IV.2021.00091

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2021.00091

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom

25. Juni 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gesetzlich vertret en d urch die Mutter Y.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ kam am 2 5. September

2019 als Frühgeburt in der 31 . Schwan ger schaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1520 Gramm zur Welt. Er leidet unter einer Aortenisthmusstenose und einem Ventrikel septums defekt . Die Ärztin des Spitals Z.___ , Abteilung für Neonatologie, diagnosti zier te die Geburtsgebrechen Ziffer

313 (a ngeborene Herz- und Gefäss miss bildun gen ) gemäss Anhang zur Verordnung über Geburts ge brec hen ( GgV ), Ziffer 386 ( Hydrocephalus

congenitus ) sowie Ziffer 494 (Neu geborene mit einem Geburts gewicht unter 2000 Gramm) und Ziffer 49 8 ( schwere neonatale meta bolische Störungen in den ersten 72 Lebensstunden)

gemäss GgV Anhang (Bericht vom 8 . Ok tober 2019 , Urk. 9/20/2 ) .

Am 1 6. Oktober 2019 (Ein gangsdatum) meldete ihn s eine Mutter Y.___ bei der S ozialver sicherungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zu m Leistungsbezug (medi zi nische Mass nahmen) an (Urk. 9/2). Die IV-Stelle tätigte daraufhin medizinische Abklärungen, wobei das Spital A.___

zusätzlich das Geburts gebrechen Ziffer 3 03 ( Hernia

inguinalis

late ralis ) nach mel dete (Urk. 9/ 5 ). Mit Mitteilung en vom

19. Febru ar 2020 sprach die IV-Stelle dem Ver sicherten die Kostenvergütung für medizi nische Mass nahmen zur Behand lung des Geburts gebrechens Ziffer 494 ab dem 2 5. Sep tember 2019 bis zum Erreichen des Gewichts von 3000 Gramm und einen Kos ten beitrag für eine Milchpumpe zu ( Urk. 9 /12). Zudem sprach sie ihm die Kos ten vergütung für medizinische Mass nahmen zur Spitalbehandlung des Ge burts ge brechens Ziffer 498 vom 2 5. Sep te m ber bis 23. Ok tober 2019 sowie f ür eine Nach kontrolle zu ( Urk. 9 /13) und ge währte ihm vom 2 5. September

2019 bis 30. Sep tem ber

2039 (Vollendung 20. Alter sjahr) Kos tengutsprache für die Be hand lung des Geburtsgebrechens Ziffer 386 und die ärztlich verordneten Be hand lungs geräte ( Urk. 9/14). Mit Mit teilung vom 1 7. April 2020 sprach die IV-Stelle dem Versicherten ab 2 5. Septem ber 2019 bis 3 0. Sep tember 2033 ausserdem die Kos tenvergütung für die Behand lung des Geburts gebrechens Ziffer 313 zu (Urk. 9/21). Schliesslich ge währte die IV-Stelle dem Ver sicherten mit Mitteilung vom 1 5. Mai 2020 die Kos ten über nahme für die Behand lung des Geburts gebrechens 303 vom 8. De zem ber 2019 bis 3 1. Dezember 2020 (Urk.

9/39). 1.2

Mit Schreiben vom 2 7. Mai 2020 reichte n die Ärzte des Spitals A.___

bei der IV-Stelle ein Gesuch um Übernahme der Kosten für das Geburtsgebrechen Ziffer 311 ( Haemangioma

cavernosum

aut

tuberosum ) ein ( Urk. 9/40). In der Folge holte die IV-Stelle weitere Berichte der behandelnden Ä rzte ein ( Urk. 9/42-5 0 ). Nach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), welcher am 5. November 2020 zum Geburtsgebrechen Ziffer 3 11 Stellung nahm (Urk. 9/51 ), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kostenübernahme für medi zinische Massnahmen bezüglich eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 3 11

GgV Anhang wie vorbeschieden (vgl. Vorbescheid vom 6. November 2020, Urk. 9/52) mit Ver fü gung vom 1 6. Dezember 2020 ab ( Urk. 9/58 = Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob die Mutter des Versicherten mit Eingabe vom 6. Februar 2021 (Urk. 1) sowie ergänzend am 4. März 2021 ( Urk. 5) Beschwerde und beantragte sinngemäss , die angefochtene Verfügung vom 1 6. Dezember 2020 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kostengutsprache für das Geburts ge brechen 311 zu gewähren.

Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 1 2. April 2021 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8, unter Beilage der Akten [ Urk. 9/1-59]). Mit Verfügung vom 1 3. April 2021 wurde dem Beschwerdeführer die Beschwer de antwort zugestellt (Urk. 10). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenver siche rung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Mass nahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufga ben bereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren ( Abs. 1).

Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nac h Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln ( Abs. 2) 1.2

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den All ge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ) notwendigen medizinischen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt . Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insge samt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen ( Art. 1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.3

Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Be handlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien ( lit . a) sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien ( lit . b). Beim Ent scheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Haus pflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in ange messener Weise Rücksicht zu nehmen ( Art. 14 Abs. 3 IVG). 1.4

Der Anspruch nach Art. 2 Abs. 1 GgV beginnt mit der Einleitung von medi zi nischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt. Wird die Be handlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang fest gelegte Therapie notwendig ist, so beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser Massnahme; er umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur Be handlung des Geburtsgebrechens notwendig sind ( Art. 2 Abs. 2 GgV ). 1.5

Ziffer 311 des Anhanges der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Hae mangioma

cavernosum

aut

tuberosum . Das B undesamt für S ozialversicherungen (BSV) hat im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungs mass nah men der Invalidenversicherung (KSME; gültig ab 1. Januar 2021) die Voraus setzungen der Leistungspflicht für solche Ge burts gebrechen näher umschrieben. Danach werde in Anbetracht dessen, dass Hemangiol als Orphan Drugs zugelassen sei und es bei medikamentöser Behandlung von Hämangiome die Behandlung erster Wahl darstelle und zudem die Sicherheit und Wirksamkeit des Produkts erwiesen sei, die Kostenübernahme von Hemangiol für Hämangiome gemäss Indikationen von Swissmedic empfohlen (KSME Rz . 1051.3). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung vom 1 6. Dezem ber 2020 (Urk. 2) fest, das Geburtsgebrechen Ziffer 311 wäre mit Beginn einer kausalen Behandlung ausgewiesen. Da diese von den Eltern verweigert werde, könne das Geburtsgebrechen Ziffer 311 nicht anerkannt werden. Es liege somit kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen Ziffer 311 vor und es würde auch an den Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG fehlen. 2.2

Demgegenüber wurde in der Beschwerde vom 6. Februar 2020 (Urk. 1) sowie ergänzend in der Stellungnahme vom 4. März 2021 (Urk. 5) zusammenfassend vor ge bracht, momentan sehe das Hämangiom in der linken Gesichtshälfte positiv aus und es würden sich keine Kosten ergeben. Jedoch sei nicht auszuschliessen, dass in Zukunft Behandlungen angezeigt seien . Deshalb seien die Kosten für die medizinischen Massnahmen für das Geburtsgebrechen Ziffer 311 von der Be schwer degegnerin zu übernehmen.

3. 3.1

Die Är ztinnen des Spitals A.___

hielten

in ihrem Arztbericht vom 3 0. No vem ber 2019 ( Urk. 9/30/12-17) folgende Hauptdiagnosen fest: - Re- Aortenisthmusstenose auf Höhe der Aortenisthmusresektionsstelle mit /bei: - Status nach Coartactionsresektion und End-zu-End-Anastomose ( Patchplastie am 8. Oktober 2019) - Muskulärem Ventrikelseptumdefekt - Hydro cephalus

internus bei Aquäduktstenose - Verdacht auf kongenitales Hämangiom Nähe Glanula

Parotis links - Postoperatives Narben granu lom - Frühgeborne r Knabe der 31 6/7 SSW, GG 1520 g mit bei: - Zwilling B einer moonchorial-diamnioten

Geminigrävidität - Beckenendlage

Bezüglich des Hämangioms konstatierten sie, klinisch sei eine leicht grössen progrediente, derbe, bläuliche Schwellung über der linken Wange ersichtlich. So no graphisch zeige sich eine scharf abgrenzbare, hyperperfundierte Läsion, welche einem kongenitalen Hämangiom entsprechen könne. Die Ärztinnen em pfahlen aus kardialer Sicht ein vorerst abwartendes Verhalten unter laufender

Pro pra no lol-Therapie . 3.2

Dr. med. B.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sowie Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD), führte in seiner Stellungnahme vom 5. November 2020 aus, das Geburtsgebrechen Ziffer 311 wäre mit Beginn einer kausalen Behandlung ausgewiesen. Da diese seitens der Eltern verweigert werde, könne ein Geburtsgebrechen nicht anerkannt werden (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 9/51).

Im Rahmen der IV-Abklärung in Bezug auf das Geburtsgebrechen Ziffer 311 wurde in einer Aktennotiz festgehalten, dass gemäss A uskunft des Spitals A.___

die Mutter die Therapie mit Propranolol ablehne ( Urk. 9/50). 4.

4.1

Aus dem Arztbericht des Spitals A.___ geht hervor, dass

der Beschwerde führer vermutlich an einem Hämangiom auf der linken Wange leidet. Damit könnte das Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 311 GgV -An hang vorliegen , was vo m RAD-Arzt Dr. B.___ bestätigt wurde (vgl. E. 3.2). Der Anspruch auf Leis tungen beginnt jedoch erst mit der Einleitung von medi zi nischen Massnahmen ( vgl. E.

1.4 ). Angesichts dessen, dass seitens der Eltern des Beschwerdeführers aktuell noch keine Behandlung des Geburts ge brechens Ziffer 311 verlangt wird, entsteht auch noch kein Leistungsanspruch auf medizinische Mass nahmen. Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin am 1 6. Dezember 2020 den Anspruch des Beschwerde führers auf Kosten über nahme der medizinische n Mass nahmen

zwecks Behand lung des Geburts ge brechens Ziffer 311 verneinte ( Urk. 2), hatte sie doch den konkreten Leistungs anspruch im Zeitpunkt des Erlasses der Verfügung zu beurteilen . 4.2

Soweit in der Beschwerde sinngemäss um Feststellung des Geburtsgebrechens Ziffer 311 ersucht wurde, fehlt e es im Zeitpunkt der Verfügung am 1 6. Dezember 2020 an einem aktuellen und praktischen Feststellungs- resp. Rechtsschutz inte resse . Bei aktuell

fehlenden medizinischen Massnahmen bleibt offen sichtlich kein Raum für eine Kostengutsprache und damit für die Anerkennung des Geburts gebrechens Ziffer 31 1. Die aufgeworfenen Rechtsfragen sind rein « vorsorglicher » resp. hypothetischer Natur und ohne (aktuelle) praktische Relevanz. Als solche können sie nicht zum Gegenstand eines Feststellungsurteils gemacht werden (vgl. Kie ser , ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Art. 59 N 15 ; Urteile des Bundesgerichts 5A_391/2013 vom 7. November 2013 E. 2.2, 5A_697/2013 vom 2 0. Mai 2014 E. 1.2). Es bleibt dem Beschwerdeführer unbenommen, bei Einleitung der medi zinischen Massnahmen ein erneutes Gesuch um Übernahme der Kosten für das Geburtsgebrechen Ziffer 311 bei der Beschwerdegegnerin einzureichen. 4.3

Unter diesen Umstän den ist die Beschwerde vom 6. Februar 2021 abzuweisen. 5.

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der beschwerdeführenden Partei aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 400 .-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstStadler