IV.2020.00297

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00297

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Brugger Urteil vom 1 8. Mai 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer Peyer Partner Rechtsanwälte Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1964, war zuletzt bis August 1997 als Hilfsarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt (Urk. 11/2 Ziff. 1 und 5). Unter Hinweis auf eine Epilepsie meldete sie sich am 2 3. Februar 1998 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 11/1 Ziff. 7.2). Mit Verfü gung vom 2. Oktober 1998 (Urk. 11/12) sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, der Versicherten ab dem 1. März 1998 eine ganze R ente, eine Zusatzrente für den Ehegatten und zugehörige Kinderrenten zu. In der Folge wurde die Rente 1999 (Urk. 11/16), 2003 (Urk. 11/21) und 2008 (Urk. 11/27) be stätigt.

A nlässlich einer im Oktober 2013 eingeleiteten Rentenrevision (vgl. Urk. 11/31 S.

3)

holte die IV-Stelle ein polydisziplinäres Gutachten (Urk. 11/53) ein. Am 1 9. Januar 2016 teilte sie der Versicherten mit, dass die

Eingliederungsberatung abgeschlossen werde (Urk. 11/76). Mit Ver fügung vom 2 0. Januar 2016 hob die

IV-Stelle die Verfügung vom 2. Oktober 199 8 wiedererwägungsweise auf und st ellte die

ausgerichtete Rente

für die Zukunft ein (Urk. 11/78 S. 5). Die se Ver fügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 1.2

Die Sozialbehörde Z.___ meldete die Versicherte am 1 3. April 2018 erneut bei der Invalidenversicherung an (Urk. 11/103). Die IV-Stelle trat auf die Neuan mel dung ein und holte ein polydisziplinäres Gutachten (Urk. 11/

121) ein. Am 8. Juli 2019 (Urk. 11/12

4) erliess sie den Vorbescheid, wogegen die Versicherte Ein wände (Urk. 11/134) vorbrachte.

Mit Verfügung vom 2 0. März 2020 (Urk. 11/139 = Urk.

2) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung.

2.

2.1

Die Versicherte erhob am 1 1. Mai 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2 0. März 2020 (Urk.

2) und beantragte, es seien ihr die geset z lichen Leistungen zu erbringen. Insbesondere sei ihr ab dem 1 4.

Oktober

2018 eine unbefristete ganze Rente zuzusprechen. Eventuell sei die Sache zur weiteren Sachverhalts abklärung an die IV-Stelle zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-2 Mitte).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 7. Juni 2020 (Urk.

10) die Abweisung der Beschwerde. Am 2 3. Juni 2020 (Urk.

12) nahm sie zu einem wei teren von der Beschwerdeführerin eingereichten Bericht (Urk.

7) Stellung. Kopien der Beschwerdeantwort vom 1 7. Juni 2020 und der Stellungnahme vom 2 3. Juni 2020 wurden der Beschwerdeführerin am 1. Juli 2020 zugestellt (Urk. 13).

Am 7. Juli 2020 reichte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin die Honorar note ein (Urk. 14). 2.2

Mit Verfügung vom 9. Oktober 2020 wurde der Beschwerdeführerin in Bewilli g ung des Gesuchs vom 1 1. Mai 2020 (vgl. Urk. 1 S. Ziff. 1-2 unten) die unentgeltliche Prozessführung und die unentgeltliche Rechtsvertretung gewährt (Urk. 16 Dis po si tiv Ziff. 1).

Am 2. November 2020 (Urk.

17) reichte die Beschwerdeführerin weitere medizi nische Bericht e (Urk. 18/1-8) ein. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2

Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs . 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich geblie be nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wes entlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbe achtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1.3

Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4) . Dabei braucht es sich nicht u m eine formelle Verfügung (Art. 49 ATSG) zu han deln. Ändert sich nach durchgeführter Rentenrevision als Ergebnis einer mate riellen Prüfung des Rentenanspruchs nichts und eröffnet die IV-Stelle deswegen das Revisionsergebnis gestützt auf Art. 74 ter

lit . f der Verordnung über die Inva lidenversicherung (IVV) auf dem W eg der blossen Mitteilung (Art. 51 ATSG), ist im darauf folgenden Revisionsverfahren zeitlich zu vergleichender Ausgangs sach verhalt derjenige, welcher der Mitteilung zugrunde lag (Urteil des Bun des gerichts 9C_599/2016 vom 29. März

2017 E. 3.1.2 unter Hinweis auf 8C_441/2012 vom 25. Juli 201 3 E. 3.1.2). 1.4

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a.

ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b.

während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.

nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Entscheid (Urk.

2) fest, die nach der Neuanmeldung der Beschwerdeführerin erfolgten medizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass sie seit Januar 2016 durchschnittlich zu 25 % (20 - 30 %) arbeitsunfähig sei. Lediglich während der stationären Klinikaufenthalte habe aus gewiesen eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden. Angepasste Hilfstätigkeiten seien ihr seit Januar 2016 mit einem Pensum von 75 % (Durchschnitt von 70 - 80 %) zumutbar (S. 2 oben). Die Beschwerdegegnerin äusserte sich sodann zu einem Bericht der Klinik

A.___ vom 8. Oktober 201 9. Die von den Ärzten der Klinik

A.___ gestellte Diagnose könne aus versicherungsrechtlicher Sic ht nicht nachvollzogen werden. Ein subjektive s Stimmenhören allein sei nicht hin rei chend und beweisbildend für die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen . Die Dia gnose einer somatoformen Schmerzstörung sei ebenfalls nicht begründe t (S.

2 Mitte) . 2.2

Die Beschwerdeführerin brachte vor, nach Erlass der Verfügung der Beschwer degegnerin vom 2 0. Januar 2016 habe sich ihr Gesundheitszus tand zusehends verschlechtert. Eine erste stationäre Behandlung sei vom 1 8. Januar bis 9. Febru ar 2016 erfolgt (Urk. 1 S. 4 Ziff. 11).

Das polydiszip linäre Gutachten des B.___

vom 2 4. Mai 2019 vermöge nicht zu überzeugen (S. 9 Ziff. 28). Sie sei seit Januar 2016

wegen schwerer psychischer Beschwerden und aufgrund mehrerer Suizidversuche insgesamt acht Mal hospitalisiert worden. In den letzten vier Jahren habe sie sich während insgesamt zirka 15 Monaten in stationärer psychiatrische r Behandlung befunden. Eine depressive Störung sei von den Ärzten der Klinik C.___ und den psychiatrischen Diensten des Spitals D.___ bestätigt worden . Auf die Berichte dieser Institutionen sei die Beschwerde geg nerin mit keinem Wort eingegangen (S. 10 Ziff. 29). Die behandelnden Ärzte des Zentrums

E.___ beziehungsweise

F.___ hätten ebenfalls durchgehend eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % sowohl in angestam mter als auch in angepasster Tätigkeit attestiert (S. 10 Ziff. 31). Eine von den Gutachtern behauptete Aggravation sei während der insgesamt acht stationären Aufenthalten nie festgestellt worden (S. 11 Ziff. 33). Die psychiatrische Begut achtung habe sodann nur eine Stunde gedauert (S. 11 Ziff. 37). 2.3

Nach der Neuanmeldung der Beschwerdeführerin vom 1 3. April 2018 ist im vor liegenden Verfahren zu prüfen, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerde führerin seit der Aufhebung der zuvor ausgerichteten R ente mit Verfügung vom 2 0. Januar 2016 massgeblich verändert hat und ob neu ein Rentenanspruch besteht. 3. 3.1

Dr. med. G.___, Fachärztin für Neurologie, nannte im Bericht vom 1 4. März 1997 (Urk. 11/7/1-2) als Diagnosen eine fokale Epilepsie mit partiellen, komplex - partiellen und sekundär generalisierten Anfällen und eine Migräne (S. 1). 3.2

Dr. G.___ attestierte im Bericht vom 3. November 1999 (Urk. 11/15/1-2) für die bisherige Tätigkeit als Textildruckarbeiterin seit dem 1 6. März 1998 bis auf Wei teres eine Arbeitsunfähigkeit von 70 %

(S. 1 Ziff. 1.5 und 2). 3.3

Im Bericht vom 2 3. April 2003 (Urk. 11/19/3-4) nannte Dr. G.___ als Diagnosen (S. 1 lit . A): - fokale Epilepsie mit partiellen, komplex-partiellen und sekundär genera lisierten An f ällen - unklare zerebrale Läsion im Bereich des linken Pulvinar, Differential dia gnose: Low Grade Gliom - Migräne - depressive Entwicklung

Die behandelnde Ärztin bestätigte für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit eine Arbeits unfähigkeit von 70 % (S. 1 lit . B; vgl. auch den Bericht von Dr. G.___ vom 3 1. Oktober 2013, Urk. 11/32 /5-7). 3.4 3.4.1

Die Gutachter der H.___ erstatte ten am 2. Oktober 2014 (Urk. 11/53) im Auftrag der Beschwerdegegnerin ein polydisziplinäres Gutachten. Es ist von Dr. med. I.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. J.___, Facharzt für Neurologie, Dr.

med. K.___, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psy chotherapie, Dipl.-Psych. L.___, Neuropsychologie, und Prof. Dr. med. M.___, Facharzt für Neurologie, unterzeichnet (S. 35 f.) und beruht auf den am 3. und 1 1. Juni 2014 erfolgten Untersuchungen (S. 1 f.).

Zur internistischen Untersuchung durch Dr. I.___ wurde ausgeführt, die Be schwerdeführerin beklage, dass sie sehr vergesslich und leicht angespannt sei. Die Konzentration sei seit vielen Jahren schlecht. Gelegentlich lasse sie Gegenstände fallen und sie schneide sich schnell. Seit vielen Jahren sei eine Epilepsie bekannt. Laut Aktenlage seien die ersten Anfälle in der Kindheit aufgetreten (S. 6 Ziff. 2.1.1 oben). Vor drei Monaten sei sie für einen Monat in die Türkei gereist und habe dort den Ehemann besucht. Sie sie alleine gereist (S. 7 Mitte). Dr. I.___ ver neinte, dass eine behinderungsrelevante internistische Erkrankung vorliege (S. 9 Ziff. 2.1.3). Die von der Beschwerdeführerin vorgeführten Zuckungen verschiede ner Körperteile hätten einen demonstrativen Charakter und träten in abgelenkten Situationen nicht auf (S. 9 Ziff. 2.1.4 unten). 3.4.2

Dr. J.___ gab zur neurologischen Untersuchung an, die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie seit vielen Jahren vergesslich sei. Dies habe zirka zwischen 1987 und 1989 begonnen (S. 10 Ziff. 2.2.1 oben). I m Rahmen der Begutachtung sei en weder eine muskuläre Erschöpfung noch eine tonische Verkrampfung der Muskulatur nachweisbar gewesen. Es hätten sich unrhythmische Myoklonien im Bereich der linken Halsregion gezeigt mit Anspannung des Platysmas, teilweise auch grobe kloniforme Entäusserungen an Armen und Beinen (S. 13 Ziff. 2.2.2 oben). Die Beschwerdeführerin sei dem Gespräch konze ntriert und aufmerksam gefolgt und sei durch äussere Reize nicht ablenkbar gewesen (S. 15 unten).

Dr. J.___ nannte als neurologische Diagnose ein mögliches zerebrales Anfalls leiden mit einem Verdacht auf zumindest anteilige psychogene Anfälle und eine mögliche fokale Dystonie (S . 16 Ziff. 2.2.3). Die angegebene Empfindungsstörung der linken Körperhälfte sei bereits 1997 dokumentiert worden. In mehrfachen Untersuchungen (zerebrales MRI) finde sich aber kein organisches Korrelat für die Empfindungsstörung. Eine Minderung der Arbeitsfähigkeit resultiere somit nicht . Im Rahmen der neurologischen Begutachtung seien sodann weder Störun gen der M n estik noch der Konzentration evident gewesen. Dagegen seien widersprüch liche Angaben der Beschwerdeführerin aufgefallen. So habe sie angegeben, dass sie das Lesen und Schreiben vergessen habe. Eine Schriftprobe habe sie jedoch problemlos und grammatikalisch korrekt abgeliefert. Weiter hätten widersprüch liche Angaben zu den Alltagsgewohnheiten bestanden (S. 17 oben). Eine deut liche Beschwielung der Hände und Füsse spreche für eine tatsächlich sehr rege Aktivität, was mit den reklamierten Einschränkungen nicht in Einklang zu brin gen sei . Hier sei zumindest ein anteilig wesentlicher bewusstseinsnaher, demon strativer Anteil an der Beschwerdedarstellung wahrscheinlich (S. 17 Mitte). Die Diagnose einer Epilepsie mit namhaftem Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht ausreichend wahrscheinlich. Weder die dokumen tier ten medizinischen Daten noch die Anamnese liessen eine eindeutige semio lo gische Zuordnung zu (S. 17 unten). Es werde eine leitliniengerechte epileptolo gische Betreuung empfohlen (S. 18 oben). 3.4.3

Zur psychiatrischen Untersuchung wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin l eide gemäss ihren Angaben unter «kleinen Krisen», die fast täglich auftreten würden und die vor allem von Konzentrationsstörungen, ganz starker Vergess lich keit, einem verzerrten Sehen und einer veränderten Wahrnehmung begleitet seien (S. 18 Ziff. 2.3.1.1). Auch sei sie häufig verwirrt und desorientiert. Dann habe sie beispielsweise Probleme, wieder nach Haus zu finden. Psychisch gehe es ihr gut (S. 19 oben). Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Leben psy chisch immer gesund gewesen und noch nie in ambulanter oder stationär-psychiatrischer Be handlung gestanden (S. 20 Ziff. 2.3.1.3).

Es fänden sich keine Hinweise für das Vorliegen von akustischen, optischen, gustatorischen, olfaktorischen, taktilen oder zoenäs thetischen Halluzinationen. Ich-Störungen seien nicht zu eruieren (S. 23 unten). Gutachter

Dr. K.___

verneinte das Vorliegen einer behinderungsrelevanten psychiatrischen Erkran kung (S. 24 Ziff. 2.3.3). Die Beschwerdeführerin habe etwas unsicher, ausweichend und wenig konkret über ihre Beschwerden und ihren Werdegang berichtet. Die vor gebrachten Gedächtnisstörungen hätten insgesamt wenig glaubhaft und selektiv gewirkt (S. 24 Ziff. 2.3.4 unten). Beim gesamten Beschwerdevortrag hätten deut liche Züge einer bewusstseinsnahmen, demonstrativen Darbietung von Ein schrän kungen und Beschwerden bestanden (S. 25 oben).

Zur neuropsychologischen Untersuchung wurde ausgeführt, während der testpsy chologischen Erhebung hätten sich deutliche Hinweise für eine Selbstlimitierung, eine suboptimale Testanstrengung und Aggravation

ergeben . Die Beschwerde führerin habe betont langsam gearbeitet, abgebrochen, Beschwerde n beklagt und Positionswechsel vorgenommen (S. 28 f. Ziff. 2.4.2.3). Die neuropsychologische Untersuchung habe kein behinderungsrelevantes hirnorganisch bedingtes kogni tives Leistungsdefizit gezeigt. Eine hirnorganisch begründete zerebrale Leistungs minderung könne mit der gebotenen Wahrscheinlichkeit nicht attestiert werden (S. 29 Ziff. 2.4.4). 3.4.4

Zur Konsensbeurteilung der Gutachter wurde ausgeführt, die Gutachter seien zum Schluss gekommen, dass die Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten und in einer anderen Tätigkeit per sofort mit 100 % einzuschätzen sei. Ausgenommen seien das Führen von Kraftfahrzeugen, Arbeiten in gefährde nd en Höhen und an gefährde nd en Maschinen. Eine namhafte psychiatrische Erkrankung liege aus weislich des psychiatrischen Befundes nicht vor (S. 30 Ziff. 3 Mitte). Ein zere brales Anfallsleiden sei zwar als möglich anzusehen, jedoch nicht näher belegt. Ein solches sei vor allem hinsichtlich der Ausprägung und Häufigkeit von An fällen zweifelhaft. Der klinische Gesamteindruck spreche für eine rege Alltags- und soziale Aktivität und widerspreche den anamnestisch reklamierten Limita tionen (S. 30 Ziff. 3 unten).

Die Gutachter nannten als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ein mögliches zerebrales Anfallsleiden mit einem Verdacht auf zumindest anteilige psychogene Anfälle. Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte n sie eine mögliche fokale Dystonie (S. 34 Ziff. 3). Der Gesundheitszustand sei wahrscheinlich unverändert. Die Beurteilung der Gutachter beruhe hinsicht lich der Vorbewertungen auf einer anderen Interpretation des Störungsbildes (S.

34 Ziff. 5.1). 3.5

Dipl. med. N.___, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psy chotherapie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, nahm am 2 0. Oktober 2014 (Urk. 11/58 S. 4) Stellung zum Gutachten der H.___ . Er führte aus, das Gutachten erfülle die formalen Qualitätskriterien und sei nach vollziehbar und in den Schlussfolgerungen plausibel. E ine Epilepsie könne ge mäss den Gutachtern nicht mit ausreichender Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Es sei von einem unveränderten Gesundheitszustand auszugehen. Ab dem Zeitpunkt des Gutachtens sei für eine angepasste Tätigkeit von einer Arbeitsfähig keit von 100 % auszugehen (S. 4 oben). 3.6

Mit Verfügung vom 2 0. Januar 2016 (Urk. 11/78) hob die Beschwerdegegnerin die bisher ausgerichtete ganze Rente gestützt auf das Gutachten der H.___ vom 2. Oktober 2014 für die Zukunft auf.

4. 4.1

Dem Austrittsbericht der Ärzte der i ntegrierten Psychiatrie O.___, Klinik C.___, vom 5. Januar 2018 (Urk. 11/107/1-4 = Urk. 18/6) sind der Austrittsbericht der Ärzte des Spitals D.___,

Klinik P.___, vom 2 4. Januar 2017 (Urk. 11/107/12-18 = Urk. 18/5) über einen Klini k aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 1. November 2 016 bis 2 4. Januar 2017 (S. 1) und weitere medizinische Berichte beigelegt .

Die Ärzte der Klinik P.___

nannten als Hauptdiagnosen (S. 1): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Epilepsie seit 20 Jahren - Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeitsstörung: Borderline -Typ (ICD 10 F60.31)

Zur Anamnese wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe über einen frü heren stationären Aufenthalt in der Klinik C.___

berichtet. Der Auslöser für die damalige Behandlung sei ein Suizidversuch mittels Tablettenintoxikation ge wesen (S. 3 oben). Im Dezember 2016 sei ein weiterer

(einmaliger) Suizidversuch erfolgt

(S. 6 oben). 4.2

Die Ärzte des F.___ erstatteten am 9. Oktober 2017 (Urk. 11/102) einen Bericht .

Sie gaben an, die psychiatrische Situation habe sich seit 2014 verschlechtert. Im Jahr 2014 seien als Symptome Angst vor Lärm, Vergesslichkeit, eine Epilepsie, Probleme mit Lesen und Schreiben, Schlafstörungen und ein Gefühl der Leere beschrieben worden. Ein 2014 behauptetes mögliches partielles Anfallsleiden habe sich heute als partielle Epilepsie bei cerebraler Läsion und als chronische Müdigkeit (zwei bis drei Mal pro Monat über zwei Tage) etabliert. Die Situation habe sich schon aus diesem Grund verschlechtert . Die Verdachtsdiagnose und die damals behauptete demonstrative Darbietung der Einschränkungen und Beschwer den seien nicht mehr aufrecht zu erhalten (S. 2 Ziff. 1- 2 oben). 2016 und 2017 sei es zu mehreren stationären Aufenthalten über mehrere Monate gekommen, wobei neu und durchgängig mittelgradige bis schwere Depressionen und 2017 zusätzlich eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert worden seien (S. 2 Ziff. 3).

Die Patientin sei äusserlich gepflegt, altersentsprechend, bewusstseinsklar u nd allseits orientiert. In der Kontaktaufnahme sei sie zurückhaltend, gehemmt, sachlich und aktiv im Spontanverhalten. Die Stimmung sei deutlich depressiv-resigniert und es bestehe eine deu tliche Störung des Vitalgefühls. In der Konzen tration, der Merkfähigkeit und dem Gedächtnis sei sie verlangsamt beziehungs weise deutlich eingeschränkt (S. 2 Ziff. 6).

Die Ärzte des F.___ nannten als Diagnosen (S. 3 Ziff. 7): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode (ICD-10 F 33.2) - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Störung durch Medikamente und Tabak (ICD-10 F13.2, F17.2) - Status nach vier Suizidversuchen 1982, 1997, 2016, 2017 - fokale Epilepsie mit/bei - partiell komplexe n, sekundär generalisierte n Anfälle n - fokale n Anfälle, zwei bis drei Mal pro Woche (gemäss den Angaben der Patientin) - Migräne - Verwirrtheitszustände n - unklare r Läsion im Bereich des Pulvinar links, Differentialdiagnose :

low -grade-Gliom

Der Langzeitverlauf stationär sowie auch ambulant zeige eine therapieresistente Situation mit Auss chöpfung aller Therapieoptionen.

Im Vergleich zu 2014 seien klinisch relevante Diagnosen vorhanden (S. 3 Ziff. 8). 4.3

Die Ärzte des F.___ gaben im Bericht vom 1. September 2018 (Urk. 11/108/7-9) an, d er Zustand der Beschwerdeführerin sei nach wie vor durch depressive Symp tome wie eine traurige Stimmung, innere Unruhe, eine Antriebs- und Lustlosig keit, Konzentrationsschwierigkeiten, Vergesslichkeit, Rückzug, Gedankenkreisen etc. geprägt. Die Patientin sei auch für leidensangepasste Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig (S. 1 oben). Die Prognose sei ungünstig. Eine vollständige Gene sung sei unwahrscheinlich (S. 1 Mitte). Aufgrund der Depression und der weiteren Symptome könne sich die Patientin nicht auf eine Arbeit konzentrieren (S. 2 Ziff. 2.7). Die Ärzte des F.___ nannten neu als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgra dige dep ressive Episode (ICD-10 F33.1, S. 2 Ziff. 2.5). 4.4

4.4.1

Die Gutachter des B.___ erstatteten am 2 4. Mai 2019 (Urk. 11/121) im Auftrag der Beschwerdegegnerin ein polydisziplinäres Gutachten. Das Gutachten ist von Dr. med. Q.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. R.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Prof. Dr. med. S.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. T.___, Facharzt fü r Neurologie, Dr. med. U.___ und

V.___, Mitglieder der Geschäftsleitung, unterzeichnet (S. 11). Es beruht auf den fachärztlichen Untersuchungen in der Zeit vom 2 2. März bis 1 0. April 2019 (S. 3 Ziff. 2). 4.4.2

Im psychiatrischen Teilgutachten wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe angegeben, dass sie vergesslich sei und unter Konzentrationsproblemen leide. Sie habe keine Lust, etwas zu unternehmen und sei unglücklich (S. 24 Ziff. 3.1). Aktuell sei sie durch eine schwierige finanzielle Situation belastet . Ihr Mann sei seit längerem arbeitslos (S. 24 Ziff. 3.2 Mitte). Im Alter von acht bis neun Jahren habe sie einen sexuellen Missbrauch durch einen damals erwachsenen Neffen erlebt. N achdem sie mit 16 Jahren in die Schweiz gekommen sei, sei sie von den Schwiegereltern ausgenutzt worden

(S. 24 Ziff. 3.2 unten).

Die Auffassung sei bei der Untersuchung nicht erschwert gewesen. Die Konzen tration sei zumindest nicht stärker beeinträchtigt gewesen. Ein übliches Gespräch habe problemlos geführt werden können (S. 27 Ziff. 4.3 unten). Die Beschwer deführerin habe sich in bedrückt-dysphorischer Stimmung gezeigt. Die affektive Schwingungsfähigkeit sei nicht beeinträchtigt gewesen. Es bestünden leichte agoraphobische Ängste. Hinweise für eine Persönlichkeitsakzentuierung oder eine Persönlichkeitsstörung hätten nicht vorgelegen. Die Beschwerdeführerin traue sich a ufgrund vielfältiger körperlicher Probleme sowie einer Beeinträchtigung der Konzentration keine berufliche Tätigkeit mehr zu (S. 28 unten). Gemäss der neuropsychologischen Untersuchung vom 2 7. März 2019 seien sämtliche Para meter der formalisierten Beschwerdevalidierung hoch auffällig gewesen . Es habe sich ein unplausibles Profilmuster gezeigt mit besseren Leistungen bei schwie rigeren als bei einfacheren Aufgaben . Mehrere Kennwerte hätten im Zufallsbe reich gelegen (S. 29 oben). 4.4.3

Die diagnostische psychiatrische

E inschätzung des Krankheitsbildes sei durch eine Beschwerdebetonung und Aggravation deutlich erschwert. Hinweise darauf hätten sich auch in der psychiatrischen Untersuchung ergeben. Die Ergebnisse der neuropsychologischen Untersuchun g seien zudem sehr auffällig gewesen, wobei sich unplausible Profilmuster gezeigt hätten . Gemäss der Neuropsycho login stünden nicht-authentische neuropsychologische Störungen im Vorder grund. In der Vergangenheit hätten sich ähnliche Auffälligkeiten gezeigt (S. 29 Ziff. 6 unten). Eine rezidivierende depressive Störung sei zwar plausibel. Nach Abzug der Beschwerdebetonung und Aggravation ergebe sich bezüglich des Schwere grades jedoch allenfalls eine leichte bis mittelgradige depressive Symptomatik. Die aktuelle Diagnose laute daher rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige Episode.

Die Beschwerdeführerin habe weiter über ein traumatisches Erlebnis in der Kindheit im Sinne eines sexuellen Missbrauchs berichtet. Eine posttraumatische Symptomatik liege durchaus vor, sei aber mässig ausgeprägt. Der Schweregrad einer posttraumatischen Belastungsstörung sei daher nicht erfüllt. Typische Merk male einer solchen Störung seien das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen oder in Träumen vor dem Hintergrund eines an dauernden Gefühls von Betä ubtsein, emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen und Teilnahmslosigkeit gegenüber der Umgebung. Ein solches Bild ergebe sich bei der Beschwerdeführerin nicht (S. 30

Ziff. 6 oben).

Gutachter Dr. Q.___ nannte als Diagnose mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit in der letzten Tätigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige depressive Störung (ICD-10 F33.0/F33.1). Als Diagnose ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nannte er eine Reaktion auf eine schwere Belastung, nicht näher bezeichnet (ICD-10 F43.9, S. 30

Ziff. 6 Mitte).

Die Beschwerdeführerin sei in der Schweiz zunächst in einer Näherei, dann in einer Weberei und im Detailhandel tätig gewesen . Zuletzt habe sie 1998 als Hilfs arbeiterin gearbeitet . Im Rahmen einer polydisziplinären Begutachtung im Jahr 2014 sei keine Epilepsie mit einer daraus folgenden Minderung der Arbeits fähigkeit mehr festgestellt worden (S. 30 f. Ziff. 7.1).

Warum es ab 2015 und insbesondere ab 2016 zu einer derartigen Intensivierung von Therapien gekommen sei, sei schwer nachvollziehbar. Die Lebenssituation der Beschwerdeführerin habe sich an sich eher verbessert. Die Belastungen mit den Schwiegereltern lägen lange zurück und die lange Zeit belastete Ehe habe sich deutlich verbessert (S. 31 Ziff. 7.2 oben). Es sei bekannt, dass bei einem Rentenverfahren mit einer neu beantragten Rente oft gezielt ambulante und stationäre Therapiemassnahmen in Anspruch genommen würden, um einen Schweregrad einer psychischen Störung zu demonstrieren . Gemäss der Literatur sei die Intensität und Inanspruchnahme des Gesundheitswesens ein Hinweis auf den aus den Akten gut extrahierbaren Schweregrad indikator . Ab dem Zeitpunkt, in dem ein Rentenverfahren eingeleitet werde, sei dies allerdings nicht mehr valide, da dann oft gezielt und bewusst gesteuert Ärzte aufgesucht würden, um einen Schweregrad zu demonstrieren (S. 31 Ziff. 7.2 unten). Im Zusammenhang mit der erfolgten Aufhebung der Rente sei eine gewisse Verschlechterung der Depression durchaus plausibel, aber nicht in dem Ausmass, wie dies insbesondere die Häufigkeit der stationären psychiatrischen Aufenthalte suggerierten (S. 32 Ziff. 7.2).

Die Beschwerdeführerin sehe sich zu keiner beruflichen Tätigkeit in der Lage. Dies sei diskrepant zum Aktivitätsniveau in den Bereichen Freizeit und Haushalt. Nach den vorliegenden Akten sei nicht zu erkennen, dass die Problematik des laufen den Versicherungsverfahrens bezüglich der subjektiven Beschwerdeangaben sowie die Beschwerdebetonung und Aggravation kritisch hinterfragt und berücksichtig t worden sei en . Eine posttraumatische Belastungsstörung sei des Weiteren nicht durchgehend diagnostiziert worden (S. 32 Ziff. 7.3 oben). Bezüglich der Res sourcen und Belastungen habe die Beschwerdeführerin eine gute Beziehung zu den erwachsenen Töchtern angegeben. Auch die langjährig belastete Ehe habe sich inzwischen stabilisiert. Der familiäre Hintergrund sei daher insgesamt als Ressource anzusehen. Fähigkeitsstöru ngen bestünden in den Bereichen Durch halte fähigkeit, Flexibilität, Umstellungsfähigkeit sowie der Selbstbehauptungs f ähigkeit. Geeignet seien überwiegend sachbetonte, gut strukturierte, regel mässig e Tätigkeiten, ohne besonderen Zeitdruck, ohne eine erhöhte Anforderung an die emotionale Belastbarkeit und ohne einen Bezug zu Gewalt (S. 32 Ziff. 7.4). In der bisherigen Tätigkeit bestehe bei einer Anwesenheit von 8.5 Stunden pro Tag eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit von 20-30 % . Die Arbeitsfähigkeit werde daher auf 70-80 % geschätzt (S. 33 Ziff. 8 oben). Zum Zeitpunkt des Gutachtens der H.___ vom 2. Oktober 2014 habe keine psychiatrisch bedingte Arbeits un fähigkeit vorgelegen. Eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit lasse sich mit ausreichender Sicherheit erst mit dem ersten stationären Aufenthalt vom 1 8. Janu ar bis 9. Februar 2016 nachweisen. Während dieses Aufenthaltes und der weiteren Klinikaufenthalte sei die Arbeitsfähigkeit aufgehoben gewesen. Zwi schen den Aufenthalten und aktuell liege nach Abzug der Beschwerdebetonung und Aggravation eine Arbeitsfähigkeit von 70-80 % vor (S. 33 Ziff. 8 Mitte). 4.4.4

Im neurologischen Teilgutachten wurde ausgeführt, im März 1997 sei eine fokale Epilepsie mit partiellen, komplexpartiellen und sekundär generalisierten Anfällen diagnostiziert worden (S. 39 Ziff. 3.2 Mitte). Vor über 20 Jahren sei die Ver dachtsdiagnose einer Epilepsie gestellt worden. In den Akten und im weiteren Verlauf fänden sich indes keine ausreichenden Belege

für die Diagnose . Ein MRI des Gehirns von 1997 zeige einen geringen Befund mit kleinen T2-hyperintensen Signalveränderungen . Diese seien nach der Beschreibung unspezifisch und keines falls für epileptische Anfälle verantwortlich (S.

42 Ziff. 6 Mitte). Gutachter Dr. T.___ nannte als neurologische Diagnose ohne Relevanz für die Arbeits fähigkeit eine fokale Dystonie in der linken Halsregio

n. Eine Diagnose mit Rele vanz für die Arbeitsfähigkeit stellte er nicht (S. 43 Ziff. 6 oben).

Eine Ursache für ein zerebrales Anfallsleiden sei nie objektiviert worden. In den Unterlagen sei keine Rede von einem epilepsietypischen EEG-Resultat. In einem MRI fänden sich einzig unspezifische Veränderungen. Die Schilderung des An f allsleidens durch die Beschwerdeführerin spreche nicht für eine organische Genes e (S . 43 Ziff. 7.1 Mitte). Auf neurologischer Ebene habe zu keinem Zeitpunkt eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestanden (S. 44 Ziff. 8 unten). 4.4.5

Prof. S.___

stellte keine internistische Diagnose mit Relevanz für die Arbeits fähigkeit. Als Diagnose ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nannte er eine Hypercholesterinämie (S. 56 Ziff. 6). 4.4. 6

Die Gutachter nannten gesamthaft als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis mittel gradige depressive Störung (ICD-10 F33.0/F33.1) .

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S.

7 Ziff. 4.2): - Reaktion auf schwere Belastung, nicht näher bezeichnet (ICD-10 F43.9) - fokale Dystonie linke Halsregion - Hypercholesterinämie

Von psychiatrischer Seite liege eine ausgeprägte Beschwerdebetonung sowie eine Aggravation vor. Die Beschwerdeführerin habe in der neuropsychologischen Unter suchung ein hoch auffälliges Verhalten gezeigt (S. 8 Ziff. 4.6). Gesamthaft bestehe in der bisherigen Tätigkeit bei einer Anwesenheit von 8.5 Stunden täglich eine Arbeitsfähigkeit von 70-80 % (S. 9 Ziff. 4.7 oben). In leidensangepassten Tätigkeiten bestehe ebenfalls eine Arbeitsfähigkeit von 70-80 % (S. 9 Ziff. 4.8). 4.5

RAD-Arzt d ipl. med. N.___ führte in der Stellungnahme vom 1 1. Juni 2019 (Urk. 11/123 S. 3 f.) aus, das Gutachten vom 2 4. Mai 2019 erfülle die formalen Qualitätskriterien und sei nachvollziehbar und plausibel (S. 3 unten). Für die bis herige Tätigkeit der Beschwerdeführerin als Hilfsarbeiterin und Weberin bestün den eine reduzierte Durchhalte- und Selbstbehauptungsfähigkeit und eine Ein schränkung der Flexibilität und der Umstellungsfähigkeit. Gemäss dem Gutachten seien sachbetonte, gut strukturierte, regelmässige Tätigkeiten möglich, ohne einen besonderen Zeitdruck, ohne eine erhöhte Anforderung an die emotionale Belastbarkeit und ohne einen Bezug zu Gewalt. In der bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiterin bestehe seit Januar 2016 eine Arbeitsunfähigkeit von 20-30 % . Während der stationären Klinikaufenthalte habe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. In einer angepassten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 70-80 % (S. 4 oben). Nach Abzug der Aggravation und der nicht-authen tischen Beschwerdepräsentation in der neuropsychologischen Testung verbleibe aufgrund der depressiven Störung eine geringe funktionelle Leistungsein schrän kung (S. 4 unten). 4.6

Die Ärzte der Klinik

A.___ erstatteten am 8. Oktober 2019 (Urk. 3/6 = Urk. 11/133) einen Verlaufsbericht zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwer deführerin.

Sie ste llten folgende Diagnosen (S. 1 Ziff. 1): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psy cho tischen Symptomen (ICD-10 F33.3) - anhaltende somat oforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.40) - Verdacht auf generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1) - Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Psychische und Verhaltensstörung durch Tabak; Abh ängigkeitssyndrom (ICD-10 F17.2)

Anamnestisch bestünden eine Migräne ohne Aura (gewöhnliche Migräne), eine lokalisationsbezogene fokale, partielle, symptomatische Epilepsie, epileptische Syndrome mit einfachen foka len Anfällen und Heberden-Knoten (S. 1 Ziff. 1) . Als Befund wurde

angegeben, die Patientin sei bewusstseinsklar und allseits orientiert. Im Denken sei sie leicht gehemmt, verlangsamt, umständlich und eingeengt und es bestehe ein mittelgradiges Grübeln und ein Gedankendrängen. Weiter bestehe ein Stimmenhör en (befehlend, S. 1 f. Ziff. 2).

Die Ärzte der Klinik

A.___ gaben zur Arbeitsfähigkeit an, während des stationären Aufenthaltes werde eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % geschätzt. Grundsätzlich sei von einer geringen psychischen Belastbarkeit und einer redu zierten Stressfähigkeit auszugehen. Die Beschwerdeführerin sei unter anderem kognitiv und mnestisch reduziert und es bestünden eine starke innere Unruhe, Sorgen und Ängste und eine Selbstwertproblematik. Eine Wiedereingliederung in den ersten Arbeitsmarkt sei eher unwahrscheinlich (S. 2 Ziff. 3). Im Rahmen der stationären Behandlung sei keine Beschwerdebetonung oder eine Aggravation festgestellt worden (S. 3 Ziff. 4). 4.7

Die Beschwerdeführerin reichte dem Gericht am 2. November 2020 (Urk.

17) den Austrittsbericht der Ärzte der Klinik

A.___ vom 9. Dezember

2019 (Urk. 18 /7) nach. 4.8

Dipl. med. N.___ führte in einer Stellungnahme vom 2 8. Januar

2020 (Urk. 11/138 S. 3 Mitte) aus, die von den Ärzten der Klinik

A.___

im Bericht vom 8. Oktober 2019 gestellten Diagnosen seien nicht begründet . Eine schwere Depression mit psychotischen Sympt omen sei nicht nachvollziehbar und ein subjektives Stimmenhören allein nicht beweisbildend für die Diagnose . Für die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung fehlten ebenfalls eine Begründung und entsprechende Befunde. Zudem lägen keine Angaben zur durchgeführten Therapie vor. 4.9

Am 2. März 2020 (Urk. 3/7/1-7 = Urk. 11/140/1-7) erstatteten d ie Ärzte der Klinik

A.___ den Austrittsbericht über eine stationäre Behandlung vom 1 7. Dezem ber 2019 bis 1 9. Februar 2020 (dritte Hospitalisation, S. 1). Sie nannten als psy chia trische Hauptdiagnose eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10 F33.3, S. 1 Ziff. 1). Wei ter stellten sie die folgenden psychiatrischen Nebendiagnosen (S. 1 Ziff. 1): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.40) - psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak: Abhängigkeits syn drom (ICD-10 F17.2)

Die Ärzte der Klinik

A.___ führten weite r aus, nach der letzten Hospita lisierung vom 2 9. August bis 2 1. November 2019 sei die Patientin zunächst zwei bis drei Tage psychisch stabil gewesen. Im Verlauf sei es erneut zu depressiven Symptomen (sozialer Rückzug, vermehrtes Weinen, teilw e ise Suizidgedanken), psychotischen sowie Symptomen mit Ganzkörperschmerzen vor dem Hintergrund von körperlichen Erkrankungen und Existenzängsten gekommen. Weiter hätten sich zunehmend Streitereien mit Familienangehörigen ereignet mit anschliessen dem Rückzug . Die Beschwerdeführerin habe in suizidaler Absicht 6-8 Tabletten Temesta eingenommen und sich oberflächlich am Handgelenk g eritzt (S. 2 Ziff. 2 oben).

Bei der Aufnahme habe eine Störung der Vitalgefühle bestanden. Die Beschwer deführerin sei deprimiert, hoffnungslos, ängstlich, dysphorisch, gereizt und inner lich unruhig gewesen und es hätten Insuffizienz- und Schuldgefühle bestanden. Weiter habe ein sozialer Rückzug bestanden. G egenüber ihrer Familie sei sie leicht aggressiv gewesen (S. 3 Ziff. 4 Mitte). Im Verlauf hätten sich primär Symptome einer rezidivierenden depressiven Episode gezeigt mit einem Verlust an Inte res sen, Niedergeschlagenheit, Suizidgedanken und einem Rückzug. Die Sympto me einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung hätten während dieses Aufent halts nicht im Vordergrund gestanden (S. 4 Ziff. 5 Mitte). Als Auslöser für die Verschlechterung des Zustandes hätten sich eine Vernachlässigung der Selbst fürsorge und zunehmende Ängste vor der Polizei gezeigt. Es sei zu einer Haus durchsuchung gekommen und die Beschwerdeführerin sei verhört worden (S. 4 Ziff. 5 unten). Zum Zeitpunkt des Austrittes aus der Klinik hätten sich die Ängste reduziert und die Stimmung habe sich stabilisiert (S. 5 Ziff. 6). 4.10

RAD-Arzt d ipl. med. N.___

gab in einer ergänzenden Stellungnahme vom 3 0. März 2020 (Urk. 11/144) an, im aktuellen Bericht der Ärzte der Klinik A.___ werde eine vorübergehende Verschlechterung der bekannten rezidivierenden depressiven Störung beschrieben. Die darin beschriebene Selbstverletzung und die Einnahme von Tabletten wirkten sehr demonstrativ. Die angegebenen Ängste vor der Polizei seien normalpsychologisch nachvollziehbar, nachdem es eine Hausdurchsuchung und ein Verhör im Haushalt der Beschwerdeführerin gegeben habe. Zum Zeitpunkt des Austrittes habe sich der Gesundheitszustand aber wieder deutlich gebessert. Daraus könne keine anhaltende Verschlechterung des Gesund heitszustandes abgeleitet werde n . 4.11

Die Ärzte der Klinik

A.___

führten in einer Stellungnahme vom 9. April 2020 (Urk. 3/9) aus, die Kriterien einer schweren depressiven Episode seien wäh rend des letzten stationären Aufenthaltes der Beschwerdeführerin erfüllt ge wesen. Es hätte n eine gedrückte Stimmung, ein Verlust an Interessen und Freude, eine Agitiertheit und eine erhöhte Ermüdbarkeit bestanden. Zudem habe die Be schwerdeführerin unter starken Konzentrationsstörungen, einem verminderten Selbstwertgefühl, Schuldgefühlen, Suizidgedanken und an Schlafstörungen ge litten . Psychotische Symptome hätten sich dahingehend gezeigt, dass sie stets von Stimmen berichtet habe, die sie zu gewissen Handlungen aufforderten. Zu dem höre sie teilweise, dass ihre Kinder ihren Namen rufen würden, obwohl sie nicht anwesend seien. Während des letzten Aufenthaltes habe die Beschwerde führerin zudem Halluzinationen beschrieben.

Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung sei bereits früher dia gnostiziert worden. Während des letzten Aufenthaltes habe die Beschwerde füh rerin

auch Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung gezeigt, wie Flashbacks, Albträume, eine erhöhte Hypervigilanz und die Vermeidung von Reizen, die eine Wiedererinnerung auslösen könnten (S. 1). Die Symptome einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung hätten sich in Form von andau ern den Schmerzen gezeigt (Kopf- und Rückenschmerzen), welche mit emotio na len Konflikten (Verhaftung, Konfrontation mit Traumainhalten) verstärkt auftre ten würden. Die Behandlung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei während des letzten Aufenthaltes jedoch nicht im Vordergrund gestanden (S. 2). 4.12

Dr. med. W.___, Facharzt für Neurologie, erstattete am 5. Juni 2020 (Urk.

7) einen ärztlichen Bericht zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerde führerin . Er gab an, die Beschwerdeführerin sei seit dem 2 0. Februar 2020 bei ihm in Behandlung. Im Alter von 7 und 9 Jahren hätten sich in der Türkei angeblich zwei epileptische Grand-mal-Anfälle ereignet. In den achtziger Jahren sei der Verdacht einer fokalen Epilepsie aufgrund rezidivierender psychomotorisch, se kundär generalisierter Anfälle gestellt worden . Bereits 1997 habe die Patientin über Gedächtnisstörungen geklagt, welche neuropsychologisch bestätigt worden seien. Seit 1997 sei eine cerebrale Läsion bekannt, die seit Jahren unverändert sei (S. 1 unten). Inwieweit aufgrund der medikamentösen Behandlung eine Anfalls freiheit bestehe, lasse sich nicht sicher sagen, da vermutlich ein Teil der Anfälle einen psychogenen Ursprung haben könne. Dies aufgrund einer seit Jahren be stehenden schlechten psychischen Verfassung der Beschwerdeführerin . Hinweise auf sichere epilepsietypische Potenziale hätten sich in der Mehrheit der EEG- Untersuchungen nicht gezeigt. Aufgrund der Anfallsbeschreibung und der Fremd beobachtung könne jedoch angenommen werden, dass rezidivierende epileptische Anfälle, teilweise mit Bewusstseinsstörungen, bestünden. Aufgrund dessen be stehe sowohl in der angestammten als auch in einer optimal angepassten Tätig keit keine Arbeitsfähigkeit (S. 2). 4.13

Die Ärzte der Klinik

A.___ erstatteten am 1 4. Juli 2020 (Urk. 18/8) den Austrittsbericht über ein e we itere stationäre Behandlung der Beschwerdeführerin vom 1 5. Juni bis 4. Juli 202 0. 5. 5.1

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 5.2

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vor aus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva lidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der ver sicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 1 43 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 13 9 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 5.3

Gemäss BGE 143 V 418 sind grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen, nach BGE 143 V 409 namentlich auch leichte bis mittelschwere Depressionen, für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach Massgabe von BGE 141 V 281 zu unterziehen (Änderung der Rechtsprechung). Speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere depressive Störungen hielt das Bundesgericht in BGE 143 V 409 – ebenfalls im Sinne einer Praxisänderung – fest, dass eine invalidenversicherungsrechtlich relevante psychische Gesundheits schädigung nicht mehr allein mit dem Argument der fehlenden Therapieresistenz auszuschliessen sei (E. 5.1; zur bisherigen Gerichtspraxis vgl. statt vieler: BGE 140 V 193 E. 3.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_13/2016 vom 1 4. April 2016 E. 4. 2). Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sind somit auch bei den leichten bis mittelgradigen depressiven Störungen systematisierte Indikatoren beachtlich, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – erlau ben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E.

2, E. 3.4-3.6 und 4.1). Die Therapierbarkeit ist dabei als Indiz in die gesamthaft vorzunehmende allseitige Beweiswürdigung miteinzubeziehen (BGE 143 V 409 E.

4.2.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_449/2017 vom 7. März 2018 E. 4.2.1).

Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheit lichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrschein lich keit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweis belastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).

Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). 5.4

Rechtsprechungsgemäss liegt regelmässig kein versicherter Gesundheitsschaden vor, soweit die Leistungseinschränkung auf Aggravation oder einer ähnlichen Konstellation beruht. Dies trifft namentlich zu, wenn: eine erhebliche Diskrepanz zwischen den geschilderten Schmerzen oder Einschränkungen und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese besteht; intensive Schmerzen angegeben werden, deren Charakterisierung jedoch vage bleibt; keine medizinische Behandlung und Therapie in Anspruch genommen wird; demonstrativ vorgetragene Klagen auf den Sachverständigen unglaubwürdig wirken oder wenn schwere Einschrän kun gen im Alltag behauptet werden, das psychosoziale Umfeld jedoch weitgehend intakt ist. Nicht per se auf Aggravation weist blosses verdeutlichendes Verhalten hin (BGE 141 V 281 E. 2.2.1, BGE 131 V 49 E. 1.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9 C_899/2014 vom 29. Juni 2015 E. 4.1).

Eine auf Aggravation oder vergleichbaren Konstellationen beruhende Leistungs einschränkung vermag einen versicherten Gesundheitsschaden nicht leichthin auszuschliessen, sondern nur, wenn im Einzelfall Klarheit darüber besteht, dass nach plausibler ärztlicher Beurteilung die Anhaltspunkte für eine klar als solche ausgewiesene Aggravation eindeutig überwiegen und die Grenzen eines bloss verdeutlichenden Verhaltens zweifellos überschritten sind, ohne dass das aggra va torische Verhalten auf eine verselbständigte, krankheitswertige psychische Stö rung zurückzufüh ren wäre (vgl. BGE 143 V 418 E. 8.2; vgl. Urteile des Bundes gerichts 8 C_604/2017 vom 15. März 2018 E. 6.1 und 9C_899/2014 vom 29. Juni 2015 E. 4.2).

Steht fest, dass eine anspruchsausschliessende Aggravation oder ähnliche Kon stel lation im Sinne der Rechtsprechung gegeben ist, erübrigt sich die Durch führung eines strukturierten Beweisverfahrens nach BGE 141 V 281 (vgl. BGE

141 V 281 E. 2.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_899/ 2014 vom 2 9. Juni 2015 E. 4.4). 6. 6.1

Die Gutachter der H.___ nannten im Gutachten vom 2. Oktober 2014 als Dia gnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ein mögliches zerebrales An fallsleiden mit einem Verdacht auf zumindest anteilige psychogene Anfälle. Als Diagnose ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine mögliche fokale Dystonie. Die Gutachter attestierten für die zuletzt ausgeübte und für eine angepasste Tätigkeit eine zumutbare Arbeitsfähigkeit von 100 % (E. 3.4.4 hiervor).

Die Gutachter des B.___ nannten in dem im laufenden Revisionsverfahren ein geholten

Gutachten vom 2 4. Mai 2019 als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige depressive Störung. Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Reaktion auf eine schwere Belastung, nicht näher bezeichnet, eine fokale Dystonie der linken Halsregion und eine Hypercho le s terinämie. Die Gutachter wiesen auf eine ausgeprägte Beschwerdebetonung und Aggravation hin. Nach Abzug der Beschwerdebetonung und Aggravation atte stierten sie für die bisherige und für eine leidensangepasste Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 70-80 % (E. 4.4. 6).

Seit 2016 sind mehrere stationäre Behandlungen der Beschwerdeführerin in psy chiatrischen Kliniken aktenkundig. Die Ärzte der Klinik P.___ nannten im Austrittsbericht vom 2 4. Januar 2017 als psychiatrische Dia gnosen eine rezidivierende depressive Störung, ge genwärtig mittelgradige Episod e, eine posttraumatische Belastungsstörung und einen Verdacht auf eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline -Typ (E.

4.1). Die Ärzte der Klinik A.___ stellte n

anlässlich weiterer Klinikaufenthalte im Wesentlichen die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwer e Epi sode mit psychotischen Symptomen, eine r anhaltende n somatoforme n Sch merz störung und nannten einen Verdacht auf eine generalisierte Angststörung u nd einen Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung (vorstehend E. 4.6 und 4.9). Die behandelnden Ärzte des F.___

stellten im Wesentlichen die psy chia trischen Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwe re beziehungsweise mittelgradige depressive Episode, und eine r posttrau ma tische n Belastungsstörung (E. 4.2-4.3). 6.2

Das Gutachten des B.___ erfüllt die Anforderungen an den Beweiswert eines medizinischen Gutachtens (vgl. E. 5. 1). Es erweist sich für die s treitigen Belange als umfassend, beruht auf den erforderlichen Untersuchungen und die Gutachter trugen den geklagten Beschwerden ausreichend Rechnung.

Das Gutachten erlaubt sodann

die Durchführung eines s trukturierten Beweis verfahrens und es lässt sich anhand des Gutachtens entscheiden, ob sich der Gesundheitszustand der Be schwer deführerin verglichen mit dem Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerde gegnerin vom 2 0. Januar 2016 massgeblich verändert hat. Gutachter

Dr. Q.___

legte unter anderem dar, dass die Kriterien für die Diagnose einer posttrau ma tischen Belastungsstörung hinsichtlich der erforderlichen Schwere nicht erfüllt seien und dass von einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode und nicht von einer schweren depressiven Episode auszugehen sei . Der psychiatrische Gutachter ging sodann auf die stationären Behandlungen der Beschwerdeführerin ein, wobei er die Intensivierung der

Behandlungen ab 2016

vor dem Hintergrund des laufenden Rentenverfahren s

kritisch hinterfragte (E. 4.4.3). Der Gutachter ist daher durchaus auf die abweichende Beurteilung der behandelnden Ärzte ein gegangen. Dass Dr. Q.___ auf die Berichte der behandelnden Institutionen nicht näher eingegangen wäre (Urk. 1 S. 10 Ziff. 29), trifft daher nicht zu.

Das G utachten des B.___ vermag schliesslich hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Situation und der Schlussfolgerungen der Gutachter zu über zeu gen . Entgegen den Ausführungen in der Beschwerde (Urk. 1 S. 9 ff.) kann auf das Gutachten abgestellt werden.

6.3

Zu den Berichten über mehrere Klinikaufenthalte der Beschwerdeführerin

ist zu sagen, dass darin

im Wesentlichen über eine kurzzeitige Verschlechterung berich tet wurde . Für den Zeitpunkt des Austrittes aus der Klinik gaben die behandelnden Ärzte

jeweils wieder

ein en verbesserten Gesundheitszustand

an (vgl. E. 4. 9) . Eine längerfristige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit lässt sich daraus gemäss der Beurteilung des RAD der Beschwerdegegnerin nicht ableiten (E. 4.10 hiervor) . Nachdem sich die Beschwerdeführerin ab 2016 wiederholt in stationäre Behand lung begeben hatte, hätte eine schwere depressive Episode, wie von den be handelnden Ärzten diagnostiziert,

anlässlich der Begutachtung im B.___ festge stellt werden müssen. Die Gutachter des B.___

wiesen jedoch auf eine Beschwer debetonung und Aggravation hin

und konnte n eine schwere depressive Episode gerade nicht bestätigen (E. 4.4.3). RAD-Arzt d ipl. med. N.___ konnte die von den behandelnden Ärzten gestellten Diagnosen ebenfalls nicht bestätigen (E. 4.8 und 4.10 hiervor) . Auf die von den behandelnden Ärzten gestellten Diagnosen kann daher nicht unbesehen abgestellt werden.

Weiter ist darauf hinzuweisen, dass die behandelnden Ärztinnen und Ärzte in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen. Sie haben sich zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren. Ihre Berichte verfolgen daher nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszu standes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E 3a. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte - beziehungsweise regelmässig behandelnde Spezialärzte (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 551/06 vom 2. April 2007 E. 4.2) - mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifels fall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, kommt im Streitfall ein direktes Abstellen einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärzte nur selten in Frage (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1055/2010 vom 1 7. Februar 2011 E. 4.1).

Der Bericht von Dr. W.___ vom 7. Juni 2020 über eine neurologische Behand lung der Beschwerdeführerin (E. 4.12 hiervor) führt zu keiner anderen Beurtei lung, nachdem die neurologischen Abklärungen im H.___ und durch die Gut achter des B.___ jeweils keine sicheren Hinweise für das Vor liegen einer Epilepsie ergaben (vgl. E. 3.4.2 und E. 4.4.4). Es ist daher auf die Beurteilung im Gutachten des B.___ abzustellen. 6.4

Der psychiatrische Gutachter

Dr. Q.___

nannte als Einschränkungen Störungen in der Durchhaltefähigkeit, der Flexibilität und der Umstellungs- und Selbstbe haup tungsfähigkeit (vorstehend E. 4.4.3). Die festgestellten funktionellen Einschrän kun gen erweisen sich nicht als schwerwiegend ausgeprägt. Sie erlauben es der Beschwerdeführerin, die zuletzt ausgeübte n Tätigkeiten oder eine angepasste Tätigkeit mit einem Pensum von 70-80 %

zu verrichten . Dr. Q.___ wies darauf hin, dass ihre Familie mittlerweile eine Stütze und Ressource der Beschwerdeführerin darstelle (E. 4.4.3), was zu ihren Gunsten zu berücksichtigen ist . Nach Prüfung der Standardindikatoren kann ihr in den zuletzt ausgeübten Tätigkeiten und in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 70-80 % zugemutet wer den . Bei der festgestellten Aggravation handelt es sich zudem um einen Aus schluss grund (E. 5.4 hiervor) . Eine gesundheitliche Verschlechterung wäre daher bereits aus diesem Grund zu verneinen. 6.5

Die Gutachter der H.___ attestiert en anlässlich der Begutachtung im Jahr 2 014 für die zuletzt ausgeübten Tätigkeiten eine Arbeitsfähigkeit von 100 % . Gestützt auf das Gutachten des B.___

sind der Beschwerdeführerin diese Tätigkeiten und eine angepasste Tätigkeit noch

mit einem Pensum von 70-80 % möglich. Bei einer zumutbaren Arbeitsfähigkeit von 70-80 % vermag sie ein rentenaus schlies sendes Einkommen zu erwirtschaften . Die Durchführung eines Einkommen sver gleichs erü brigt sich daher und es besteht u nverändert kein Rentenanspruch der Beschwerdeführerin. 6.6

Zusammenfassend hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ver glichen mit dem Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 2 0. Janu ar 2016 nicht massgeblich verändert. Die angefochtene Verfügung vom 2 0. März 2020 erweist sich nach dem Gesagten als rechtens. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 7. 7.1

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Vor liegend sind die Kosten auf Fr. 700.-- festzusetzen und der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sind sie einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 7.2

Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reichte dem Gericht am 8. Juli 2020 (Urk. 15) die Honorarnote in Höhe von Fr. 1'931.40 (Urk.

14) ein. Der geltend gemachte Aufwand erweist sich als

der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses angemessen. Der Rechtsvertreter ist daher mit Fr. 1'931.40 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 700 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.

Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Michael Grimmer, Zürich, wird mit Fr. 1’931 .40 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichts kasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Grimmer - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 17-18/1-8 - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrugger