IV.2020.00775

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00775

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Widmer Urteil vom 2 9. März 2021 in Sachen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 2020 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

1.

X.___ kam am 1 0. März 2020 als Frühgeburt in der 31 . Schwanger schaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1 53 0 Gramm zur Welt. Er litt unter einem Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption . Die Ärztin des Universitäts spitals Z.___, Klinik für Neonatologie, diagnostizierte die Geburtsgebrechen Ziffer 494 (Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm) gemäss Anhang zur Verordn ung über Geburtsgebrechen (GgV) und Ziffer 497 (schwere respiratorische Adaptionsstörungen in den ersten 72 Lebens stunden) gemäss GgV Anhang (Bericht vom 2 3. April 2020, Urk. 7/4/1).

Am 1 2. März 2020 meldete ihn seine Mutter Y .___

bei der Sozial versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) an (Urk. 7 /1). Die IV-Stelle tätigte daraufhin medi zinische Abklärungen, wobei dem Bericht des vom 1 2. bis am 3 0. April 2020 be handelnden Stadtspitals A.___, Kinderklinik, neu auch das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen) zu entnehmen war (Urk. 7/11/4). Mit Mitteilung vom 2 1. Juli 2020 sp rach die IV-Stelle dem Ver sicherten die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 494 ab dem 1 0. März 2020 bis zum Erreichen des Gewichts von 3000 Gramm und einen Kostenbeitrag für eine Milchpumpe zu (Urk. 7/12). Mit Mitteilung ebenfalls vom 2 1. Juli 2020 sprach sie ihm zudem

die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur Spitalb ehandlun g des Geburtsgebrechens Ziffer 497 vom 1 0. März bis 3 0. April 2 020 sowie für eine Nachkontrolle zu (Urk. 7/ 1 3).

Nach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), welcher am 22. August 2020 zum Geburtsgebrechen Ziffer 382 Stellung nahm (Urk. 7/14/2), kündigte die IV-Stelle dem Versicherten m it Vorbescheid vom 2 4. August 2020 die Abweisung des Leistungsbegehrens um Kostenübernahme für medizinische Massn ahmen bezüglich eines Geburtsge brechens im Sinne von Ziffer 3 82 GgV Anhang an (Urk. 7/15). Mit Schreiben vom 2 8. August 2020 ersuchte die Krankenversicherung des Versicherten, die Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri), um Akteneinsicht zur Prüfung ihrer Leistungspflicht (Urk. 7/16) . Diese wurde ihr am 3. September 2020 gewährt (Urk. 7/17). Darauf hin wurden weder von der Atupri noch von Seiten des Versicherten Einwände erhoben. Mit Verfügung vom

5. Oktober 2020 wies die IV-Stelle das Leistungs begehren um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen bezüglich eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 3 82 GgV Anhang wie angekündigt ab (Urk. 7/18 = Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die Atupri mit Eingabe vom 2. November 2020 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 5. Oktober 2020 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, Kostengutsprache für medizinische Mass nahmen für das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventil a tionsstörung des Neugeb o renen) zu erteilen (Urk. 1 S. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom

8. Dezember 2020 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Gerichtsverfügung vom 11. Dezember 2020 wurde die Mutter des Versicherte n zum Prozess beigeladen (Urk. 8), wobei sie sich innert Frist nicht vernehmen liess (vgl. Urk. 9). Dies wurde

den Parteien am 8. Februar 2021 mit geteilt (Urk. 10) .

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereicht en Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetz es

über die Invalidenversicherung; IVG) . Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2

Gemäss Ziffer 3 82

GgV Anhang gilt eine z entrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen als Geburts gebrechen. 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der angefochtenen Verfügung vom 5. Oktober 2020 auf den Standpunkt, gemäss den medizinischen Unterlagen liege beim Versicherten kein Geburtsgebre chen Ziffer 3 82 GgV Anhang vor, weil keine Beatmung notwendig sei. Deshalb bestehe kein Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit diesem Geburtsgebrechen (Urk. 2 S. 1). 2.2

Die Atupri wandte in ihrer Beschwerde vom 2. November 2020 dagegen ein, aus den medizinischen Berichten gehe hervor, dass der Versicherte während der ersten vier Lebenstage beat m et worden sei. Sodann hätten die Ärzte der Kinder klinik des Stadtspitals A.___ das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 382 bestätigt. Die RAD-Stellungnahme sei daher nicht nachvollziehbar (Urk. 1 S. 2-3) . 2. 3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Vorliegen des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 3 82 GgV Anhang und diesbezüglich den Anspruch auf medizinische Massnahmen verneint hat. 3. 3.1

Gemäss dem Bericht des Z.___, Klink für Neonatologie, vom 1 2. April 2020 handelt es sich beim Versicherten um ein in der 30 2/7 Schwangerschaftswoche (SSW) frühgeborenes Kind mit einem Geburtsgewicht (GG) von 1530 Gramm. Dem Be richt ist zudem zu entnehmen, das Kind sei initial reaktiv und normokard gewesen. Man habe sofort eine CPAP (continuous positive airway pressure) -Atemunterstützung begonnen. Darunter sei es zu einer guten Oxygenierung ge kommen und es sei eine Reduktion des (zusätzlichen) Sauerstoffbedarfs auf 28 % möglich gewesen. Ein zusätzlicher Sauerstoffbedarf habe lediglich am ersten Lebenstag bestanden. Die CPAP-Atemunterstützung habe am vierten Lebenstag gestoppt werden können. Die unmittelbar nach der Geburt («bei Eintritt») auf getretenen Zeichen eines Atemnotsyndroms seien klinisch und radiologisch als Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption interpretiert wor den. Seither sei der Versicherte stets suffizient spontanatmend unter Raumluft. Vom 1. bis 1 6. sowie vom 1 9. bis 2 9. Lebenstag habe bei Bradykardi e -Apnoe-Symptomatik eine Therapie mit Coffeincitrat stattgefunden. Im Zeitpunkt des Austritts aus dem Z.___ seien beim Trinken noch teils schwere und stimulations bedürftige Abfälle aufgetreten (Urk. 7/4/4).

Die Ärzte stellten folgende Diagnosen (Urk. 7/4/7): - frühgeborener Knabe der 30 2/7 SSW, GG 1530 Gramm - Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption - transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P22.1) - Apnoe-Bradykardie-Symptomatik - sonstige Apnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P28.4) - Herzrhythmusstörung beim Neugeborenen (ICD-10 P29.1) - Hyperbilirubinämie (Gelbsucht) - Neugeborenenikterus in Verbindung mit vorzeitiger Geburt (ICD-10 P59.0) - subependymale Blutung links - intraventrikuläre (nichttraumatische) Blutung ersten Grads beim Fetus und Neugeborenen (ICD-10 P52.0)

Zuhanden der IV-Stelle nannten sie in ihrem Bericht vom 2 3. April 2020 die Geburtsgebrechen Ziffer 494 (Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm) und Ziffer 497 (schwere respiratorische Adaptionsstörungen in den ers ten 72 Lebensstunden; Urk. 7/4/1). 3.2

Die Weiterbehandlung ab dem 1 2. April 2020 - bis zum 3 0. April 2020 - erfolgte aus Kapazitätsgründen stationär auf der Neonatologie des Stadtspitals A.___ (Urk. 7/11/4, vgl. auch Urk. 7/4/1). Von den dort behandelnden Ärzten wurde die Apnoe-Bradykardie-Symptomatik unter das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen) subsumiert (Bericht vom 2. Juli 2020, Urk. 7/11/4). Des Weiteren gab die Ärzteschaft an, der Gesundheits zustand des Versicherten sei besserungsfähig und durch medizinische Mass nahmen könne die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden (Urk. 7/11/4). Zur Anamnese wurde ausgeführt, im Rahmen der Frühgeburtlichkeit seien intermittierende Bradykardien und häufige Sättigungsabfälle auf minimal 60 % aufgetreten, teilweise stimulationsbedürft ig mit Dauer bis zu drei Minuten. Daher sei vom 14. bis zum 1 5. April 2020 eine kontinuierliche Flowgabe via Nasenvelo erfolgt. Da es in der Folge nur zu einer kurzzeitigen Besserung gekommen sei, habe man am 1 5. April 2020 erneut mit Coffeincitrat begonnen. Darunter habe sich die Symptomatik deutlich gebessert, sodass die Therapie bereits am 2 1. April 2020 wieder habe gestoppt werden können. Anschliessend sei es nur noch sporadisch zu vereinzelten Desaturationen gekommen, jedoch ohne Stimulationsbedarf (Urk. 7/11/5). 3.3

RAD-Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie und Sozialmedizin, führte am 2 2. August 2020 aus, aus den vor liegenden Unterlagen sei ein Geburtsgebr echen Ziffer 382 (zentrale Hypo ventilation) nicht zu erkennen. Es bestehe keine Beatmungsnotwendigkeit (Urk. 7/ 14/2). 4.

Schwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen)

gelten gemäss Ziffer 497 des Anhangs zur GgV als Geburtsgebrechen, sofern sie - wie vorliegend -

in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss . Als Geburtsgebrechen gilt sodann die durch einen Defekt des Nervensystems verursachte zentrale Hypo ventilationsstörung d es Neugeborenen (Ziffer 382 des Anhangs zur GgV und dessen Überschrift «zentrales, peripheres und autonomes Nervensystem»). Während für das Vorliegen des unter dem Titel «weitere Gebrechen» aufgeführten Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 497 des Anhangs zur GgV die Ursache der Symp tomatik nicht bekannt sein muss, ist das Gebrechen gemäss Ziffer 382 des Anhangs zur GgV nur dann gegeben, wenn die Hypoventilationsstörung auf einen Defekt des zentralen Nervensystems zurückzuführen ist (vgl. auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich IV.2006.01155 vom 14. September 2007 E. 2.2) . Eine derartige Diagnose lässt sich nicht allein auf grund der Symptomatik stellen.

Hinweise darauf, dass Abklärungen des Nervensystems erfolgt wären, sind dem Bericht des Stadtspitals A.___ vom 2. Juli 2020 keine zu entnehmen (Urk. 7/11). Aus dem Bericht geht hervor, dass dem Versicherten wegen häufiger Abfälle der Sauerstoffsättigung anfangs via Nasenvelo Sauerstoff und später bis zum 21. April 2020 Coffeincitrat gegeben wurde (Urk. 7/11/5). Bezüglich des vom erst behandelnden Z.___ diagnostizierten

Atemnotsyndrom s bei verzögerter Lungen flüssigkeitsresorption (Geburtsgebrechen Ziffer 497) wurde ein «Status nach» an genommen (Urk. 7/11/4). Die Ärzte des

Z.___

nannten als Diagnose ebenfalls die Apnoe-Bradykardie-Symptomatik (Urk. 7/4/7), ohne diese

jedoch in Zusammen hang zu bringen mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 38 2. Dass seitens der Ärzte des Stadtspitals A.___

nun ohne jegliche Begründung

die B radykardie-Symptomatik

als Geburtsgebrechen Ziffer 382 ge fasst wurde (Urk. 7/11/4), vermag vor diesem Hintergrund nicht zu überzeugen.

Demgegenüber ist die IV-Stelle weiterhin vom Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 497 ausgegangen, hat sie doch im Zusammenhang damit die Behandlung im Stadtspital A.___ übernommen (Urk. 7/13/1).

Dies ist auch plausibel, zumal offenbar weiterhin Apnoen auftraten, welche nebst Atemnotsyndromen beim Geburtsgebrechen Ziffer 497 beispielhaft aufgezählt werden.

Das Z.___ hatte die Apnoe-Bradykardie-Symptomatik ausdrücklich als sonstige Apnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P28.4) qualifiziert (Urk. 7/8) . Das Kapitel P der ICD umfasst b estimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

(https://www.icd-code.de/icd/code/P00-P96.html; besucht am 1 8. März 2020), was gegen das Vorliegen eines Defekts am Nervensystem spricht und im Einklang steht mit dem im Z.___ erhobenen altersentsprechenden Neurostatus (Urk. 7/4/5) . Im weiteren Verlauf ist nach Lage der Akten auch keine Verschlechterung der Apnoe-Symptomatik eingetreten, welche Anlass gegeben hätte, nach einer anderen Ursache zu suchen. In diesem Sinne hielt Dr. B.___ am 2 2. August 2020 fest, es bestehe keine Beatmungsnotwendigkeit (Urk. 7/14/2). Hingegen behauptete er nicht, eine solche habe nie bestanden, was die Beschwerdeführerin ihm respektive der Beschwerdegegnerin vorwirft (Urk. 1 S. 3).

Zusammenfassend stellt sich die Situation so dar, dass die Ärzte des Z.___ das Geburtsgebrechen Ziffer 382 nicht diagnostizierten und jene des Stadtspitals A.___ dies taten, ohne jedoch eine Schädigung oder Funktionsstörung des Nervensystems explizit zu nennen und ohne dass diesbezüglich erfolgte Ab klärungen ersichtlich wären (vgl. Urk. 7/11) . Vor diesem Hintergrund ist die Stellungnahme von Dr. B.___, wonach ein Geburtsgeb rechen Ziffer 382 (zent rale Hypoventilation) nicht zu erkennen

sei (Urk. 7/14/2), nachvollziehbar.

Zwei fel an der Schlussfolgerung der Ärzte des Z.___ und des RAD-Arztes, dass nicht eine Funktionsstörung des Nervensystems der Apnoe-Bradykardie zu Grunde liegt, vermag der Bericht des Stadtspitals A.___ nicht zu wecken.

Nach dem Gesagten handelte es sich bei den während des Aufenthalts im Stadtspital A.___ vorgekommenen Sättigungsabfällen m it überwiegender Wahrscheinlichkeit noch um Auswirkungen der unmittelbar nach der Geburt aufgetretenen schweren respiratorischen Adaptionsstörung respektive um das Geburtsgebrechen Ziffer 49 7.

Demzufolge ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin das Leistungsgesuch um medizinische Massnahmen in Bezug auf Ziffer 382 GgV Anhang zu Recht verneint hat. Die angefochtene Verfügung vom 5. Oktober 2020 (Urk. 2) erw eist sich damit als rechtmässig, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzu weisen ist .

5 .

Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungs leistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und ermessensweise auf Fr. 6 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Atupri Gesundheitsversicherung - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y .___

- Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrWidmer