IV.2020.00224

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00224

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Brugger Urteil vom 2 3. Oktober 2020 in Sachen X.___ , geb. 2012 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der am 2 0. April 2012 geborene X.___ wurde von seinen Eltern am 1 1. November 2019 im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen

Ziff. 405

Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ) bei der Invalidenversicherung angemeldet ( Urk. 9/1 Ziff. 6.1) . Die Sozialversicherungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte einen medizinischen Bericht ( Urk. 9/5) und eine Stellungnahme ( Urk. 9/6 S. 2) ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ein. Am 2 1. Januar 2020 ( Urk. 9/7) erliess sie den Vorbescheid. Mit Verfügung vom 2. März 2020 ( Urk. 9/8 = Urk.

2) lehnte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 405 Anhang GgV ab. 2.

Die Eltern des Versicherten erhoben am 2. April 2020 in englischer Sprache Beschwerde ( Urk. 1) gegen die Verfügung vom 2. März 2020 ( Urk. 2) . Am 2 6. April 2020 reichte n sie eine Übersetzung der Beschwerde ( Urk.

6) ein . Sinn gemäss beantragte n sie darin

die Übernahme der Behandlungskosten des Geburts gebrechens Ziff. 405 Anhang GgV durch die Invalidenversicherung . Die IV-Stelle holte in der Folge eine weitere Stellungnahme ihres RAD ( Urk. 9/14) ein.

Mit Beschwerdeantwort vom 1 0. Juni 2020 ( Urk. 8) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 2 2. Juni 2020 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und dem Beschwerdeführer eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt ( Urk. 10 Dispositiv Ziff. 1-2). Der Beschwe rdeführer liess sich innert der angesetzten Frist nicht vernehmen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Der 2012 geborene Beschwerdeführer ist amerikanischer Staatsangehöriger ( Urk. 9/1 Ziff. 2.4). Vorliegend ist das zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und den Vereinigten Staaten von Amerika geschlossene Ab kommen vom 3. Dezember 2012 über soziale Sicherheit (SR 0.831.109.336.1) anwendbar (persönlicher Geltungsbereich, Art. 3 lit . a). Art. 4 des Abkommens sieht die Gleichbehandlung ausländischer mit in der Schweiz wohnenden schweizerischen Staatsangehörigen vor. Nachfolgend kommen daher die Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zur Anwendung. 1.2

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1

GgV ) . Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen ( Art. 1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ).

1.3

Die IV übernimmt die notwendigen und ärztlich angeordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig (WZW-Kriterien) sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2020 E. 2.1). Zu den medizinischen Massnahmen der IV zählen Medikamente, chirurgische Eingriffe, Physiotherapien, Psychotherapien und Ergotherapien sowie Behandlungsgeräte, welc he die oben genannten Kriterien erfüllen (Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], gültig ab 1. Juli 2020 , Rz 6.1). 1.4

Gemäss Ziff. 405 Anhang GgV gelten Autismus-Spektrum-Störungen als Geburtsgebrechen, sofern sie bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar wer den. 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt , die Behandlung des Leidens

werde übernommen, wenn eindeutige Symptome schon vor dem vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar gewesen und ärztlich dokumentiert worden seien ( Urk. 2 S. 1). Die Voraussetzung sei gemäss den medizinischen Unterlagen nicht erfüllt (S. 2).

Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung bestehe bei einer nachträglichen Diagnose dann hinreichende Gewissheit darüber, dass die Störung auf die Geburt zurückreiche, wenn bis zum 5. Geburtstag autismustypische Symptome verzeichnet worden seien, welche eine Störung im fachmedizinischen Sinne aus gewiesen hätten. Die Symptome müssten jedoch ersichtlich sein ( Urk. 8 S. 1 Ziff. 2). Im Bericht des Kinderarztes vom 1 0. Februar 2020 seien die Symptome nicht genügend ausgewiesen ( Urk. 8 S. 2). 2.2

Der Beschwerdeführer brachte vor , es liege ein Missverständnis vor. Während die offizielle Diagnose erst im Alter von sechs Jahren gestellt worden sei, seien bereits in einem sehr frühen Alter zahlreiche ärztliche Konsultationen erfolgt. Dies ab dem Alter von drei Jahren. Der Prozess bis zur endgültigen Diagnose habe über drei Jahre gedauert ( Urk. 6). 2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Symptome einer Autismus-Spektrum-Störung im Sinne von Ziff. 405 Anhang GgV

vor dem 5. Lebensjahr des Beschwerdeführers erkennbar geworden sind. 3. 3.1

Dr. med. A.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Oberärztin, und Dr. med. B.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Oberärztin, Spital C.___ , nannten im Bericht vom 1 7. Dezember 2019 ( Urk. 9/5/5-7) als Diagnosen ( Ziff. 1.1): Autismus-Spektrum-Störung bei - altersentsprechend er non-verbal kognitiver Entwicklung und leichter Sprachentwicklungsstörung (erstmals gestellt, 18 Dezember 2018)

Der Beschwerdeführer sei seit Mai 2016 im Spital C.___ in Behandlung (S. 3 Ziff. 2.1).

Zur Anamnese wurde ausgeführt, es habe sich um eine komplikationslose, termingerechte S pontangeburt gehandelt. Weiter habe eine unauffällige postnatale Adaption bestand en und die motorischen Meilensteine seien altersgerecht erreicht worden . Die Eltern würden den Sohn als ruhigen und zurückhaltenden Knaben beschreiben. Auffall end sei, dass er häufig «wie in einer eigenen Welt» sei,

manchmal kaum auf Ansprache reagiere und kaum Blickkontakt zeige, wenn man mit ihm spreche. Bereits in der Kinderkrippe sei aufgefallen, dass er stets für sich alleine und n icht mit andern Kinder n zusammen gespielt habe . Es sei immer schwer für ihn gewesen, sich Gruppenaktivitäten anzuschliessen. Im Alter von zwei Jahren habe er ein ausgesprochen repetitives und stereotypes Spielverhalten gezeigt. Weiter habe er ausgeprägte Rituale beim Essen und beim Anziehen (S. 3 Ziff. 2.3 oben). Es bestehe eine altersentsprechende Entwicklung der M o torik, fein- und grobmotorisch. Hingegen liege eine expressiv betonte Sprachstörung vor . Er scheine in seiner eigenen Gedankenwelt gefangen zu sein. Der Beschwerdeführer scheine weiter Schwierigkeiten zu haben im Ausloten einer passenden Nähe-Distanz zum Gegenüber. Es zeigten sich deutliche Schwierigkeiten in der Kommunikation, der sozialen Interaktion sowie stereotype Verhaltensweisen. In der Zusammenschau der Befunde des Interviews mit den Eltern, der Verhaltens beobachtung, des klinischen Eindrucks und der anamnestischen Angaben durch die Lehrpersonen seien die Kriterien für die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung klar erfüllt. Bei eindeutigem Auftreten der Symptome vor dem 5. Geburtstag erfolge eine IV-Anmeldung (S. 3 Ziff. 2.4). Die Prognose erscheine insgesamt offen (S. 3 Ziff. 2.5).

Es bestünden grosse Schwierigkeiten im schulischen Setting. Der Beschwerdeführer wirke immer wieder wie in seiner eigenen Welt und habe grosse Mühe im Kontakt mit den anderen Kindern. Dies gelte seit der Kinderkrippe ( Ziff. 1.2). Es liege eine Autismus-Spektrum-Störung gemäss Ziff. 405 Anhang GgV vor ( Ziff. 1.3).

Eine Kinder-Psychotherapeutische Behandlung sei dr ingend erforderlich ( Ziff. 1.6 und 2.7). 3 .2

Dr. med. D.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, führte in der Stellungnahme vom 1 3. Januar 2020 ( Urk. 9/6 S. 2) aus, gemäss dem Bericht der Ärztinnen des Spitals C.___ vom 1 7. Dezember 2019 bestehe bei dem 2012 geborenen Knaben eine Autismus-Spektrum-Störung. Diese sei am 1 8. Dezember 2018 erst mals diagnostiziert worden. Gemäss dem Bericht seien die meisten Symptome schon im Alter von zwei Jahren festgestellt worden.

Eine Autismus-Spektrum-Störung, die nach dem 5. Lebensjahr diagnostiziert worden sei , könne als Geburtsgebrechen anerkannt werden. Dies sofern die krankheitsspezifischen, therapiebedürftigen Symptome bis zum vollenden 5. Lebensjahr erkennbar geworden seien. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts könnten Symptome nicht nachträglich anerkannt werden, wenn sie nicht nachweislich bereits vor dem 5. Lebensjahr vorhanden gewesen seien. Als Nachweis fehle ein Arztbericht, ein Bericht eines Psychologen etc., nach dem vor Vollendung des 5. Lebensjahres Autismus spezifische Symptome erkennbar gewesen wäre n . Die Kriterien für die Anerkennung als Geburtsgebrech en seien daher nicht erfüllt. 3.3

Die Eltern des Beschwerdeführers reichten im vorliegenden Verfahren ein Schrei ben von Dr. med. E.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin , vom 1 0. Februar 2020 ( Urk. 3/2 ) ein. Dr. E.___ gab darin an, das Kind leide an einer Autismus-Spektrum-Störung. Das Leiden sei anhand von spezialisierten Abklärungen am Spital C.___ im Alter von sechs Jahren diagnostiziert worden. Der Verdacht auf das Vorliegen einer solchen Diagnose sei aber schon bedeutend früher vermutet und diskutiert worden. Viele der Symptome seien schon im Kleinkindesalter vorhanden gewesen.

3.4

RAD-Arzt Dr. D.___ führte in einer weiteren Stellungnahme vom 3. Juni 2020 ( Urk. 9/14 S. 2) aus, es werde angegeben, dass Symptome einer Autismus-Spektrum-Störung schon vor dem 5. Lebensjahr vorhanden gewesen seien. Echt zeitliche Dokumente wie ein Arztbericht, ein Bericht e ines Psychologen oder Ähnliches lägen jedoch weiterhin nicht vor. Wenn es geling e , eine medizinische Dokumentation aus der Zeit vor dem 5. Lebensjahr einzuholen, die autismustypische Symptome beschreibe, müsse eine neue medizinische Evaluation erfolgen. 4. 4.1

Autistische Störungen sind gegenüber erworbenen gleichartigen Syndromen ab zugrenzen. Die Medizin geht zwar von einer genetischen Ätiologie aus; sie lässt aber offen, inwieweit lediglich eine Disposition vererbt und das Leiden allenfalls erst manifest wird, wenn weitere Faktoren hinzugetreten sind. Indes setzt das wichtigste Kennzeichen des Asperger-Syndroms, die Störung der Beziehungsfähigkeit , in der Regel nicht so früh ein wie beim frühkindlichen Autismus; sie erreicht zudem nicht denselben Schweregrad. Die Sozialentwicklung dieser Kinder wird daher mehrheitlich erst im Schulalter problematisch (Urteil des Bundesgerichts 9C_682/2012 vom 1. Mai 2013 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen ).

Die Tragweite der Anspruchsvoraussetzung von Ziff. 405 Anhang GgV richtet sich nach dieser medizinischen Ausgangslage. Das Merkmal der bis zur Vollendung des 5. Lebensjahrs gegebenen Erkennbarkeit soll es ermöglichen, die prä- oder perinatale Autismus-Spektrum-Störung von nachgeburtlich entstandenen gleichartigen Leiden abzugrenzen (vgl. Art. 3 Abs. 2 ATSG). Daher ist die Altersgrenze, bis zu welcher sich das Gebrechen manifestiert haben muss, relativ tief angesetzt. Ziff. 405 Anhang GgV setzt aber keine diagnostische Fest legung bis zum festgesetzten Alter voraus.

Gemäss KSME Ziff. 405 sind hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung gegeben, wenn zum vollendeten 5. Lebensjahr krankheitsspezifische, therapiebed ürftige Symptome bestanden. Nach dem Gesagten darf das Erfordernis «krankheitsspezifischer» Symptome nicht derweise verstanden werden, die Symptomatik habe vor dem fünften Geburtstag so klar ausgebildet sein müssen, dass bereits damals ohne Weiteres die zutreffende spezifische Diagnose hätte gestellt werden können. Nach der Konzeption der GgV besteht bei nachträglicher Diagnose schon dann hinreichende Gewissheit darüber, dass die Störung auf die Geburt zurückreicht, wenn bis zum 5. Geburtstag autismustypische Symptome verzeichnet wurden, welche eine (auch noch nicht endgültig spezifizierbar e ) Störung im fachmedizinischen Sinn auswiesen (Urteil des Bundesgerichts a.a.O. E. 3.2.1 und 3.2.2). 4.2

Nach dem Bericht von Dr. A.___ und Dr. B.___ vom 1 7. Dezember 2019 wurde die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung im Dezember 2018 und damit nach dem 5. Lebensjahr des Beschwerdeführers gestellt . Es ist daher zu prüfen , ob vor diesem Zeitpunkt entsprechen de Krankheitssymptome zu erkennen waren.

4.3

Die Ärztinnen des Spitals C.___ legten in ihrem Bericht vom 1 7. Dezember 2019 (vgl. vorstehend E. 3.1) dar, dass der Beschwerdeführer schon in der Kinderkrippe nicht mit and eren Kindern gespielt und sich in einer eigenen Welt befunden habe . Weiter habe er im Alter von zwei Jahren eine ausgesprochen repetitive und stereotype Spielweise gezeigt (E. 3.1 hiervor ). Dass sich Dr. A.___ und Dr. B.___

in ihrer Beurteilung auch auf die anamnestische n Angaben etwa der Eltern des Beschwerdeführers

stützten , ist grundsätzlich nicht zu beanstanden , sind die Beobachtungen der Eltern bei einem so kleinen Kind doch in die Beurteilung mit einzubeziehen .

Diesem Bericht lässt sich jedoch keine echtzeitliche, vor dem vollendeten 5. Lebensjahr erfolgte Beurteilung entnehmen. Dies gilt auch für den Bericht von Dr. E.___ vom 1 0. Februar 2020 (vorstehend E. 3.3). Es sind aber Hinweise auf eine Behandlung ab 2016 und damit vor Erreichen des 5. Lebensjahrs vorhanden. So hielten Dr. A.___ und Dr. B.___ fest, der Beschwerdeführer sei seit Mai 2016 in Behandlung (vgl. vorstehend E. 3.1), und Dr. E.___ wies darauf hin, dass bedeutend früher der Verdacht auf die fragliche Diagnose genannt worden sei (vgl. vorstehend E. 3.3). Nachdem Dr. D.___ darauf hinwies, es müsse eine neue medizinische Evaluation erfolgen sofern es geling e , eine medizinische Dokumentation aus der Zeit vor dem 5. Lebensjahr einzuholen, die autismustypische Symptome beschreibe, ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdegegnerin keine entsprechenden Berichte anforderte. Die Beschwerdegegnerin ist ihrer Abklärungspflicht gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG nicht genügend nachgekommen, und die vorliegenden Akten erlauben keinen Entscheid in der Sache. 4.4

Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).

Es ist angezeigt, die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die in den Erwägungen genannten Berichte einhole und anschliessend über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers erneut entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5.

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Vor liegend sind die Kosten auf Fr. 5 00.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem S inne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 2. März 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Leistungsgesuch neu verfüge . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrugger