IV.2020.00752

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00752

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 3. März 2021 in Sachen X.___, geb. 2019 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren am 2 2. Oktober 2019, wurde am 7. November 2019 bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/1). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zür ich, IV-Stelle, erteilte am 10. Dezember 2019 Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 419 (Urk. 7/6 = Urk. 3/5).

Die Eltern des Versicherten beantragten am 8. Januar 2020 die Kostenübernahme für eine am 1 7. Januar 2020 vorgesehene Augenoperation (Urk. 7/10 = Urk. 3 /11).

Mit Vorbescheid vom 1 3. Mai 2020 stellte die IV-Stelle die Ablehnung des An trags in Aussicht (Urk. 7/17 = Urk. 3/12). Dagegen erhoben die Eltern des Ver sicherten am 2 0. Juni 2020 Einwände (Urk. 7/20 = Urk. 3/13).

Mit Verfügung vom 2 5. September 2020 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Kostenübernahme (Urk. 7/25 = Urk. 2). 2.

Die Eltern des Versicherten erhoben am 2 6. Oktober 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2 5. September 2020 mit den Anträgen (S. 2), diese sei aufzuheben und es seien die Kosten für die in A.___ (D) durchgeführte Augenoperation zu übernehmen (Ziff. 1), eventuell sei die Sache zur neuen Beurteilung an die IV-Stelle zurückzuweisen (Ziff. 2).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1. Dezember 2020 (Urk.

6) die Abweisung der Beschwerde, was den Beschwerdeführenden am 9. Dezember 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Auf Ers uch en des Gericht s (vgl. Urk. 9)

wurde am 12. Februar 2021 ein ergän zender medizinischer Bericht erstattet (Urk. 11). Die Parteien nahmen innert Frist dazu nicht Stellung (vgl. Urk. 12-14) beziehungsweise verzichteten auf Stellung nahme (Urk.

15). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1

Da der Streitwert Fr. 3 0’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einz elrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der ab 1. Juni 2020 geltenden Fas sung). 1.2

Gemäss Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)

haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bun desrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt wer den. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfü giger Bedeutung ist (Abs. 2). 1.3

A ls medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV) . 1.4

Die Eingliederungsmassnahmen werden in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt (Art. 9 Abs. 1 IVG). Erweist sich die Durchführung einer Ein gliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich, insbesondere weil die erfor derlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, so übernimmt gemäss Art. 23 bis

der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland (Abs. 1). Die Versicherung übernimmt die Kosten für eine einfache und zweck mässige Durch führung medizinischer Massnahmen, die notfallmässig im Ausland durchgeführt werden (Abs. 2). Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen ge wesen wären (Abs. 3). 1.5

Zum Begriff der beachtlichen Gründe in Art. 23 bis

Abs. 3 IVV (in der heutigen Fassu n g)

hat das Bundesgericht erwogen, dass die übergeordnete Norm des Art. 9 IVG bestimme, dass die Massnahmen bloss «ausnahmsweise» im Ausland über nommen würden. Daraus liesse sich eine enge Auslegung des Begriffs der beacht lichen Gründe ableiten. Anderseits aber dürften die Anforderungen nicht über spannt werden, weil sonst die Abgrenzung zu den Voraussetzungen von Abs.

1 schwierig würde. Ferner sei zu bedenken, dass der Bundesrat mit dem (damaligen) Abs. 2 (heute Abs. 3) bewusst eine neue Leistungsmöglichkeit einführen wollte, weshalb Abs. 2 nicht toter Buchstabe bleiben dürfe. Im Weiteren wäre eine enge Auslegung auch deshalb nicht gerechtfertigt, weil die Invalidenversicherung mit dieser neuen Leistungsmöglichkeit nicht stärker belastet werde als wenn die Massnahme in der Schweiz durchgeführt würde (BGE 110 V 99 E. 1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts I 740/99 vom 2 1. Juli 2000 E. 1, mit Hinweis auf nicht veröffentlichte Urteile

I 106/99 vom 2 0. September 1999 und I 303/98 vom 15.

Januar 1999). 1. 6

Gemäss Rz

1239 des Kreisschreiben s über die medizini schen Eingliederungs mass nahmen der Invalidenversicherung (KSME) liegen beachtliche Gründe für die Durchführung medizinischer Massnahmen im Ausland unter anderem vor, wenn spezialisierte Kliniken im Ausland über mehr Erfahrung auf dem Gebiet für seltene und komplizierte Operationen und in der Nachbehandlung verfügen und dadurch das Operationsrisiko nachweislich deutlich vermindert werden kann . 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk.

2) davon aus, die Augenoperation hätte auch in der Schweiz durchgeführt werden können (S. 2 oben und Mitte) . 2.2

Die Eltern des Versicherten stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), bei der kongenitalen beidseitigen Katarakt, deretwegen die Operation erfolgte, handle es sich mit höchstens 5 von 10'000 Neugebore nen um eine sehr seltene Erkrankung (orphan

disease) und sie sei mit der Katarakt im Erwach senenalter nicht zu vergleichen (S. 5 Ziff. 12). In der Schweiz gebe es keine auf Kinderaugenchirurgie ausgerichteten Fachkliniken (S. 7 Ziff. 19).

An der Augenklinik des B.___ würden kongenitale Kata raktoperationen von Prof. Dr. med. C.___ durchgeführt (S. 7 Ziff. 20), der gemäss informeller Auskunft (vgl. Urk. 3/6) pro Jahr (maximal) 9 solche Ope rationen vornehme (S. 7 Ziff. 21). Das am B.___ praktizierte Vorgehen umfasse die operative Entfernung der Linse (Lentektomie) unter Vollnarkose (immer) in der achten Lebenswoche . In diesem frühen Alter sei das Risiko eines - schwierig zu behandelnden - Aphakieglaukoms signifikant. Die spätere Fadenentfernung e r fol ge ebenfalls unter Vollnarkose (S. 8 Ziff. 23). Die auf den 1 6. Dezember 2019 vor gesehene Operation wäre zwar in der 8. Lebenswoche erfolgt, die Nachsorge jedoch aufgrund der feiertagsbedingten Personalsituation abweichend vom üblichen Vorgehen, nämlich bereits am Tag 6 (statt 8) nach der Operation sowie der Versorgung zuerst während 2 Wochen mit weichen und erst danach mit - besser verträglichen und weniger komplikationsträchtigen - formstabilen Kontaktlinsen (S. 9 Ziff. 26 f.).

Am Universitätsklinikum A.___ (D) sei Prof. Dr. med. D.___ Leitender Arzt der Kinderophtalmologie, der bis anhin 177 Lentektomien bei kongenitaler Katarakt durchgeführt habe (S. 10 Ziff. 30). Das in A.___ praktizierte Vorgehen umfasse die Lentektomie in den Lebenswochen 9-12 unter Vollnarkose sowie den Verzicht auf das Verwenden von Nahtmaterial, mithin ohne spätere Fadenent fernung unter abermaliger Vollnarkose (S. 10 f. Ziff. 31).

Aus näher dargelegten Gründen (S. 17 ff. Ziff. 57 ff.) seien die Voraussetzungen für die Anwendbarkeit von Art. 23 bis

Abs. 1 IVV (vorstehend E. 1. 4) erfüllt. Zudem lägen auch die Auslandbehandlung rechtfertigende beachtliche Gründe im Sinne von Art. 23 bis

Abs. 3 IVV vor (S. 19 ff. Ziff. 70 ff.). 3. 3.1

Prof. Dr. med. E.___, Leitende Ärztin Kinderop h thalmologie und Okulogenetik, Augenklinik, B.___, führte auf Anfrage der Beschwerdegegnerin am 5. Mai 2020 (Urk. 7/15) aus, die Prävalenz einer kongenitalen beidseitigen Katarakt sei gering. Es bestünden jedoch Zentren für allgemeine und operative Betreuung solcher Patienten. Die Augenklinik des B.___ sei ein solches Zentrum . Es sei jedoch in der Tat so, dass in Deutschland das Krankheitsbild aufgrund der Bevölkerungszahl häufiger auftrete und deshalb die Operationszahlen in Deutsch land natürlich höher seien (Ziff. 1). Die Operation wäre auch in der Schweiz möglich gewesen, aus ihrer Sicht habe keine medizinische Indikation für eine Operation im Ausland bestanden (Ziff. 2). Die Operation einer kongenitalen beid seitigen Katarakt werde an allen grossen Augenkliniken der Schweiz - B.___, F.___, G.___, H.___ und I.___, mit geringer Häufigkeit auch im J.___, K.___ und L.___

- durchgeführt (Ziff. 3). 3.2

Mit Stellungnahme vom 9. September 2020 (Urk. 7/23) führte Prof. E.___ aus, der Eingriff könne mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Fäden erfol gen. Im B.___ seien mit resorbierbaren Fäden ungünstige Erfahrungen gemacht worden, so dass bei Kindern in diesem Alter nicht resorbierbare Fäden verwendet würden . Dadurch sei eine erneute Operation mit Fadenentfernung nach 3 Mona ten notwendig (Ziff. 1). Zum Jahreswechsel sie die stationäre Behandlung im B.___ standardmässig gewährleistet. Die postoperativen Kontrollen erfolgten ambulant im B.___ und wären standardmässig gewährleistet gewesen, jedoch aufgrund der Feiertagsituation durch unterschiedliche Kaderärzte und ärztinnen . Die Opera tion sei ursprünglich für den 1 6. Dezember 2019 geplant gewesen und sei schluss endlich in A.___ erst im 1 7. Januar 2020 erfolgt (Ziff. 2). 3.3

Dr. med. M.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und für Neu ropädiatrie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte mit Stellungnahme vom 2 5. September 2020 (Urk. 6/24 S. 2 unten) aus, die im Ausland erfolgte Behand lung einschliesslich der Operation und der erforderlichen Nachsorge zu diesem Zeitpunkt auch in der Schweiz möglich gewesen wäre. Die Notwendigkeit einer Durchführung in Deutschland könne aus medizinischen Gründen nicht nach voll zogen werden. 3.4

Dr. med. N.___, Fachärztin für Ophthalmologie, führte in ihrer auf Ersu chen des Gerichts am 1 2. Februar 2021 abgegebenen Stellungnahme (Urk. 11) aus, n ach der Erstvorstellung habe sie eine Zuweisung in die Augenklinik des B.___ vorgenommen. Nachdem die Eltern im Anschluss an die Untersuchung

sehr verunsichert gewesen seien, hätte sie gefragt, ob sie eine Zweitmeinung einholen könnten. Eine Zweitmeinung sei ihres Erachtens

nach immer legitim, zumal die Operation der Katarakt bei Kindern sehr heikel sei. Sie habe selber vor Prof. C.___ im B.___ die kongenitale Katarakt operiert.

Prof. D.___ habe sicherlich allein durch

die Fallzahlen bedingt mehr Erfahrung als jegliche Klinik in der Schweiz. Sie möchte die operativen Fähigkeiten von Prof. C.___ (B.___) in keinster Weise in Frage stellen, aber

wenn es ihr Kind gewesen wäre, hätte sie es auch in A.___ operieren lassen, allein durch die

grössere Erfahrung, die von Seiten Prof .

D.___ besteh e . 4.

4.1

In der Begründung der angefochtenen Verfügung (Urk.

2) beschränkte sich die Beschwerdegegnerin darauf, die Anwendbarkeit von Art. 23 bis

Abs. 1 IVV (Aus landbehandlung infolge fehlender Behandlungsmöglichkeit in der Schweiz) zu verneinen, und auch dies nur sinngemäss und ohne auf die genannte Bestimmung ausdrücklich Bezug zu nehmen (S. 2).

Dies erscheint im Hinblick auf die Begründungspflicht, die sich aus dem Ge hörsanspruch ergibt, als mindestens grenzwertig. Von Weiterungen ist jedoch mit Blick auf den Verfahrens aus gang abzusehen. 4.2

Gemäss der genannten Bestimmung sind Behandlungen im Ausland zu übernehmen, wenn sich ihre Durchführung in der Schweiz als unmöglich erweist, insbe sondere «weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen».

Dass dies vorliegend zutreffen würde, kann nicht gesagt werden. Gemäss den Angaben von Prof. E.___ wird die Operation der kongenitalen Katarakt an allen grossen Augenkliniken der Schweiz durchgeführt (vorstehend E. 3.1). Anhaltspunkte, dass diese Angaben unzutreffend sein könnten, sind nicht ersicht lich und auch nicht geltend gemacht worden. Auch die Eltern des Versicherten gehen davon aus, dass jedenfalls am B.___ jährlich bis zu 9 solche Operationen erfolgen (Urk. 1 S. 7 Ziff. 21), und die den Versicherten seit Geburt behandelnde Op h thalmologin erklärte, dass sie selber am B.___ diese Operationen vorgenommen habe (vorstehend E. 3.5).

Mithin ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostenüber nahme unter dem Titel von Art. 23 bis

Abs. 1 IVV abgelehnt hat. 4.3

Gemäss Art. 23 bis

Abs. 3 IVV werden die Kosten für eine «aus anderen beacht lichen Gründen» erfolgte Auslandbehandlung in dem Umfang übernommen, in welchem sie in der S chweiz angefallen wären.

Die Beschwerdeführenden führten aus, sie hätten sich aus folgenden Gründen für die Operation im nahen Ausland und nicht - wie zuerst beabsichtigt - im B.___ ent schieden (Urk. 1 S. 19 f. Ziff. 38): (a) Wegen der Beschränkung des Zeitfensters für die Operation auf die 8. Lebenswoche wäre diese am 1 6. Dezember 2019 erfolgt und die Nach behandlung feiertagsbedingt schon 6 statt 8 Tage später, überdies mit einer Erstversorgung mit weichen Kontaktlinsen . (b) Wegen der Verwendung nicht resorbierbarer Fäden wäre eine zweite Voll narkose zur Fadenentfernung erforderlich gewesen. (c) Wegen der Beschränkung des Zeitfensters für die Operation auf die 8. Lebenswoche hätte ein erhöhtes Risiko für ein Aphakieglaukom bestan den. (d) Wegen der sehr tiefen Fallzahlen und fehlender wissenschaftlicher For schung sei die Expertise der Verantwortlichen am B.___ deutlich geringer als derjenigen in A.___ 4.4

Wie die Beschwerdegegnerin diese - teilweise schon im V e rwaltungsve r fahren genannten (vgl. Urk. 7/20) - Aspekte beurteilt, ist nicht bekannt. Sie äusserte sich dazu weder in der angefochtenen Verfügung noch in der Beschwerdeantwort (Urk. 6). 4.5

Die Beweggründe der beschwerdeführenden

Eltern e rscheinen allesamt nachvoll ziehbar:

Die am B.___ praktizierte Beschränkung des Zeitfensters für die Operation - Punkt (a) - bewirkte (wenn auch gewiss unbeabsichtigterweise) einen erheblichen Termin druck für die Entscheidfindung der Eltern, was schon für sich alleine einen besonderen Umstand darstellt, so dass nicht näher geprüft werden muss, ob der Hinweis auf ein höheres Risiko eines Aphakieglaukoms

- Punkt (c) - medizinisch stichhaltig sei. Dass hinsichtlich der Nachsorge wegen feiertagsbedingter Um stände vom Standardprozedere würde abgewichen werden, durften die Eltern ebenfalls als nachteiligen Aspekt betrachten.

Dass - Punkt (b) - eine Operation in A.___ nur eine Vollnarkose erfordern würde, eine solche im B.___ jedoch deren zwei, stellt angesichts des Alters des Säuglings zweifellos einen Umstand dar, der als beachtlicher Grund in Frage kommt.

Punkt (d) schliesslich stimmt sogar ziemlich genau mit einer in Rz 1239 KSME genannten Variante für das Vorliegen beachtlicher Gründe (vorstehend E. 1.5) überein, wonach spezialisierte Kliniken im Ausland über mehr Erfahrung auf dem Gebiet für seltene und komplizierte Operationen und in der Nachbehandlung verfügen, mit entsprechend günstigem Effekt betreffend die Operationsrisiken. Auch Dr. N.___ bestätigte, dass es sich um eine sehr heikle Operation handle und dass wegen der unterschiedlichen Fallzahlen der Operateur in A.___ über deutlich gröss ere Erfahrung verfüge (vorstehend E. 3.5). 4.6

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass angesichts der konkreten Umstände für die Entscheidung, die Operation in A.___ und nicht im B.___ erfolgen zu lassen, durchaus beachtliche Gründe benennbar sind.

Dementsprechend sind die Voraussetzungen von Art. 23 bis

Abs. 3 IVV für eine Kostenübernahme «aus anderen beachtlichen Gründen» erfüllt und die Beschwer degegnerin ist zu verpflichten, die angefallenen Kosten bis zu dem Umfang zu übernehmen, in welchem die Leistung in der Schweiz zu erbringen gewesen wäre.

Mit dieser Feststellung ist die angefochtene Verfügung - in Gutheissung der dage gen erhobenen Beschwerde - aufzuheben. 5. 5.1

Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuer legen . 5.2

De n Beschwerdeführe nden ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und i hre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung ihr er persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen ha ben .

Der Einzelrichter erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 5. September 2020 mit der Feststellung auf ge hoben, dass die angefallenen Kosten von dieser bis zu dem Umfang zu übernehmen sind, in welchem die Leistung in der Schweiz zu erbringen gewesen wäre. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Den Beschwerdeführenden wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 15 - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher