IV.2018.00325

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00325

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiberin Curiger Urteil vom

24. Oktober 2018 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Regionaldirektion Bern Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger Monbijoustrasse 16, 3001 Bern Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene Sachverhalt: 1.

Die 2000 geborene X.___

leidet an den Geburtsgebrechen Trisomie 21 (Down-Syndrom) und Strabismus, welche am 18. April 2000 sowie am 3. Oktober 2003 diagnostiziert wurden (Urk. 8/10, 8/23; vgl. Ziffern 489 und 427 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen, GgV ).

Ihre Mutter meldete die Versicherte deshalb am 28. Juni 2000 (Eingangsdatum) sowie am 1 6. Januar 2003 (Eingangsdatum) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 8/2, 8/17). M it Verfügung vom 27. Oktober 2003 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsge brechens Ziffer 427 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 1 7. Februar 2000 bis 28. Februar 2011 (Urk. 8/25). Nach der Erteilung diverser Kostengutsprachen für therapeutische Massnahmen (Urk. 8/12, 8/15, 8/ 40, 8/42, 8/47, 8/56), der Zusprache von Pflegebeiträgen resp. einer Hilflosenentschädi gung (Urk. 8/43-44) und der Übernahme der Kosten für ein Kommunikationssys tem (Urk. 8/74), teilte die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 20. April 2016

mit, sie übernehme die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 489 und die ärztlich verordneten Behandlungs - geräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis am 29. Februar 2020 (Urk. 8/107).

Im Mai 2017 wurde bei der Ve rsicherten eine akute lymphoblastische Leukämie (ALL) diagnostiziert (Urk. 8/133 S. 11). Die SWICA Krankenversicherung AG (SWICA) als zuständiger Krankenversicherer ersuchte die IV-Stelle mit Schreiben vom 21. September 2017 um Prüfung der Übernahme der Behandlungskosten (Urk. 8/137 S. 1). In der Folge tätigte die IV-Stelle medizinische Abklärungen (Urk. 8/136-137) und holte eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Diens tes (RAD) ein, welche am 13. November 2017 erstattet wurde (Urk. 8/141 S. 2). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren , in dessen Rahmen ein Bericht der behandelnden Ärzte aufgelegt wurde (Urk. 8/146 S. 6 ff.), wies die IV-Stelle das Kostenübernahmegesuch der SWICA mit Verfügung vom 28. Februar 2018 ab (Urk. 2 /1 [= 8/165]). 2.

Dagegen erhob die SWICA mit Eingabe vom 9. April 2018 Beschwerde beim hie sigen Sozialversicherungsgericht und beantragte gestützt auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes (Urk. 3), die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Behandlungs kosten im Zusammenhang mit der Leukämie zu übernehmen. Eventualiter sei sie zu verpflichten, weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Mai 2018 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6) und legte eine Stellungnahme des RAD auf (Urk. 7). Darauf hin wurde mit Verfügung vom 2 2. Mai 2018 ein zweiter Schriftenwechsel ange ordnet und die Beschwerdeführerin dazu aufgefordert, dem Gericht darzulegen, ob sie an der Beschwerde festhalte (Urk. 9). Mit Eingabe vom 18. Juni 2018 nahm die Beschwerdeführerin Stellung und erklärte, an der Beschwerde festzuhalten (Urk. 10). In der Folge wurde X.___ mit Verfügung vom 6. Juli 2018 zum Prozess beigeladen (Urk. 11). Sie liess sich innert angesetzter Frist nicht verneh men. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpas sen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung ins gesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen ( Art. 1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2

Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnah men nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebre chen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG den Anspruch der versicherten Minderjähri gen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 E. 3a und 1998 S. 249 E. 2a; Urteil des Bun desgerichts I 220/05 vom 2. August 2005; vgl. auch BGE 129 V 207 E. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausal zusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grund leidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen ( Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005 und I 108/02 vom 9. Dezember 2002). 2.

2.1

In der angefochtenen V erfügung wurde erwogen, es gebe keine wissenschaftli chen Belege dafür, dass das Risiko, an Leukämie zu erkranken, bei Personen mit dem Geburtsgebrechen der Trisomie 21 signifikant erhöht sei. Aus diesem Grund sei die Invalidenversicherung nicht z ur Übernahme der Behandlungskosten ver pflichtet (Urk. 2/1). 2.2

Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, die bei der Versich erten diagnostizierte Prä-B-ALL

stehe in direktem Zusammenhang mit der Trisomie 2 1. Kinder mit Trisomie 21 würden im Vergleich zu solchen ohne Trisomie 21 doppelt so häufig an einer ALL erkranken. Damit liege der erforderliche qualifi ziert e adäquate Kausalzusammenhang zwischen den beiden Krankheiten vor (Urk. 1) . 3. 3.1

Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. Y.___ , Fach arzt FMH für Rechtsmedizin, führte in seiner Stellungnahme vom 26. März 2018 aus, in den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini schen Fachgesellschaften (AWM F) zum Down-Syndrom werde festgehalten, dass das Risiko ,

an einer Leukämie zu erkranken , bei

Trisomiepatienten 14- bis 20fach erhöht sei. Akute lymphoblastische Leukämien würden bei Kindern mit Down-Syndrom doppelt so häufig auftreten wie bei Kindern ohne Trisomie 2 1. Da akute lymphoblastische Leukämien bei allen Betroffenen durch eine beschränkte Anzahl von Genmutationen ausgelöst würden, seien diese Mutationen naturge mäss nicht spezifisch für die Trisomie 2 1. Es gebe kein spezifisches, eine Leukä mie auslösendes Gen beim Down-Syndrom und keine eigenständige «Trisomie-Leukämie». Zwischen der Trisomie 21 und dem Auftreten der Leukämie bestehe jedoch eine signifikante Korrelation, die sich durch das überzählige Chromosom 21 begründen lasse (Urk. 3 S. 3 -5).

Am 30. März 2018 äusserte sich

Dr. med. Z.___ , Facharzt FMH für medizinische Genetik, dahingehend, dass Trisomie 21 mit einem signifikant erhöhten Risiko für spezielle Formen von Leukämie einhergehe. Bei der Entwick lung einer Leukämie handle es sich um einen genetischen Multi-Hit-Prozess, wobei der erste Risikofaktor eindeutig die Trisomie 21 sei. Es brauche jedoch wei tere somatische Mutationen, weshalb man die Trisomie 21 wahrscheinlich nicht als alleinigen, aber doch bedeutsamen Faktor einstufen könne (Urk. 3 S. 2). 3.2

Im Bericht der RAD-Ärzte Prof. Dr. med. A.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und Dr. med. B.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie sowie Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, vom 1 4. Mai 2018 wurde ausgeführt, akute lymphatische Leukämien würden nach definierten Merkmalen voneinander getrennt. Die B-ALL

entstehe aus ver schiedenen Zellen der Blutbildung im Knochenmark. Die sogenannten Prä-B-Zel len

könnten durch mehrere Laborparameter klar von den B-Zellen unterschieden werden. Deshalb handle es sich bei der Prä-B-ALL

um eine ande re Erkrankung als bei der B-ALL . Die Versicherte leide unter einer Prä-B-ALL .

Die zytogeneti schen Merkmale seien im Labor bestimmt worden, um die Aktivität der Erkran kung zu charakterisieren und die medikamentöse Behandlung anzupassen. Spe zifische Befunde, die auf einen kausalen Zusammenhang zwischen der Prä-B-ALL sowie der Trisomie 21 hinweisen würden, seien nicht angegeben worden. Studien hätten gezeigt, dass nur die Form der cALL mit dem konstitutionellen Faktor Trisomie 21 assoziiert sei (Urk. 7). 4.

Vorliegend kann offen bleiben , welcher medizinischen Einschätzung zu folgen ist . Die Versicherte leidet unbestrittenermassen am Geburtsgebrechen Ziffer 48 9. Am 8. Mai 2017 wurde bei ihr erstmals eine akute Prä-B-ALL diagnostiziert (Urk. 8/133 S. 11) . Wie bereits ausgeführt (vgl. E. 1.2), erstreckt sich der Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG nur dann auf die Behandlung sekundärer Gesundheits schäden, wenn diese nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge des Gebre chens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen.

Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung hängt die Bejahung eines qualifi zierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht allein von der Häufigkeit des sekundären Leidens ab. Entscheidend ist vielmehr das Hinzutreten eines qualita tiven Elementes (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts I 801/2004

vom 6. Juli 2005, E. 2.3).

So wurde e in qualifizierte r adäquate r Kausalzusammen hang beispielswiese bejaht zwischen dem Prader -Willi-Syndrom (Ziffer 462 GgV -Anhang) und morbider Adi positas, weil diese eine fast zwangsläufige Konsequenz des Prader -Willi-Syndroms sei (AHI 2001 S. 79 E . 3b) . Auch z wi - schen einer angeborenen Leukopenie (Ziffer 322 Gg V -Anhang) und einer Gingivitis besteht gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung ein qualifizierter adäquater Kausal zusammenhang,

da Infektionen der Schleimhäute unmittelbare Folgen der Leu kopenie darstellten und mittelbar zu Zahnfleischentzündungen führten, welche wiederum Parodontose verursachen könnten, sodass aufgrund dieser Verkettung das Risiko von weiteren Folgen des Grundleidens derart immanent zu diesem selbst sei, dass der natürliche Kausalzusammenhang besonders eng und die Adä quanz augenfällig erscheine

( Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 4a). Verneint wurde das Vorliegen eines qualifizierten adäquaten Zusammen - hangs hingegen zwischen einer angeborenen schweren zerebralen Lähmung, aufgrund welcher eine ausrei chende Zahnhygiene nicht möglich ist, und dem Auftreten von Karies, da es sich bei der Entstehung von Karies um einen ganzen Ursachenkomplex handle und eine schwierige Pflegesituation dies wohl begüns - tige , aber nicht eine zwangsläu fige Konsequenz des Gebrechens sei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungs gerichts I 801/04 vom 6. Juli 2005, E . 2.1 und 2.3) .

Wie die Beschwerdeführerin ausführt , handelt sich bei der Entwicklung einer Leu kämie um einen genetischen Multi-Hit-Prozess, für den es mehrere somatische Mutationen braucht (Urk. 3 S. 2). Diese Genmutationen

sind nicht spezifisch fü r die Trisomie 21

– eine eigenständige «Trisomie-Leukämie» existiert gemäss Aus sagen von Dr. Y.___ gerade nicht (Urk. 1 S. 6).

Mit anderen Worten han delt es sich bei der Entstehung einer akuten lymphoblastischen Leukämie um einen ganzen Ursachenkomplex. Zwar ist es möglich, dass die Trisomie 21 auf dessen Entstehung einen Einfluss haben kann. Sie stellt jedoch

nicht den alleini gen , sondern höchstens einen von unzähligen Faktoren dar .

Als fast zwangsläu fige Konsequenz der Trisomie 21 erscheint das Auftreten einer Leukämie

damit jedoch nicht. Daher mangelt es am qualitativen Element, welches für die Beja hung des qualifizierten adäquaten Zusammenhangs erforderlich wäre. Zu diesem Schluss gelangte im Übrigen auch Dr. Y.___ , teilte er der Beschwerde führerin doch bereits im Dezember 2017 mit, selbst unter Annahme eines gewis sen natürlichen Zusammenhanges liege wohl kaum ein qualifizierter adäquater Zusammenhang zwischen der Trisomi e 21 und der ALL vor (Urk. 3 S. 7). In seiner Stellungnahme vom 2 6. März 2018 konnte er

erneut kein qualifizierendes Merk mal benennen und verwies an einen Kollegen für genetische Fragen (Urk. 3 S. 5).

Nach dem Gesagten liegt kein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang zwi schen dem Geburtsgebrechen Ziffer 489 und der Prä-B-ALL vor. Damit verneinte die IV-Stelle ihre Leistungspflicht zu Recht. Die angefochtene Verfügung ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 5.

Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 8 00 .-- festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 8 00 .-- werden der Beschwerdeführerin

auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der

Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - X.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstCuriger