IV.2018.00926

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00926

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom 1 9. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 1991 geborene X.___

ist im August 2015 aus Deutschland in die Schweiz eingereist und arbeitet zu 100 % im Universitätsspital Y.___ als Radio logiefachfrau

( Urk. 6/ 25 /11 , Urk. 6/ 38) . S eit einem Unfall

im Jahr 2009 leidet sie unter einer Peronäuslähmung in beiden Beinen mit Fussheberparese

rechts und Fussheberschwäche links

( Urk. 6/2, Urk. 6/3/4 , Urk. 6/8 ) .

Am 1 2. November 2017 meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV- Stelle, unter Hinweis darauf, dass sie seit Januar 2010 mit ei ner massgefertigten Siliko northe se beidseits und einer dynamischen Fussheberorthese im Halbfabrikat rechts versorgt sei, zur Folgeversorgung mit Hilfsmitteln an ( Urk. 6/3 ). Als Beilage reichte sie einen Kostenvoranschlag der Firma Z.___ für eine Untersc henke lorthese sowie eine Fusshe berorthese für das rechte Bein, eine Unterschenkelor these für das linke Bein und Spezialschuhe für Orthesen ein ( Urk. 6/4). Nach dem Beizug

einer Stellungnahme der Hilfsmit telberatung A.___ ( Urk. 6/10) lehnte die IV-Stelle die Übernahme der Kosten für die beantragten Hilfsmittel mit Vorbescheid vom 9. August 2018 ab, da der eingereichte Kostenvoranschlag nicht tarifkonform sei ( Urk. 6/18).

Die Versicherte und ihre Krankenkasse erhoben dagegen Einwände ( Urk. 6/26, Urk. 6/29 ), wobei die Versicherte eine neue Offerte der Firma Z.___ i m Ge samtbetrag von Fr. 8'727.45 ( Fr. 3'138.10 für die Unterschenkel-Orthese rechts, Fr. 3'129.40 für jene links, Fr. 1'618.55 für die Fussheberorthese rechts sowie Fr. 841.40 für Spezialschuhe für Orthesen; Urk. 6/25/1-8) samt Erläuterungen zu den einzelnen Tarifpositionen ( Urk. 6/25/12-18) einreichte. Die IV-Stelle legte diese Offerte der A.___

aufs Neue zur fachtechnischen Beurteilung vor. Am 2 0. September 2018 empfahl die A.___ nach einem Hausbesuch bei der Versi cherten , für die geltend gemachten Unterschenkelorthesen

links und rechts, wel che als Knöchelorthesen einzustufen seien, je einen Betrag von Fr. 1'969.40, für die Fussheberorthese rechts Fr. 1’091.60 und für die Orthesenschuhe

Fr. 704.--, gesamthaft also Fr. 5'734.40, zu übernehmen

( Urk. 6/34 ) . Gestützt darauf sprach die IV-Stelle der Versicherten mit drei Verfügungen vom 3. Oktober 2018 eine n Kostenbeitrag an K n öchelorthesen beid seits in Höhe von Fr. 3'938.80 ( Urk. 2 = Urk. 6/39), an der Fussheberorthese rechts von Fr. 1'091.60 ( Urk. 6/40) sowie an orthopädischen Spezialschuhen für Orthesen von Fr. 704.-- ( Urk. 6/41) zu. 2.

Gegen die am 3. Oktober 2018 verfügte Kostengutsprache für Knöchelorthesen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2 0. Oktober 2018 Beschwerde und bean tragte, für die fraglichen Orthesen seien ihr nicht Kostenbeiträge

gemäss der Ta rifposition für Knöchelorthesen, sondern nach derjenigen für Unterschenkelor thesen zu gewähren ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 6. November

2018 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

Strittig ist, ob die IV-Stelle der Beschwerdeführerin ihren

Beitrag an die Kosten für die Orthesenversorgung im Bereich des Knöchels/Unterschenkels beidseits

ge stützt auf die Tarifposition en für Unterschenkelorthesen ( wobei sich ihr Beitrag solchenfalls gemäss Offerte der Firma Z.___

höchstens auf

Fr. 6'267.50 beliefe [ Urk. 6/25/3-6] ) oder die Tarifpositionen für Knöchelorthesen - entsprechend

ge samthaft Fr. 3'938.80 gemäss der angefochtenen Verfügung - zu vergüten hat ( Urk. 1-2). D er Streitwert übersteigt somit die Grenze von Fr. 20’000. -- nicht und die Beurteilung der Beschwerde

fällt in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2. 2.1

Zu den Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung gehört gemäss Art. 8 Abs. 3 lit . d des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) auch die Abgabe von Hilfsmittel

n. Gemäss Art. 21 Abs. 1 und 2 IVG haben Versicherte

im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfs mittel, welche n sie infolge ihrer Invalidität

unter anderem für die Ausübung der Erwerbstätigkeit und/oder zur Fortbewegung bedürfen . G estützt auf die Delega tion in Art. 21 Abs. 1 und 2 IVG sowie in Art. 14 der Verordnung über die Inva lidenversicherung (IVV) hat das Eidgenössische Departement des Innern die Ver ordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) erlassen, welche in der Hilfsmittelliste

im Anhang unter Ziff. 2.01

Beinorthesen aufführt .

2.2

Nach Art. 21 quater

Abs. 1 lit . b IVG ist der Bundesrat befugt, für die Abgabe von ganz oder teilweise durch die Versicherung finanzierten Hilfsmitteln mit Leis tungserbringern wie Abgabestellen, Herstellern, Grossisten oder Detailhändlern Tarifverträge auszuhandeln ( Abs. 1). Die Kompetenz zum Abschluss von Verträ gen hat der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 IVV an das Bundesamt für Sozialversi cherung (BSV) delegiert. So hat die Invalidenversicherung, vertreten durch das BSV, zusammen mit weiteren Versicherern unter anderem mit dem Schweizer Verband der Orthopädie- Techniker (SVOT) am 1. August 20 16 ( als Ersatz für die ältere V ersion vom 2 5. März 2002 ) einen ab 1. November 2016 geltenden

Tarif vertrag über die Abgeltung von orthopädietechnischen Hilfsmitteln abgeschlos sen.

In der Hilfsmittelliste im Anhang der HVI wird unter Ziffer 2 festgehalten, dass Orthesen gemäss dem Tarifvertrag mit dem SVOT zu vergüten sind. Der SVOT- Tarif in der ab Juli 2018 geltenden Version führt unter den Ziffer n 2102 . 000 – 2102.025

Knöchelorthesen und unter den Ziffer n 2103 . 000 – 2103.041 Unterschenkelorthe sen mit diversen Zusatzpositionen auf.

2.3

Tarifvertr äge s tellen , ebenso wie Verwaltungsweisung en , keine eigene n , für das Gericht verbindliche n Rechtsregel n dar, sondern nur eine Konkretisierung und Umschreibung der gesetzlichen und verordnungsmässigen Bestimmungen.

An sich zulässige tarifvertragliche Regelungen (im Verhältnis Leistungserbringer – Versicherung) vermögen den sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch (im Verhältnis versicherte Person - Versicherung) nicht rechtswirksam zu be schränken. Das Sozialversicherungsgericht weicht von Tarifverträgen aber nicht ohne triftigen Grund ab, wenn sie eine überzeugende Konkretisierung der gesetz lichen und verordnungsmässigen Lei stungsvoraussetzungen darstellen (vgl. BGE 143 V 190 E. 7.3; 130 V 163 E. 4.3.1-4 mit weiteren Hinweisen). 3.

3.1

Unbestritten und aktenmässig ausgewiesen ist , dass die Beschwerdeführer in

grundsätzlich Anspruch auf Vergütung eines Kostenbeitrags an die in der neusten Offerte der Firma Z.___

aufgeführten Silikono rthesen im Bereich des Knö chels/Unterschenkels beidseits hat , weil diese invaliditätsbedingt für die Aus übung der Erwerbstätigkeit und zur Fortbewegung notwendig sind ( Urk. 6/1, Urk. 6/25/3-6, Urk. 6/25/11, Urk. 6/31/1, Urk. 6/34/3, Urk. 6/38 ) .

Strittig ist bloss, nach welchen

Positionen innerhalb der SVOT-Tarifstruktur – denjenigen für Knö chel- oder Unterschenkelorthesen –

die Orthese n zu vergüten sind . 3.2

D ie IV-Stelle hielt in der angefochtenen Verfügung fest , die in der Offerte als

Unter schenkelorthesen bezeichneten Hilfsmittel müssten als Knöchelorthesen einge stuft werden .

G estützt auf die Kostenzusammenstellung der A.___ und die ent sprechenden SVOT- Tarifpositionen könne ein Kostenbeitrag von je Fr. 1'969.40 , gesamthaft also Fr. 3'938.80, übernommen werden ( Urk. 2).

Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend , die IV-Stelle habe ihr die Kosten für Unterschenkelorthesen zu vergüten.

Die tatsächlichen Kosten für die Herstellung ihrer Silikonorthesen seien deutlich höher als der ihr gutgesprochene Betrag, der gemäss dem SVOT-Tarif für Knöchelorthesen vorgesehen sei. Für Un terschenkelorthesen würden gemäss Tarif über Fr. 1'000.-- mehr pro Orthese ver gütet. Laut ihrem Lieferanten handle es sich bei ihren Silikonorthesen ein deutig um Unterschenkelorthesen ( Urk. 1) . 4. 4.1

Der die Beschwerdeführerin betreuende Orthopädietechniker der Firma

Z.___

nahm am 1 7. August 2018 zum ablehnenden Vorbescheid der IV-Stelle vom 9. August 2018 schriftlich Stellung und machte geltend, bei den zur Diskussion stehenden Orthesen handle es sich um Unterschenkelorthesen ( Urk. 6/20/6). Laut dem der Stellungnahme beigelegten Fach artikel (Die Unterschenkelorthese in Silikontechnik [SAFO] – Silikon im Orthesenbau , in: MOT – Medizinisch Orthopä dische Technik, Ausgabe 2 2008)

sind die fraglichen Orthesen in Fachkreisen un ter dem Begriff «SAFO» (Silicone Ankle Foot Orthosis ) bekannt . Der englische Fachterminus wird im Titel des Artikels mit «Unterschenkelorthese in Silikontech nik» übersetzt, wobei eine wortwörtliche Übersetzung eher «Knöchel-Fuss-Orthese in Silikontechnik» lauten müsste ( Urk. 6/21/3) . Im Artikel werden die Vorteile von SAFO’s gegenüber konventionellen Fussheberorthesen und Unterschenkelorthe sen hervorgehoben .

D er hauptsächliche Unterschied gegenüber den herkömmli chen Orthesen besteht offenbar

in der erhöhten Flexibilität, verbesserten Funktion und dem besseren Komfort der verwendeten Silikontechnik , weil der Fuss von vorne her angehoben und nicht von der Sohle her hochgedrückt wird, womit die sensorische Rückinformation von der Fuss s ohle zum Gehirn voll intakt bleibt

( Urk. 6/21/3 -4 ) .

Während im Fachartikel regelmässig von Fussheber- und Unter schenkelorthesen die Rede ist, wird d er Begriff «Knöchelorthese» gar nicht er wähnt ( Urk. 6/21/3-5) .

Insgesamt lässt sich d em Artikel für die hier zu beantwor tende Frage, ob es sich bei den SAFO’s um Knöchel- oder Unterschenkelorthesen nach dem massgeblic hen SVOT-Tarif handelt, nichts E rhellendes entnehmen. 4.2

In der Fachtechnischen Beurteilung der A.___ vom 2 0. September 2018 wird ohne Begründung festgehalten, dass SAFO’s als Knöchelorthesen gälten und nach den entsprechenden Tarifpositionen abgegolten würden ( Urk. 6/34/3). Dies hilft eben falls nicht weiter. 4.3 . 4.3 .1

E iner der IV- Stelle als Kopie zugestellten E-Mail-Korrespondenz des zuständigen A.___ -Mitarbeiters mit der Beschwe rdeführerin vom 2 1. und 2 4. September 2018 ist zu entnehmen, dass der Mitarbeiter der Beschwerdeführerin in früheren E Mails vom 1 8. und 1 9. September 2018 offenbar angegeben hatte, Abgren zungs kriterium für die Einstufung von Orthesen als Unterschenkel- beziehungs weise Knöchelorthesen nach dem SVOT-Tarif sei eine Unterschenkelumfassung von zwei Dritteln. Ferner gab der A.___ -Mitarbeiter die Auskunft, die Firma Z.___ habe bei der (gemäss Art. 10 des Tarifvertrags über die Abgeltung von orthopä dietechnischen Hilfsmitteln für die SVOT-Tarifstruktur zuständigen)

Tarifkom mission angefragt, wie SAFO’s

tariflich eingestuft würden. Diese habe entschie den, dass sie im SVOT-Tarif als Knöchelorthesen gälten. Einzelheiten zu dieser Entscheidung könnten bei der Tarifkommission in Erfahrung gebracht werden ( Urk. 6/37) .

In einer E-Mail-Nachricht vom 1 8. Oktober 2018 an die Beschwerdeführerin hielt der Orthopädietechniker der Firma Z.___ fest, SAFO bedeute auf Deutsch Knö chel-Fuss-Orthese aus Silikon. Nach internationaler Norm handle es sich bei Knö chel-Fuss-Orthesen um Unterschenkelorthesen mit Einschluss des Knöchelgelen kes. Unzutreffend sei, dass eine Unterschenkelorthese mindestens zwei Drittel der Unterschenkel-Länge einschliessen müsse. Die Tarifkommission habe ihm auf Anfrage

zu den Abgrenzungskriterien zwischen Knöchel- und Unterschenkelor thesen

in tariflicher Hinsicht mitgeteilt, dass eine Unterschenkelorthese im Ge gensatz zu einer Knöchelorthese nicht im unteren Teil der Wade en de. Da die SAFO’s der Beschwerdefüh r erin im oberen Teil der Wade endeten, handle es sich tariflich um Unterschenkelorthesen ( Urk. 3/5 S. 3-5). 4.3 .2

Zur Frage , nach welchen objektiven Kriterien Orthesen im Bereich des Knö chels/Unterschenkels den SVOT-Tarifpositionen für Knöchel- oder Unterschenke lorthesen zugeordnet werden , stehen sich mithin die in E-Mail-Nachrichten an die Beschwerdeführerin festgehaltenen Behauptungen der zuständigen Mitarbei ter des A.___ und der Firma Z.___ gegenüber. Beide beziehen sich auf eine Beurteilung dieser Frage durch die Tarifkommission mit jeweils anderem Ergeb nis.

Da der fragliche Entscheid der Tarifkommission und dessen Begründung nicht bei den Akten liegt , kann die Korrektheit und sachliche Begründetheit der sich wiedersprechenden Angaben nicht prüfend nachvollzogen werden. Die IV-Stelle hat den Entscheid der Tarifkommission

nicht einzuholen versucht, auch nicht nach Erhalt der Beschwerde. Damit konnte sie – wie auch das Gericht im Be schwerdeverfahren – nicht überprüfen, ob die Angaben in der A.___ -Beurteilung vom 2 0. September 2018, wonach SAFO’s tariflich als Knöchelorthesen zu be handeln seien, korrekt sind. Dass die IV-Stelle die Empfehlungen des A.___ nicht ungeprüft übernehmen darf, ergibt sich auch aus Rz 3015 des Kreisschreibens über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung ( KHMI ; Stand 1. Januar 2018) , wonach die Entscheidverantwortung letztlich immer bei der IV Stelle liegt. Von Bedeutung ist vorliegend auch, dass an sich zulässige tarifver tragliche Regelungen im Verhältnis Leistungserbringer – Versicherung

den sozi alversicherung srechtlichen Leistungsanspruch im Verhältnis ve rsicherte Person - Versicherung nicht rechtswirksam zu beschränken vermögen.

Nicht auszuschlies sen ist bei der gegenwärtigen Aktenlage, dass es sich bei den SAFO’s der Beschwerdeführerin um Orthesen handelt, welche weder eindeutig den Knöchel- noch den Unterschenkelorthesen zugeordnet werden können, etwa weil sie einen grösseren Teil des Unterschenkels umfassen als die Ersteren und einen kleineren Teil als die Letzteren, aus anderen Materialien gefertigt sind sowie auch aus Kos tenüberlegungen nicht in die aktuelle SVOT-Tarifstruktur passen. Folglich besteht die Möglichkeit, dass die SAFO’s als nicht tarifiertes Hilfsmittel im Sinne von Art. 8 der Vereinbarung über die Ausführungsbestimmungen zwischen dem SVOT und der Invalidenversicherung vom 1. August 2016 nach einer separaten Rege lung zu vergüten sind (vgl. auch Urk. 3/5 S. 3). 4 .4

Nach dem Gesagten kann der Betrag, den die IV-Stelle der Beschwerdeführerin für die Anschaffung ihrer SAFO’s zu vergüten hat, aufgrund der aktuellen Aktenlage nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bestimmt werden . Die IV-Stelle, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird in geeigneter Weise

– in erster Linie durch eine Anfrage bei der Tarifkommission - weiter abzuklären haben, nach welchen ob jekti ven Kriterien Orthesen den SVOT-Tarifpositionen für Kn öchelorthesen bezie hungsweise für Unterschenkelorthesen zugeordnet werden, und ob SAFO’s über haupt einer dieser beiden Kategorien angehören. Hernach wird sie erneut über den für die Anschaffung der fraglichen Orthesen zu vergütenden Betrag zu ver fügen und ihre Entscheidung nachvollziehbar zu begründen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5.

Ausgangsgemäss gehen die Verfahrenskosten von Fr. 600.-- zulasten der unter liegenden IV-Stelle ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 3. Oktober 2018 aufgeho ben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan tons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru ng im Sinne der Erwägun gen, neu über ihren Kostenbeitrag an die Silikonorthesen verfüge. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber KächKlemmt