IV.2019.00400

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00400

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Gerichtsschreiber Stocker Urteil vom

14. November 2019 in Sachen X.___, geb. 2004 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___, geboren 2004, wurde am 21. September 2017 bei der Eidge nössischen Invalidenversicherung als Minderjähriger angemeldet und es wurden medizinische Massnahmen beantragt (Urk. 6/1). Nach Einholung eines Berichts von Oberärztin Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizin, und der Leitenden Ärztin Dr. B.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizi n, vom C.___ (Urk. 6/4) teilte die Sozialversi cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, den Eltern des Versicherten mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 387 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Aus führung vom 22. September 2016 bis 30. September 2021 übernehme (Mitteilung vom 2 8. Februar 2018, Urk. 6/7) . 1.2

Dr. med. D.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie FMH, stellte in der Folge ein Gesuch um Übernahme der Kosten für die Psychotherapie (Urk. 6/8/2, Urk. 9, Urk. 10, Urk. 12/1-13, Urk. 13). G estützt auf die Stellungnahme von Dr. med. E.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie und Sozialmedizin, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der Sozialversicherungs anstalt des Kantons Zürich vom 11. Oktober 2018 (Urk. 6/14/2) erliess die IV Stelle daraufhin den Vorbescheid vom 7. Januar 2019 (Urk. 6/15), in dem sie die wiedererwägungsweise Aufhebung der mit der Mitteilung vom 28. Februar 2018 irrtümlich zugesprochenen medizinischen Massnahmen in Aussicht stellte.

Dage gen erhoben die Eltern des Versicherten Einwand (Urk. 6/21; vgl. auch Urk. 6/23-24) .

Am 7. Januar 2019 erging zudem der Vorbescheid «keine Kostengutsprache für Psychotherapie nach Art. 12 IVG» (Urk. 6/16/1-4).

Mit Verfügung vom 8. Mai 2019 (Urk. 6/27) hielt die IV-Stelle an der wieder er wägungsweisen Aufhebung der zugesprochenen medizinischen Massnahmen fest.

Gleichentags lehnte die IV-Stelle auch eine Kostengutsprache für Psychotherapie nach Art. 12 IVG ab (Verfügung vom 8. Mai 2019, Urk. 6/26). 2.

Gegen die wiedererwägungsweise Aufhebung der Kostengutsprache für G eburtsgebrechen 387 liessen die Eltern des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreter durch die Dres .

A.___ und B.___ mit Eingabe vom 27. Mai 2019 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem sinngemässen Antrag, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, weiterhin die Kosten für medizinische Massnahmen im Rahmen des Geburtsge brechens 387 zu übernehmen. Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 13. August 2018 (Urk. 5) auf Abweisung der Beschwerde. Replicando und duplicando hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 9 und 12).

Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforder lich, in den Erwägungen einzugehen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Überprüfung gebildet haben, zurück kommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (sogenannte Wiedererwägung; Art. 53 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]; BGE 144 I 103 E. 2.2, 141 V 405 E. 5.2, 138 V 147 E. 2.1 mit Hinweis). 1.2

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verord nung über Geburtsgebrechen [ GgV ]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vor kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.3

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die wiedererwägungsweise Aufhebung der zugesprochenen medizinischen Massnahmen in der angefochtenen Verfügung vom 8. Mai 2019 (Urk. 2) im Wesentlichen damit, dass die Epilepsie, an der d er Beschwerdeführer leide, die Folge einer im Jahr 2015 erworbenen Meningoenze phalitis sei. Somit handle es sich nicht um eine angeborene Epilepsie im Sinne von Ziffer 387 des Anhangs der GgV .

Im Rahmen dieses Prozesses hielt die Beschwerdegegnerin an dieser Sichtweise fest und ergänzte (Urk. 5), Dr. E.___ sei zum Schluss gekommen, dass kein Geburtsgebrechen Ziffer 387 vorliege, weil der Beschwerdeführer erstmals im Alter von elf Jahren epileptische Anfälle im Rahmen einer schweren Meningoen zephalitis erlitten habe. Im Schädel-MRI vom 15. September 2016 habe sich eine supratentorielle

Atropie, am ehesten medikamentös-toxischer Genese, und keine strukturell nachweisliche epileptogene Läsion gezeigt. Auch wenn kein Erreger nachgewiesen worden sei, sei damit die Wahrscheinlichkeit, dass die Epilepsie durch die Meningoenzephalitis verursacht worden sei und damit ein erworbenes Leiden darstelle, klar höher, als dass eine angeborene Epilepsie im Sinne eines Geburtsgebrechens Ziffer 387 vorliege. Die Mitteilung vom 28. Februar 2018 sei in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes erfolgt beziehungsweise zweifellos unrichtig. Es liege somit ein Wiedererwägungsgrund vor.

Duplicando (Urk. 12) hielt die Beschwerdegegnerin weiterhin an ihrer Position fest und widersprach den Ausführungen des Beschwerdeführers, wonach er gar keine Meningoenzephalitis erlitten habe: Es hätten zwar keine entsprechenden Erreger nachgewiesen werden können, doch seien entsprechende Marker und erhöhte Zellzahlen festgestellt worden, die auf eine Entzündung hingewiesen hätten. Die behandelnden Ärzte in Athen, im F.___ und auch die nachfolgend behandelnden Ärzte seien jeweils von einer Meningoenzephalitis ausgegangen und hätten diese als Ursache für die Epilepsie betrachtet. 2.2

Demgegenüber liess der Beschwerdeführer, vertreten durch die Dres . A.___ und B.___, im Wesentlichen vortragen (Urk. 1), dass sich die therapierefraktäre Epi lepsie im Juni 2015 erstmals akut manifestiert habe mit einem generalisierten Anfall ohne vorangehende Infektzeichen . In der Folge seien wiederholte thera pierefraktäre Anfälle im Vordergrund gestanden. Sowohl die Liquorverände rungen

mit einer milden Pleozytose als auch die Veränderungen im MRI mit einer diskreten vermehrten Kontrastmittelaufnahme der Pia basal könnten auch postiktalen Veränderungen entsprechen. Ausgedehnte Abklärungen bezüglich Erreger oder immununvermittelter Meningitis seien negativ gewesen. Auch wenn in den Berichten die Diagnose Meningoencephalitis stehe und dies durchaus eine mögliche Differentialdiagnose sei, habe damals und im Verlauf eine erworbene Ursache nie bestätigt werden können. Auch in den Berichten de r

Akuthospitali sation werde eine primär epileptische Ursache (etwa FIRES Syndrom) diskutiert. Angesichts des weiteren Verlaufs und retrospektiv sei eine primär epileptische Ursache wahrscheinlicher als eine erworbene. Beim Beschwerdeführer verdichte ten sich Zeichen für eine genetische Ursache der Epilepsie (SCH1a-Mutation), denn seine epileptischen Anfälle würden mittlerweile insbesondere bei sportlicher Betätigung und erhöhter Körper temperatur auftreten.

Replicando liess der Beschwerdeführer durch die Dres . A.___ und B.___ weiter ausführen, dass die im F.___ gestellte Diagnose einer schweren Meningoencephalitis

- retrospektiv betrachtet - nicht korrekt sei, weil es sich bei der initialen Präsentation mit Fieber und Status epilepticus lediglich um ein

encephalitisches Zustandsbild gehandelt habe. Auch nach einer umfassenden Ausschlussdiagnostik seien im Verlauf keine Befunde vorhanden, die es erlaub ten, die gesicherte Diagnose einer Meningoencephalitis zu stellen. Für ein ange borenes Epilepsiesyndrom sprächen im vorliegenden Fall folgende drei Argu mente: 1.

Eine angeborene Epilepsie könne sich durchaus mit einem encephalitischen Bild präsentieren. Fieber sei primär unspezifisch und könne auch bei längeren Anfällen beziehungsweise einem Status epilepticus auftreten. 2.

Die Tatsache, dass eine genetische Ursache bisher noch nicht gefunden worden sei, spreche nicht gegen eine angeborene Epilepsie respektive ein angeborenes Epilepsiesyndrom. 3.

Die Klinik und der Verlauf mit heftigem Beginn und im Verlauf therapie resistenter Epilepsie und neuropsychologischen Defiziten.

Beim initialen Ereignis vom 2 8. Juli 2015 habe es sich nicht um eine schwere Meningoencephalitis gehandelt, da die ausführlichen Labor- und Liquoruntersu chungen diese anfängliche Verdachtsdiagnose nicht hätten bestätigen können. Es sei vielmehr mit grösster Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sich die Epilepsie beim Beschwerdeführer erstmals unter einem encephalitischen Zustandsbild manifestierte, dessen Ursache aber am ehesten auf eine angeborene Ursache verweise. Die Argumentation der Beschwerdegegnerin, wonach eine erworbene Epilepsie vorliege, sei nicht plausibel, da keinerlei Nachweise vorhan den seien, die diese Hypothese bestätigen würden (Urk. 9). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die mit der Mitteilung vom 28. Februar 2018 zugesprochenen medizinischen Massnahmen zu Recht wieder erwägungsweise aufgehoben hat (Verfügung vom 8. Mai 2019 [Urk. 2]), weil beim Beschwerdeführer keine angeborene Epilepsie (Geburtsgebrechen 387) vorliege, sondern die Epilepsie eine Folge der im Jahr 2015 erlittenen Meningoenzephali tis-Erkrankung sei. 3. 3.1

Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Rechtschriften des Beschwerde führers von den Dres . A.___ und B.___, den behandelnden Ärztinnen, verfasst wurden. Obwohl auch diesen Dokumenten medizinische Informationen und Bewertungen zu entnehmen sind, wird auch um Wiederholungen zu vermei den

darauf verzichtet, sie nachfolgend nochmals wiederzugeben. Es kann inso weit auf E. 2.2 verwiesen werden. 3.2

Im Austrittsbericht des F.___ vom 2. September 2015 (Urk. 10) führten der Leitende Arzt Dr. med. G.___ und Assistenzarzt Dr. med. H.___ aus, dass es sich vermutlich um eine virale Enzephalitis handle, die offensichtlich mehr die Nervenzellen als die Leitungsbahnen betreffe, mit der daraus resultierenden Neurologie und der refraktären Epilepsie. Hierfür spreche das stets virale Blutbild, das negative PCT und das leicht erhöhte CRP, die vor wiegend mononukleären Zellen im Liquor und die negativen Blut- und Liquor kulturen . Leider sei bisher kein Erregernachweis gelungen. Hierzu würde auch der Verlauf passen mit einer langen schwierigen Phase, aber doch deutlicher Besse rung am Ende des stationären Aufenthaltes. Erfreulich seien die normalen MRI und die besseren EEG-Befunde, die auf eine Erholung der Nervenzellen hoffen liessen (S. 10). 3.3

In ihrem Bericht vom 15. Februar 2018 (Urk. 6/4/4-7) führten Dr. A.___ und Dr. B.___ aus, dass der Beschwerdeführer erstmals im Juli 2015 epileptische Anfälle im Rahmen einer schweren Meningoencephalitis ohne Erregernachweis erlitten habe. Im Verlauf habe er mehrfach Status epileptici gezeigt. Initial sei er vom 27. Juli bis 8. August 2015 in Griechenland, danach bis zum 3. September 2015 im F.___ und im Anschluss bis zum 9. Februar 2016 im I.___ behandelt worden. Der Beschwerdeführer sei jeweils nur für kurze Zeit vollständig anfalls frei. Nach seiner Entlassung sei er zunächst im I.___ betreut worden; seit Juli 2016 finde die Betreuung im C.___ statt. Die Anfallssituation habe sich trotz antikonvulsiver Therapie unter Lamotrigin und Orfiril nie ganz beruhigt, sodass im Januar 2018 eine Zuweisung in die J.___ erfolgt sei. 3.4

Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Kinder- und J ugendpsychiatrie, hielt in seinem Bericht vom 22. September 2018 (Urk. 6/12/1-8) folgende Diagnosen fest: 1.

Epilepsie mit fokalen und sekundär generalisierten Anfällen mit 2.

St. n. mehreren Status epileptici 3.

St. n. schwerster Meningoenzephalitis unklarer Ätiologie (28.07 . 2015) 4.

St. n. hirnorganischem Psychosyndrom 5.

Schwierige medikamentöse Einstellung ohne Anfallsfreiheit 6.

St. n. schwerem ARDS nach Süsswasser-Ertrinkungsunfall mit Aspiration im Rahmen eines Krampfereignisses am 03.06.2017 7.

Grundintelligenz im Altersnormbereich mit erfreulicher Entwick lung im Vergleich mit den Vorbefunden bei persistierenden leich ten bis mittelgradigen neuropsychologischen Beeinträchtigungen der exekutiven und mnestischen Funktionen und der simultanen Wahrnehmungsverarbeitung (neuropsychologische Untersu chung 09/2017 C.___). 8.

Postenzephalitisches Syndrom. 3.5

Dr. E.___ äusserte sich am 11. Oktober 2018 dahingehend, dass die Epilepsie die Folge einer schweren in Griechenland erworbenen Menin g oenzephalitis zu sein scheine, da erste cerebrale Anfälle im Juli 2015 aufgetreten seien. Im c-MRT habe sich eine Atrophie supratentoriell gezeigt, wohl als Folge der schweren Ent zündung. Damit sei eine Anerkennung als Geburtsgebrechen 387 (angeborene Epilepsie) nicht möglich (Urk. 6/14/2) .

In seinen Stellungnahmen vom 1 4. und 25. Februar 2019 (Urk. 6/25/2) hielt Dr. E.___ an seiner Auffassung fest, das s die Epilepsie mit sehr hoher Wahr scheinlichkeit Folge der Meningoencephalitis und damit nicht angeboren sei. 4. 4.1

Über die streitentscheidende Frage, ob es sich bei der Epilepsie, an der der Beschwerdeführer leidet, um das Geburtsgebrechen 387 (angeborene Epilepsie) handelt oder um eine Folge einer im Jahr 2015 erlittenen Meningoenzephalitis -Erkrankung, ist zwischen den involvierten Ärzten und Ärztinnen ein kontrovers ausgetragener Expertenstreit entstanden.

Die behandelnden Ärztinnen, die Dres . A.___ und B.___ vertraten dezidiert die Auffassung, dass eine angeborene Epilepsie vorliege, und stellten des Weiteren in Abrede, dass der Beschwerdeführer im Jahr 2015 überhaupt an einer Meningoencephalitis erkrankt gewesen sei (vgl. oben E. 2.2 beziehungsweise Urk. 9). Wäre dies tatsächlich der Fall, könnte die Epilepsie auch nicht die Folge dieser Erkrankung sein.

Demgegenüber vertrat der RAD-Arzt Dr. E.___ die Auf fassung, dass die Epilepsie eine Folge der 2015 in Griechenland erlittenen Meningoenzephalitis sei (vgl. E. 3.5). 4.2

Die vorliegenden Akten erlauben es dem erkennenden Gericht nicht, diesen medizinischen Expertenstreit zu entscheiden beziehungsweise abzuschätzen, wel che der beiden medizinischen Auffassungen überwiegend wahrscheinlich ist.

Auf den ersten Blick mag die Einschätzung von Dr. E.___, wonach die Epilepsie eine Folge einer 2015 erlittenen Meningoenzephalitis sei, plausibel erscheinen. Zu beachten ist allerdings, dass die diagnostizierte Meningoenzephalitis

- worauf die Dres . A.___ und B.___ hinweisen - niemals durch den Nachweis von Erre gern erhärtet werden konnte. Bei dieser Diagnose handelte es sich um eine blosse Vermutung (vgl. dazu den Bericht der Dres . G.___ und H.___ [Urk. 10 und E. 3.2]). Hinzu kommt, dass die Dres . A.___ und B.___ eine alternative Erklärung für die (erste) Manifestation, den Verlauf und die Genese der Epilepsie zur Diskussion stellen (FIRES-Syndrom) und ebenfalls plausibel begründen (vgl.

Urk. 9). Soweit die Beschwerdegegnerin darauf hinwies, dass die Ärzte des F.___ nicht von einem FIRES-Syndrom ausgegangen seien, sondern von einer akuten Meningoenzephalitis (Urk. 12), ist daran festzuhalten, dass es sich dabei lediglich um eine Vermutung hand elte, was die Dres .

G.___ und H.___ ausdrücklich festhielten (vgl. Urk. 10 S. 10: «die vermutlich virale Enzephalitis»). 4.3

D er vorliegende Expertenstreit lässt sich - wie ausgeführt - gestützt auf die herr schende Aktenlage nicht mit hinreichender Gewissheit entscheiden . Damit kann auch nicht beurteilt werden, ob die Wiedererwägungsvoraussetzung der zweifel losen Unrichtigkeit (vgl. oben E. 1.1) tatsächlich erfüllt ist. Es mögen - wie aus geführt - auf den ersten Blick gewisse Aspekte darauf hindeuten; diese reichen jedoch für sich allein in einem justizförmigen Verfahren nicht aus . E s besteht weiterer Abklärungsbedarf.

Demzufolge ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 8. Mai 2019 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwer degegnerin zurückzuweisen ist, damit sie ein verwaltungsunabhängiges Gutach ten einhole und hernach neu verfüge. Durch das einzuholende Gutachten wird insbesondere geklärt werden müssen, ob der Beschwerdeführer im Jahr 2015 überhaupt eine Meningoenzephalitis erlitten hat und ob die Epilepsie eine Folge dieser Erkrankung ist oder ob ein Geburtsgebrechen vorliegt. Dabei sind auch die Rz . 387.2 und 387.6 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungs massnahmen der Invalidenversicherung (KSME) zu berück sichtigen (vgl. Urk. 3) bzw. ist dazu Stellung zu nehmen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 8. Mai 2019 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubStocker