sein» um eine der subjektiven Hauptbeschwerden der Beschwerdeführerin handle, komme der Klärung dieses Zusammenhangs hohe

Bedeutung zu. Zuletzt sei bei der Bewer tung des Nebenwirkungsprofils die Frage der Abhängigkeitsentw icklung zu berücksichtigen, die bei der Beschwerdeführerin eingetreten sei (S. 66 f.).

D ie Rechtfertigung des behandelnden Psychiaters Dr. D.___ für die Hochdosisthe rapie bestehe im Wesentlichen darin, dass ein therapeutischer Nutzen in der Indikation Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitä t sstörung vorliege , und dass es sich eigent lich gar nicht um eine Hochdosistherapie hand le, da bei der Beschwerde führerin ein beschleunigter Me dikamentenabbau bestehe. Prinzipiell sei eine solche Argumentation pharmakologisch nachvollziehbar. Zugespitzt formuliert sei ja nicht die Anzahl Tabletten, die ein Patient einnehme (Dosis), sondern der Spiegel, der sich dadurch im Pa tienten aufbau e , für die Wirkung eines Medika ments e ntscheidend. Dieser Spiegel werde beeinflusst durch die Freisetzung des Medikamentes, die Aufnahme in den Körper, die

Verteilung im Körper, den Stoff wechsel und die Ausscheidung. Die Argumente von Dr. D.___ seien im Wesentli chen, dass die hohe Dosis klinisch vertragen werde , und dass bei einer Spiegel bestimmung am 1 3. Dezember 2013 dr ei Stunden nach Methylphenidat- Ein nahme ein Methylphenidat-Spiegel von 20 m g/l (Referenzbereich; 8-30m g/l) und ein Ritalinsäure - Spiegel von 1120 m g/l (Referenzbereich: 80-300 m g/l, Ri talin säure ) gemessen worden sei. Die klinisch gute Verträglichkeit und die – in der Interpretation von Dr. D.___ unauffälligen oder akzeptablen – Spiegel seien erklär bar durch eine bislang in der Literatur noch nicht beschriebene, den Abbau von Methylphenidat beschleunigende Genvariante des Hauptabbauenzyms von Methyl pheni dat, Car boxylesterase . D iese Schlussfolgerung sei auf Grundl age der vorhandenen Daten mindestens voreilig , vielleicht sogar falsch. Die nahelie gendste Ursache für tiefer als erwartete Medikamentenspiegel sei Nichteinnahme des Medikaments. Die zweite noch wahrscheinlicher erscheinende Ursache für die

gegenüber der Dosis tiefen Spiegel sei ein F ehler in der Probenverarbeitung. Methyl phenidat sei im Blut bei Raumtemperatur instabil. Aus diesem Grund müss t en Blutproben baldmöglichst a bzentri fugiert und eingefroren werden, ansonsten w ü rden falsch tiefe Spiegel gemessen. Sollte tatsächlich ein präanaly tischer Fehler gemacht worden sei n , wäre der Methylpheni datspiegel möglich weise deutlich über dem Referenzbereich. Damit würde eine wesentliche Säule der Rechtfertigung für die Hochdosistherapie wegfallen (S. 67) .

Sollten tatsächlich beide naheliegenden Ursachen für den tiefer als zu erwartenden Methylphenidat s piegel von Dr. D.___ beachtet worden sein, sei

davon auszugehen, dass eine ein zige Spiegelbestimmung (Ende 2013) angesichts der mittlerweile jahrelangen Hoch dosistherapie mit einer Reihe von möglichen Nebenwirkungen nicht ausrei ch e , um Therapiesicherheit zu gewährleisten. Weiterhin sei zu beachten, dass die Beschwerdeführerin aktuell vermutlich zeitw eise noch deutlich mehr einnehme (bis 720m g täglich) als zum Zeitpunkt der Spiegelbestimmung. Ausserdem sei durch die Gewichtsreduktion der Beschwerdeführeri n (im Ausmass von 30 % ihres Körpergewichts seit 2013) das Verteilungsvolumen von Methylphenidat deutlich geringer geworden, was wiederum die Spiegel aktuell deutlich erhöhen dürfte (S. 68 oben ) .

Wie das polydisziplinäre Vorgutachten komm e auch dieses Gutachten zum Schluss, dass eine valide psychiatrische Diagnostik und Einschätzung der Defizite erst nach Anpassung der Methyl phenidat-Therapie möglich sei . Dies ha be für die Beschwerdeführerin zweifellos massive Auswirkungen in der Lebensp lanung. Zuletzt sei bezüglich der Rechtfertigung der Behandlung konkret zu überlegen, ob ü berhaupt eine Indikation bestehe.

B ezüglich der Methylphenidat-Therapie werde ein schrittweises Vorgehen emp fohlen . Erstens sollten rasch neue Spiegelbestimmungen erfolgen, da es sich bei der aktuelle n Hochdosisbehandlung mit Methylphenida t klar um eine dosismäs sige off-label-Behandlung hand l e . An off-label-Behandlungen seien hinsichtlich des Therapiemonitorings generell hö here Anforderungen zu stellen. Konkret sollte die Einnahme der Medikation vor der Blutentnahme überwacht werden, um nicht durch Nichteinnahme falsch zu tiefe Spiegel zu mes sen. Ausserdem sollte der Ent nahmezeitpunkt so gewählt werden, das s die für die Toxizität relevan ten Spit zenspiegel gemessen w ürden. Ausserdem sollte die Probenbehandlung vorgängig mit dem analysierenden Labor besprochen und e ntsprechend durchgeführt werden. Ideal wäre die Bestimmung mehrerer Spiegel über den Tag hinweg ver teilt, um die Pharmakokinetik wirklich zu be stätige

n. I n Abhängigkeit von den so methodisch sauber erhaltenen Methylphenidat-Spiegeln sollte dann das weitere Prozedere überlegt werden. Wenn – wie erwartet

– deutlich erhöhte Spiegel gemessen wü rden, sollte – zunächst ambulant – eine Dosisreduktion von Methyl phenidat erfolgen. Es sei auch nicht von einer zwangsläufigen Abnahme der klinischen Wirksamkeit des Methylphenidats bei Dosisredu ktion unter diesen Bedingungen auszugehen . Entscheidend für die Wirksamkeit eines Medi kaments sei schlussendlich nicht der Spiegel im Blut , sondern das Ausmass der Besetzung seiner Zielstruktur .

Bezüglich allfälliger Nebenwi r kungen sei jedoch mit einer deutlicheren Reduktion zu rechnen (S. 68) .

Die ambulante psychotherapeutische Behandlung bei Dr. Steinacher sei als bis lang zielführend und wirksam einzuschätzen. Die Beschwerdeführerin selbst berichte über die Fortschritte, die sie in der Behandlung gemacht habe und auch über die Erwartungen an weitere Therapieerfolge. Da in der Vergangenheit durch mehrere Therapeutenwechsel ein ungünstiger Krankheitsverlauf entstanden sei, wäre eine Konstanz hier wünschenswert. Eine Fortsetzung der ambulanten Psy chotherapie werde die Alltagsbewältigung weiter verbessern. Es sei bewusst, dass hier die Weiterführung einer Therapie empfohlen werde, für die formal keine Diagnose bestehe. Dies sei jedoch nur ein scheinbarer Widerspruch: Zwar sei keine PTBS-Diagnose zu stellen, eine erhöhte Vulnerabilität bezüglich affektiver und Angststörungen sowie Somatisierungen aufgrund der geschilderten life -events (Konflikte im Elternhaus mit nachfolgendem Bruch, Aufwachsen im Heim) bestehe durchaus (S. 69).

Erst nach grundsätzlicher Überprüfung der Methylphenidat-Therapie sei die diagnostische wie auch progno stische Einordnung der Beschwerden der Beschwer deführerin sinnvoll möglich.

Die langjährige Berufstätigkeit in der Vor geschichte, ihre Teil na hme an den Wiedereingliederungsmassnahmen und ihre Fähigkeit ein soziales Netz aufrecht zu erhalten, sei als prognostisch günstig an zusehen. Umgekehrt bestünd en mehrere Faktoren, die sich negativ auf die Prognose auswirken dürften: Erstens wären hier die Krankheitskonzepte der Beschwerdeführerin zu nennen, die eher zu Passiv ität führen dürften (Unaus weichl ichkeit des Zustands als Miss brauchsfolge, Biologie-nahe und deswegen kaum beeinflussbare D ysorthographie , Dyskal kulie, Le gas thenie und ADHS). Zweitens liege die letzte Berufstätigkeit nun schon neun Jahre zurück. Die Mög lichkeit und Bereitschaft , sich den Ansprüchen einer Erwerbsarbeit auszusetzen, dürften über die Zeit immer geringer werden (S. 69 f.) .

Aus der Lebensgeschichte der Beschwerdeführerin lasse sich ableiten, dass sie die notwendigen personalen und in terpersonalen Ressourcen besitze (oder zumindest besessen habe ), um Adversitäten zu bestehen und so gar als Motivationsfaktore n für sich nützlich zu machen. Die Beschwerdeführerin

sei grundsätzlich l eistungs- und e rfolgsorientiert gewesen und habe jahrelang zur Zufriedenheit ihrer Vorge setzten in leitender Funktion gearbeitet.

Im Privaten verfüge sie über die Fähig keit, ein enges soziales Netz langjährig aufrechtzuerhalten. Sie sei zu langjährigen Partnerschaften fähig, gleichzeitig aber auch in der Lage gewesen , diese zu beenden, wen n sie ihr nicht mehr entsprochen hätten. Weiterhin verfüge die Beschwerdeführerin über eine ganze Reihe lebenspraktischer Fähigkeiten wie Haushaltsführung und Behördenkontakte. Sie sei sogar in der Lage, sich Hilfe zu organisieren, um ihre Rechte nötigenfalls vor Gericht durchzusetzen. Als Belas tungen bestehe bei der Beschwerdeführerin allem voran die erwähnten life -events, denen sie als Kind und Jugendliche ausgesetzt gewesen sei . Wie bereits beschrieben , sei davon aus zugehen , dass diese Erfahrungen die Beschwerde führerin vor allem im Bereich des Selbstwerts und im Umgang mit als bedrohlich

empfundenen Situationen belaste. Ein weiterer Belastun gsfaktor sei das Erleben der körperlichen Versehrtheit und des Verlustes des Nachgehens zuvor praktizier ter handwerklicher Hobbies. Ausserdem zu nennen seien der enge finanzielle Spielraum, der die soziale Teilhabe der Beschwerdeführerin nach ihren Angaben einsc hränke und die fehlende Einbürgerung, die eine n zusätzlichen Unsicher heitsfak tor beim Umgang mit dem Sozialamt schaffe . Als aufrechterhaltende Fak toren seien die Krankheitskonzepte der Beschwerdeführerin bezüglich Lern schwächen und ADHS zu erachten. Diese wü rden von ihr als unbeeinflussbare Determinanten ihres Zustandes betrachtet (S. 71 f.) .

Aufgrund der beeinträchtigten Konzentration, Schreckhaftigkeit, verringerten Durchhaltefähigkeit sowie der Tendenz zu inadäquater Kom munikation in Druck situationen sei die Beschwerdeführerin

in der bisherigen Tätigkeit 0 % arbeits fähig (S. 72). Diese Arbeitsunfähigkeit bestehe s eit dem Zeitpunkt des Vorgutach tens 2016 , damals habe grössenordnungsmässig eine vergleichbare Symptomlast bestanden (S. 74).

Eine den aktuellen Beschwerden (beeinträchtigte Konzentration, Schreckhaf tig keit, verringerte Durchhaltefähigkeit

sowie Tendenz zu inadäquater Kommu nika tion in Drucksituationen) optimal angepasste Tätigkeit müsste sich in einem ruhigen Umfeld ohne grösseren Zeitdruck vollziehen, im Sinne einer Bürotätig keit. Aufgrund der eingeschränkten Fähigkeit mit Kritik umzugehen, wäre eine Tätigkeit mit einem eigenen Aufgabenbereich wünschenswert. Aus der aktuellen Hochdosis- Methylphenidattherapie mit dem resultierenden Abhäng igkeitssyn drom und vegetativer Ü bererregbarkeit l asse sich aktuell eine mittelgradige Reduk tion der Belastbarkeit ableiten. Dementsprechend sei eine Präsenzzeit von 5 Stunden (60 % ) möglich. Es bestehe während dieser Anwesenheitszeit eine 15%ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Grund hierfür seien kognitive Beeinträchtigungen (v or allem der Konzent ration) und eine Hypervigilanz. Gesamt haft bestehe somit seit April 2016 (Zeitpunkt Vorgutachten Y.___ AG) eine Arbe i tsfähigkeit in angepasster Tätigkeit im freien Arbeitsmarkt von 50 % bezogen auf ein 100% - Pensum (S. 74 f. ) . 4. 4.1

Die psychiatrischen Gutachter konnten in ihrem Gutachten vom Februar 2020 (vgl. vorstehend E. 3.9) als Diagnose eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) sowie ein Methylphenidat-Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F15.2) nennen und gingen davon aus, dass die Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätig keit zu 100 % arbeitsunfähig sei und in einer angepassten Tätigkeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit bestehe.

4.2

Das Gutachten von Dr. A.___ und med. pract. C.___ vom Februar 2020 erfüllt die formalen Beweiswert-Anforderungen (vorstehend E. 1.6) ohne weiteres, ist es doch für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchun gen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis der ihnen zur Verfügung ge stellten Vorakten (Anamnese) abgegeben.

Darüber hinaus leuchtet es in der Dar legung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medi zi ni schen Situation ein und ent hält nachvollziehbar begrün dete Schlussfolge run gen, weshalb darauf abge stellt wer den kann.

Eine entsprechende Pr üfung ergibt denn auch, dass die psychiatrische n Gutachter die heute massgebenden Standardindikatoren (vorstehend E. 1.5) in ihre Beurtei lung weitestgehend einbezogen ha ben .

So haben sie sich einlässlich mit den diagno serelevanten Befunden und deren Aus prägung auseinandergesetzt (Urk. 8 / 219 S. 51 f., S. 52 ff., S. 56 ff.), ebenso mit dem Behandlungserfolg (S. 64 ff.). Sie legte n in nachvollziehbarer Weise dar, dass für die diagnostische Einordnung der Hauptbeschwerde der Beschwerdefüh rerin, welche von dieser als «Weg sein» bezeichnet werde, aktuell eine durch die

Hochdosis- Methylphenidatbe handlung ausgelöste vegetative Ü bererregbar keit als besser erklärend für die Schreckreaktion sei als eine dissoziative Störung (S. 57 f.) . Das Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung verneinten die Gutachter in ausführlicher Weise und begründete n dies schlüssig und nach voll ziehbar. A namnestisch oder in der Befunderhebung hätten sich bei der Beschwer deführerin keine Beschwerden gefunden, die einem der typischen Merk male einer PTBS zugeordnet werden könnten. Zudem machten die Gutachter darauf auf merksam, d ass die Diagnose einer PTBS nach ICD-10 oder einer kom plexen PTBS nach ICD-11 nicht zu stel l en sei ,

bedeute jedoch nicht , dass das fortgesetzte Gewalterleben folgenlos an der Beschwerdeführerin vorbeigegangen wäre. Es sei davon auszugehen , das s die muskuloskelettalen Sympto me, die Selbst wert prob lematik und natürlich auch wichtige Lebensentscheidungen aufs Engste damit in Verbindung st ünd en (S. 60 f.). Zum Explorationszeitpunkt habe sich die Beschwerdeführerin klinisch-psychiatrisch unauffällig präsentiert (S. 54). Bisher hätten

(medikamentöse) Behand lungs ange bote im ambulanten Setting statt ge funden (S. 42 , S. 51 ), eine berufliche Wiedereingliederung sei an die Bedin gung einer erneuten Bestimmung des Methylphenidat- und Ritalinsäurespiegels und eine Dosisreduktion beziehungsweise langsames Ausschleichen der Methyl pheni dat therapie zu knüpfen (S. 75). Z um Aspekt der Persönlichkeit wies en

die Gut achter darauf hin, dass die Beschwerdeführerin im Längss chnitt trotz widriger Umstände i n Kindheit und Jugend hochgradig adaptiv scheine, Schule und Berufsausbildung habe abschliessen können, von Arbeitgebern geschätzt und sogar in Lei tungsposi tionen tätig gewesen

sei und mehrjährige Paarbeziehungen gehabt habe .

Auch in der Gutachtensituation ha be

es

keine Hinweise auf eine Persönlichkeitsproblematik gegeben , es sei weder die Diagno se einer Persönlich keitsstörung noch einer Persönlichkeitsakzentuierung zu stellen (S. 61 f.). Als Belastungen bestehe bei der Beschwerdeführerin allem voran die erwähnten life -events, denen sie als Kind und Jugendliche ausgesetzt gewesen sei, welche die Beschwerdeführerin vor allem im Bereich des Selbstwerts und im Umgang mit als bedrohlich

e mpfundenen Situationen belaste. W eiterer Belastun gsfaktoren seien das Erleben der körperlichen Versehrtheit sowie der enge finanzielle Spielraum (S. 71 f.) . Als persön liche Ressourcen könn t en dem Gutachten das Besitzen der notwendigen personalen und in terpersonalen Ressourcen entnommen werden , um Adversitäten zu bestehen und so gar als Motivationsfaktore n für sich nützlich zu machen. Weiter seien die grundsätzlich e

L eistungs- und E rfolgsorientiert heit, das jahrelange Arbeiten in leitender Funktion und zur Zufriedenheit der Vorge setzten, die Fähigkeit privat ein enges soziales Netz langjährig aufrechtzuerhalten sowie lebenspraktische Fähigkeiten wie Haushaltsführung und Behördenkontakte zu nennen (S. 71). Hinsichtlich des Gesichtspunkts der Konsistenz seien die zum Teil unterschiedlichen Angaben zu Jahreszahlen und Abfolgen von Ereignissen zwischen Akten und Anamnese, die Zunahme der Berichte über traumatische Ereignisse in Kindheit und Jugend, der Wandel der Präsentationssymptome und des Hauptbeh andlung s bedarfs von körperlichen Beschwerden hin zu psychischen Symptomen sowie die Schlafstörungen festzuhalten (S. 70 f.). Hinsichtlich der Plau sibilität sei vor allem die Frage nach dem Ausmass und Gestalt der Episoden von «Weg sein» diskussionswürdig. Bereits das polydisziplinäre Vorgutachten habe darauf hingewiesen, dass derartige Episoden nur anamnestisch, nicht aber durch direkte Beobachtung gesichert seien. Dies habe sich aktuell kaum geändert. Dementsprechend bestehe immer noch keine Sicherheit darüber, worüber hier wirklich gesprochen werde, und welche Beeinträchtigung allenfalls davon aus gehe. Die Gutachter waren der Meinung, e in stationär-psychiatrischer Aufenthalt nach Prüfung und Reduktion der Methylphenidat-Medikation würde hier die not wendige Klarheit schaffen (S. 71).

Die Bestim mung der Arbeitsfähigkeit (S. 72

f f.) ist zudem so erfolgt, dass sie sich gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belastungen und Ressourcen (BGE 141 V 281 E. 3.4.2.1) ergibt. 4.3

Nachdem sich die Gutachter Dr. A.___ und med. pract. C.___ in ihrer Beurteilung (auch) an den Stan dardindikatoren orientiert haben, ist die von der Rechtsanwen dung zu prüfende Frage, ob sie sich an die massgebenden normativen Rahmen bedingungen gehal ten und das Leistungsvermögen in Berücksichtigung der ein schlägigen Indika to ren einge schätzt haben (BGE 141 V 281 E. 5.2.2), klar zu bejahen. Die funk tionellen Aus wirkungen der medizinisch festgestellten gesund heitlichen Anspruchsgrund lage lassen sich anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachwei sen (BGE 144 V 50 E. 3.4). Mithin erfüllt das Gutachten sowohl die praxisge mässen herkömmlichen Anforderungen (vorstehend E. 1.6) als auch diejenigen des strukturierten Beweis verfahrens (vor stehend E. 1.3-1.5). Somit ist betreffend die Diag nosen wie auch hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit auf das Gutachten von Dr. A.___ und med. pract. C.___ abzustellen. 4.4

Die Beschwerdeführerin wurde mit Schreiben vom 2 1. November 2019 ( Urk. 8/213) sowie mit Schreiben vom 8. Januar 2020 ( Urk. 8/217) zur Begutachtung aufge boten und gleichzeitig darüber informiert, dass Dr. A.___ (neben med. pract. C.___ ) am Gutachten mitwirken werde. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, dass sie nicht vorab über das Mitwirken von Dr. A.___

informiert worden sei , schlägt ent sprechend fehl. Darüber hinaus werden keine Einwände gegen das Mitwirken von Dr. A.___ vorgebracht und auch keine konkreten Ausstands- und Ablehnungs gründe geltend gemacht. Aus den Akten sind denn solche auch nicht ersichtlich. 4.5 4. 5 .1

Am 2 4. April 2020 ( Urk. 11/220) auferlegte die Beschwerdegegnerin der Beschwer deführerin eine Schadenmind er ungspflicht. Sie verlangte die Durchführung folgen der Massnahmen: Die ambulante psychotherapeutische Behandlung sei weiter zufüh ren. Es seien Kontrollen der Methylphen idatdosis und labormedizinische Kontrollen gemäss Vorgaben im Gutachten der Z.___ vom 2 6. Februar 2020 durchzuführen, wobei auf eine korrekte Probeentnahme und den Versand zu achten sei . Die Kontrolle sei vorzugsweise stationär durchzuführen, da die Einnahmeüberwachung im ambulanten Bereich schwierig sei. Bei Vorliegen einer Methylphenidatüberdosierung sei ein Wechsel auf alternative Produkte zu prüfen. Im Begründungsteil der angefochtenen Verfügung vom 4. Februar 2021 ( Urk. 2) wird darauf verwiesen, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich zur Renten zusprache eine Verpflichtung zur Schadenminderung erhalten habe. Die Einhal tung dieser Verpflichtung werde mit einer Rentenrevision überprüft. 4. 5 .2

Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 12 f.) , die Ver pflichtung zu einem Klinikaufenthalt sei nicht zumutbar, da die Invalidenversiche rung die Kosten nicht übernehme und auch keine Indikation dafür bestehe. Im Übrigen hätte ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführt werden müssen. 4. 5 .3

Im Gebiet der Invalidenversicherung gilt ganz allgemein der Grundsatz, dass die invalide Person, bevor sie Leistungen verlangt, alles ihr Zumutbare selber vorzu kehren hat, um die Folgen ihrer Invalidität bestmöglich zu mildern (BGE 113 V

22 E. 4a mit Hinweisen). Dieses Gebot der Selbsteingliederung ist Ausdruck des in der ganzen Sozialversicherung geltenden Grundsatzes der Schadenminde rungspflicht (vgl. BGE 120 V 368 E. 6b, 117 V 275 E. 2b), wobei jedoch von der versicherten Person nur Vorkehren verlangt werden können, die unter Berück sichtigung der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenheiten des Einzel fal les zumutbar sind (BGE 113 V 22 E. 4a mit Hinweisen auf Lehre und Recht sprechung; ZAK 1989 S. 214 E. 1c). Als Ausdruck der allgemeinen Schadenmin derungspflicht geht die Pflicht, die notwendigen Schritte zur Selbsteingliederung zu unternehmen, nicht nur dem Renten-, sondern auch dem gesetzlichen Einglie derungsanspruch vor (Urteil des Bundesgerichts 9C_356/2014 vom 14. November 2014 E. 3.1 mit Hinweisen auf Urteile I 116/03 vom 10. November 2003 E. 3.1 und I 145/01 vom 12. September 2001 E. 2b).

Für die Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit der Behandlung oder Ein gliederungsmassnahme im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG kann auf die zu Art. 31 Abs. 1 IVG in der bis 3 1. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung ergangene Rechtsprechung verwiesen werden, da sich diesbezüglich mit dem neuen Recht nichts geändert hat (vgl. auch SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1, I 744/06; Urteile des Bundesgerichts I 1068/06 vom 3 1. August 2007 E. 2.2 und I 824/06 vom 13. März 2007 E. 3.1.1). Danach sind die gesamten persönlichen Ver hältnisse, namentlich die berufliche und soziale Stellung der versicherten Person, zu berücksichtigen. Massgebend ist aber das objektiv Zumutbare, nicht die sub jektive Wertung des Versicherten (ZAK 1982 S. 495, E. 3; Urteil des Bundes gerichts I 105/93 vom 11. März 1994 E. 2a; Meyer-Blaser, Zum Verhältnismäs sigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, Diss . Bern 1985, S. 189). Die gesetzliche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesund heit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Vorkehr, die keine solche Gefahr darstellt, automatisch zumutbar ist (ZAK 1985 S. 326, E.

1; Kieser, a.a.O., N 60 zu Art. 21; Meyer-Blaser, a.a.O., S. 138 f.); sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbar keit führen. Die Zumutbarkeit ist sodann in Relation einerseits zur Tragweite der Massnahme, andererseits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beur teilen. Insbesondere bei medizinischen Massnahmen, die einen starken Ein griff in

die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen können, ist an die

Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen (ZAK 1985 S. 325 f., E. 1). Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbe denklich ist (RKUV 1995 Nr. U 213 S. 68 f., E. 2b). Sodann sind die Anfor derun gen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inan spruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Ver zicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (BGE 113 V 22 E. 4d.; SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2007 vom 14. Januar 2008 E. 3.1 mit Hinweisen). 4. 5 .4

Es ist festzuhalten, dass gemäss Gutachten eine berufliche Wiedereingliederung beziehungsweise eine Ver besserung der Arbeitsfähigkeit an die Bedingu ng einer dringenden Bestimmung des Methylphenidat

- sowie Ritalinsäure spiegels und einer Dosisreduktion beziehungs weise langsames Ausschleichen der Therapie zu knüpfen sei . Dabei sei zu beachten, dass die Einnahme des Methylphenidats vorher durch Beobach tung zu verifizieren sei , und der Abnahmezeitpunkt sei in Abhängigkeit von den galenischen Formen zu wählen. Darüber hinaus sei das Handling der Blut proben mit dem Labor abzu sprechen . Es sollten über den Tag verteilt mehrere Spiegel bestimmungen erfolgen. Auch wenn bei den Bestimmungen tiefe Spiegel gefunden würden, werde empfoh len, ein Wechsel der Pharmakotherapie in Erwä gung zu ziehen. In der Querschnitts untersuchung und in Würdigung des Längs schnitts gebe es nicht hinreichend Gründe für die Stellung der Diagnose eine r ADHS. Insofern wäre die Therapie als Ganzes zu hinterfragen. Ausserdem sei davon auszugehen, dass sich eine Methyl phenidatabhängigkeit entwickelt habe, weshalb die Dosisreduktion unter entspre chender Überwachung stattfinden sollte

(S. 75 f.).

4. 5 .5

D er Beschwerdeführerin wurde eine halbe Rente der Invalidenversic herung zuge sprochen und ihre Erwerbsunfähigkeit könnte gemäss fundierter gutachterlicher Ausführungen (E. 4.4.5) allenfalls durch eine Anpassung der Medikat ion reduziert werden. Es besteht entsprechend ein gewichtiges Interesse der Beschwerdegegnerin an der Durchführung der auferlegten Massnahmen. Die auferlegten Massnahmen bergen für die Beschwerdeführerin die Chance auf eine erhebliche Verbesserung ihres Gesundheitszustands , und es sind keine persönlichen G ründe ersichtlich , welche ihr einen stationären Aufe nthalt unzumutbar machen würden . In einem ersten Schritt geht es bei den auferlegten Massnahmen um eine Abklärung, ob eine Methylphenidatüberdosierung vorliege, erst in einem zweiten Schritt , nach sorg fältiger Abklärung, um eine Reduktion und somit um einen grösseren Eingriff in die persönliche Integrität der Beschwerdeführerin . Der Verweis auf die Kostenprob lematik erscheint vorgeschoben, da keine erfolglosen Bemühungen um Kostengut sprache durch die obligatorische Krankenversicherung dokumentiert sind. Sollte die Frage der Kostentragung nicht geklärt werden können, wäre es an der Beschwerdeführerin mit der Beschwerdegegnerin die Verhandlungen betreffend Modi fikation der Durchführung der Massnahmen aufzunehmen. Die Durchführung eines Mahn- und Bedenkzeitverfahrens

ist

– entgegen der Ausführungen der Beschwerdeführerin (E. 4.4.2) – erst angezeigt, wenn inskünftig wegen Verletzung der Schadenminderungspflicht eine Kürzung beziehungsweise Verweigerung der Versicherungsleistungen zur Diskussion stehen sollte. 4.6

Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen seit 1 2. August 2010 in ihrer Arbeitsfähigkeit dauerhaft eingeschränkt ( Urk. 1 S. 4, Urk. 2 ) . Für die Renten zu sprache relevant ist die Zeit ab 1. April 2015, da bis zu diesem Zeitpunkt die Ausrichtung von Taggeldern der Invalidenversicherung ( Urk. 11/124) die Entste hung des Rentenanspruchs in Anwendung von Art. 29 Abs. 2 IVG hinderte. Die Arbeits fähigkeit der Be schwerdefüh rerin ist aus psychiatrischer Sicht seit April 2016 (Zeitpunkt Vorbegutachtung durch Y.___ AG) in angepassten Tätigkei ten gemäss beschriebenem Profil zu 50 % eingeschränkt. Über die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit vor diesem Zeitpunkt machen die Gut achter

Dr. B.___ und Dr. C.___ keine eigenen Aussagen ( Urk. 11/219 S. 75 , S. 77 f. ) . Es liegt die Angabe der Ärzte der Z.___ vom 2 4. August 2011 bei den Akten , gemäss deren eine angepasste Tätigkeit zu 50 % denkbar war (E. 3.3) . Weiter schätzte Dr. D.___ am 1 3. Oktober 2014 die Arbeitsfähigkeit bei einer Praktikums stelle auf 60 % bei 50 % Leistung ( Urk. 11/110 S. 3). Es ist damit mangels sicherer Rekonstruierbarkeit des Verlaufs der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit und mangels dokumentierter dauerhafter Schwankungen davon auszugehen, dass die Angabe von einer Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit von 50 %

über den ganzen zu beurteilenden Zeitraum , ab 1. April 2015 , Gültigkeit hatte.

5. 5.1

Zu prüfen bleibt, wie sich die Einbusse des Leistungsvermögens vorliegend in wirt schaftlicher Hinsicht auswirkt.

Der für die Invaliditätsbemessung und damit den Rentenanspruch massge bende Ein kommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (BGE 130 V 343 E. 3.4.2). 5.2 5 .2 .1

Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Aus nahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (vgl. BGE 145 V 141 E. 5.2.1, 139 V 28 E. 3.3.2, 135 V 58 E. 3.1, 134 V 322 E. 4.1).

Ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die versicherte Person die bisherige Tätigkeit unabhängig vom Eintritt der Invalidität nicht mehr ausgeübt hätte, kann das Valideneinkommen auf Grundlage der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) berech net werden, wobei die für die Entlöhnung im Einzelfall gegebenenfalls rele vanten persönlichen und beruflichen Faktoren zu berücksichtigen sind (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenver sicherung, 3. Auflage 2014, Rn 55 f. zu Art. 28a ). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt bezogen auf den Zeitpunkt des Rentenbeginns aktu ellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_202/2021 vom 17. Dezember 2021 E. 6.2.2 mit Hin weis; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). 5.2.2

Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe vor Eintritt des Gesundheitsscha dens einen Jahreslohn von Fr. 66'500.- - erzielt ( Urk. 1 S. 4) .

Die Beschwerdeführerin absolvierte eine Lehre als Coiffeuse und als Schneiderin, war jedoch seit 1992 hauptsächlich in der Modebranche im Verkauf tätig, seit 1999 in der Funktion als Filialleiterin ( Urk. 11/30). Zuletzt war sie vom 1. Oktober 2006 bis 3 1. Dezember 2010 als Filialleiterin

bei der E.___

SA angestellt ( Urk. 11/19 S. 2). Diese Anstellung wurde ihr nicht infolge der Erkrankung, sondern infolge der Filialschliessung gekündigt ( Urk. 11/19). Gemäss Arbeit geberbericht ( Urk. 11/19) bezog sie in dieser Stellung seit 2007 einen Bruttolohn von Fr. 66'300.- -

jähr lich (S. 2) . Diese Angabe entspricht in etwa dem IK-Auszug, gemäss welchem sie bei der E.___ SA im Jahr 2007 ein AHV-beitragspflichti ges Einkommen von Fr. 62'709 .- , im Jahr 2008 von Fr. 66'123.- - , im Jahr 2009 von Fr. 74'610 .- und im Jahr 2010 von Fr. 66 ’127.- - erzielte ( Urk. 11/225) . Die Beschwerdegegnerin stellte für die Bestimmung des Validen einkommens auf den

Tabellenlohn für Dienstleistungsberufe und Verkauf ab, wobei sie für das Jahr 2015 ein Einkommen im Gesundheitsfall von Fr. 58'412.10 errechnete. Sie begrün dete den Beizug der Tabellenlöhne mit dem Umstand, dass die letzte Anstel lung der Beschwerdeführerin aus wirtschaftlichen Gründen gekündigt worden sei ( Urk. 11/221 S. 1). Letzteres ist zwar zutreffend ( Urk. 11/19) , aber der herangezogene Tabellenlohn wird vorliegendem Fa ll nicht gerecht, erzielte doch die Beschwerdeführerin als Filialleiterin bereits bei der vor hergehenden Arbeit geberin, der F.___ AG, ab dem Jahr 2004 ein Jahreseinkom men von deutlich über Fr. 60'000.- - ( Urk. 11/225 S. 2) . Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerde führerin im Gesundheitsfall nach der Kündigung infolge Geschäftsaufgabe eine gleichwertige Stelle als Filialleiterin in der Modebranche gefunden hätte und das Lohnniveau von Fr. 66'127. -- aus dem Jahr 2010 hätte halten können.

Hochge rechnet auf den Zeitpunkt des frühestmöglichen Renten beginns im Jahr 2015

ist entsprechend von einem Valideneinkommen von Fr. 70'822.- - auszugehen ( vgl. Bundesamt für Statistik, Entwicklung der Nomi nallöhne, Nominallohnindex Detail handel 2015 Frauen 107.1 Punkte, Basis 2010 = 100 Punkte). 5.3

Nicht zu beanstanden ist das seitens der Beschwerdeführerin für das Jahr 2015 anhand der Tabellenlöhne festgesetzte Invalideneinkommen von Fr. 27'031. -- für die Verrichtung von Hilfsarbeiten in einem Pensum von 50 % ( Urk. 11/221, Urk. 2). 5 .4

Aus dem Vergleich des Valideneinkommens von Fr. 70'822.- - mit dem Invaliden einkommen von Fr. 27'031.- - errechnet sich eine Erwerbseinbusse von Fr. 43'791.- , was einem Invaliditätsgrad von 61 % entspricht und einen Anspruch auf eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung ab 1. April 2015 begründet (vgl. E. 1.3) . Die Beschwerde ist in diesem Sinne teilweise gutzuheissen. 6 . 6 .1

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Ver fahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzu er legen. 6 .2

Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. In Berücksichtigung der vorstehend genannten Kriterien ist die Entschädigung des unentgeltlichen Rechts vertreters Laurent Häusermann bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwert steuer) ermessensweise auf Fr. 1 ‘ 9 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Ausgangs gemäss sind die Entschädigungskosten durch die Beschwerdegegnerin zu über nehmen. Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 4. Februar 2021 aufgehoben , und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. April 2015 Anspruch auf eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung hat . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwer d egegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltliche n Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Laurent Häusermann, St. Gallen,

eine Prozessentschädigung von Fr. 1 ’900 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Laurent Häusermann , unter Beilage einer Kopie von Urk. 17 - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle , unter Beilage einer Kopie von Urk. 17 - AXA Vorsorgestiftung Winterthur - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchüpbach