IV.2021.00102

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2021.00102

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom

10. Juni 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste Y. ___ , Sozialversicherungsrecht, Team Recht Hönggerstrasse 24, 8037 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1970, Mutter von fünf Kindern, arbei tete zuletzt von Januar bis Dezember 1995 in einem kleinen Pensum als Reini gungshilfe bei der Z.___AG . Seither war sie nicht mehr ausserhäuslich erwerbstätig (vgl. Urk. 16/ 19; Urk. 16/ 20 S. 4 Ziff. 5.5). Am 8. Juni 2011 meldete sie sich unter Hinweis auf ein somatoformes Syndrom und eine chronische Depression bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (vgl. Urk. 16/ 20 S. 5 Ziff. 6.2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachstehend: IV-Stelle) , sprach ihr

m it Verfügung vom 17. April 2013

bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 70 % eine ganze Invalidenrente mit Wirkung ab November 2011 zu (Urk. 16/ 46; Urk. 16/ 53).

Mit Mitteilung vom 3. März 2014 (Urk. 16/

69) wurde der Anspruch auf die bis herige Invalidenrente bestätigt.

D ie IV-Stelle holte sodann ein polydisziplinäres Gutachten, welches am 24. November 2014 erstattet wurde (Urk. 16/ 100) , ein . Mit Verfügung vom 8. August 2017 hob die IV-Stelle die ursprüngliche rentenzusprechende Verfü gung vom 17. April 2013 wiedererwägungsweise auf und stellte die bisher ausgerich tete ganze Invalidenrente ein (Urk. 16/ 135 ) .

Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hi esige Gericht mit Urteil vom 1. April 2019 in dem Sinne gut, dass es die Verfügung aufhob und die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die IV-Stelle zurückwies (Urk. 16/161). 1.2

Die IV-Stelle holte in der Folge ein polydisziplinäres Gutachten ein, das von den Ärzten der MEDAS A.___ am 2 1 . Mai 2020 erstattet wurde (Urk. 16/197). Der behandelnde Psychiater nahm am 27. Juni 2020 zum Gutachten Stellung (Urk. 16/200 = Urk. 16/201), wozu sich der Leiter und eine Teamleiterin des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) am 22. Juli 2020 äusserte n (Urk. 16/204).

Mit Vorbescheid vom 22. September 2020 stellte die IV-Stelle in Aussicht, einen Leistungsanspruch zu verneinen (Urk. 16/206), wogegen Einwände erhoben wurden (Urk. 16/21 2 , Urk. 16/216).

Mit Verfügung vom 14. Januar 2021 verneinte die IV-Stelle einen Leistungs anspruch (Urk. 16/220 = Urk. 2). 2.

Die Versicherte erhob am 15. Februar 2021 Beschwerde gegen die Verfügung vom 14. Januar 2021 (Urk. 2 ) mit den Anträge n (Urk. 1 S. 2), diese sei aufzuheben (Ziff. 1), es seien weitere medizinische Beurteilungen im Sinne der Stellungnahme d es behandelnden Psychiaters und hernach eine erneute Begutachtung im Rahmen einer Oberbegutachtung vorzunehmen (Ziff. 2). Ferner sei die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen (Ziff. 3).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 24. März 2021 (Urk. 15) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 29. März 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

G emäss der mit BGE 130 V 352 begründeten und seither stetig weiter entwickel ten Rechtsprechung vermochten eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung und vergleichbare psychosomatische Leiden ( BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3, 142 V 342 ) in der Regel keine lang dauernde, zu einer Invali dität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invaliden versicherung

( IVG ) führende Arbeitsunfähigkeit zu bewirken. Vielmehr bestand die Vermutung, dass solche Beschwerdebilder oder ihre Folgen mit einer zumut baren Willensanstrengung überwindbar seien und nur bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, den Wieder einstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machten, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorlag, entschied sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien (so gena nnte «Foerster-Kriterien», vgl. BGE 130 V 352, BGE 131 V 49 E. 1.2, je wiedergegeben BGE 139 V 547 E. 5 mit weiteren Hinweisen).

Mit BGE 141 V 281 hat das Bundesgericht die Überwindbarkeitsvermutung aufgegeben und das bisherige Regel-/Ausnahme-Modell durch einen struktu rierten normativen Prüfungsraster ersetzt. In dessen Rahmen wird im Regelfall anhand von auf den funktionellen Schweregrad bezogenen Standardindikatoren das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen ergebnisoffen und symmetrisch beurteilt, indem gleichermassen den äusseren Belastungsfaktoren wie den vorhandenen Ressourcen Rechnung getragen wird (BGE 141 V 574 E. 4.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_534/2015 vom 1. März 2016 E. 2.2).

An der Rechtsprechung zu Art. 7 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts ( ATSG )

- ausschliessliche Berück sichtigung der Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung und objektivierte Zumutbarkeitsprüfung bei materieller Beweislast der rentenansprechenden Person - hat sich dadurch nichts geändert. Im Grunde konkretisieren die in BGE 141 V 281 E. 4 und E. 5 formulierten Beweisthemen und Vorgehensweisen für die Invaliditätsbemessung bei psychosomatischen Leiden die gesetz geberischen Anordnungen nach Art. 7 Abs. 2 ATSG. Die Anerkennung eines renten begründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchs grundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und wider spruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 142 V 106 E. 4.5; Urteil des Bundesgerichts 8C_676/2017 vom 28. Februar 2018 E. 6.3). 1. 2

Gemäss BGE 143 V 418 sind grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen (E.

7.2; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.1). Diese Abklärungen enden laut Bundesgericht stets mit der Rechtsfrage, ob und in welchem Umfang die ärztlichen Feststel lungen anhand der nach BGE 141 V 281 rechtserheblichen Indikatoren auf Arbeitsunfähigkeit schliessen las sen (BGE 143 V 418 E. 7.1; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).

Entscheidend ist dabei, unabhängig von der diagnostischen Einordnung des Leidens, ob es gelingt, auf objektivierter Beurteilungsgrundlage den Beweis einer rechtlich relevanten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu erbringen, wobei die versicherte Person die materielle Beweislast zu tragen hat (BGE 143 V 409 E. 4.5.2 unter Hinweis auf BGE 141 V 281 E. 3.7.2 ; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3 ).

Verlauf und Ausgang von Therapien stellen wichtige Schweregrad indikatoren dar. Es ist Aufgabe des medizinischen Sachverständigen, nachvoll ziehbar aufzuzeigen, weshalb trotz (leichter bis) mittelschwerer Depression und an sich guter Therapierbarkeit der Störung im Einzelfall funktionelle Leistungs einschränkungen resultieren, die sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken (BGE 143 V 409 E. 4.5.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15. Februar 2018 E. 5.1). 1. 3

Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1): - Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3) - Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1) - Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1) - Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2) - Komorbiditäten (E. 4.3.1.3) - Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res sourcen, E. 4.3.2) - Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3) - Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4) - gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich baren Lebensbereichen (E. 4.4.1) - behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck (E. 4.4.2)

Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 15. März 2018 E. 7.4). 1. 4

Über das Zusammenwirken von Recht und Medizin bei der konkreten Rechts anwendung hat sich das Bundesgericht verschiedentlich geäussert. Danach ist es sowohl den begutachtenden Ärzten als auch den Organen der Rechtsanwendung aufgegeben, die Arbeitsfähigkeit im Einzelfall mit Blick auf die normativ vorge gebenen Kriterien zu beurteilen. Die medizinischen Fachpersonen und die Organe der Rechtsanwendung prüfen die Arbeitsfähigkeit je aus ihrer Sicht. Bei der Abschätzung der Folgen aus den diagnostizierten gesundheitlichen Beeinträchti gungen nimmt zuerst der Arzt Stellung zur Arbeitsfähigkeit. Seine Einschätzung ist eine wichtige Grundlage für die anschliessende juristische Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistung der versicherten Person noch zugemutet werden kann (BGE 141 V 281 E. 5.2.1).

Die Rechtsanwender prüfen die medizinischen Angaben frei insbesondere darauf hin, ob die Ärzte sich an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten haben und ob und in welchem Umfang die ärztlichen Feststellungen anhand der rechtserheblichen Indikatoren auf Arbeitsunfähigkeit schliessen lassen. Es soll keine losgelöste juristische Parallelüberprüfung nach Massgabe des strukturierten Beweisverfahrens stattfinden, sondern im Rahmen der Beweis würdigung überprüft werden, ob die funktionellen Auswirkungen medizinisch anhand der Indikatoren schlüssig und widerspruchsfrei festgestellt wurden und somit den normativen Vorgaben Rechnung tragen. Entscheidend bleibt letztlich immer die Frage der funktionellen Auswirkungen einer Störung, welche im Rahmen des Sozialversicherungsrechts abschliessend nur aus juristischer Sicht beantwortet werden kann. Nach BGE 141 V 281 kann somit der Beweis für eine lang andauernde und erhebliche gesundheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit nur dann als geleistet betrachtet werden, wenn die Prüfung der massgeblichen Beweisthemen im Rahmen einer umfassenden Betrachtung ein stimmiges Gesamtbild einer Einschränkung in allen Lebensbereichen (Konsistenz) für die Bejahung einer Arbeitsunfähigkeit zeigt. Fehlt es daran, ist der Beweis nicht geleistet und nicht zu erbringen, was sich nach den Regeln über die (materielle) Beweislast zuungunsten der rentenansprec henden Person auswirkt (BGE 144 V 50 E. 4.3 ). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, gemäss dem 2020 erstatteten Gutachten liege aus internistischer und rheu matologischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor, und Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht seien auf Einflüsse aus dem privaten Umfeld zurückzuführen (S. 2 oben). Auf die vom behandelnden Psychiater erho benen Einwände

- wenn auch aufgrund ihres Umfangs nicht auf jedes Detail - sei sie eingegangen (S. 2 Mitte). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die vom behandelnden Psychiater am Gutachten geübte Kritik sei aus näher dargelegten Gründen stichhaltig. Auf sie sei die Beschwerdegegnerin nicht hinreichend eingegangen, was eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes und des rechtlichen Gehörs darstelle (S. 14 unten). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob das MEDAS-Gutachten beweiskräftig ist , oder die dagegen erhobenen Kritikpunkte stichhaltig s ind , und ob die Beschwerdegegnerin diese hinreichend berücksichtigt hat. 3. 3.1

Im Rückweisungsurteil vom 1. April 2019 wurde festgehalten, dass die mit Verfügung vom 17. April 2013 erfolgte Zusprache einer ganzen Rente ab Novem ber 2011 (Urk. 16/46; Urk. 16/53) zweifellos unrichtig gewesen sei, weshalb der Rentenanspruch ex nun c et pro futuro ohne Bindung an die ursprüngliche Verfügung in allen seinen Teilen neu zu beurteilen sei, sich die Aktenlage für eine abschliessende Beurteilung der gesundheitlichen Situation und der Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin jedoch als unzulänglich erweise (Urk. 16/161 S. 16 E. 5.4 und 6.1, S. 17 E. 6.3). Vor diesem Hintergrund ist davon abzusehen, die damaligen Bericht e hier noch einmal zu referieren. 3.2

Dr. med. B.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, behandelnd seit Oktober 2010 mit Unterbrüchen ,

nannte mit Bericht vom 1

5. Juli 2019 (Urk. 16/170) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 5 Ziff. 2.5 ): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode ohne psychotische Symptome, zirka seit 1995 (ICD-10 F33.1) somatoformes Schmerzsyndrom (zirka seit 1996) entspricht der anhalten den somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4), jedoch bei Depression - Persönlichkeitsstörung mit abhängigen, unsicheren und asthenischen Zügen (ICD-10 F60.8), Differentialdiagnose (DD): andauernde Persönlich keitsänderung nach psychischer Erkrankung (ICD-10 F60.8) oder Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (ICD-10 F62.80) - Schwierigkeiten bei der kulturellen Eingewöhnung (ICD-10 Z60.3)

Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 5 Ziff. 2.6) nannte er eine Überforderung beim Erziehen der Kinder und bei der Abgrenzung gegenüber ihren erwachsenen Kindern (ICD-10 Z60.1).

Er attestiert e eine seit Oktober 2010 konstant bestehende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 80 % (S. 2 Ziff. 1.3 ). 3. 3

3.3.1

Am 6. Mai 2020 erstattete Dr. med. C.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychothe rapie, Chefarzt MEDAS A.___ , sein psychiatrisches Teil- Gutachten (Urk. 16/197/56- 110) . Er stützte sich auf die ihm überlassenen Akten (S. 5 ff.), die Angaben der Explorandin (S. 30 ff.) und die von ihm am

20. Februar 2020 erhobenen Befunde (S. 36 f.). 3.3.2

Er führte unter anderem aus, aus den Akten sei ersichtlich, dass die Explorandin erstmals im Jahr 2008 aufgrund einer depressiven Symptomatik behandelt worden sei (S. 38 unten). Aktenkundig sei, dass sie 2009 eine relevante, damals als mittel gradig beurteilte depressive Symptomatik gezeigt habe (S. 38 f.). Im Rahmen der 2014 erfolgten Begutachtung sei eine rezidivierende depressive Störung, gegen wärtig mittelgradige Episode , bestätigt und von einer Einschränkung der Arbeits fähigkeit um 50 % ausgegangen worden (S. 40 unten). Gegen das Vorliegen einer schwergradigen depressiven Störung im Jahr 2015 - wie von Dr.

B.___ diagnos tiziert - spreche unter anderem, dass sie die längere Reise in ihr Heimatland bewältigt habe und es ihr dort bessergegangen sei (S. 41 unten); bei einer schwer gradigen depressiven Störung könnten die Krankheitssymptome nicht durch die Veränderung des Wohnortes oder die Veränderung der Lebenssituation relevant beeinflusst werden ( S. 42 oben). Im Bericht von Dr. B.___ vom 15. Juli 2019 (vgl. vorstehend E. 3.2) - mit wörtlich aus einem Bericht vom 12. Dezember 2018 über nommenem Befundstatus - sei die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr mit der depressiven Symptomatik, sondern mit einer Persönlichkeitsstörung begründet worden (S. 43 Mitte).

Im Rahmen der aktuellen Begutachtung seien aus psychopathologischer Sicht nicht mehr die Symptome einer mittelgradigen oder schwergradigen depressiven Episode festgestellt worden (S. 43 unten). Die objektivierbaren Symptome würden knapp ausreichen, um aus gutachterlicher Sicht eine leichtgradige depressive Symptomatik bestätigen zu können. Auch habe die Explorandin selber beschrie ben, dass sich ihr Zustandsbild im Vergleich zu 2009/2010 gebessert habe. Eine solche Zustandsverbesserung könne medizinisch-theoretisch anhand der vor liegenden Daten im Vergleich zum Zeitpunkt der Begutachtung im Jahr 2014 festgestellt werden und werde aus näher dargelegten Gründen auf zirka 2019 geschätzt (S. 44 unten).

Für eine Zustandsverbesserung sprächen auch das Aktivitätsniveau der Explo randin (mit wöchentlich dreimal Fitness und einmal Schwimmen; Kontakte mit Freundinnen; Aktivitäten mit dem Ehemann, auch am Wochenende) sowie die längere Reise in ihr Heimatland im Jahr 2019 und der Umstand, dass sie den dortigen Aufenthalt auch habe geniessen können (S. 45 oben). Die Laborunter suchungen hätten für die beiden verordneten Medikamente Werte unter dem therapeutischen Referenzwert ergeben, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nehme sie die verordnete antidepressive Medikation nicht regelmässig bezie hungsweise verordnungsgemäss ein (S. 45 Mitte). 3.3. 3

Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung könne bestätigt werden (S. 46 oben). Allerdings seien der Explorandin körperliche Aktivitäten wie etwa regelmässige Fitnessbesuche möglich, was als gegensteuernde Aktivitäten zu sehen sei. Ein schmerzbedingter sozialer Rückzug liege nicht vor. Die aktuell von ihr berichtete diffuse Zunahme der Schmerzsymptomatik sei eher als nicht belastungsabhängig zu sehen, und die Schmerzsymptome seien durch Orts- und Situationswechsel positiv beeinflussbar und schienen auch durch medizinische Behandlungsmassnahmen - eine unspezifische symptomatische Schmerz behandlung - positiv beeinflussbar zu sein. Dass sie die verordneten Medikamente nicht beziehungsweise in sehr niedriger Dosierung einnehme, widerspreche dem von ihr subjektiv dargelegten massiven Leidensdruck. Die Schmerzsymptomatik sei als für die Explorandin bei ausreichender Willensanstrengung überwindbar zu beurteilen. Zudem bestehe bezüglich der depressiven Störung als anamnestisch erheblicher Komorbidität aktuell eine Zustandsverbesserung. Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der gestellten Diagnose könne nicht attestiert und auch retrospektiv nicht begründet werden (S. 46). 3.3. 4

Persönlichkeitsstörungen begännen gemäss ICD-10 immer in der Kindheit oder Jugend und manifestierten sich auf Dauer im Erwachsenenalter (S. 47 oben). Die Explorandin habe eine unauffällige Kindheit und Jugend beschrieben und habe von 1990 bis 2008 in der Schweiz eine adäquate Anpassung gezeigt. Das Nicht beherrschen der deutschen Sprache treffe bei vielen Menschen mit Migrations hintergrund zu und könne nicht als psychopathologischer Befund interpretiert werden (S. 47 Mitte). Auch dass sie zu Beginn habe berufstätig sein können und sich Verhaltensauffälligkeiten und soziale Schwierigkeiten erst ab 2008/2009 festgestellt werden könnten, spreche für vorhandene Ressourcen auch hinsicht lich der Persönlichkeitsstruktur. Seither sei eine klinisch relevante depressive Störung festzustellen, was sicher eine Akzentuierung der Persönlichkeitsstruktur zur Folge gehabt habe. Aktuell könne durch die Veränderung der sozialen Umstände, durch die stabile eheliche Beziehung, die Stabilisierung der sozialen Probleme der Kinder und auch durch die Verbesserung der depressiven Situation eine Verbesserung des sozialen Integrationsniveaus festgestellt werden; dieser Verlauf widerspreche der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (S. 47 unten).

Zwar habe die Explorandin in der Vergangenheit viele ihrer Lebens entscheidungen verschiedenen sozialen Institutionen überlassen , wobei hier aufgrund der Defizite in der sozio-kulturellen Integration tatsächlich von nach vollziehbaren Einschränkungen auszugehen sei. Dass sie sich in ihrem Heimat land besser fühle und in der Adaption keine Schwierigkeiten zeige, spreche gegen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung, sondern vielmehr für soziale Faktoren, welche ihr Leistungsniveau negativ beeinflussten. Mittlerweile sei sie durchaus in der Lage, ihre Alltagsentscheidungen alleine zu treffen. Unter Berücksichtigung dieser Daten könne aus gutachterlicher Sicht diagnostisch weder aktuell noch retrospektiv eine Persönlichkeitsstörung mit ängstlich vermeidenden oder abhän gigen Zügen bestätigt werden (S. 49).

Bis zu ihrem 34. Lebensjahr habe die Explorandin durchaus einen selbständigen Lebensstil ohne relevante Einschränkung des sozialen Leistungs- und Integra tionsniveaus gehabt. Zu Defiziten im sozialen Bereich sei es erst mit der Entste hung einer relevanten depressiven Symptomatik gekommen. Daher seien die damaligen Verhaltensprobleme nicht als Folge einer Persönlichkeitsstörung zu sehen, sondern als Folge der depressiven Störung. Aktuell, nach der weitgehenden Remission der depressiven Symptomatik, könne von einer klaren Verbesserung des sozialen Leistungs- und Integration sniveaus ausgegangen werden (S. 49 unten). 3.3.5

Unter Berücksichtigung der gesamten medizinischen Daten sei zumindest seit 2019 von einer

Zustandsverbesserung auszugehen.

Weder anhand der eigenen Angaben de r Explorandin, noch gemäss den vorliegenden medizinischen

Daten sei

aus versicherungspsychiatrischer Sicht seit 2009 ein depressives Zustandsbild in höherer Ausprägung als leichtgradig festzustellen (S. 50 oben).

Die retrospektive Beurteilung der Arbeitsfähigkeit für den Zeitraum von 2010 bis

2014 sei eher schwierig . Die Explorandin habe damals zumindest die Symptome einer

mittelgradigen depressiven Störung gezeigt und es sei auch kurz zu einer Hospitalisation gekommen, weshalb aus versicherungsmedizinischer Sicht r etro spektiv eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 % - wie auch im Jahr 2014 im Rahmen der Begutachtung attestiert - als plausibel beurteilt werden könne . Eine anhaltende Arbeitsunfähigkeit von 100 % für den Zeitraum 2010 bis 2014 sei retrospektiv als eher unwahrscheinlich zu beurteilen, dies auch unter Berücksichtigung des

Aktivitätsniveaus der Explorandin zum damaligen Zeit punkt. Eine im Jahr 2016 geltend gemacht e

Zustandsverschlechterung könne retrospektiv aus versicherungsmedizinsicher Sicht nicht

bestätigt werden. Unter Berücksich tigung der Angaben von Dr. B.___ im Dezember 2018 und

auch unter Berücksichtigung der gutachter l ichen Einschätzung sei

von 2014 bis Ende 2018 mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer mittelgradigen Ausprägung der depressiven Störung

auszuge h en (S. 50 Mitte) .

Unter Berücksichtigung der gesamten medizinischen Daten und auch der vorlie genden Befunde könne seit 2019 von einer eindeutigen Zustandsverbesserung in Bezug auf die depressive Symptomatik

ausgegangen werden. Seit diesem Zeit punkt könne aus versicherungspsychiatrischer Sicht höchstens eine

Leistungs minderung um 20 % attestiert werden. Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit a ufgrund der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung,

welche als Diagnose zu bestätigen sei , werde nicht attestiert. Die Diagnose einer Persönlichkeits störung könne aus gutachterlicher Sicht nicht

bestätigt werden (S. 50). 3.3. 6

Der Gutachter nannte sodann folgende Diagnosen (S. 50 unten):

Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit : r ezidivierende depressive Störung, aktuell leichte Episode (ICD-10 F33.0 )

Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: a nhaltende somato forme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4 ).

D ie Diagnose einer Persönlichkeitsstörung könne weder aktuell noch retrospektiv bestätigt werden. Zu dieser diagnostischen Annahme sei es seitens der therapeu tisch tätigen Ärzte gekommen, weil sie lediglich das negative Leistungsbild der Explorandin beurteilt und das positive Leistungsbild wie auch die vorhandenen Ressourcen nicht mitberücksichtigt hätten. Unter Berücksichtigung der gesamten Befundlage und auch des positiven Leistungsbildes der Explorandin sei die Diag nose einer Persönlichkeitsstörung aus gutachterlicher Sicht nicht plausibel. In Bezug auf die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung seien keine Widersprüchlichkeiten festzustellen. Anamnestisch sei 2016 eine Zustands verschlechterung attestiert worden, was retrospektiv nicht bestätigt werden könne. Auch könne retrospektiv eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 100

%

nicht begründet werden. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei für den Zeitraum 2014 bis 2018 retrospektiv eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 ‌

% bei einer mittelgradigen depressiven Störung zu attestieren. Ein höherer Grad der Arbeitsfähigkeit sei aus versicherungspsychiatrischer Sicht weder aktuell noch anhand der retrospektiven Daten zu begründen. Seit 2019 sei von einer Zustandsverbesserung auszugehen. Der im Juli 2019 beschriebene psycho pathologische Befundstatus (welcher eine wortwörtliche Zitierung des psychi schen Befundstatus von Dezember 2018 sei) begründe die Annahme einer anhaltenden erheblichen depressiven Symptomatik nicht. Auf der Basis der Verbesserung des Gesundheitszustandes werde aktuell eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aus gutachterlicher Sicht attestiert. Der seitens der therapeutisch tätigen Ärzte attestierte höhere Grad der Arbeitsunfähigkeit könne aus gutachter licher Sicht retrospektiv nicht bestätigt werden (S. 52 Ziff. 7.3). 3.3. 7

Betr effend den Verlauf von Behandlungen, Rehabilitationen, E ingliederungs massnahmen usw. führte der Gutachter aus, an amnestisch sei infolge von Thera peutenwechsel n sicherlich bei der Psychotherapie die Kontinuität über

einen längeren Zeitraum nicht gewährleistet gewesen. Erstaunlich sei, dass - obwohl in der Vergangenheit

wiederholt eine Zustandsverschlechterung in Bezug auf die depressive Störung geltend gemacht worden sei - eine medikamentöse anti depressive Behandlung zu keinem Zeitpunkt intensiviert wurde.

Anamnestisch seie n auch Compliance-Probleme bekannt. Trotzdem sei seitens der behandelnden

Ärzte zu keinem Zeitpunkt eine Blutspiegelbestimmung der verordneten Medika tion durchgeführt worden . Aktuell scheine die Explorandin die Medikation nicht verordnungsgemäss einzunehmen. Ansonsten sei sie

motiviert gewesen , bei den therapeutischen Massnahmen aktiv teilzunehmen. Grundsätzlich könne durch die

aktuellen Behandlungsmassnahmen sowie der Verbesserung der sozialen Situa tion von einer

Verbesserung der depressiven Symptomatik seit Anfang 2019 ausgegangen werden. Der aktuelle

psychische Zustand der Explorandin könne durch die Optimierung der medikamentösen antidepressiven

Behandlung sowie mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungsmassnahmen noch

weiter gebessert werden, weshalb aus gutachterlicher Sicht eine Remission der depressiven Störung durchaus als möglich erachtet werde (S. 51 Ziff. 7.2) .

Betreffend Fähigkeiten, Ressourcen und Belastungen führte der Gutachter aus, die Explorandin zeige in sehr vielen Bereichen gute Ressourcen. Sie zeig e nebst einer Fähigkeit , längere

Beziehungen eingehen zu können, auch die Fähigkeit , soziale Kontakte zu pflegen, dies häuslich und

ausserhäuslich. Sie sei in der Lage , kognitiv anspruchsvolle Aktivitäten durchzuführen, aber auch

körperlich ziel gerichtete Aktivitäten. Sie sei in der Lage , eine Tagesstruktur aufzubauen und diese

aufrecht zu halten. Sie sei in der Lage, längere Aktivitäten , wie die Reise in ihr Heimatlan d,

durchzuführen. Sprachlich best ünden sicherlich Einschrän kungen, au ch schulisch. Hingegen seien die Ressourcen in dieser Hinsicht für einfache Tätigkeiten ausreichend. Die Schmerzsymptomatik sei bei

ausreichender Willensanstrengung als überwindbar zu beurteilen gewesen . Ein relevanter sozia ler Rückzug sei nicht vorliegend. Es best ehe auch ein unterstützendes soziales Umfeld (S. 52 Ziff. 7.4). 3.3. 8

Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit führte der Gutachter aus, die Tätigkeit im Bereich der Reinigung wäre der

Explorandin aktuell aus psychi atrischer Sicht w ä hrend 8.5 Stunden täglich mit einer Leistungsminderung von maximal 20 %

zumutbar , dies zumindest seit 2019. Für den Zeitraum

zuvor (2009 bis 2014, 2014 bis Ende 2018 ) werde von einer Einschränkung der Arbeits fähigkeit um 50 % ausgegangen (S. 53 Ziff. 8).

Ein besonderes Tätigkeitsprofil bezüglich angepasster Tätigkeit werde aus psychi atrischer Sicht nicht attestiert. Schichtarbeit, Arbeiten unter

unmittelbarem Produkt i onsdruck, wie

Fliessbandtätigke i ten , wären weniger zu empfehlen . A uch

Tätigkeiten, welche eine höhere Entscheidungskompetenz der Exploran d in voraussetz t en , seien nicht

optimal. Hingegen wäre die bisherige Tätigkeit im Reinigungsbereich al s angepasste Tätigkeit zu sehen (S. 53).

Bezüglich m ed i zinische r Massnahmen und Therapien mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führte der Gutachter aus, d urch medizinische Massnahmen, insbesondere durch die Optimierung der psychopharmakologischen

Behand lungsmassnahmen , könne eine Remission des psychiatrischen Zustandsbildes in ein bis zwei

Jahren durchaus erreicht werden. Dann wäre rein aus psychiatrischer Sicht keine weitere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr zu erwarten (S. 53 Mitte). 3.4

3.4.1

Am 21. Mai 2020 erstattete n die Ärzte der MEDAS A.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 16/197), insbesondere ihre auf Teil gutachten internistis ch-allgemeinmedizinischer (Urk. 16/197/16-55), psychi atrischer (Urk. 16/197/ 56- 110; vgl. vorstehend E. 3. 3), und rheumatologischer (Urk. 16/197/111-

149) Ausrichtung beruhende interdisziplinäre Gesamt beurteilung (Urk. 16/197/1-15) . 3.4.2

Sie führten aus, im Rahmen der internistischen Begutachtung sei keine Diagnose mit Einfluss auf die

Arbeitsfähigkeit gestellt worden . Als Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit sei die

aktenanamnestisch bekannte Hypotonie und Dyslipidämie beschrieben. Aufgrund des Nikotinkonsums sei von einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse ausgegangen worden . Zudem seien bei den

Laboruntersuchungen eine Hypokaliämie

und eine Hyponatriämie

sowie ein bei Bedarf substituierbarer Eisenmangel festgestellt worden. Aus internistischer Sicht sei weder

aktuell

noch retrospektiv

eine

Einschränkung der Arbeitsfäh i gkeit attestiert worden . In Bezug auf die

Schmerzsymptomatik sei von Verdeut lichungstendenzen ausgegangen worden , zudem sei aus

internistischer Sicht auf Diskrepanzen zwischen den g eklagten Beschwerden und den Tagesaktivitäten

hingewiesen worden (S. 9 oben) .

Im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung sei als Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfäh i gkeit

eine rezidivierende depressive Störung leichtgradige r Ausprägung diagnostiziert worden. Auf dieser Basis sei seit 2019 eine Leistungs minderung in der Höhe von 20 % attestiert worden. Retrospektiv sei aufgrund der

anamnestischen Daten, bei einer mittelgradigen Ausprägung der rez i divierenden depressiven Störung

seit 2009 , von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 % - wie im Jahre 2014 im Rahmen der MEDAS-Abklärung attestiert - ausge gangen worden. Ein höherer Grad der Einschränkung der

Arbeitsfähigkeit sei retrospektiv aus psychiatrischer Sicht nicht zu begründen. Die festgestellte anhaltende

somatoforme Schmerzstörung führ e zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Aus

versicherungsmedizinischer Sicht sei die Schmerz symptomatik als bei ausreichender Willensanstrengung überwindbar zu beur teilen. Der Explorandin sei es aktuell wie auch retrospektiv möglich gewesen , längere

zielgerichtete Aktivitäten durchzuführen und sich von den Schmerzen durch mentale

Ablenkungsmassnahmen und gegensteuernde körperliche Aktivi täten zu distanzieren. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung könne aus gutachterlicher Sicht weder aktuell noch

retrospektiv bestätigt werden. Bei der Explorandin seien keine patho l ogischen Persönlichkeitsanteile festgestellt worden . Infolge der depressiven Störung sei es vorübergehend zu einer Einschränkung des sozialen Leistungs- und Integrationsniveaus gekommen ,

wobei eine solche aktuell nicht mehr in relevantem Ausmass auszumachen sei . Auch anhaltende

tiefgreifende Verhaltensauffälligkeiten seien nicht vorliegend. Die Symptome einer ängstlich vermeidenden

oder abh ängigen Persönlichkeits störung lägen weder aktuell noch retrospektiv vor.

Aus psychiatrischer Sicht sei zudem von einer Verbesserung des Gesundheitszustandes spätestens seit

2019 auszugeben. Auf dieser Basis sei die aktuelle Leistungsminderung um 20 % attestiert worden (S. 9). Durch weitere medizinische Massnahmen könne die Arbeitsfähigkeit auch noch gebessert werden, sogar

eine Remission der psychiat rischen Problematik (depressive Störung) werde als möglich erachtet (S. 10 oben).

Aus rheumato l ogischer Sicht sei keine Diagnose mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit gestellt worden . Als

Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit sei ein chronisches Fibromyalgiesyndrom /

chronisches multilokuläres Schmerz syndrom festgehalten worden . Die Schlussfolgerungen der MEDAS - Begutachtung

im Jahre 2014 seien aus somatischer Sicht weitestgehend bestätigt worden . Bei fehlenden

pathoanatomischen Befunden am gesamten Bewegungsapparat sei trotz der beklagten

Schmerzsymptomatik keine Einschränkung der Arbeits fähigkeit in einer körperlich leichten bis

intermittierend mittelschweren wechsel belastenden Tätigkeit attestiert worden . Einzig regelmässig mittel

oder gar schwer belastende berufliche Tätigkeiten könnten der Explorandin aufgrund d er musku lären Dekonditionierung

nicht zugemutet werden. Zusammenfassend könne aus rheumatologischer Sicht seit 2011 bis

aktuell keine Einschränkung der Arbeits fähigkeit attestiert werden (S. 10) . 3.4.3

Aus interdisziplinärer Sicht besteh e gestützt auf die psychiatrische Begutachtung seit 2009 eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 % , wie auch im Jahre 2014 im Rahmen einer MEDAS - Begutachtung attestiert worden sei . Diese könne aus versicherungsmedizinischer Sicht h öchstens bis Ende

2018

bestätigt

werden. Spätestens seit 2019 besteh e eine Zustandsverbesserung. Daher werde seit 2019, wie aktuell, von

einer Leistungsminderung um 20 % ausgegangen . Aus

psychi atrischer Sicht werde

k ein besonderes Tätigkeitsprofil empfohlen.

Aus inter disziplinärer Sicht sei die Explorandin in ihrer bisherigen Tätigkeit als Reinigungsangestellte, aber

auch in einer anderweitigen leichten bis inter mittierend mittelschweren, wechselbelastenden Tätigkeit , während 8.5 Stunden täglich mit einer Leistungsminderung von 20 % als arbeitsfähig zu beurteilen (S. 10 Mitte). 3.4.4

Aus internistischer und rheumatologischer Sicht empf ehle sich die Durchführung von symptomatischen

Behandlungsmassnahmen. Aus psychiatrischer Sicht könne durch die Optimierung der psychiatrischen

und psychotherapeutischen sowie durch medikamentöse Behandlungsmassnahmen mittelfristig (ein bis

zwei Jahre) durchaus eine Remission der depressiven Störung erreicht werden. Weitere

Rehabilitationsmassnahmen seien nicht notwendig.

Berufliche Massnahmen könn t en aus interdisziplinärer Sicht ab sofort eingeleitet werden. Bei der

maladaptiven Überzeugung, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr berufstätig sein könne, werde j edoch von geringen

Erfolgschancen einer beruflichen Wiedereingliederung ausgegangen (S. 10 unten) . 3.4.5

Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter (S. 10 Ziff. 4.2 ): - r ezidivierende depressive Störung, aktuell leichte Episode (ICD-10 F33.0 )

Sodann nannten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit (S. 11 oben): - c hronisches Fibromyalgiesyndrom

/

chronisches multilokuläres

Schmerz syndrom - a nhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4 ) - a ktenanamnestisch Hypotonie (medik amentös behandelt) - Dyslipidämie - Nikotinkonsum (ICD-10 F17.1 - Hypokaliämie - Hyponatriämie - l aborchemischer Verdacht auf Eisenmangelanämie - aktenanamnestisch Status nach

Urosepsis mit/bei Pyelonephritis rechts - Status nach rezidivierenden Harnwegsinfekten (4 x seit Ende 2010) - a kt uell: Mikrohämaturie

Zu den f unktionelle n Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten di e Gutachter aus, a us internistischer und rheumatologischer Sicht seien keine rele vanten funktionellen Einschränkungen

festzustellen. Bei dem diagnostizieren multilokulären Schmerzsyndrom und auch aufgrund der

Dekonditionierung

sei der Explorandin eine leichte bis intermittierend mittelschwere, wechselbelastende

Tätigkeit ohne Leistungsminderung zumutbar.

Aus psychiatrischer Sicht besteh e infolge der leichtgradigen depressiven Symptomatik eine geringgradige

Einschränkung der Leistungsfähigkeit, dies infolge der geringgradigen Einschrän kungen der psychischen

Belastbarkeit und Einschränkungen der affektiven Flexibilität, welche den Produktionsfluss negativ

beeinflussen könn t e n . Ansons ten besteh e keine relevante Einschränkung des sozialen Leistungs- und

Integra tionsniveaus, sodass die Explorandin in der Lage wäre, bei a usreichender Willensanstrengung adäquate Leistungen auch im freien Arbeitsmarkt erbringen zu können (S. 11 Ziff. 4.3) .

3.4.6

Zu e ventuell relevante n Persönlichkeitsaspekte n führten sie aus, die Explorandin habe eine unauffällige frühkindliche Entwicklung und Jugend durch gemacht. Ebenfalls werde von ihr eine

unauffällige schulische Entwicklung beschrieben. Sie sei 20-jährig in die

Schweiz gekommen und k urz danach zum ersten Mal Mutter geworden . Ihr Leben sei durch verschiedene Beziehungen

und Schwan gerschaften geprägt gewesen . Im Jahr 2009 sei es zur Entwicklung einer depres siven Störung gekommen und i n

diesem Zusammenhang auch zur Überforderung im familiären Umfeld. Der Entzug der Obhut der

Kinder habe zu einer Verstärkung der depressiven Symptomatik geführt, was wiederum zur Folge gehabt habe , dass sie im sozialen Bereich zusätzliche Defizite auf ge wies en habe . Gleichzeitig sei es im Zusammenhang mit dem emotionalen Konflikt durch den Obhutsentzug

zur Entwicklung einer anhaltenden

somatoformen Schmerzstörung gekommen. Eine Persönlichkeitsstörung, wie diese retrospektiv seitens der

behandelnden Ärzte attest i ert worden sei , k önne aus gutachterlicher Sicht nicht bestätigt werden. Aktuell zeige die Explorandin ein durchaus regelrechtes soziales Leistungs- und Integrationsniveau. Sie befinde sich in einer stabilen partnerschaftl ichen Beziehung. Sie sei in der Lage, ihren Alltag selbständig aktiv zu g estalten und in der Lage, häusliche und ausserhäusliche Beziehungen zu pflegen sowie ihre eigenen Entscheidungen zu treffen . Eine Abhängigkeit zu verschiedenen Perso nen besteh e nicht (S. 11 f. Ziff. 4.4).

Betreffend Belastungsfaktoren und Ressourcen führten die Gutachter aus, a nam nestisch seien verschiedene Belastungsfaktoren festzustellen gewesen , wie die Krankheit des Kindes,

unzureichende Integration in der Schweiz, sprachliche Schwierigkeiten, schlechte berufliche Perspektiven

bei fehlender Berufs ausbildung und insbesondere der im Jahre 2010 erfolgte Entzug der Obhut und die Fremdplatzierung der Kinder infolge der Diabetes-Erkrankung der Tochter. In der Zwischenzeit sei insbesondere im s ozialen und familiären Bereich eine Stabi lität z u verzeichnen. Aktuell bestehe durchaus

ein gutes soziales Leistungs- und Integrationsniveau . Die Explorandin spreche nur gebrochen Deutsch, was j edoch für eine T ä tigkeit beispielsweise im Bereich der Reinigung ausreichend sei . I m Weiteren sei sie in der

Lage, ihren Alltag zu gestalten und diese Struktur ein zu halten , und längere

Beziehungen ein zugehen. I nsbesondere im Bereic h der Team fähigkeit seien keine Einschränkungen festgestellt worden . Es besteh e durchaus eine gute psychische Belastbarkeit. Zudem sei die

Schmerzsymptomatik bei ausreichender Willensanstrengung überwindbar. Es best ünd en zudem körperlich

ausreichende Ressourcen für die Durchführung von leicht- bis intermittierend mittelschweren und

wechselbelastenden Tätigkeiten (S. 12 Ziff. 4.5) . 3.4.7

A u s internistischer und rheumatologischer Sicht seien zwischen den früheren Diagnosen und den

aktuellen Untersuchungsbefunden keine Widersprüchlich keiten festgestellt worden . Hingegen sei aus

internistischer, aber auch aus rheu matologischer Sicht darauf hingewiesen worden , dass die

Schmerzbeschwerden der Explorandin mit den objektivierbaren Befunden nicht hinreichend zu erklären seien . Es sei von einer Schmerzver deutlichungstendenz ausgegangen worden. Aus psychiatrischer Sicht best ünd en unterschiedliche Beurteilungen in Bezug auf die Diagnose einer

Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu den therapeutisch tätigen Ärzten. Die Symptome einer Persönlichkeitsstörung seien bei der Explorandin weder aktuell noch

retrospektiv festzustellen gewesen . Zu dieser diagnostischen Annahme sei es seitens der therapeutisch tätigen

Ärzte gekommen , weil sie die Explorandin lediglich auf der Basis des negativen Leistungsbildes der Explo randin beurteilt und ihr positive s Leistungsbild wie auch die vorhandenen Ressourcen nicht mitberücksichtigt hätten. Ferner könne d ie anamnestisch beschriebene schwergradige depres si ve Störung retrospektiv

anhand der in den Akten festgehaltenen medizinischen Befunde nicht bestätigt werden.

Bis Ende 2018 könne eine mittelgradige Ausprägung der rezidivierenden depressiven Störung und auf

dieser Basis eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 % bestätigt werden. Hingegen werde ab 2019 von einer klaren Verbesserung des

Gesundheitszustandes der Explorandin ausgegangen , wodurch eine höhere als

die von den therapeutisch tätigen Ärzten attestierte Arbeitsfähigkeit bestehe (S. 12 Ziff. 4.6). 3.4.8

Aus interdisziplinärer Sicht sei die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als

Reinigungs angestellte der Explorandin während 8.5 Stunden täglich mit

einer Leistungs minderung um 20 % seit 2019 zumutbar. Fü r den Zeitraum zuvor

besteh e

seit 2009

eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 % (S. 13 Ziff. 4.7).

Aus interdisziplinärer Sicht werde als angepasste Tätigkeit eine intermittierend mittelschwere bis leichte

wechselbelastende Tätigkeit empfohlen. Aus psychi atrischer Sicht werde kein besonderes Tätigkeitsprofil attestiert. In einer solchen Tätigkeit sei die Explorandin seit 2019

als während 8.5 Stunden täglich mit einer

Leistungsminderung um

20 % arbeitsfähig zu beurteilen. Zuvor sei in einer solchen Tätigkeit, wie bereits erwähnt, eine 50 % ige Einschränkung der Arbeits fähigkeit anzunehmen (S. 13 Ziff. 4.8). 3. 5

Am 2 6 . Juni 2020 nahm Dr. B.___ (vorstehend E. 3.2) zum MEDAS-Gutachten Stellung (Urk. 1 6 /201), wobei seine Eingabe aus

folgenden Elementen bestand: Stellungnahme (Urk. 1 6 /201/2-32), im Mai 2020 redigierte Fassung seiner Eingabe an das hiesige Gericht vom 12. Dezember 2018 (Urk.

1 6 /201/34- 47), Facharti kel von Dr. med. D.___ zum somatoformen Schmerzsyndrom, ohne lesbare Datierung, laut Angabe von Dr . B.___ aus dem Jahr 2018 (Urk. 1 6 /201/48-51 = Urk. 3/4 ), und Gutachten von Prof. Dr. med. E.___ vom Mai 2014 (Urk. 1 6 /201/52-89 = Urk. 3/5 ).

In der eigentlichen Stellungnahme (Urk. 1 6 /201/2-32) nahm er Bezug auf im MEDAS-Gutachten angeführte Befunde, welche entweder seinen eigenen Befun den widersprächen oder in sich selber in konsistent erschienen (S. 2 ff. Ziff. 2). Sodann leg t e er dar, aus welchen Gründen seines Erachtens eine mittelgradige depressive Episode zu diagnostizieren sei (S. 4 f. Ziff. 3), sowie, dass die allge meinen Kriterien für eine Persönlichkeits störung erfüllt seien (S. 5 ff. Ziff. 4), ebenso diejenigen näher bezeichneter spezifisch er Persönlichkeitsstörungen (S. 10 ff.). Eine « kleine Einschränkung » bestehe lediglich in der Unklarheit über das frühe Auftreten von Zeichen in Kindheit und Jugend. Selbst wenn diese nicht gegeben wären, hätten die Auswirkungen der Persönlichkeitspathologie auf das Leben der Patientin ein Ausmass erreicht, welches einer Persönlichkeitsstörung entspreche (S. 17). Sodann äusserte er sich zum somatoformen Schmerzsyndrom und dessen Einordnung (S. 18 ff. Ziff. 5.1) und zu Fragen von dessen Überwind barkeit (S. 21 ff. Ziff. 5.2), welche er aus näher da rgelegten Gründen verneinte (S. 27 f.). Im Vergleich zu seiner im Jahr 2018 abgegeben Einschätzung habe sich eine leichte Verbesserung der Arbeitsfähigkeit ergeben , so dass die aktuell zumutbare Arbeitszeit 50 % und die Leistungsfähigkeit 40 %, die Arbeitsfähigkeit mithin total 20 % betrage (S. 28 Ziff. 6). Das MEDAS-Gutachten weise eine erstaunlich geringe Explorationstiefe auf und das psychiatrische Teilgutachten leide an näher dargelegten Mängeln, welche zum dringenden Verdacht einer einseitigen oder tendenziösen Beurteilung führten, so dass die Qualität beider Gutachten als ungenügend beurteilt werden müss t en (S. 29 f. Ziff. 7). 3. 6

Am 26. November 2020 wurde über eine am 18. November 20 20 erfolgte Verlaufskonsultation in der Klinik für Rheumatolo gie, Spital F.___ , berichtet (Urk. 3/9) , und es wurden die folgenden, hier verkürzt ange führten Diagnosen genannt (S. 1): - chronische generalisierte Schmerzstörung - rezidivierende depressive Episoden - Vitamin D - und Eisenmangel - Mikrohämaturie unklarer Genese

Die absolvierte medizinische Trainingstherapie sei für die Patientin leider ohne positive Effekte geblieben (S. 1 unten). 3. 7

Dr. B.___

(vorstehend E. 3.2) erstattete am

12. Februar 2021 eine weitere Stel lungnahme (Urk. 3/3) , die er einleitend als überarbeitete und damit vollständigere und ergänzte Version seiner Eingabe vom

26. Juni 2020 (vorstehend E. 3. 5 ) bezeichnete (S. 1 Mitte). Darin äusserte er sich, teilweise noch etwas ausführlicher, zu den bereits thematisierten Aspekten (Befunde, Depression, Persönlich keitsstörung, somatoformes Schmerzsyndrom, Überwindbarkeit, aktuelle Arbeits fähigkeit - nunmehr 16 % (S. 40) - und Qualifizierung des MEDAS-Gutachtens). Neu äusserte er sich, wiederum ausführlich, zur vom psychiatrischen Gutachter postulierten Zustandsverbesserung ab 2019 und führte aus, dieser habe die von ihm als nunmehr lediglich leichtgradig ausgeprägte Symptomatik zu Unrecht als seit 2019 bestehend angenommen, bloss

weil er - Dr. B.___

- im Bericht vom 15.

Juli 2019 tatsächlich die im Dezember 2018 genannten Befunde unverändert wiederholt habe (S. 18 ff.) . 4. 4.1

Zunächst is t hinsichtlich der von Dr. B.___ und Dr. C.___

gestellten unter schiedlich en Diagnosen eine Klärung angezeigt. Dies gilt insbesondere für die Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8), welche Dr. B.___ diagnostiziert hat (vorstehend E. 3.2).

Dr. C.___ hat sich ausführlich damit auseinandergesetzt und d arauf hinge wiesen, dass gemäss ICD-10 Persönlichkeitsstörungen immer in der Kindheit oder Jugend beginnen, und dass die Beschwerdeführerin bis zum Auftreten der depressiven Problematik zirka 2008/2009 und jedenfalls bis zu ihrem 34. Lebens jahr keine sich aus einer Persönlichkeitsstörung ergebenden Einschränkungen des sozialen und Leistungs- und Integrationsniveaus gezeigt hat. Aus diesen und weiteren, näher ausgeführten Gründen könne weder aktuell noch retrospektiv eine Persönlichkeitsstörung bestä tigt werden (vorstehend E. 3.3.4 ).

Dr. B.___ setzte sich mit dieser ausführlich begründeten Argumentation von Dr. C.___ so gut wie gar nicht auseinander, was angesichts des erheblichen Gesamtvolumens seiner Stellungnahme (vorstehend E. 3. 5 ) besonders auffällt. Namentlich den zentralen Punkt, dass es keine Hinweise auf das Auftreten einer Persönlichkeitsstörung in der Kindheit oder Jugend gibt, tat er mit der Bemerkung ab, diesbezüglich möge eine «kleine Einschränkung» bestehen, und selbst wenn es an einem solchen Auftreten fehlen sollte, habe die Persönlichkeitspathologie mittlerweile ein Ausmass erreicht, das einer Persönlichkeitsstörung «entspreche». D amit vertrat er - im Klartext - den Standpunkt, er würde an der von ihm genannten Diagnose auch dann festhalten, wenn die dafür gemäss ICD-10 gefor derten Kriterien nicht erfüllt wären.

Dies genügt den Anforderungen an eine nachvollziehbar begründete Diagnose stellung offensichtlich nicht, so dass mit Dr. C.___ davon auszugehen ist, dass die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht bestätigt werden kann. 4.2

Eine weitere, wenn auch weniger weitgehende Differenz in diagnostischer Hinsicht besteht betreffend den Schweregrad d er depressiven Symptomatik: Dr. C.___ führte aus, ab 2009 sei eine als mittelgradig beurteilte depressive Symptomatik aktenkundig und auch im Rahmen der 2014 erfolgten Begut achtung angenommen worden. Diesbezüglich sei (ab 2019) eine Zustandsver besserung eingetreten, so dass aktuell noch eine leichtgradige Symptomatik knapp bestätigt werden könne (vorstehend E. 3.3.2) .

Demgegen über diagnostizierte Dr. B.___ 2019 eine mittelgradig ausgeprägte depressive Störung (ICD-10 F33.1), woran er 2020 festhielt (vorstehend E. 3.2 und E. 3. 5 ).

Bei der Würdigung dieser Differenz ist zu berücksichtigen, dass n amentlich die Feststellungen von Fachperson der Psychiatrie naturgemäss mit Ermessenszügen behaftet

sind (BGE 130 V 352 E. 2.2.4) , sowie dass sich die Ausprägung einer depressiven Symptomatik im Zeitverlauf ändern und auch gewissen Schwankun gen unterworfen sein kann.

Vor diesem Hintergrund kommt der genannten Differenz kein massgebliches Gewicht zu, zumal beide Beurteilungen das Vorliegen einer schwergradigen depressiven Symptomatik ausschliessen. 4.3

Hinsichtlich der Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) unterscheiden sich die Beurteilungen zwar nicht bezogen auf die Diagnose, aber hinsichtlich ihrer Auswirkunge n auf die Arbeitsfähigkeit. Dr. C.___ erachtete die Beeinträchtig ung als «überwindbar», Dr. B.___ verneinte deren Überwindbarkeit.

Hier befinden sich beide gleichermassen im Irrtum. Es scheint ihnen entgangen zu sein, dass seit 2015 (unter anderem) diese Beeinträchtigung nicht mehr unter dem Aspekt der früheren Überwindbarkeitsvermutung beurteilt wird, sondern im Rahmen des indikatorengeleiteten strukturierten Beweisverfahrens (vorstehend E. 1.1). Da dieses nachstehend zur Anwendung kommt, erübrigen sich an dieser Stelle Weiterungen. 4.4

Zu prüfen ist nunmehr, wie es sich mit den Auswirkungen der diagnostizierten depressiven Symptomatik auf die Arbeitsfähigkeit verhält, namentlich, ob die gutachterliche attestierte Arbeitsunfähigkeit den Vorgaben des strukturierten Beweisverfahrens (vorstehend E. 1.2) genügt, beziehungsweise wie es sich mit den rechtsprechungsgemäss relevanten Indikatoren (vorstehend E. 1.4) verhält.

Die diagnoserelevanten Befunde sind gemäss Dr. B.___ mittelgradig und gemäss Dr. C.___ (knapp) leichtgradig ausgeprägt, so dass nicht von einer erheblichen Ausprägung gesprochen werden kann.

Über Eingliederungsbemühungen ist nichts bekannt, so dass sich diesbezüglich Angaben über Erfolg oder Resistenz erübrigen. Die seit dem Jahr 2010 statt findende psychiatrische Behandlung hat, f olgt man dem Behandler Dr. B.___ , wenig Früchte getragen, während Dr. C.___ die von ihm konstatierte Verbes serung hauptsächlich günstiger gewordenen äusseren Umständen und damit wohl weniger der erfolgten Behandlung zuschrieb.

K omorbiditäten sind im chronische n

Fibromyalgiesyndrom / multilok ulären Schmerzsyndrom und in der anhaltende n somatoforme n Schmerzstörung zu erkennen.

P ersönliche Res sourcen wurden von Dr. C.___

- im Unterschied zu Dr. B.___ - sorgfältig evaluiert, d er darauf hin wies , dass die Beschwerdeführerin nebst einer Fähigkeit, längere Beziehungen eingehen zu können, auch die Fähig keit zeige ,

soziale Kontakte zu pflegen, dies häuslich und ausserhäuslich. Sie sei in der Lage, kognitiv anspruchsvolle wie auch körperlich zielgerichtete Aktivi täten

durchzuführen . Sie sei in der Lage, eine Tagesstruktur aufzubauen und diese aufrechtzuhalten. Sie sei in der Lage, längere Aktivitäten, wie die Reise in ihr Heimatland, durchzuführen. Als - wenn auch nicht für einfache Tätigkeiten - limitierend nannte er bestehende s prachlich e und schulisch e Einschränkungen (vorstehend 3.3.7).

Hinsichtlich des s oziale n Kontexts ist mit Dr. C.___ auf verbesserte soziale Umstände, eine stabile eheliche Beziehung, die Stabilisierung der sozialen Probleme der Kinder und eine Verbesserung des sozialen Integrationsniveaus hinzuweisen (vorstehend E. 3.3.4).

Die Kategorie der Konsistenz bezieht sich im Rahmen des strukturierten Beweis verfahrens auf Gesichtspunkte des Verhaltens der versicherten Person. Dafür massgebend sind zwei Standardindikatoren, nämlich das Ausmass der Einschrän kung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich baren Lebensbereichen und der b ehandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesene Leidens druck. Zu beiden Aspekten enthalten die Gutachten von Dr. C.___ und d as MEDAS-Gutachten relevante Angaben.

Die Beschwerdeführerin selber, so wurde es im MEDAS-Gutachten festgehalten, ist überzeugt, nicht mehr erwerbstätig sein zu können (E. 3.4.4). Damit kontras tier t ihre doch rege sportliche Aktivität mit wöchentlich Schwimmen und mehr maligem Fitnesstraining , die Kontaktpflege im privaten und die Aktivitäten im familiären Umfeld, eine Reise nach Mittelamerika in jüngerer Vergangenheit und der ihr zuträgliche dortige Aufenthalt im Heimatland (vorstehend E. 3.3.2).

Da keine Eingliederungsbemühungen bekannt sind, ist auch kein diesbezüglicher Leidensdruck ersichtlich. In behandlungsmässiger Hinsicht sind die als regel mässig anzunehmen den Konsultationen bei Dr. B.___ zu registrieren, aber auch, dass die - vom Behandler offenbar nie veranlasste - Spiegelbestimmung im Rahmen der Begutachtung eine nachweisbare Malcompliance bezüglich der verordneten Medikation ergeben hat (vorstehend E. 3.3.3). Letzteres l ässt grosse Zweifel am Bestehen eines erheblichen Leidensdrucks im Sinne dieses Standardindikators aufkommen. 4.5

In Würdigung der dem Gutachten zu entnehmenden Angaben zu den Standard indikatoren ergibt sich, dass sich Dr. C.___ de facto eingehend mit ihnen auseinander gesetzt hat . Seine Beurteilung umfasst das ganze Leistungsprofil mit sowohl negativen als auch positiven Anteilen und ist so verfasst, dass die attes tierte Arbeitsunfähigkeit «gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belas tungen und Ressourcen» (BGE 141 V 281 E. 3.4.2.1) abgeleitet wurde. D er psychiatrische Gutachter i st bei der Beantwortung der Frage, wie er das Leistungsvermögen einschätze, den einschlägigen Indikatoren gefolgt, hat ausschliesslich funktionelle Ausfälle berücksichtigt, welche Folge der gesundheit lichen Beeinträchtigung sind, und seine versicherungsmedizinische Zumutbar keitsbeurteilung ist auf objektivierter Grundlage erfolgt. Die von der Rechts anwendung zu prüfende Frage, ob er sich an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten und das Leistungsvermögen in Berücksichtigung der einschlägigen Indikatoren eingeschätzt hat (BGE 141 V 281 E. 5.2.2), ist klar zu bejahen. Die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage lassen sich anhand der Standard indikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrscheinlich keit nachweisen, weshalb auf das Gutachten abzustellen ist. 4.6

Zum Ausmass der leidensbedingt verbleibenden Arbeitsfähigkeit bestehen unter schiedliche Einschätzungen. Die Beschwerdeführerin selber veranschlagt sie, wie erwähnt, mit 0 % , und der sie behandelnde Dr . B.___ mit 20 % (vorstehend E. 3. 5 ) beziehungsweise nunmehr nur noch 14 % (vorstehend E. 3. 7 ). Dem steht die Einschätzung durch den psychiatrischen Gutachter wie auch der übrigen Gutachter gegenüber, die eine Arbeitsfähigkeit bis Ende 2018 von 50 % und ab 2019 von 80 % attestiert haben. Nachdem die Würdigung des psychiatrischen Gutach tens im Lichte des strukturierten Beweisverfahrens ergeben hat, dass dieses als beweiskräftig zu beurteilen ist (vorstehend E. 4.5), ist darauf abzustellen und der Sachverhalt als dahingehend erstellt festzuhalten, dass die Arbeitsfähigkeit 80 % beträgt. Hinsichtlich der bis Ende 2018 anzunehmenden Arbeitsfähigkeit von 50 % ist zu berücksichtigen, dass sich diese Einschränkung bei einer

-

weiterhin unbestrittenen (vgl. Urk. 1) - Qualifikation von 50 % Erwerbs- und 50 % Haus halttätigkeit nicht anspruchsrelevant auswirkt, weshalb auch von 2017 (vgl. vorstehend E. 3.1) bis 2018 kein Rentenanspruch bestand. 4.7

Es ist nach vollziehbar, dass die Beschwerdeführerin die Auseinandersetzung der Beschwer degegnerin mit den von ihr - beziehungsweise Dr. B.___

- erhobenen Einwänden als ungenügend erachtet. Diese ist in der Tat grenzwertig rudimentär und damit nur knapp genügend ausgefallen.

Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Stellungnahm e von Dr. B.___ einen Zug ins Weitschweifige und Belehrende aufweist, und von der Beschwer degegnerin auch im Rahmen ihrer Abklärungs- und Begründungspflicht nicht verlangt werden kann, aus einer ärztlichen Stellungnahme zuerst die Su bstanz herauszuschälen und diese dann noch im Einzelnen zu kommentieren.

Was Dr. B.___ nebst seiner eigenen Einschätzung noch beigesteuert hat, war sodann seitens der Beschwerdegegnerin nicht kommentarbedürftig, da auf den Fall bezogen ohne Erkenntnisgewinn: Der Fachartikel v on Dr. D.___ befasste sich mit therapeutischen Fragen im Zusammenhang mit der somatoformen Schmerz störung. Das Gutachten von Prof. E.___ sodan n ist publiziert worden (E.___ , Probleme und offene Fragen in der Beurteilung der Erwerbsfähigkeit bei Probanden mit funktionellen Körperbeschwerdesyndromen, SZS 2014 S. 535 ff. ) und dürfte massgebend zur mit BGE 141 V 281 vollzogenen Rechtsprechungs änderung beigetragen haben, wie sich aus den zahlreichen Stellen ergibt, an denen es vom Bundesgericht angeführt wurde. Dies der Beschwerdeführerin (beziehungsweise ihrem behandelnden Psychiater) zu erläutern, war gewiss nicht Aufgabe der Beschwerdegegnerin. 4.8

Schliesslich ist zum Stellenwert der seit 1978 als spezialisierte verwaltungs externe Abklärungsinstitution bestehenden MEDAS festzuhalten, dass das z entrale Wesensmerkmal der MEDAS-Gutachten die interdisziplinäre Ausrich tung

ist , sowie dass ihnen die rechtlich determinierten versicherungs medizinischen Vorgaben zugrunde

liegen. Dergestalt sind ihre Schlussfolgerungen auf die IV-spezifischen Tatfragen zugeschnitten, was ihnen hinsicht lich der Beweiskraft oft einen entscheidenden Vorteil gegenüber (abweichenden) Berichten aus therapeutischen Zusammenhängen verschafft , was der in ständiger Rechtsprechung anerkannten Verschiedenheit von Behandlungs- und Begut achtungsauftrag entspricht (BGE 137 V 210 E. 1.2.4, mit Hinweis auf BGE 124 I 170 E. 4 ; Urteile des Bundesgerichts 9C_24/2008 vom 27. Mai 2008 E. 2.3.2 , I 701/05 vom 5. Januar 2007 E. 2 am Ende und I 506/00 vom 13. Juni 2001 E. 2b). 4.9

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die gutachterlich attestierte Arbeitsfähigkeit abgestellt hat, womit sich die ange fochtene Verfügung als rechtens erweist, was zur Abweisung der dagegen erho benen Beschwerde führt. 5.

Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen, ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, infolge der zu bewilligen den unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozial versicherungsgericht ( GSVGer ) . Das Gericht beschliesst:

In Bewilligung des Gesuchs vom 15. Februar 2021 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung gewährt , und erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 900 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt , zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt Zürich Soziale Dienste - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher